Peran Faktor Usia, Jenis Kelamin, dan Fraksi Ejeksi ...

Peran Faktor Usia, Jenis Kelamin, dan Fraksi Ejeksi terhadap Kematian Pasien dalam 6 Tahun Pascaoperasi Bedah Pintas Arteri Koroner di RS

Pusat Jantung Nasional Harapan Kita Tahun 2014

Denys Putra Alim1 dan Bambang Budi Siswanto2

1. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jalan Salemba Raya 6, Jakarta Pusat 10440, Indonesia 2. Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jalan Letjen

S. Parman No.Kav 87, Jakarta Barat 11420, Indonesia

E-mail: [email protected]

Abstrak

Penyakit kardiovaskular merupakan salah satu penyebab utama kematian di dunia. Sensus nasional Indonesia tahun 2001 menunjukkan bahwa kematian karena penyakit kardiovaskular termasuk penyakit jantung koroner (PJK) sebesar 26,4%. Penelitian ini bertujuan mengetahui faktor-faktor yang memengaruhi kematian 6 tahun pasca bedah pintas arteri koroner (BPAK) di RS Pusat Jantung Nasional Harapan Kita. Studi yang digunakan adalah kohort retrospektif pada pasien yang menjalani BPAK tahun 2006 di RS Pusat Jantung Nasional Harapan Kita dan menggunakan total population sampling. Hasilnya terdapat 308 tindakan BPAK di RS Harapan Kita tahun 2006 dengan eksklusi 5 subjek karena data rekam medis tidak lengkap, 1 subjek karena BPAK dengan tindakan bedah lain, 225 subjek karena tidak dapat dihubungi kembali. Didapatkan 77 subjek penelitian dengan angka kematian sebesar 18,2% (14 dari 77 subjek). Faktor prediktor kematian oleh usia > 50 tahun didapatkan nilai p=0,725, faktor jenis kelamin nilai p=0,198, dan faktor fraksi ejeksi < 40% nilai p=0,449. Kesimpulannya faktor usia, jenis kelamin, dan fraksi ejeksi tidak memiliki hubungan yang bermakna terhadap kejadian kematian subjek dalam 6 tahun pasca operasi BPAK di RS Pusat Jantung Nasional Harapan Kita.

The Role of Age, Sex, and Ejection Fraction in 6-Years Mortality After Coronary Artery Bypass Graft at National Cardiovascular Center Harapan Kita in 2014

Abstract

Cardiovascular disease is one of the leading causes of death worldwide. Indonesian national census in 2001 showed that deaths due to cardiovascular disease including coronary artery disease (CAD) by 26.4%. This study aims to find factors that influence the 6-year mortality post coronary artery bypass surgery (CABG) at National Cardiovascular Center Harapan Kita. The study design is retrospective cohort study in patients undergoing CABG in 2006 at the National Cardiovascular Center Harapan Kita by using total population sampling. There were 308 CABG procedures at National Cardiovascular Center Harapan Kita in 2006, which were excluded 5 subjects with incomplete medical records, 1 subject with other cardiovascular surgery procedure, 225 subjects lost to follow up. There were 77 eligible research subjects with a mortality rate of 18.2% (14 of 77 subjects). Predictor factors of mortality by age > 50 years (p=0.725), sex (p=0.198), and ejection fraction < 40% (p=0.449). Therefore, there were no significant correlation among age, sex, and ejection fraction to the 6-years mortality outcome for patients undergo CABG at National Cardiovascular Center Harapan Kita. Keywords: 6-years mortality post-CABG; Coronary artery bypass graft; Coronary artery disease; National Cardiovascular Center Harapan Kita. Pendahuluan Pada saat ini, penyebab pertama kematian

di seluruh dunia adalah penyakit

kardiovaskular. Persentase kematian yang

disebabkan kardiovaskular mencapai 30%

atau sekitar 17,5 juta penduduk dunia pada

tahun 2005. Menurut WHO, sekitar 60%

dari seluruh penyebab kematian penyakit

Peran faktor…, Denys Putra Alim, FK UI, 2014

kardiovaskular adalah dikarenakan

penyakit jantung koroner (PJK). Indonesia

berdasarkan survei kesehatan nasional

tahun 2001, menyatakan bahwa 26,3%

penyebab kematian adalah penyakit

kardiovaskular, diikuti oleh penyakit

infeksi, penyakit paru, penyakit

pencernaan, keganasan, dan kecelakaan

lalu lintas atau trauma.1

Di Indonesia, penyakit jantung juga

cenderung meningkat sebagai penyebab

kematian. Sampai dengan saat ini, PJK

merupakan penyebab utama kematian dini

pada sekitar 40% penyebab kematian laki-

laki usia dewasa. Etiologi atau penyebab

PJK sendiri belum dipahami secara pasti

dan terdapat banyak faktor yang

mempengaruhi timbulnya PJK yang

dikenal sebagai faktor risiko PJK.

Berdasarkan beberapa penelitian

sebelumnya, diketahui bahwa seseorang

dapat terkena PJK ditentukan oleh interaksi

dua atau lebih faktor risiko seperti

herediter/genetik, usia, jenis kelamin,

hipertensi, merokok, diabetes melitus,

obesitas, maupun stress.1

Terapi untuk PJK saat ini dilakukan secara

medikamentosa dan juga tindakan bedah

seperti operasi bedah pintas arteri koroner

(BPAK) pada pasien yang telah mengalami

gangguan berat pada arteri koronernya.

Tujuan dari operasi BPAK ini adalah untuk

meningkatkan aliran darah menuju ke sel

otot jantung yang vaskularisasinya

terganggu dengan cara membuat pintasan

pembuluh darah melalui arteri yang

tersumbat.2,3 Pembuluh darah yang

digunakan umumnya diambil dari arteri

atau vena yang berasal dari V. Saphenous,

A. Radialis atau A. Mammaria Interna.

Namun, operasi BPAK ini tetap

mempunyai risiko terjadinya kematian

pasca BPAK. Keberhasilan dari operasi

BPAK ini bergantung dari kondisi dan

keparahan PJK yang diderita pasien

sebelum operasi dan juga faktor-faktor

yang dapat mempengaruhi kondisi pasien

pasca operasi, yaitu adanya diabetes

melitus, usia tua, penurunan fraksi ejeksi,

dan infeksi lokal di sternum pasca operasi.3

Berdasarkan alasan-alasan di atas maka

penulis ingin melakukan penelitian

mengenai kematian yang terjadi pasca

BPAK dan apakah terdapat hubungan

antara faktor usia, jenis kelamin, dan fraksi

ejeksi terhadap kematian tersebut. Dengan

mengetahui faktor-faktor prediktor

kematian pasca BPAK maka penelitian ini

dapat digunakan sebagai dasar untuk

penelitian berikutnya.

Melalui latar belakang yang dipaparkan di

atas, peneliti mengidentifikasi masalah

penelitian yaitu adanya faktor-faktor yang

mempengaruhi kematian pasien dalam 6


tahun pascaoperasi bedah pintas arteri

koroner (BPAK) di RS Pusat Jantung

Nasional Harapan Kita pada tahun 2006.

Pertanyaan penelitian ini apakah terdapat

hubungan antara faktor usia, jenis kelamin,

dan fraksi ejeksi dengan kematian pasien

dalam 6 tahun pascaoperasi bedah pintas

arteri koroner (BPAK) di RS Pusat Jantung

Nasional Harapan Kita pada tahun 2006?

Hipotesis penelitian adalah terdapat

hubungan antara faktor usia, jenis kelamin,

dan fraksi ejeksi dengan kematian pasien

dalam 6 tahun pascaoperasi bedah pintas

arteri koroner (BPAK) di RS Pusat Jantung

Nasional Harapan Kita pada tahun 2006.

Tinjauan Teoritis

Jantung terletak di rongga dada sekitar

garis tengah sternum di anterior dan

vertebra di posterior. Meskipun jantung

secara anatomis terlihat sebagai satu organ,

sisi kiri dan sisi kanan jantung berfungsi

sebagai dua pompa yang berbeda. Jantung

dibagi menjadi sisi kiri dan kanan dan

memiliki 4 ruangan. Ruang yang di atas

merupakan atrium dan di bawahnya ada

ventrikel. Antara sisi kiri dan kana

dipisahkan oleh septum yang mencegah

pencampuran darah sisi kiri dan kanan. Sisi

kanan jantung menerima darah dari

sirkulasi sistemik dan memompanya ke

sirkulasi pulmonari sedangkan sisi kanan

menerima darah dari sirkulasi pulmonari

menuju ke sirkulasi sistemik. Kedua sisi

jantung memompa darah dalam jumlah

yang sama secara berurutan.4

Dua arteri koroner, arteri koroner kanan

dan kiri, bercabang dari aorta asenden dan

menyuplai darah kaya oksigen ke

miokardium. Arteri koroner kiri melalui

bagian inferior menuju ke aurikular kiri

dan bercabang menjadi interventrikular

anterior dan cabang-cabang sirkumfleksa.

Cabang interventrikular anterior atau left

anterior descending (LAD) artery berada

di sulkus interventrikular anterior dan

menyuplai darah kaya oksigen ke dinding

kedua ventrikel. Cabang sirkumfleksa

berada di sulkus koronaria dan menyuplai

oksigen ke dinding atrium dan ventrikel

kiri. Arteri koroner kanan menyuplai

cabang-cabang kecil menuju ke atrium

kanan. Berjalan inferior menuju ke

aurikular kanan dan bercabang menjadi

interventrikular posterior dan cabang

marginalis. Cabang interventrikular

posterior mengikuti sulkus interventrikular

posterior dan menyuplai dinding kedua

ventrikel dengan darah kaya oksigen.

Cabang marginalis dibelakang sulkus

koronaria berjalan di batas kanan jantung

dan membawa darah kaya oksigen ke

miokardium ventrikel kanan. Kebanyakan

bagian tubuh memperoleh suplai darah dari

cabang-cabang lebih dari 1 arteri dan


dimana ada dua tau lebih arteri yang

menyupali daerah yang sama maka mereka

biasanya berhubungan. Hubungan ini

disebut anastomosis yang menyediakan

rute alternatif yang disebut sirkulasi

kolateral. Miokardium mempunyai banyak

anastomosis yang menghubungkan cabang-

cabang arteri koroner tertentu atau antara

cabang dari arteri koroner yang berbeda.

Mereka menyediakan jalan memutar untuk

darah arteri jika rute utama tersumbat

sehingga otot jantung dapat memperoleh

oksigen yang memadai jika salah satu

arteri koronernya terhambat sebagian.5

Endotel vaskular memiliki banyak fungsi

sintesis dan metabolik serta berperan aktif

dalam interaksi darah dan jaringan. Pada

umumnya, taut antarsel bersifat

impermeabel namun taut ini dapat

melonggar di bawah pengaruh faktor

hemodinamik (misal tekanan darah tinggi)

dan zat-zat vasodilator (misal histamin).

Jejas di endotel vaskular dapat

menyebabkan terjadinya trombus,

aterosklerosis, dan penyakit lainnya.

Perubahan status fungsi endotel karena

jejas dinamakan sebagai disfungsi endotel.

Disfungsi endotel ini dapat bermanifestasi

sebagai gangguan vasodilatasi-dependen

endotel, penurunan sintesis NO,

peningkatan kadar endotelin, dan

pembentukan radikal bebas oksigen.

Pemicu disfungsi endotel ini dapat berupa

sitokin, produk dari bakteri, stres

hemodinamik, produk lemak, dan jejas-

jejas lainnya. Disfungsi endotel sangat

berperan dalam patogenesis penyakit

pembuluh darah. Disfungsi endotel, baik

akut maupun kronis, merangsang

pertumbuhan sel otot polos dengan

mengganggu keseimbangan antara inhibisi

dan stimulasi sel otot polos.6

Aterosklerosis ditandai oleh lesi di intima

yang disebut ateroma. Ateroma ini

menonjol ke dalam lumen sehingga dapat

menyebabkan obstruksi serta kelemahan

lapisan tunika media dibawahnya.

Aterosklerosis terutama mengenai arteri

elastik (aorta, a. karotis, a. iliaka) serta

arteri muskuler besar dan sedang (ateri

koroner dan a. poplitea). Ateroskleorsis

dapat menimbulkan gejala apabila

menyerang arteri yang memperdarahi

jantung (infark miokardium), otak (strok),

ginjal, dan ekstremitas bawah (gangren

tungkai). Patogenesis aterosklerosis masih

merupakan hipotesis yaitu terjadinya

penekanan proliferasi di intima serta

organisasi dan pertumbuhan repetitif

trombus. Hipotesis ini menganggap

aterosklerosis sebagai bentuk peradangan

kronis dinding pembuluh darah yang

dipicu oleh jejas endotel. Patogenesisnya:7

1. Jejas endotel kronis menyebabkan

peningkatan permeabilitas,


perlekatan leukosit, dan

kemungkinan trombosis;

2. Lipoprotein, terutama LDL, masuk

ke tunika pembuluh darah;

3. LDL kemudian teroksidasi oleh

radikal bebas;

4. Leukosit (terutama monosit) masuk

ke tunika pembuluh darah dan

menjadi makrofag serta sel busa;

5. Trombosit kemudian melekat juga

ke pembuluh darah;

6. Pengeluaran faktor dari trombosit,

makrofag, atau sel vaskular yang

menyebabkan migrasi sel otot polos

dari tunika media ke tunika intima;

7. Terjadi proliferasi sel otot di tunika

intima, terjadi akumulasi kolagen

dan peptidoglikan di matriks

ekstraseluler;

8. Peningkatan deposit lemak baik di

dalam maupun di luar sel.

Arteri koroner adalah salah satu arteri yang

menyuplai oksigen dan zat makanan

menuju ke sel-sel otot jantung.2,7 Jantung

bergantung pada zat makanan dan oksigen

ini karena jantung bekerja secara konstan

memompa darah ke seluruh tubuh. Jantung

tidak pernah beristirahat seperti otot-otot

lainnya di tubuh dan karena inilah jantung

membutuhkan suplai oksigen dan zat

makanan secara konstan pagi dan

malam.Error! Bookmark not defined. Bila

seseorang memiliki masalah PJK maka hal

ini dapat membuat diameter arteri menjadi

lebih kecil atau bahkan tersumbat dan

memicu terjadinya angina pektoris. Salah

satu tatalaksana angina adalah dengan

tindakan BPAK. Tindakan BPAK ini

memanfaatkan pembuluh darah yang

diambil dari dada, kaki atau lengan dan

digunakan untuk memintasi pembuluh

darah yang menyempit atau tersumbat.

Tindakan operasi ini tidak menyembuhkan

PJK sehingga ada kemungkinan untuk

terjadi penyumbatan ulang pada pembuluh

darah yang digunakan untuk pintasan atau

pembuluh darah lainnya. Operasi ini hanya

membantu untuk menangani gejala-gejala

PJK maka dari itu pasien perlu merubah

gaya hidup untuk mencegah tingkat

keparahan yang lebih lanjut. Terdapat

beberapa alternatif lain bagi pasien CAD

selain melakukan operasi ini yaitu terapi

obat-obatan atau melakukan coronary

angioplasty. Pada terapi menggunakan

obat biasanya obat yang digunakan adalah

penghambat kanal kalsium (CCB), β-

blockers, statin, dan anti-trombosit yang

dapat memperbaiki gejala atau mencegah

agar tidak semakin buruk. Pada coronary

angioplasty menggunakan sebuah kateter

yang akan dimasukkan ke dalam pembuluh

darah dan digunakan untuk memperlebar

diameter pembuluh yang telah menyempit

tadi sehingga aliran darah akan lebih

banyak ke sel otot jantung. Tatalaksana ini


bergantung kepada kondisi dari PJK yang

dimiliki oleh pasien.2

Prosedur BPAK tergolong relatif aman

meski masih terdapat beberapa efek

samping atau kekurangannya. Biasanya

pasien yang menjalani BPAK akan

mengalami rasa nyeri, bengkak dan memar

di sekitar luka operasi yang dapat ada

hingga 1 bulan dan bisa juga meninggalkan

bekas luka pada luka operasi tersebut.

Komplikasi dari semua prosedur

pembedahan antara lain adalah reaksi

anestesi yang tidak diinginkan, infeksi, dan

pendarahan. Komplikasi spesifik untuk

BPAK jarang terjadi dan mencakup

serangan jantung, stroke atau kematian dan

risiko-risiko ini berbeda-beda pada tiap

individu.2 Pelaksanaan operasi BPAK ini

dilakukan oleh seorang bedah kardiotorak.

Teknik tradisional melibatkan pemotongan

dada melalui tulang dada atau sternum

(prosesnya disebut median sternotomy).

Melalui potongan ini dokter bedah dapat

melihat jantung dan aorta pasien. Pada cara

lama, jantung pasien dihubungan ke mesin

jantung-paru agar jantung dapat berhenti

bergerak dan juga menggunakan senyawa

kimia khusus untuk menghentikan jantung

yaitu kardioplegia. Setelah seluruh proses

pemasangan pembuluh darah pintasnya,

jantung pasien akan dibuat bekerja lagi

dengan mematikan mesin jantung paru

tersebut. Seluruh operasi bypass ini

awalnya menggunakan vena saphenous

dari kaki untuk membawa aliran darah

memintasi tempat obstruksi. Ujung satu

vena akan dihubungkan ke aorta dan ujung

satu lagi di arteri koroner setelah titik

penyumbatan.8

Faktor yang Memengaruhi

Keberhasilan BPAK

Faktor Usia

Dewasa ini teknologi dan perkembangan

suatu negara semakin pesat tidak terkecuali

juga di Indonesia. Perkembangan ini

membuat angka harapan hidup menjadi

lebih lama dan menyebabkan jumlah orang

yang lanjut usia (lansia) meningkat.

Batasan yang digunakan untuk usia lanjut

adalah 70 tahun. Peningkatan angka

harapan hidup ini menyebabkan semakin

banyak pula lansia yang menjalani BPAK.

Hirose dkk membandingkan BPAK pada

kelompok pasien non lansia dan lansia

(>75 tahun) secara retrospektif dan

hasilnya ternyata tingkat mortalitas dan

morbiditas yang lebih tinggi didapatkan

pada kelompok lansia namun Hirose dkk

menyatakan bahwa penyebab tingginya

mortalitas dan morbiditas tersebut

dikarenakan adanya penyakit komorbid

yang menyertai pasien (misalnya gagal

jantung atau gagal ginjal), bukan karena

usia lanjut sebagai penyebab utamanya.

Pada kelompok Gursel dkk juga

menyatakan hasil yang serupa bahwa


tingkat kematian 30 hari pasca BPAK lebih

tinggi pada kelompok lansia dibanding

kelompok non lansia (4.7% dan 2.3%).

Terlebih lagi pasien lansia memiliki waktu

rawat inap yang lebih lama dibanding non

lansia (1.9 dan 1.7 hari, p=0.006).8 Meski

banyak terdapat risiko yang diasosiasikan

dengan kelompok lansia, BPAK pada

pasien lansia masih dapat menjadi pilihan

tatalaksana karena usia secara individual

tidak seharusnya dijadikan landasan untuk

melaksanakan BPAK.9,10

Faktor Jenis Kelamin

Penelitian Vaccarino et al. menyatakan

bahwa jenis kelamin berpengaruh terhadap

mortalitas dan morbiditas pasien pasca

BPAK namun unsur jenis kelamin ini

dipengaruhi pula oleh usia pasien. Mereka

menemukan bahwa dibandingkan laki-laki,

wanita lebih banyak memiliki faktor risiko

dan komorbiditas dimana perbedaan faktor

risiko dan komorbiditas tersebut lebih

nampak pada kelompok usia muda. Wanita

memiliki tingkat mortalitas di rumah sakit

lebih tinggi dibanding laki-laki namun

perbedaan tingkat mortalitas ini lebih nyata

terlihat pada kelompok muda. Wanita

dengan usia < 50 tahun memiliki

kecenderungan 3 kali lipat untuk

meninggal dibandingkan laki-laki (3.4%

dan 1.1%) sedangkan wanita usia 50-59

tahun memiliki kecenderungan 2.4 kali

lipat untuk meninggal dibandingkan laki-

laki (2.6% dan 1.1%). Pada kelompok usia

yang lebih tua, perbedaan jenins kelamin

tidak terlihat secara mencolok (p < 0.001

untuk interaksi antara jenis kelamin dan

usia).10

Faktor Fraksi Ejeksi Jantung

Pelaksanaan BPAK pada pasien dengan

tingkat disfungsi sistolik ventrikel kiri

sedang menunjukkan peningkatan angka

harapan hidup. Penggnaan BPAK mungkin

juga dapat meningkatkan prognosis pada

pasien dengan CAD dan fungsi sistolik

yang parah. Penelitian Hilis dkk

melibatkan 379 pasien dengan fraksi ejeksi

≤ 35% dan melakukan BPAK. Angka

harapan hidup pasien adalah 94.5% pada

hari ke 30, 88% pada tahun pertama, 81%

pada tahun ke 3.11

Metode Penelitian

Desain penelitian ini menggunakan cohort

retrospective di RS Jantung Nasional

Harapan Kita. Penelitian dimulai pada

tanggal 1 Januari 2013 sampai 1 Juni 2014.

Sumber data penelitian ini adalah data

sekunder yang didapatkan dari rekam

medis pasien di rumah sakit. Populasi

target adalah rekam medis pasien yang

menjalani BPAK di kota Jakarta pada

tahun 2006. Populasi terjangkau adalah

rekam medis pasien yang menjalani BPAK


di RS Jantung Nasional Harapan Kita pada

tahun 2006. Sampel adalah rekam medis

yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak

termasuk kriteria eksklusi. Pengambilan

sampel dilakukan dengan menggunakan

metode total population sampling dari

keseluruhan pasien yang menjalani operasi

BPAK pada tahun 2006. Peneliti

menggunakan nilai α = 5% dan nilai β =

20% maka besar sampel yang dibutuhkan

untuk penelitian ini adalah:

n1 = n2 = !" !!"!!" !!!!!!!!!!!!!!

!

n1 = n2 =

!,!" !!!,!"!!,!"!!,!" !,!!!,!!!,!!!,!!,!

!

n1 = n2 = 225,21 ≈ 226 subjek

Keterangan:

n1 = jumlah sampel kelompok kasus

n2 = jumlah sampel kelompok kontrol

Zα = deviat baku dari kesalahan tipe I

(1,96)

Zβ = deviat baku dari kesalahan tipe II

(0,84)

P2 = Proporsi kelompok yang sudah

diketahui nilainya (0,2)

Q2 = 1 - P2 (0,8)

P1 = Porporsi kelompok yang nilainya oleh

judgment peneliti (0,3)

Q1 = 1- P1 (0,7)

P1 – P2 = Selisih proporsi minimal yang

dianggap bermakna (0,1)

P = Proporsi total ((P1+P2)/2)=(0,15)

Q = 1 – P (0,85)

Kriteria inklusi yang digunakan adalah

subjek merupakan pasien PJK yang telah

menjalani operasi BPAK di RS Jantung

Nasional Harapan Kita pada tahun 2006,

data subjek yang diperlukan untuk riset

tercatat di dalam rekam medis pasien, dan

rekam medis yang boleh dipinjam untuk

dipelajari. Kriteria eksklusi adalah rekam

medis pasien hilang atau tidak ada atau

pasien menjalani operasi BPAK bersamaan

dengan operasi lainnya. Sedangkan kriteria

drop out adalah pasien tidak dapat di

follow up sehingga tidak diketahui keadaan

sekarang. Variabel dependen dalam

penelitian ini adalah kematian dalam 6

tahun pascaoperasi BPAK. Variabel

independen adalah faktor usia, jenis

kelamin, dan fraksi ejeksi subjek

penelitian. Variabel perancu adalah

kepatuhan pasien untuk berobat

pascaoperasi BPAK.

Pengumpulan data akan dilakukan dengan

mempelajari rekam medis pasien. Peneliti

akan mencari data mengenai usia, jenis

kelamin, dan fraksi ejeksi pasien serta

waktu dilakukannya operasi BPAK pada

pasien tersebut. Kemudian peneliti mencari

adanya kejadian kematian pasien tersebut

dalam kurun waktu 6 tahun pascaoperasi

BPAK dengan menghubungi pasien

apakah masih hidup sampai saat ini.

Setelah seluruh data terkumpul dan


diseleksi, data diverifikasi dan diolah

menggunakan program SPSS for windows

version 17.0. Hasil dari pengolahan data

akan disajikan dalam bentuk tabel agar

lebih ringkas dan mudah dimengerti.

Variabel dependen yang dimiliki oleh

peneliti merupakan data kategorik dan

seluruh variabel independen juga

merupakan data kategorik sehingga

analisis data yang digunakan adalah uji

analisis komparatif kategorik 2 kelompok

tidak berpasangan yaitu uji chi-square.

Apabila nilai expected count data melebihi

20% maka akan dilakukan penggabungan

sel data terlebih dahulu kemudian diuji

ulang menggunakan uji chi-square.

Apabila setelah penggabungan sel nilai

expected count masih tetap di atas 20%

namun tabel sudah 2x2 maka akan

digunakan uji alternatif dari uji chi-square

yaitu uji Fisher. Interpretasi data dilakukan

secara analitik untuk melihat hubungan

antara variabel independen dan variabel

dependen. Variabel independen yang

berpengaruh terhadap variabel dependen

dapat diketahui dari besar nilai p masing-

masing variabel independen. Bila didapati

nilai p < 0.05 maka terdapat hubungan

bermakna antara variabel yang diuji. Hasil

analisis data akan dilaporkan dalam bentuk

makalah laporan yang dikumpulkan

kepada staf pengajar modul riset FKUI

sebagai syarat untuk memperoleh gelar

sarjana kedokteran.

Definisi operasional yang digunakan

adalah:

1. Usia pasien merupakan usia pasien

yang tercantum dalam rekam medis

saat menjalani tindakan BPAK. Usia

pasien dikelompokkan menjadi usia 31-

40 tahun, 41-50 tahun, 51-60 tahun, 61-

70 tahun, 71-80 tahun, dan > 80 tahun.

2. Jenis kelamin pasien sesuai dengan

jenis kelamin yang tercantum dalam

rekam medis dan dikelompokkan

menjadi laki-laki dan perempuan.

3. Fraksi ejeksi adalah persentase ejeksi

ventrikel kiri yang dihitung secara

otomatis dengan alat ekokardiografi

pada saat menjalani BPAK dan

tercantum dalam rekam medis pasien.

Fraksi ejeksi pasien dikelompokkan

menjadi EF 20-30%, 31-40%, 41-50%,

dan >50%.

4. Kematian yang dimaksudkan adalah

kematian yang terjadi pada pasien

subjek penelitian dalam jangka waktu 6

tahun pascaoperasi BPAK dikarenakan

oleh sebab apapun.

Peneliti akan mengajukan proposal kepada

Komisi Etik Independen FKUI untuk

mendapatkan persetujuan etik penelitian

agar peneliti mendapatkan legitimasi etik

sehingga penelitian dapat

dipertanggungjawabkan secara etika.


Hasil Penelitian

Total data rekam medis pasien yang

menjalani BPAK di RS Harapan Kita

tahun 2006 berjumlah 308 tindakan.

Terdapat data 5 subjek dieksklusi karena

data rekam medis tidak lengkap, data 1

subjek karena menjalani BPAK dengan

tindakan bedah lain, dan data 225 subjek

karena tidak dapat dihubungi kembali.

Hasilnya didapatkan 77 subjek penelitian

yang dapat dianalisis untuk penelitian ini.

Gambar 1. Sebaran Karakteristik Subjek Penelitian Berdasarkan Usia.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 Rata-rata 56,3 ± 6,9 tahun

Usia (tahun)

67

10

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Laki-laki Perempuan 87% laki-laki, 13% perempuan

Jenis Kelamin


Gambar 2. Sebaran Karakteristik Subjek Penelitian Berdasarkan Jenis Kelamin.

Gambar 3. Sebaran Karakteristik Subjek Penelitian Berdasarkan Fraksi Ejeksi.

Tabel 4.1 Hubungan antara Usia, Jenis Kelamin, dan Fraksi Ejeksi terhadap Kematian

Variabel Kategori

Meninggal Nilai Kemaknaan

(p value) OR 95%CI Ya Tidak

n % n % Min Max Usia >50 tahun 12 30,6 50 69,4 0,725 1,56 0,31 7,86

≤50 tahun 2 13,3 13 86,7 Jenis Kelamin Laki-laki 14 20,9 53 79,1 0,198 0,79 0,69 0,89

Perempuan 0 0,0 10 100 Fraksi Ejeksi ≤40% 3 25,0 9 75,0 0,449 1,64 0,38 7,04

>40% 11 16,9 54 83,1 Total 14 18,2 63 81,8

*Uji Fisher

Pada tabel 4.1 menggambarkan hubungan

antara kematian sebagai variabel dependen

menurut usia, jenis kelamin, dan fraksi

ejeksi subjek yang sebagai variabel

independen. Pada hasil analisis variabel

usia, jenis kelamin, dan fraksi ejeksi

terhadap variabel kematian tidak

didapatkan adanya hubungan yang

bermakna antar variabel dengan nilai

kemaknaan p berturut-turut sebesar 0.725,

0.198, dan 0.449.

Pembahasan

Berdasarkan hasil penelitian didapatkan

bahwa usia subjek dalam penelitian ini

berkisar antara usia 39 tahun hingga usia

2

10 12

18

27

8

0

5

10

15

20

25

30

21-30% 31-40% 41-50% 51-60% 61-70% 71-80% Median 60% (25%-80%)

Fraksi Ejeksi


69 tahun dimana rata-rata usia perempuan

lebih tinggi dibandingkan laki-laki yakni

59.3 tahun dibandingkan 55.8 tahun.

Angka kematian pasca operasi BPAK

antara 2 kelompok umur didapatkan hasil

yang lebih tinggi pada kelompok usia lebih

dari 50 tahun yakni sebesar 30%

dibandingkan 13% pada kelompok usia

kurang dari 50 tahun. Sedangkan

berdasarkan hasil analisis didapatkan nilai

p sebesar 0.725 dimana berarti tidak

terdapat hubungan yang bermakna antara

batas usia pasien 50 tahun pada saat

melakukan operasi BPAK dengan kejadian

kematian pasien dalam 6 tahun pasca

operasi BPAK. Hal ini tidak sesuai dengan

studi dari Alexander et al.12 yang

menyatakan bahwa pasien usia lanjut di

atas 80 tahun yang menjalani operasi

jantung memiliki tingkat morbiditas dan

mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan

dengan usia yang lebih muda. Tingkat

morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi

pada pasien usia lanjut ini dikarenakan

adanya penurunan fungsi fisiologis tubuh

dan juga adanya kondisi-kondisi komorbid

yang sering menyertai penyakit jantung

koroner, seperti diabetes melitus, gagal

ginjal, dan lain sebagainya. Hasil

penelitian Sabzi et al.13 juga mendukung

hasil penelitian sebelumnya yang

menyatakan bahwa usia tua sering

diasosiasikan dengan risiko dan komplikasi

operasi BPAK yang lebih besar dibanding

usia muda. Salah satu alasannya adalah

karena adanya penurunan fungsi global

kerja jantung sehingga pasien usia lanjut

banyak yang memiliki riwayat gagal

jantung kongestif.

Pada penelitian Sanon et al. yang

menggunakan Texas Heart Institute Risk

Scoring Technique (THIRST) membagi

pasien yang akan menjalani operasi

jantung ke dalam 3 kelompok, yakni

kelompok risiko rendah (skor <15),

menengah (skor 15-25), dan tinggi (skor

>25). Risiko prediksi terjadinya kematian

sebesar 1.7%, 4.2%, dan 13.4% untuk

setiap kelompok dengan risiko rendah,

menengah, dan tinggi. Hasil penelitian

menunjukkan bahwa faktor usia

merupakan salah satu poin penilaian risiko

terjadinya kematian setelah menjalani

operasi dengan nilai OR yang semakin

meningkat seiring dengan bertambahnya

usia. Hal ini dibuktikan dengan OR pada

kelompok usia 50 hingga 59 tahun sebesar

1.5 (p=0.0224; 95%CI 1.1-2.2)

dibandingkan dengan kelompok usia 80

hingga 89 tahun yang memiliki OR sebesar

4.5 (p<0.0001; 95%CI 3.1-6.7).14

Pada penelitian ini didapatkan hasil yang

tidak sesuai dengan penelitian-penelitian

lain sebelumnya yang serupa. Hasil

analisis yang menyatakan tidak bermakna

antara faktor usia dengan kematian pasca


BPAK mungkin dapat disebabkan karena

tingginya angka drop out pasien sampel

penelitian sehingga membuat banyak data

variabel yang penting menjadi tidak

teranalisis.

Pada penelitian ini, jumlah subjek yang

ikut ada sebanyak 77 subjek dimana 67

subjek adalah laki-laki dan 10 subjek

adalah perempuan. Hasil penelitian

didapatkan bahwa pada kelompok subjek

laki-laki terjadi kematian sebesar 20.9%

dalam 6 tahun setelah menjalani operasi

BPAK sedangkan pada kelompok subjek

perempuan tidak ada yang meninggal

dalam 6 tahun setelah menjalani operasi

BPAK. Namun, berdasarkan hasil analisis

didapatkan nilai p sebesar 0.198 yang

berarti tidak terdapat hubungan yang

bermakna antara jenis kelamin dengan

kejadian kematian pasien dalam 6 tahun

pasca operasi BPAK. Hasil ini penelitian

ini tampak kontradiktif dengan penelitian

dari Alam et al. yang menyatakan bahwa

jenis kelamin wanita memiliki prognosis

yang lebih buruk dibandingkan pria. Alam

et al. menyatakan bahwa jenis kelamin

wanita pada saat menjalani BPAK

cenderung untuk berusia lebih tua,

memiliki diabetes, angina tidak stabil, atau

gagal jantung kongestif dibandingkan pria

sehingga tingkat mortalitas wanita pasca

BPAK lebih tinggi dibandingkan pria (OR

1.85, 95%CI 1.66-2.05).15 Hasil penelitian

lain oleh Bukkapatnam et al. menunjukkan

adanya konsistensi dengan hasil penelitian

oleh Alam et al. Bukkapatnam et al.

menyatakan bahwa wanita juga cenderung

untuk berusia lebih tua, memiliki diabetes,

gagal jantung, atau gagal ginjal sehingga

risiko operasi menjadi lebih tinggi pada

wanita (OR 1.61, 95%CI 1.40-1.84). Selain

itu, Bukkapatnam et al. juga menemukan

bahwa wanita lebih banyak dalam kondisi

tahap lanjut saat menjalani BPAK.

Terdapat laporan yang menyatakan bahwa

salah satu faktor penyebab keterlambatan

operasi BPAK pada wanita dikarenakan

wanita memiliki rasa takut menjalani

operasi sehingga hal ini dapat menunda

proses rujukan dan tatalaksana pada pasien

perempuan.16

Penelitian lain dari Eifert et al. menyatakan

adanya hasil yang tidak sepenuhnya

berlawanan dengan hasil penelitian

lainnya. Eifert et al. menyatakan bahwa

jenis kelamin wanita memang merupakan

faktor yang dapat memperburuk prognosis

hasil operasi BPAK, namun Eifert et al.

juga menambahkan bahwa tingkat

mortalitas wanita pasca BPAK juga

dipengaruhi oleh teknik yang digunakan

dalam operasi. Eifert et al. menemukan

bahwa teknik operasi extracorporeal

circulation (ECC) memiliki angka

kematian yang lebih tinggi untuk wanita

daripada pria untuk prognosis 30 hari


pasca BPAK (5.2% vs 2.5%, p=0.001)

ataupun setelah 1 tahun (8.7% vs 4.8%,

p=0.0008). Angka kematian wanita dengan

teknik operasi konvensional atau off pump

(OPCAB) didapatkan hasil yang lebih

rendah dibandingkan pria untuk prognosis

30 hari pasca BPAK (1.7% vs 2.1%,

p>0.05) dan setelah 1 tahun (1.7% vs

3.7%, p>0.05). Meskipun tidak bermakna

secara statistik. namun tingkat mortalitas

pasien wanita paling rendah dengan

menggunakan metode operasi OPCAB.17

Besar nilai rata-rata fraksi ejeksi pada

kelompok subjek laki-laki sebesar 56%

sedangkan pada kelompok subjek

perempuan nilai rata-ratanya sebesar

57.7%. Pada kelompok subjek dengan

fraksi ejeksi lebih dari 30% didapatkan

angka kematian yang lebih kecil yakni

sebesar 17.3% dibandingkan 50% pada

kelompok subjek dengan fraksi ejeksi

kurang dari 30%. Berdasarkan hasil

analisis didapatkan nilai p sebesar 0.449

yang berarti tidak terdapat hubungan yang

bermakna antara fraksi ejeksi dengan

kejadian kematian pasien dalam 6 tahun

pasca operasi BPAK. Hasil ini kurang

sesuai dengan penelitian dari Hamad et al.

yang menyatakan bahwa pasien dengan

fraksi ejeksi <50% memiliki prognosis

yang lebih buruk untuk kematian jangka

pendek maupun jangka panjang. Pasien

dengan fraksi ejeksi kurang dari 35%

berisiko 4 kali lipat mengalami kematian

(OR 4.2, 95%CI 2.6-6.81) sedangkan

pasien dengan fraksi ejeksi antara 35%

hingga 50% berisiko 2 kali lipat

mengalami kematian (OR 1.9, 95%CI

1.34-12.69). Hal ini jelas menunjukkan

bahwa fraksi ejeksi merupakan faktor

independen untuk kematian pasca BPAK.

Hamad et al. dalam penelitiannya

mengatakan bahwa pasien dengan fraksi

ejeksi rendah ternyata memiliki banyak

komorbid preoperatif seperti diabetes, New

York Heart Association (NYHA) kelas III

atau IV, penyakit paru obstruktif kronis

(PPOK), disfungsi ginjal, dan operasi

ulang dibandingkan pasien dengan fraksi

ejeksi normal. Faktor-faktor ini dapat

berkonstribusi dalam tingginya angka

kematian pasien-pasien dengan fraksi

ejeksi rendah. Prognosis 5-year survival

rate pasien dengan fraksi ejeksi < 35%

sebesar 64.8% dan 10-year survival rate

hanya sebesar 44.7%.18

Hasil penelitian yang serupa juga

dikemukakan oleh Topkara et al. yang

menyatakan bahwa pasien dengan fraksi

ejeksi rendah memiliki risiko kematian 4

kali lipat setelah menjalani operasi BPAK.

Faktor utama penyebab kematian pasien

adalah kondisi hepar yang bermasalah (OR

11.2, 95% CI 2.91-43.18), kedua karena

gagal ginjal dalam hemodialisis (OR 4.1,

95%CI 1.79-9.51), berikutnya faktor infark


miokard < 6 jam (OR 3.39, 95%CI 1.71-

6.72), operasi ulang (OR 3.37, 95%CI

2.07-5.48), dan operasi emergensi (OR

3.21, 95%CI 1.65-6.25). Hal ini

menunjukkan bahwa banyak faktor

independen yang memengaruhi tingkat

mortalitas pada pasien dengan fraksi ejeksi

yang rendah.19

Berdasarkan EuroSCORE II, fraksi ejeksi

pasien lebih rendah dari 30% akan

membuat risiko kematian meningkat

hingga 5.4 kali lipat dibandingkan fraksi

ejeksi lebih dari 30% (p<0.0001). Pada

sistem skoring EusroSCORE II ini,

variabel fraksi ejeksi lebih besar dari 50%

tergolong ke dalam kelompok fraksi ejeksi

yang baik sehingga hasil tidak bermakna

dalam penelitian ini dapat dikarenakan

penelitian ini memiliki rata-rata fraksi

ejeksi lebih dari 50% sehingga tidak

tampak hubungan yang bermakna dengan

kematian pasien pasca BPAK.20

Kesimpulan

Faktor usia, jenis kelamin, dan fraksi ejeksi

tidak memiliki hubungan yang bermakna

terhadap kejadian kematian subjek dalam 6

tahun pasca operasi BPAK di RS Pusat

Jantung Nasional Harapan Kita.

Saran

Sebaiknya dilakukan penelitian lebih lanjut

mengenai faktor-faktor yang memengaruhi

kematian pasca BPAK karena dalam

penelitian ini tidak didapatkan adanya

hubungan yang bermakna antara usia, jenis

kelamin, dan fraksi ejeksi dengan kematian

pasien pasca BPAK.

Daftar Referensi

1. Supriyono M. Faktor-faktor risiko

yang berpengaruh terhadap kejadian

penyakit jantung koroner pada

kelompok usia dibawah 45 tahun.

Semarang; 2008.

2. Coronary Artery Bypass Graft. United

Kingdom: Bupa's Health Information

Team; [updated 2010 October; cited

2012 March 23]. Available from:

http://www.bupa.co.uk/individuals/hea

lth-information/directory/c/con-art-

bypass-cabg.

3. Feriyawati L. Coronary artery bypass

graft (CABG) dengan menggunakan

vena saphenous, arteri mammaria

interna, dan arteri radialis. Medan;

2005.

4. Sherwood L. Human physiology from

cells to systems. 5th ed. USA:

Thomson Learning, Inc.; 2004. p. 303-

39.


5. Tortora GJ, Derrickson B. Principles

of anatomy and physiology tortora.

13th ed. USA: John Wileys & Sons,

Inc.2012. p. 757-97.

6. Schoen FJ, Cotran RS. Pembuluh

darah. Dalam: Kumar V, Cotran RS,

Robbins SL. Buku ajar patologi. 7th ed

vol 2. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC; 2004. p. 367-78.

7. Sundt TM. CABG information. USA:

The Society of Thoracic Surgeons;

[updated 2012; cited 2012 March 23].

Available from:

http://www.sts.org/patient-

information/adult-cardiac-

surgery/cabg-information.

8. Yim APC, Arifi AA, Wan S. Coronary

artery bypass grafting in the eldery:

the challenge and the opportunity.

Chest 2000; 117:1220-1.

9. Oktar GL, Imren VY, Erer D, Iriz E,

Gokgoz L, Soncul H. Coronary artery

bypass graft in the eldery patients.

Central European Journal of Medicine

2009; 4(2): 218-21.

10. Vaccarino V, Abramson JL, Veledar

E, Weintraub WS. Sex Differences in

hospital mortality after coronary artery

bypass surgery: evidence for a higher

mortality in younger women.

Circulation 2002; 105:1176-81.

11. Hillis GS, Zehr KJ, Williams AW,

Schaff HV, Orzulak TA, Daly RC, et

al. Outcome of patients with low

ejection fraction undergoing coronary

artery bypass grafting: renal function

and mortality after 3.8 years.

Circulation 2006; 114: I414-9.

12. Alexander KP, Anstrom KJ,

Muhlbaier LH, Grosswald RD, Smith

PK, Jones RH, et al. Outcome of

cardiac surgery in patients age ≥ 80

years: results from the national

cardiovascular network. J Am Coll

Cardiol 2000; 35(3): 731-8.

13. Sabzi F, Kazerani H, Jalali A, Samadi

M. Ghasemi F. Coronary arteries

bypass grafting in elderly patients. J

Teh Univ Heart Ctr 2013; 8(2):76-88.

14. Sanon S, Lee VV, Elayda MA, Gondi

S, Livesay JJ, Reul GJ, et al.

Predicting early death after

cardiovascular surgery by using the

texas heart institute risk scoring

technique (THIRST). Tex Heart Inst J

2013; 40(2):156-62.

15. Alam M, Bandeali S, Kayani W,

Shahzad SA, Jneid H, Birnbaum Y, et

al. Impact of female gender on

mortality after isolated coronary artery

bypass graft. J Am Coll Cardiol 2013;

61(10):E1602.

16. Bukkapatnam RN, Yeo KK, Li Z,

Amsterdam EA. Operative mortality in

women and men undergoing coronary

artery bypass grafting (from the

california coronary artery bypass


grafting outcomes reporting program).

Am J Cardiol 2010; 105:339-42.

17. Eifert S, Kilian E, Fernandez AB,

Juchem G, Reichart B, Lamm P. Early

and mid term mortality after coronary

artery bypass grafting in women

depends on the surgical protocol:

retrospective analysis of 3441 on- and

off- pump coronary artery bypass

grafting procedures. Journal of

Cardiothoracic Surgery 2010, 5:90.

18. Hamad MAS, Straten AHM,

Schonberger JPAM, Woorst JF, Wolf

AM, Martens EJ, et al. Preoperative

ejection fraction as a predictor of

survival after coronary artery bypass

grafting: comparison with a matched

general population. Journal of

Cardiothoracic Surgery 2010, 5:29.

19. Topkara VK, Cheema FH,

Kesavaramanujam S, Mercando ML,

Cheema AF, Namerow PB, et al.

Coroanry artery bypass grafting in

patients with low ejection fraction.

Circulation 2005; 112[suppl I]: I-344–

I-350.

20. Nashef SAM, Roques F, Sharples LD,

Nilsson J, Smith C, Goldstone AR, et

al. EuroSCORE II. Eur J

Cardiothorac Surg 2012; 41: 734–745.


Peran Faktor Usia, Jenis Kelamin, dan Fraksi Ejeksi ...

Documents

Transcript of Peran Faktor Usia, Jenis Kelamin, dan Fraksi Ejeksi ...