RINGKASAN MODUL ENTEROHEPATIKPenyakit Hepatitis A Etiologi Karena virus hepatitis A (HVA). HVA menyebar melalui : ; Ingesti makanan dan minuman ; Kontak pribadi yg erat dengan orang terinfeksi ; Kontaminasi fekal-oral ; Transmisi mll transfusi jarang ; Tidak terbukti adanya penularan maternal-neonatal Manifestasi klinis Masa inkubasi 15-50 hari AKUT ASIMTOMATIK ; Umumnya tanpa keluhan ; Bila ada keluhan brp : o badan lemah o Flu like sindrome o Tak enak di perut o Tak terdapat ikterus o Transaminase sedikit STADIUM PRODROMAL o Berlangsung 3 4 hari sampai 2- 3 mgg o GIT : mual , muntah, anorexia, sakit perut kanan atas o Keluhan sendi & otot: lemah, lesu, atralgia, mialgia, panas subfibril & sakit kepala o Sal pernafasan : pilek, batuk & tenggorok gatal. o Warna kencing spt teh & tinja pucat Tidak berkembang menjadi Terapi As acute hepatitis A is a selflimiting disease and in most cases resolves spontaneously without residual damage or sequelea and no specific therapy is available,

hepatitis kronis Tidak berkembang menjadi Karsinoma hepatoseluller Hepatitis B Disebabkan oleh virus hepatitis B (HVB). Cara transmisi virus ; ; Melalui darah : penerima produk darah, pasien hemodialisa, pekerja kesehatan, pekerja yg terpapar darah ; Transmisi seksual ; Penetrasi jaringan (perkutan) atau permukosa : tertusuk jarum, penggunaan ulang peralatan yg telah terkontaminasi, penggunaan bersama pisau cukur, penggunaan sikat gigi bersama ; Transmisi maternal-neonatal, maternal-infant ; Tidak ada bukti penyebaran fekal-oral Masa inkubasi rata-rata 60-90 hari Karena termasuk pada hepatitis akut, manifestasi klinis pada stad. Prodromal seperti pada stad. Prodromal hepatitis A Menyebabkan hepatitis fulminan, dengan manifestadi klinis : ; Ggn SSP : mudah mengantuk, mudah terkejut delirium, gaduh gelisah sopor koma ; Ikterus bertambah berat ; Muntah semakin hebat ; Badan panas meningkat ; Perdarahan dimana 2 : GIT, otak ; Odem paru gagal nafas ; Hipoglikemi Dapat berkembang menjadi karsinoma hepatoseluller Ada tiga macam bentuk pengobatan terhadap infeksi HBV kronik : o Penggunaan obat2 yang mencegah proses replikasi virus, misalnya : interferon, acyclovir, ribavirin, phosponoformic acid (PFA), intercalating agent (quinacrine), adenine arabinoside, lamivudine Dari golongan ini yang digunakan interferon dan adenine arabinoside (Scullard GH et al, 1981, Smith CL et al, 1983) dan lamivudine. o Penggunaan obat2 immunomodulator, misalnya : plasmaparesis, hepatitis immune RNA,

levamisole, Bacillus Calmette Guerrin, immunosupresif. Dari golongan ini yang digunakan dan berkhasiat baik : immune RNA immuno supresif o Biological Modifiers : Thymosin alfa. Response misalnya

Hepatitis C

Disebabkan oleh virus hepatitis c Infeksi umumnya asimptomatik. (HCV). Cara transmisi melalui : Keluhan utamanya adalah ; Transfusi darah lemah badan, mual, nafsu makan ; Hubungan sexual menurun, rasa tidak enak pada ; Maternal-neonatal perut kanan atas. Kelainan fisik hepatomegali, (jarang), icterus.

Penggunaan interferon alfa dan ribavirin. Interferon alfa konvensional, diberikan setiap 2 hari atau 3 kqali seminggu dg dosis 3 juta unit subkutan setiap kali pemberian

dapat berupa splenomegali Pemberian ribavirin dengan dosis pasien dg berat badan : ; < 50 kg 800 mg setiap hari Akan berkembang menjadi ; 50-70kg 1000 mg setiap hari karsinoma hepatoseluler ; > 70kg1200mg setiap hari Hepatitis D Disebabkan karena virus hepatitis D Masa inkubasi diperkirakan 4-7 (HVD). Cara penularannya ; minggu

; ; ;

Dapat terjadi hepatitis fulminant, dengan gejala : ; Ggn SSP : mudah Infeksi HDV hanya terjadi pada mengantuk, mudah individu dengan resiko infeksi terkejut delirium, HBV, antara lain: gaduh gelisah sopor ; Homoseksual koma ; Resipien donor darah ; Ikterus bertambah berat ; Pasangan sexual ; Muntah semakin hebat ; Badan panas meningkat ; Perdarahan dimana 2 : GIT, otak ; Odem paru gagal nafas ; Hipoglikemi Hepatitis E Karena virus hepatitis E (HVE). Ditularkan secara enterik melalui air. Dilaporkan adanya transmisi maternal-neonatal ; penyakit hati ; o bruselosis o ekinokokus o skistosomiasis Terjadi hepatitis fulminant pada wanita hamil.

Melalui darah Hubungan sexual Penyebaran maternal-neonatal

Sirosis

keluhan pasien sirosis hati ; tergantung pada fase ; penyakitnya. Gejala gagal hati ditimbulkan oleh keaktifan

Simtomatis Supportif, yaitu : o Istirahat yang cukup o Pengaturan makanan yang

;

;

;

toksoplasmosis hepatitis virus ( B, C, D, sitomegalovirus) penyakit keturunan dan metabolik o defisiensi 1-antitripsin o sindrom fanconi o galaktosemia o penyakit gaucher ; o penyakit simpanan glikogen o hemokromatosis o intoleransi fluktosa herediter o tirosinemia herediter o penyakit wilson obat dan toksin o alkohol o amiodaron o arsenik o obstruksi bilier o penyakit perlemakan hati non alkoholik o sirosis bilier primer o kolangitis sklerosis primer penyebab lain atau tidak terbukti

o o

proses hepatitis kronik yang masih berjalan bersamaan dengan sirosis hati. Dalam proses penyakit ini sulit dibedakan dengan hepatitis ; kronik aktif yang berat dengan permulaan sirosis yang terjadi (sirosis dini) fase kompensasi sempurna fase ini pasien tidak mengeluh sama sekali atau keluhan samar-samar tidak khas : o tidak fit o kurang kemampuan kerja o selera makan berkurang o perasaan perut kembung o mual o kadang mencret atau konstipasi o BB menurun o kelemahan otot o perasaan cepat lelah akibat deplesi protein atau penimbunan air di otot

cukup dan seimbang misalnya : cukup kalori, protein 1gr/kgBB/hari dan vitamin Pengobatan berdasarkan etiologi Misalnya pada sirosis hati akibat infeksi virus C Dapat dicoba dengan interferon. Sekarang telah dikembangkan perubahan strategi terapi bagian pasien dengan hepatitis C kronik yang belum pernah mendapatkan pengobatan IFN seperti o Terapi kombinasi IFN dan Ribavirin terdiri dari IFN 3 juta unit 3 x seminggu dan RIB 1000-2000 mg perhari tergantung berat badan (1000mg untuk berat badan kurang dari 75kg) yang diberikan untuk jangka waktu 24-48 minggu. ; Terapi induksi Interferon yaitu interferon diberikan dengan dosis yang lebih tinggi dari 3 juta unit setiap hari untuk 2-4 minggu yang

o o o o

penyakit usus inflamasi kronis fibrosis kistik pintas jejunoileal sarkoidosis

;

keluhan dan gejala tersebut tidak banyak beda dengan pasien hepatitis kronik aktif tanpa sirosis hati dan tergantung pada luasnya parenkim hati, dan kadangkala ditemukan nenderita sirosis saat pemeriksaan rutin medis fase dekompensasi ditegakkan dengan bantuan pemeriksaan klinis, laboratorium, dan pemeriksaan penunjang lainnya. Terutama bila timbul komplikasi kegagalan hati dan hipertensin portal dengan manifestasi seperti : o eritema palmaris o spider nevi o vena kolateralpada dinding perut o ikterus, dengan air kemih berwarna seperti air teh pekat o edema pretibial o asites o gangguan pembekuan darah ( perdarahan gusi,

;

dilanjutkan dengan 3 juta unit 3 x seminggu selama 48 minggu dengan atau tanpa kombinasi dengan RIB. Terapi dosis interferon setiap hari. Dasar pemberian IFN dengan dosis 3 juta atau 5 juta unit tiap hari sampai HCV-RNA negatif di serum dan jaringan hati.

o o o

gangguan siklus haid ) flu akibat infeksi sekunder atau keadaan aktivitas sirosis itu sendiri hematemesis dan/atau melena gangguan kesadaran ensefalopati hepatik / koma hepatik Tindakan konservatif masih dianggap terapi dasar pankreatitis akut stadia terdiri dari : o pemberian analgesik yang kuat seperti petidin beberapa kali sehari. o pankreas diistirahatkan dengan cara pasien dipuasakan o diberikan nutrisi parenteral total berupa cairan elektrolit, nutrisi, cairan protein plasma o penghisapan cairan lambung pada kasus berat untuk mengurangi penglepasan gastrin dari

Pankreatitis

; ; ; ; ;

;

;

Alcohol Batu empedu Pasca bedah Trauma terutama trauma tumpul Metabolik, antara lain : o hipertrigliserida o hiperkalsemia o gagal ginjal infeksi : o virus parotitis, o hepatitis,koksaki, o askaris, o mikoplasma berhubungan dengan obatobatan, antara lain o azatioprin o 6 merkoptopurin o Sulfonamid

;

; ; ;

Rasa nyeri yang timbul tiba- ; tiba, kebanyakan intens, terusmenerus dan makin lama makin bertambah. Kebanyakan lokasi nyeri terletak di epigastrium. Kadang-kadang agak ke kiri atau agak ke kanan. Rasa ini dapat menjalar ke punggung. Kadang-kadang nyeri menyebar di perut dan menjalar ke abdomen bagian bawah. Nyeri berlangsung beberapa hari. Mual dan muntah serta demam Kolaps kardiovaskuler Renjatan dan gangguan pernapasan

;

o Tiazid ; o Furosemid o Tetrasiklin Penyakit jaringan ikat, antara lain : o SLE

Ikterus

lambung dan mencegah isi lambung memasuki duodenum untuk mengurangi rangsangan pada pankreas dengan pemasangan pipa nasogastrik ; terapi medis pada pankreatitis yang berat : o pindahkan ke ICU o resusitasi cairan o perawatan pernapasan o pipa nasogastrik o terapi infeksi o pembuangan enzim pankreas yang aktif o anti nyeri o terapi pada penyulit pankreas o dukungan gizi tindakan pembedahan o eksplorasi dan drainase pembilasan loge pankreas o dekompresi saluran empedu pada ikterus obstruksi yang makin

;

o Kolesistitis ; ; 90% batu kandung empedu Infeksi bakteri ; kolesistitis akut ; o kolik perut kanan atas / epigastrium o nyeri tekan o demam o rasa sakit yang menjalar sampai pundak atau scapula kanan yang berlangsung kurang lebih 1 jam tanpa reda kolesistitis kronik o rasa penuh di epigastrium o naussea ;

bertambah drainase pseudokista dan abses

;

kolesistitis akut o intirahat total o pemberian nutrisi parenteral o diet ringan o obat penghilang rasa sakit(nyeri)petidin dan antispasmodik o pemberian antibiotik untuk mencegah komplikasi peritonitis, kolangitis dan septisemia (golongan ampisilin, sefalosporin dan metronidazole) o kolesistektomi kolesistitis kronik pada sebagian besar pasien kolesistitis kronis dengan atau tanpa batu kandung empedu yang simptomatik, dianjurkan untuk kolesistektomi. Keputusan untuk kolesistektomi agak sulit untuk pasien dengan keluhan minima atau disertai

penyakit lain yang mempertinggi risiko operasi. Kolelithiasis Etiologi batu empedu masih belum diketahui secara pasti. adapun faktor predisposisi terpenting, yaitu : o gangguan metabolisme yang menyebabkan terjadinya perubahan komposisi empedu, o statis empedu, o infeksi kandung empedu. Gejala kolelitiasis dapat terjadi akut atau kronis dan terjadinya gangguan pada epigastrium jika makan makanan berlemak, seperti: o rasa penuh diperut o distensi abdomen o nyeri samar pada kuadran kanan atas. Pemberian asam ursodeoksikolat dan kenodioksikolat digunakan untuk melarutkan batu empedu terutama berukuran kecil dan tersusun dari kolesterol. Zat pelarut batu empedu hanya digunakan untuk batu kolesterol pada pasien yang karena sesuatu hal sebab tak bisa dibedah. Batu-batu ini terbentuk karena terdapat kelebihan kolesterol yang tak dapat dilarutkan lagi oleh garam-garam empedu dan lesitin. Untuk melarutkan batu empedu tersedia Kenodeoksikolat dan ursodeoksikolat. Mekanisme kerjanya berdasarkan penghambatan sekresi kolesterol, sehigga kejenuhannya dalam empedu berkurang dan batu dapat melarut lagi. Therapi perlu dijalankan lama, yaitu : 3 bulan sampai 2 tahun dan baru dihentikan minimal 3 bulan setelah

batu-batu larut. Recidif dapat terjadi pada 30% dari pasien dalam waktu 1 tahun , dalam hal ini pengobatan perlu dilanjutkan. Pembedahan Cholesistektomy Merupakan tindakan pembedahan yang dilakukan atas indikasi cholesistitis atau pada cholelitisis, baik akut /kronis yang tidak sembuh dengan tindakan konservatif . Tumor pankreas ; Faktor eksogen ; Kebiasaan makan tinggi lemak dan kolesterol, pecandu alkohol, kebiasaan merokok, kebiasaan minum kopi, dan beberapa zat karsinogen Faktor endogen Penyakit DM, pankreatitis kronik, kalsifikasi pankreas, dan pankreotolitiasis Faktor genetik Pasien memiliki keluarga kanker riwayat pankreas. Rasa nyeri di epigastrium. ; Perasaan nyeri seperti ditusuktusuk ini akan berkurang bila pasien duduk sambil membungkukkan badan. Pada tumor di korpus dan kauda ; pankreas, letak nyeri dapat di epigastrium tapi terutama di hipokondria kiri yang kadangkadang menjalar ke punggung ; kiri.serangan nyeri dapat berlangsung terus-menerus atau hilang timbul, nafsu makan berkurang, berat badan menurun. Bedah reseksi kuratif, mengangkat/mereseksi komplit tumor massanya. Yang paling sering dilakukan adalah prosedur Whipple. Bedah paliatif, untuk membebaskan obstruksi bilier, pemasangan stent perkutan dan stent per-endoskopik Kemoterapi, bisa kemoterapi tunggal maupun kombinasi. Kemoterapi tunggal seperti 5FU, mitomisin-C, Gemsitabin. Kemoterapi kombinasi yang masih dalam tahap

;

;

Proses karsinogenesis kanker ; pankreas merupakan akumulasi dari banyak kejadian mutasi gen. Mutasi genetik pada gen Kras,serta deplesi dan mutasi pada tumor supperssor genes ; (p53,p16, DPC4 dan BRCA2).

;

Timbul ikterus, terutama bila letak tumor di kaput atau disekitar ampula vateri. Ikterus timbul akibat sumbatan pada duktus coledokus. Kadang-kadang timbul ; perdarahan tersembunyi atau melena. Perdarahan tersebut terjadi karena erosi duodenum ; yang disebabkan oleh tumor pankreas. Steatore dan gejala DM

eksperimental adalah obat kemoterapi dengan kombinasi epidermal growth factor receptor atau vascular endothelial growth factor receptor. Radioterapi, biasanya dikombinasi dengan kemoterapi tunggal 5-FU (5-Fluorouracil). Terapi simtomatik, lebih ditujukan untuk meredakan rasa nyeri / obat analgetika dari golongan aspirin, penghambat COX-1 maupun COX-2, hingga obat-obat yang termasuk dalam golongan opioid. Tindakan Bedah Hati Digabung dengan Tindakan Radiologi Terapi yang paling ideal untuk kanker hati stadium dini adalah tindakan bedah yaitu reseksi (pemotongan) bahagian hati yang terkena kanker dan juga reseksi daerah sekitarnya.Radiologilah satusatunya cara untuk menentukan perkiraan pasti batas itu yaitu

Karsinoma hepatoseluler

Faktor resiko penyakit ini adalah : ; Infeksi hepatitis B ; Infeksi hepatitis C ; Alkohol ; Aflatoxin B1 (suatu produk jamur Aspergillus flavus) ; Sirosis

Pada permulaannya penyakit ini ; berjalan perlahan, dan banyak tanpa keluhan. Lebih dari 75% tidak memberikan gejala-gejala khas. Ada penderita yang sudah ada kanker yang besar sampai 10 cm pun tidak merasakan apa-apa. Keluhan utama yang sering adalah keluhan sakit perut atau rasa penuh ataupun ada rasa

bengkak di perut kanan atas dan nafsu makan berkurang, berat badan menurun, dan rasa lemas. Keluhan lain terjadinya perut membesar karena ascites (penimbunan cairan dalam rongga perut), mual, tidak bisa tidur, nyeri otot, berak hitam, demam, bengkak kaki, kuning, muntah, gatal, muntah darah, perdarahan dari dubur, dan lain-lain

dengan pemeriksaan CT angiography yang dapat memperjelas batas kanker dan jaringan sehat sehingga ahli bedah tahu menentukan di mana harus dibuat sayatan. Maka harus dilakukan CT angiography terlebih dahulu sebelum dioperasi. Sesudah itu barulah dilakukan tindakan radiologi Trans Arterial Embolisasi (TAE) yaitu suatu tindakan memasukkan suatu zat yang dapat menyumbat pembuluh darah (feeding artery) itu sehingga menyetop suplai makanan ke sel-sel kanker dan dengan demikian kemampuan hidup (viability) dari sel-sel kanker akan sangat menurun sampai menghilang. ; Tindakan Non-bedah Hati Tindakan non-bedah merupakan pilihan untuk pasien yang datang pada stadium lanjut. Tindakan non-bedah

dilakukan oleh dokter ahli radiologi. Termasuk dalam tindakan non-bedah ini adalah: o Embolisasi Arteri Hepatika (Trans Arterial Embolisasi = TAE) Infus Sitostatika Intraarterial. Sitostatika yang dipakai adalah mitomycin C 10 20 Mg kombinasi dengan adriblastina 10-20 Mg dicampur dengan NaCl (saline) 100 200 cc. Atau dapat jugacisplatin dan 5FU (5 Fluoro Uracil). o Injeksi Etanol Perkutan (Percutaneus Etanol Injeksi = PEI) o

DIAGRAM METABOLISME BILIRUBIN