Penyakit Addison
-
Upload
muhammad-fadillah -
Category
Documents
-
view
111 -
download
3
description
Transcript of Penyakit Addison
PENYAKIT ADDISON
ETIOLOGI
Penyakit Addison disebabkan oleh kegagalan korteks adrenal untuk memproduksi
hormone adrenokortikal, dan keadaan ini sebaliknya sering kali disebabkan oleh atrofi primer
pada korteks adrenal. Pada kira-kira 80% kasus, atrofi disebabkan oleh autoimunitas terhadap
korteks.
EPIDEMIOLOGI
Penyakit Addison sangat jarang ditemukan. Dari hasil penelitian di Inggris didapatkan
hasil dari satu juta orang hanya terjadi 8 kasus saja. Kebanyakan kasus terjadi antara umur 20
sampai 50 tahun, tetapi dapat pula terjadi pada semua umur.
Pada sumber yang lain menyebutkan bahwa laju frekuensi dari penyakit Addison pada
populasi manusia terkadang dapat dikatakan mendekati 100.000. Beberapa penelitian dan situs
informasi, menyatakan jumlahnya itu mendekati 40-60 kasus/1 juta populasi (1/25.000-
1/16.600). Addison dapat terjadi pada semua orang pada usia berapapun, jenis kelamin, dan etnik
apapun, tetapi khasnya terdapat pada orang dewasa usia 30 sampai 50 tahun.
PATOFISIOLOGI
Pada dasarnya gangguan penyakit Addison adalah:
Defisiensi Mineralokortikoid.
Kekurangan sekresi aldosteron sangat mengurangi reabsorbsi natrium dan akibatnya
memungkinkan ion natrium, ion klorida, dan air hilang ke dalam urin dalam jumlah yang besar.
Akibat bersihnya pengurangan hebat volume cairan ekstrasel, selanjutnya seseorang tersebut
akan menderita hiperkalemia dan asidosis karena kegagalan menyekresi ion kalium dan ion
hidrogen untuk penukaran dalam reabsorbsi natrium. Bila cairan ekstrasel berkurang, volume
plasma berkurang, konsentrasi sel darah merah meningkat nyata, curah jantung turun, dan
penderita dapat mati karena syok. Kematian biasanya terjadi pada penderita yang tidak diobati
empat hari sampai dua minggu setelah penghentian total sekresi mineralokortikoid.
Defisiensi Glukokortikoid.
Kehilangan sekresi kortisol tidak memungkinkan orang dengan penyakit Addison
mempertahankan konsentrasi glukosa darah normal antara makan karena ia tidak dapat
mensintesis glukosa dalam jumlah bermakna dengan glukoneogenesis. Selanjutnya, kekuranagn
kortisol mengurangi mobilisasi protein dan lemak dari jaringan, karena itu menekan banyak
fungsi metabolisme tubuh lainnya. Kelambanan mobilisasi energi bila kortisol tidak ada
merupakan salah satu efek utama yang mengganggu dari kekurangan glukokortikoid. Akan
tetapi, walaupun terdapat glukosa dan zat gizi lain tersedia dalam jumlah berlebihan, otot orang
tersebut tetap lemah, menunjukkan bahwa glukokortikoid juga dibutuhkan untuk
mempertahankan fungsi metabolisme jaringan lainnya disamping metabolisme energi.
Kekurangan sekresi glukokortikoid dalam jumlah yang cukup juga membuat orang dengan
penyakit Addison sangat peka terhadap efek gangguan berbagai jenis stress, dan malahan infeksi
saluran pernafasan ringan kadang-kadang menyebabkan kematian.
MANIFESTASI KLINIS
Pasien biasanya menunjukkan tampakan defisiensi glukokortikoid dan mineralkortikoid.
Gejala yang predominan sangat bergantung pada durasi penyakit.
A. Presentasi Akut
- Pasien pada keadaan krisis adrenal sering terjadi mual yang mencolok, muntah, dan
kolaps vaskuler. Hal ini memungkinkan terjadinya sianotik dan syok.
- Gejala pada abdomen biasanya berupa mirip dengan gejala akut abdomen.
- Pada keadaan hemoragi adrenal akut pasien merasakan nyeri panggul dan mual yang
disertai hiperpireksia atau tanpa hiperpireksia.
B. Presentasi Kronis
Onset dari gejala sering didapatkan nonspesifik. Temuan yang dikeluhkan pasien antara lain
berupa merasa lemah serta adanya hiperpigmentasi pada kulit dan membrane mukosa.
- Hiperpigmentasi disebabkan oleh efek ekses stimulasi hormone ACTH
(adrenokortikotropik) pada melanosit untuk menghasilkan melanin.
- Hiperpigmentasi sering terjadi pada kulit yang sering terpajan sinar matahari seperti
permukaan ekstensor, permukaan tangan, lengan, siku, lutut, dan jaringan parut setelah
onset penyakit. Jaringan parut sebelum onset penyakit biasanya tiddak terkena efek
karena belum ada peningkatan ACTH.
- Selain kulit yang sering terpajan matahari, hiperpigmentasi juga terjadi pada pada
membrane mukosa oral (area bukkal dan dentogingival), dan mukosa vagina juga terjadi.
- Hiperpigmentasi tidak hanya terjadi pada kasus-kasus jangka panjang, tapi juga terjadi
pada kasus-kasus jangka pendek.
- Temuan kulit lainnya seperti vitiligo paling sering terlihat pada hiperpigmentasi pada
Addison yang idiopatik. Hal ini meruoakan akibat dampak destruksi autoimun pada
melanosit.
Hiperpigmentasi di dentogingival
Hiperpigmentasi pada jaringan parut
Hiperpigmentasi pada membrane mukosa bibir
- Kebanyakan pasien mengeluhkan lemah, fatigue, kehilangan nafsu makan dan
penurunan berat badan.
- Dizziness dan ortostatik disebabkan oleh hipotensi menjadi sinkop. Hipotensi sendiri
diakibatkan oleh efek deplesi volume karena kehilangan mineralkortikosteroid karena
aldosteron dan kehilangan efek permisif dari kortisol dalam mengubah efek vasopresor
katekolamin.
- Mialgia dan paralisis terjadi karena hiperkalemia.
- Pasien pernah mengalami riwayat penggunaan obat-obatan yang berefek pada fungsi
adrenokortikal atau untuk meningkatkan metabolism kortisol.
- Pasien dengan diabetes yang terkontrol, bisa berkembang menjadi penurunan kadar
insulin dan terjadinya episode hipoglikemia karena peningkatan sensitivitas insulin.
- Impotensi dan penurunan libido terjadi pada pasien pria terutama pasien dengan
penurunan fungsi testikuler.
- Pada pasien wanita, biasanya mengeluhkan riwayat amenorea karena efek kombinasi
penurunan berat badan dan penyakit autoimun kronis yang menyebabkan ovarian failure.
Hiperprolaktinemia dapat terjadi karena respon steroid yang mengkontribusi pada
kerusakan fungsi gonad sehingga terjadi amenorea.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Temuan Laboratorium
Jumlah sel darah merah biasanya menunjukkan neutroprnia moderate, lymphocytosis, dan
jumlah total eusinofil lebih dari 300/mcl. Diantara pasien penyakit Addison kronis ,
serum sodiumnya biasanya rendah (90%) sedangkan potassium meningkat (65%). Pasien
dengan diare mungkin tidak hiperkalemi. Gula darah puasa mungkin rendah.
Plasma kortisol rendah (< 3 mcg/dl) pada jam 8 pagi di diagnosis, khususnya
dihubungkan dengan peningkatan plasma level ACTH (biasanya diatas >200 pg/ml).
Diagnosisnya dibuat lebih sederhana dengan Consytropin Stimulation Test yang
ditunjukkan sebagai berikut:
1. Synthetic ACTH 1-24 (consytropin), 0,25 mg yang diberikan parenteral
2. Serum diperoleh untuk kortisol diantara 30 dan 60 menit setelah consytropin diatur.
Normalnya serum kortisol meningkat paling sedikit 20 mcg/dl.
Serum DHEA levels dibawah 1000 ng/dl pada 100% pasien dengan penyakit Addison
dan serum DHEA diatas 1000 ng/dl menyingkirkan diagnosis. Antiadrenal antibody juga
ditemukan dalam serum pada 50% kasus penyakit Addison autoimun.
B. Pencitraan
Ketika penyakit Addison tidak jelas autoimun, radiografi dada dilakukan untuk melihat
tuberculosis, infeksi jamur atau kanker sebagai kemungkinan penyebab. CT scan
abdomen akan menunjukkan adrenal nonkalsifikasi kecil pada penyakit Addison
autoimun. Pembesaran adrenal sekitar 85% dari kasus karena metastasis atau penyakit
granulomatosa. Kalsifikasi dicatat sekitar 50% dari penyakit Addison tuberkulosa tetapi
dapat juga terlihat perdarahan, infeksi jamur, pheochromocytoma, dan melanoma.
PENEGAKAN DIAGNOSIS
Penegakan diagnosa sangat bergantung dari tampakan klinis dan keluhan-keluhan yang dialami
oleh pasien.
A. Anamnesis
Penyakit Addison bisa timbul dengan keluhan lelah, pingsan, mual, muntah, depresi, pusing
postural, mialgia, intoleransi dingin, penurunan berat badan atau jika berat terdapat krisis
addisonian yaitu, syok, takikardi, vasokontriksi, bingung.
Riwayat Penyakit Dahulu
1. Adakah riwayat terapi kortikosteroid? Jika ya, apakah dihentikan mendadak?
2. Adakah riwayat keganasan? (metastasis adrenal?)
3. Adakah riwayat TB?
4. Adakah riwayat penyakit autoimun lain?
5. Adakah bukti penyakit hipofisis (hipopituitarisme)?
B. Pemeriksaan Fisik
- Pemeriksaan fisik pada kasus-kasus yang sudah lama, sering ditemukan peningkatan
pigmentasi pada kulit dan membrane mukosa dengan atau tanpa vitiligo.
- Pasien menunjukkan dehidrasi, hipotensi, dan ortostatis.
- Pasien wanita menunjukkan tidak adanya rambut di aksila dan rambut-rambut di pubis
serta berkurangnya rambut-rambut halus di sekujur badan. Hal ini disebabkan karena
kehilangan hormone androgen adrenal sebagai sumber utama androgen pada wanita.
- Penyakit Addison disebabkan karena penyakit spesifik lainnya bisa menyebabkan hal
yang sama pada manifestasi klinis penyakit ini.
- Kalsifikasi pada telinga dan kostokondral junction juga bisa saja terjadi, tetapi jarang
ditemukan pada pemeriksaan fisik.
DIAGNOSIS BANDING
Penurunan berat badan dan kelemahan juga ditemukan dengan anorexia nervousa,
myasthenia gravis, thyrotoxicosis, polymyalgia, alkoholisme, tuberculosis, diabetes mellitus
(insulin defisiensi), celiac disease, atau kanker.
Abnormalitas pigmen dapat dilihat pada keadaan seperti kehamilan, dengan kontrasepsi
oral, hemokromatosis, sirosis hepar, nefritis interstisial kronis dari NSAID, atau mielofibrosis.
PRINSIP TATALAKSANA
Pada penderita Addhison, kelenjar pituitary memproduksi kortikotropin dalam jumlah
yang berlebih. Kelebihan kortikotropin akan meningkatkan produksi melanin sehingga kulit
berwarna gelap. Pemberian kortikosteroid dapat menekan kortikotropin sehingga akan
mengurangi pembentukan melanin.
Kortikosteroid pada Addhison disease merupakan obat pilihan utama, karena penyakit ini
disebabkan oleh disfungsi korteks adrenal. Kortikosteroid yang identik dengan kortisol alami
dapat memperbaiki defisiensi ini. Pemberian kortikosteroid dibagi dengan dosis perhari
diberikan pada pagi hari dan sisanya diberikan pada sore hari dengan tujuan untuk mencapai
produksi dan ritme normal.
Kortoikosteroid bertujuan untuk meningkatkan aktivitas antiinflamasi dan mengurangi
efek samping metabolic. Namun jika digunakan dalam jangka waktu yang lama dan dalam dosis
yang cukup tinggi, sksn mengakibatkan sindrom Cushing dan penekanan secara terus menerus
pada hipotalamus-hipofisis-adrenal endogen. Untuk mengurangi efek samping dari terapi
kortikosteroid dapat diberikan dosis dua kali lebih besar tetapi diminum dua hari sekali, daripada
memberikan dosis terbagi setiap hari. Misalnya, jika pasien memerlukan prednisolon 20mg
sehari, maka daripada memberikan 5 mg setiap 6 jam, lebih baik sekaligus 40 mg dua hari sekali.
Pada penderita yang mengalami kerusakan total pada kelenjar adrenal dalam jangka
waktu yang cukup lama pasien dapat meninggal akibat menderita kelemahan, hal ini dapat
dicegah dengan pemberian mineralokortikoid dan glukokortikoid sedikit setiap hari. Untuk
penderita krisis addison yaitu penderita yang mengalami kritis glukokortikoid dalam jumlah
yang besar dan yang mengalami kelemahan yang parah pada waktu penderita stress, segera
memerlukan glukokortikoid dalam jumlah yang banyak dan untuk mencegah kematian, penderita
diberikan glukokortikoid 10 kali lipat atau lebih dari jumlah normal
Perawatan Lebih Lanjut Pasien Inap
- Dengan pengecualian penyebab yang belum dapat disembuhkan, dimana perawatan yang
adekuat dan sesuai dengan waktu dapat mengembalikan fungsi adrenal seperti normal,
dari itulah pasien membutuhkan sulih glukokortikoid dan mineralkortikoid untuk
menyokong kehidupannya.
- Terapi Sulih Fludrokortison :
o Beberapa pasien tidak membutuhkan terapi sulih fludrokortison.
o Dosis terapi harian fludrokortison harus mempertahankan tekanan darah yang
normal dan level sodium dan potassium yang normal. Tidak ada pengaturan dosis
dalam situasi pasien yang stress.
o Monitoring secara periodic dibutuhkan untuk melihat keadaan pasien secara
umum, tekanan darahnya, kadar elektrolit, adanya edema, dan lain-lain.
- Terapi Sulih Hidrokortison :
o Pasien yang lebih kurus diberikan dosis yang lebih kecil, dan sebaliknya yang
mengalami obesitas diberikan dosis yang lebih besar.
o Pasien dengan medikasi yang meningkatkan efek sitokrom enzim P450
dibutuhkan dosis yang lebih tinggi. Pasien dengan penurunan klirens kortisol
diberikan pengurangan dosis.
o Insufisiensi adrenal diberikan dosis yang individual karena keadaannya
menunjukkan presentasi klinisnya.
o Biasanya yang digunakan adalah steroid yang intermediate-acting sebagai terapi
sulih hidrokortison dengan dosis harian 5 – 7,5 mg.
Perawatan Lanjutan untuk Pasien Rawat Jalan
- Pasien dengan terapi sulih hormon harus dikontrol.
- Monitoring dekat untuk setiap gejala terapi yang inadekuat (seperti sakit kepala, lemah)
dan tanda-tanda kelebihan pemberian dosis (gambaran cushingoid), harus dilakukan
pengaturan dosis agar tidak terjadi gejala-gejala seperti itu.
- Pasien tidak boleh diberikan injeksi dalam keadaan yang stressful.
PROGNOSIS
Addison disease yang kronik biasanya memiliki prognosis yang buruk. Kadang dapat terjadi
hipoglikemia akibat defisiensi glukokortikoid dan gangguan glukoneogenesis. Stress, seperti
infeksi, trauma, atau pembedahan pada para pasien ini dapat memicu suatu krisis adrenal akut,
yang bermanifestasi sebagai muntah-muntah hebat, nyeri abdomen, hipotensi, koma, dan kolaps
vascular. Kematian cepat terjadi, kecuali jika pasien segera diberi kortikosteroid.