1

Penurunan Kesadaran pada AnakEvaluasi Diagnosis dan Tatalaksana

Irawan MangunatmadjaDepartemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI – RSCM Jakarta

1

2

Kasus

� Anda bertugas di Instalasi Gawat Darurat, pada saat hampir bersamaan datang 3 pasien dengan penurunan kesadaran.�Pasien mana yang akan anda tangani terlebih

dahulu? Alasannya?

� Anda merawat pasien ensefalitis,�Apa yang harus dipantau tiap hari?

2

Pendahuluan

• Kesadaran menurun merupakan kedaruratanyang perlu penanganan segera dan tepat

• Diperlukan pengetahuan pemeriksaan neurologisyang berbeda, dengan anak sadar

• Akan dibahas pendekatan diagnosis, tatalaksanaawal dan pemantauan anak tidak sadar

3

4

Pendahuluan

� Kesadaran: fungsi normal hemisfer otak dan ARAS

� Sadar penuh: bangun dan tanggap terhadap diri sendiri dan lingkungan

� Diatur korteks, saraf otonom,dan stimulus daerah batang otak

� Derajat kesadaran: sadar --- koma

Pediatric Neurology 2006.h.1378-400

Current Management in child neurology 2005. h. 551-62

3

Definisi

EtiologiLesi struktural - Fokal Metabolik - Diffuse

Penurunan KesadaranGangguan fungsi otak bilateral Kerusakan RAS + Jarasnya

Status KesadaranReticular Activating System (Upper Brainstem – Thalamus)

Hemisfer otak

5

Clinical Pediatric Neurology 2009.h.495-505

Ascending Reticular Activating System

6

4

Evaluasi Diagnostik

Riwayat KlinisPemeriksaan Fisis - Neurologis

SkalaKomaGlasgow

Ukuranpupil

Polanapas

Gerak Bola Mata (DEM)

Tekanan darah, irama jantung

ResponMotorik

7

8

Riwayat klinis

� Awal – penanganan kedaruratan: The ABC emergency sampai stabil

� Riwayat klinis - Etiologi�Sakit kepala hebat – tak sadar – AVM pecah�Tertabrak mobil – Trauma kepala �Panas tinggi, mengigau, kejang – Ensefalitis�Muntah-muntah – Sindrom Reye�Kesadaran menurun perlahan – Ensefalopati�Pasien epilepsi kejang > 30 menit – Status

kovulsiv….dllClin Ped Emerg Med 2003; 4:171-8

Textbook Clinical Neurology 2003.h. 3-18

5

9

Pemeriksaan fisis - neurologis

� ABC – jalan napas, pernapasan, sirkulasi

� Tanda vital: tekanan darah, irama jantung� Derajat kesadaran – Skala koma Glasgaw� Pola napas� Reaksi pupil� Gerak bola mata (Doll’s eye movement)� Pemeriksaan motorik: kelumpuhan

Crit Care Med 2006; 34: 31-41

Tekanan darah – irama jantung (Etiologi

� Tekanan darah tinggi�Peningkatan TIK�Perdarahan� Intoksikasi

� Tekanan darah rendah�Syok spinal�Keracunan

� Irama jantung tak teratur�Amfetamin�Digitalis�Antikolinergik

� Bradikardi�Narkotika�Obat Beta bloker

� Takikardi�Alkohol�Amfetamin

Principles of Child Neurology 1996. h.303-15

10

6

11

Skala koma Glasgow

� Dinilai: Buka mata (E4), motorik (M6) dan lisan (V5)

� Skala berkisar 3 – 15� Skala 12 – 14: ggn kesadaran ringan� Skala 9 -11: ggn kesadaran sedang� Skala < 8: ggn kesadaran berat - koma

Current Management in Child Neurology 2005.h.551-62 Crit Care Med 2006: 34:31-41

12

Skala koma Glasgow

� Buka mata (E) � Spontan 4� Rangsang bicara 3� Rangsang nyeri 2� Tidak ada respons1

� Respons Verbal (V)� Senyum sosial 5� Menangis 4� Menangis terus 3� Agitasi / lemah 2� Tidak ada respons 1

� Respons motorik (M)� Spontan 6� Menarik tangan dng

rangsang 5� Menarik tangan dengan

nyeri 4� Fleksi akibat nyeri 3� Ekstensi akibat nyeri 2� Tidak ada respons 1

7

Skala Koma Glasgow

� Video

13

14

Pola Napas - (Letak lesi)

� Cheyne Stokes � Pola napas apnue – hiperpnue� Ggn serebral bilateral, diensefalon, herniasi

� Hiperventilasi - Kusmaul� Pola napas cepat – dalam (kelainan midbrain)� Asidosis metabolik, hipoksia,keracunan

� Apneuristik� Berhentinya inspirasi (kelainan di pons – kaudal pontin)

� Ataksik� Tidak ada pola napas (kerusakan medula)

Crit Care Med 2006; 34: 31-41

8

15

Pola napas

16

Reaksi pupil - letak lesi

� Reaksi pupil�Midriasis –saraf simpatis�Miosis – saraf parasimpatis

� Reaksi pupil�Letak lesi atau kerusakan�Etiologi

Principles of Child Neurology 1996. h.303-15

9

Reaksi pupil

Lokasi

Hipotalamus

Kecil, reaktif

Midbrain Midposisi,fixed

Pons Pinpoint

Herniasi uncusDilatasi ipsilateral

Penyebab

MetabolikKecil, reaktif

HIE beratDilatasi bilateral

OpiatPinpoint

17

18

Letak lesi – reaksi pupil

Plum dan Posner (1982)

10

19

Doll’s eye movement (tingkat lesi)

Doll’s eye movement

� Video

20

11

Kelumpuhan motorik

HemiparesisLesi kontralateral, refleks meningkat

Dekortikasi – lengan fleksi di dadaKerusakan traktus spinalis

Deserebrasi – lengan ekstensiLesi di dekat traktus vestibulospinalis

Opistotonus – tubuh melengkungKerusakan berat kedua hemisfer kortek

21

Principle of Cild Neurology 1996. h.303-15

Pem neurologis - Letak lesi

LESI DEM Pola Napas Reaksi

Pupil

Korteks

Serebri

+/+ Cheyne Stoke Miosis

Reaksi

cahaya (+)

Midbrain +/- Kusmaul

hiperventilasi

Dilatasi

Midposisi

Reaksi

cahaya (+)

Pons -/- Ataksik

breathing

Pinpoint

Reaksi

cahaya (-)

22

12

23

Pem Lab: darah tepi, analisa gas darah, fungsi hati dll

Jalan napas – intubasi bila SKG < 8 Pernapasan – SaO2 > 80% Sirkulasi – tekanan arteri > 70

PEM. NEUROLOGIS

Hiperventilasi – Manitol 0,5 – 1 gram/kgBB/kali Glukosa darah < 60 mg% - 25 gram glukosa

Gangguan elektrolit – koreksi Keracunan narkotika - naloxon

CT scan atau MRI kepala

Riwayat lengkap, pemeriksaan sistemik

Pungsi Lumbal, EEG

TATALAKSANA ANAK TDAK SADAR

Crit Care Med 2006; 34: 31-41

24

Penyebab tersering

� Infeksi – inflamasi�Ensefalitis, meningitis,

� Struktural�Trauma, abses, tumor, perdarahan, hidrosefalus

� Metabolik�Syok, ketoasidosis, uremia, koma hepatik,

ensefalopati

Current Management in Child Neurology 2005.h.551-62 Current therapy in neurologic disease 2002. h. 1-8

13

Penyebab tersering

Infeksiensefalitismeningitis

Strukturalabsestumor

perdarahan

Metabolikketoasidodis

uremia hiponatremia

Kejangkejang demam

eilepsi

Etiologi

25

Current Management in Child Neurology 2009.h.551-62 Current therapy in neurologic disease 2002. h. 1-8

26

Pemeriksaan Penunjang

� Darah lengkap, elektrolit, glukosa, fungsi hati –ginjal dll,

� Pem. khusus: laktat, kreatinin kinase, EKG dll� Infeksi SSP – Pungsi lumbal� CT scan atau MRI

�Perdarahan, trauma kepala – CT scan�Batang otak, mielinisasi -- MRI

Pediatric Neurology 2006.h.1378-400 Crit Care Med 2006: 34:31-41

14

27

CT Scan kepala

MRI kepala

15

Jawaban Kasus

� Tentukan letak lesi: �Kelainan mengenai batang otak lebih dahulu

ditangani daripada kelainan hemisfer�Riwayat klinis – Etiologi

�AVM pecah – trauma kepala – infeksi/kelainan metabolik

� Pasien Ensefalitis �Perubahan letak lesi di korteks – midbrain atau

batang otak

29

30

Kesimpulan

� Anak datang tidak sadar – kedaruratan yang perlu penanganan tepat dan terencana

� Pemeriksaan neurologis: � Letak lesi – mencerminkan kedaruratan yang ada

� Tatalaksana � awal: ABC, penurunan TIK� lanjut: tergantung etiologi dan letak kelainannya

� Perubahan neurologis tiap hari menentukan prognosis pasien

16

TERIMAKASIH

31

Curriculum Vitae

� Dr Irawan Mangunatmadja, SpA(K)� Status: Menikah + 2 anak wanita � Pendidikan:

� SMA 8 Jakarta - 1977� Dokter umum – FKUI 1984� Dokter anak – FKUI 1993� Spesialis Anak Konsultan – IDAI 2002

� Pendidikan tambahan� Fellow Child Neurology 1996 – UMC Utrecht The Netherlands� Fellow Clinical Neurophysiology 1999- 2000 – UMC Utrecht The Netherlands � Fellow Epilepsy in children 2006 – UMC Utrecht The Netherlands

� Pekerjaan� Staf Divisi Neurologi Anak -IKA FKUI – RSCM Jakarta 1995 – sekarang� Ketua UKK Neurologi IDAI – 2009 ….