Oleh :Kiki Rizkia (2007730074)

Moch.Novad Arsandy (2007730085)

Pembimbing :dr. Susanto, Sp.S

TutorialPenurunan Kesadaran

PendahuluanPenurunan kesadaran merupakan kasus

gawat darurat yang sering dijumpai dalam praktek sehari-hari.

Kesadaran ditentukan oleh kondisi pusat kesadaran yang berada di kedua hemisfer serebri dan Ascending Reticular Activating System (ARAS). Jika terjadi kelainan pada kedua sistem ini, baik yang melibatkan sistem anatomi maupun fungsional akan mengakibatkan terjadinya penurunan kesadaran dengan berbagai tingkatan.

DefinisiPenurunan kesadaran atau koma merupakan

salah satu kegawatan neurologi yang menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai “final common pathway” dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian.

Menentukan penurunan kesadaran secara kualitatifKompos MentisSomonolen (drowsiness atau

clouding of consciousness)Stupor atau SoporSemikoma atau soporkomaKoma

Menentukan penurunan kesadaran secara kuantitatif Pemeriksaan derajat kesadaran GCS untuk penglihatan/

mata:◦ E1 tidak membuka mata dengan rangsang nyeri◦ E2 membuka mata dengan rangsang nyeri◦ E3 membuka mata dengan rangsang suara◦ E4 membuka mata spontan

Motorik:◦ M1 tidak melakukan reaksi motorik dengan rangsang nyeri◦ M2 reaksi deserebrasi dengan rangsang nyeri◦ M3 reaksi dekortikasi dengan rangsang nyeri◦ M4 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi tidak mencapai sasaran◦ M5 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi mencapai sasaran◦ M6 reaksi motorik sesuai perintah

Verbal:◦ V1 tidak menimbulkan respon verbal dengan rangsang nyeri (none)◦ V2 respon mengerang dengan rangsang nyeri (sounds)◦ V3 respon kata dengan rangsang nyeri (words)◦ V4 bicara dengan kalimat tetapi disorientasi waktu dan tempat

(confused)◦ V5 bicara dengan kalimat dengan orientasi baik (orientated)

Klasifikasi Penurunan KesadaranGangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal dan kaku

kuduk Gangguan iskemik Gangguan metabolik Intoksikasi Infeksi sistemis Hipertermia Epilepsi

Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal tapi disertai kaku kuduk

Perdarahan subarakhnoid Radang selaput otak Radang otak

Gangguan kesadaran dengan kelainan fokal Tumor otak Perdarahan otak Infark otak Abses otak

Patofisiologi Penurunan Kesadaran akibat Gangguan Metabolik Toksik

O2 dan glukosa memegang peranan penting dalam memelihara keutuhan kesadaran. Namun, penyediaan O2 dan glukosa tidak terganggu, kesadaran individu dapat terganggu oleh adanya gangguan asam basa darah, elektrolit, osmolalitas, ataupun defisiensi vitamin.

Ensefalopati metabolik primer◦ Penyakit degenerasi serebri yang menyebabkan

terganggunya metabolisme sel saraf dan glia. Misalnya penyakit Alzheimer.

Ensefalopati metabolik sekunder◦ Koma terjadi bila penyakit ekstraserebral melibatkan

metabolisme otak, yang mengakibatkan kekurangan nutrisi, gangguan keseimbangan elektrolit ataupun keracunan

Tabel Penyebab Metabolik atau Toksik pada Kasus Penurunan Kesadaran

No Penyebab metabolik atau sistemik Keterangan

1 Elektrolit imbalans Hipo- atau hipernatremia, hiperkalsemia, gagal ginjal dan gagal hati.

2 Endokrin Hipoglikemia, ketoasidosis diabetik

3 Vaskular Ensefalopati hipertensif

4 Toksik Overdosis obat, gas karbonmonoksida (CO)

5 Nutrisi Defisiensi vitamin B12

6 Gangguan metabolik Asidosis laktat

7 Gagal organ Uremia, hipoksemia, ensefalopati hepatik

Patofisiologi Penurunan Kesadaran akibat Gangguan Struktur Intrakranial

Penurunan kesadaran akibat gangguan fungsi atau lesi struktural formasio retikularis di daerah mesensefalon dan diensefalon (pusat penggalak kesadaran) disebut koma diensefalik.

Koma supratentorial◦ Lesi mengakibatkan kerusakan difus kedua hemisfer

serebri, sedangkan batang otak tetap normal.◦ Lesi struktural supratentorial (hemisfer).

Herniasi girus singuli Herniasi transtentorial/ sentral Herniasi unkus

Patofisiologi Penurunan Kesadaran akibat Gangguan Struktur Intrakranial

Koma infratentorial◦ Proses di dalam batang otak sendiri yang

merusak ARAS atau/ serta merusak pembuluh darah yang mendarahinya dengan akibat iskemi, perdarahan dan nekrosis.

◦ Proses di luar batang otak yang menekan ARAS Langsung menekan pons Herniasi ke atas dari serebelum dan mesensefalon

melalui celah tentorium dan menekan tegmentum mesensefalon.

Herniasi ke bawah dari serebelum melalui foramen magnum dan menekan medulla oblongata.

Penyebab Struktural pada Kasus Penurunan Kesadaran

No Penyebab struktural Keterangan

1 Vaskular Perdarahan subarakhnoid, infark batang kortikal bilateral

2 Infeksi Abses, ensefalitis, meningitis

3 Neoplasma Primer atau metastasis

4 Trauma Hematoma, edema, kontusi hemoragik

5 Herniasi Herniasi sentral, herniasi unkus, herniasi singuli

6 Peningkatan tekanan intrakranial Proses desak ruang

Diagnosis Anamnesis Pemeriksaan Fisik Umum

◦ Tanda vital◦ Bau nafas◦ Pemeriksaan kulit◦ Kepala, leher, thoraks/abdomen dan ekstremitas

Pemeriksaan Penunjang◦ Pemeriksaan gas darah◦ Pemeriksaan darah, meliputi darah perifer lengkap

(DPL), keton, faal hati, faal ginjal dan elektrolit.◦ Pemeriksaan toksikologi, dari bahan urine darah dan

bilasan lambung.◦ Pemeriksaan khusus meliputi pungsi lumbal, CT scan

kepala, EEG, EKG, foto toraks dan foto kepala.

Diagnosis BandingPola Pernafasan

Diagnosis BandingPergerakan spontanPemeriksaan saraf kranialRespon Motorik terhadap stimuli

PenatalaksanaanUmumTidurkan pasien dengan posisi lateral

dekubitus dengan leher sedikit ekstensi.Posisi trendelenburg baik sekali untuk

mengeluarkan cairan trakeobronkhial.Lakukan imobilisasi jika diduga ada trauma

servikal.Pasang monitoring jantung jika tersedia

bersamaan dengan melakukan elektrokardiogram (EKG).

Pasang nasogastric tube.

PenatalaksanaanKhususPada Herniasi

◦ Pasang ventilator lakukan hiperventilasi◦ Berikan manitol 20%◦ Edema serebri karena tumor atau abses

dapat diberikan deksametason 10 mg iv lanjutkan 4-6 mg setiap 6 jam.

◦ Jika pada CT scan kepala ditemukan adanya CT yang operabel seperti epidural hematom, konsul bedah saraf untuk operasi dekompresi.

PenatalaksanaanTanpa Herniasi

◦Ulang pemeriksaan neurologi yang lebih teliti.

◦Jika pada CT scan tak ditemukan kelainan, lanjutkan dengan pemeriksaan pungsi lumbal (LP). Jika LP positif adanya infeksi berikan antibiotik yang sesuai. Jika LP positif adanya perdarahan terapi sesuai dengan pengobatan perdarahan subarakhnoid.

KesimpulanPenurunan kesadaran atau koma merupakan salah satu kegawatan neurologi yang menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai “final common pathway” dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian. Penurunan kesadaran dapat ditentukan secara kualitatif dan kuantitatif. Penurunan kesadaran disebabkan oleh kelainan metabolik dan struktural yang mempengaruhi korteks dan ARAS. Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik umum, pemeriksaan fisik neurologis dan pemeriksaan penunjang. Adapun tatalaksana pada pasien dengan penurunan kesadaran terdiri atas tatalaksana umum dan khusus.

Dankie

Ju falenderoj

Dank u

Grazie

Gratias agimus tibi

Obrigado

Gracias

Danke

Nirringrazzjak

Merci

Buíochas a ghabháil leat

شما از تشکر با