PENILAIAN KUESIONER

PENGARUH DUKUNGAN KELUARGA TERHADAP PROGRAM PENGOBATAN PASIEN HIV-AIDS

1. Kuesioner Data Demografi

No. Responden: .

Umur

: .

Pendidikan

: SD

Perguruan Tinggi

SLTP

Tidak sekolah

SLTA

Pekerjaan

:PNS

Wiraswasta

Petani

Buruh

Tidak bekerja

Lama terpapar HIV/AIDS: .

Lama Program pengobatan: .KUESIONER UNTUK DUKUNGAN KELUARGA

Petunjuk pengisian

Jawablah pertanyaan dengan tepat dan benar sesuai dengan yang saudara/I ketahui. Berikan tanda check list ( ) pada kotak yang telah disediakan.1. Dukungan informasional

NoPertanyaanSelaluKadang-kadangTidak pernah

1Apakah anda mendapat penjelasan dari keluarga dalam penyembuhan penyakit yang anda alami sekarang ?

2Apakah anda mendapat informasi dalam pemberian obat HIV dari keluarga ?

3Apakah keluarga anda memberikan saran untuk tidak mengulangi sifat lama tentang penyakit HIV AIDS ?

4Apakah keluarga anda bertanya kepada tenaga kesehatan tentang program pengobatan HIV AIDS ?

5Apakah keluarga memberikan nasehat tentang program pengobatan penyakit HIV AIDS kepada anda ?

2. Dukungan Penilaian

NoPertanyaanSelaluKadang-kadangTidak pernah

1Apakah keluarga memberikan obat tepat dalam waktunya ?

2Apakah anda sudah mendapat bimbingan berapa obat dikonsumsi tiap hari dari keluarga ?

3Apakah keluarga mengingatkan anda dalam mengkonsumsi obat ?

4Apakah keluarga anda memberi motivasi dalam menjalani program pengobatan HIV ?

5Apakah keluarga memperhatikan dosis obat anda pada saat memberikan untuk dikonsumsi ?

3. Dukungan Instrumental

NoPertanyaanSelaluKadang-kadangTidak pernah

1Apakah keluarga menganjurkan anda untuk istirahat dengan teratur ?

2Apakah keluarga menyediakan gizi tambahan selama menjalani pengobatan?

3Apakah keluarga anda mengatur pola makanan anda dirumah?

4Apakah keluarga anda membeli obat sesuai dengan anjuran dokter ?

5Apakah keluarga anda memperhatikan obat-obat jika sudah habis?

4. Dukungan Emosional

No PertanyaanSelaluKadang-kadangTidak pernah

1Apakah keluarga mendengarkan keluhan anda terkait dengan program pengobatan yang sedang anda jalani ?

2Apakah keluarga anda memberikan kenyamanan di rumah selama menjalani program pengobatan ?

3Apakah keluarga anda memberikan motivasi ketika anda merasa jenuh menjalani program pengobatan?

4Apakah keluarga merasa tidak perduli selama menjalani pengobatan anda dirumah ?

5Apakah keluarga anda memberikan perhatian khusus selama ini?

5. Kepatuhan Program Pengobatan

No PertanyaanSelaluKadang-kadangTidak pernah

1Minggu I, Ketika anda telah terdiagnosa HIV/AIDS, apakah keluarga anda menemani VCT awal ke rumah sakit ?

2Apakah keluarga anda mendukung untuk melakukan pemeriksaan fisik dan laboratorium ?

3Apakah keluarga anda menyarankan untuk melakukan foto thoraks ?

4Pada minggu II, Apakah keluarga anda menemani pada saat melakukan VCT ulang ke Rumah Sakit ?

5Apakah keluarga anda menjelaskan bagaimana cara dalam menjalani terapi ARV sesuai anjuran dokter ?

6Pada minggu III, Apakah keluarga menemani anda ke rumah sakit untuk mengambil obat ARV?

7Pada minggu IV, Apakah keluarga anda masih menemani anda dalam melakukan VCT ulang ?

8Pada minggu ke V, Apakah keluarga memberikan semangat untuk melakukan pemeriksaan fisik ?

9Pada tindakan lanjut, apakah keluarga selalu menemani ke Rumah Sakit dalam melakukan pemeriksaan CD4 ?

10Pada tindakan lanjut, apakah keluarga selalu memberikan dorongan dalam menjalani program pengobatan selanjutnya ?