PENGURUS DAERAH IKATAN APOTEKER INDONESIA ......PROFESI APOTEKER DI RUMAH SAKIT Keempat : Keputusan...

PENGURUS DAERAH

IKATAN APOTEKER INDONESIA JAWA TIMUR Sekretariat : Jojoran III/4 Surabaya, Telepon 031-77775315

KEPUTUSAN PENGURUS DAERAH

IKATAN APOTEKER INDONESIA JAWA TIMUR

Nomor : 120/IAI-JATIM/SK/IX/2012

TENTANG

STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI APOTIK

Menimbang : a. bahwa perjanjian Kerja Sama penyertaan modal Apoteker Penanggung Jawab

dan Pemilik Modal merupakan uraian bentuk kerja sama antara Apoteker

dengan Pemilik Modal

b. bahwa perjanjian Kerja Sama tersebut harus dapat menggambarkan hak dan

kewajiban semua pihak tanpa meninggalkan ciri apotik sebagai tempat

pengabdian profesi seorang apoteker kepada masayarakat sesuai dengan

standar kompetensi apoteker indonesia

c. bahwa salah satu hak dari Apoteker Pengelola Apotik adalah Jasa Profesi

Apoteker atas seluruh tanggung jawab dan pekerjaan yang dilaksanakan di

apotik

d. bahwa sehubungan dengan hal di atas perlu ditetapkan keputusan Pengurus

Daerah IAI Jawa Timur tentang Standar Jasa Profesi Apoteker di Apotik

Mengingat : a. Anggaran Dasar Dan Anggaran Rumah Tangga Ikatan Apoteker Indonesia

b. Standar Kompetensi Apoteker Indonesia

c. Keputusan Rakerda IAI Jatim 2012

MEMUTUSKAN

Menetapkan

Pertama : Keputusan Pengurus Daerah IAI Jatim tahun 2012 tentang

STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI APOTIK

Kedua : Standar Jasa Profesi Apoteker di Apotik secara lengkap dan rinci tercantum dalam

lampiran keputusan ini;

Ketiga : Mencabut Keputusan Pengurus Daerah Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia Jawa

Timur Nomor : 03/ISFI-JATIM/SK/V/2009 Tentang STANDAR JASA

PROFESI APOTEKER DI APOTIK

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan.

Ditetapkan : di Surabaya

Pada tanggal : 8 September 2012

Pengurus Daerah

Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur

Drs. Totok Sudjianto. M.Kes. Apt

Ketua

Tenny Inayah Erowati, S.Si., Apt

Sekretaris

PENGURUS DAERAH


Lampiran : Surat Keputusan Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan Apoteker Indonesia


Tentang STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI APOTIK

1. Jasa Profesi merupakan hak apoteker pengelola apotik

2. Jasa Profesi meliputi :

a. Jasa Pengelolaan Apotik , sebesar minimal Rp. 2.000.000,- diterimakan sebanyak 14 kali,

termasuk THR dan Jasa Akhir Tahun.

b. Jasa Pelayanan konsultasi yang (diterima langsung dari pasien) minimum sebesar Rp.

4.000,- per pasien, per konsultasi

3. Apoteker Pengelola Apotik berhak mendapatkan Tunjangan Kesehatan

4. Apoteker Pengelola Apotik berhak mendapatkan 1% omzet (pendapatan kotor)

5. Jasa Pengelolaan Apotik naik secara berkala, disesuaikan dengan Kenaikan Indeks Biaya Hidup

Rata-rata (BPS)

6. Apoteker Pengganti minimal menerima jasa profesi seperti Apoteker yang digantikan

7. Jasa Profesi diberikan paling lambat sejak penanda tanganan Perjanjian Kerja Sama, minimal

sejumlah 50 %. Penerimaan 100 % diberikan setelah SIA terbit

PENGURUS DAERAH





TENTANG

STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI RUMAH SAKIT

Menimbang : a. Bahwa seorang Apoteker di Rumah Sakit wajib melakukan pekerjaan

kefarmasian sesuai dengan kompetensinya, baik kompetensi dibidang asuhan

kefarmasian maupun dibidang manajemen

b. bahwa atas kewajiban yang dilakukan tersebut, apoteker mempunyai hak

tertentu



rumah sakit


Daerah IAI Jawa Timur tentang Standar Jasa Profesi Apoteker di Rumah Sakit




MEMUTUSKAN

Menetapkan

Pertama : Keputusan Pengurus Daerah IAI Jatim tahun 2012 tentang STANDAR JASA

PROFESI APOTEKER DI RUMAH SAKIT

Kedua : Standar Jasa Profesi Apoteker di Rumah Sakit secara lengkap dan rinci tercantum

dalam lampiran keputusan ini;



PROFESI APOTEKER DI RUMAH SAKIT




Pengurus Daerah



Ketua


Sekretaris

PENGURUS DAERAH




Tentang STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI RUMAH SAKIT

1. Jasa Profesi merupakan hak apoteker di Rumah Sakit

2. Jasa Profesi meliputi :

a. Jasa Pengelolaan , sebesar minimal Rp. 2.500.000,- diterimakan sebanyak 14 kali, termasuk

THR dan Jasa Akhir Tahun, untuk Apoteker baru.

b. Jasa Kefarmasian meliputi :

(1) Skrining/validasi resep, Rasionalisasi Obat

/Pengobatan/DRP’s, Penetapan Dosis,

Manajemen Pengobatan, Penyerahan obat

atas resep, Konseling obat atau pengobatan : Rp 10.000,- (kasuistik)

(2) Pemilihan obat atas swamedikasi : Rp 1.000,- per item

(3) Konseling obat atau pengobatan : Rp 5.000,- per konsul (kasuistik)

(4) Home Care/Visite Apoteker : Rp 25.000,- per visite (kasuistik)

3. Apoteker di Rumah Sakit berhak mendapatkan Tunjangan Kesehatan

4. Apoteker di Rumah Sakit berhak mendapatkan pembagian omzet

5. Jasa Pengelolaan naik secara berkala, disesuaikan dengan Kenaikan Indeks Biaya Hidup Rata-rata

(BPS)

6. Dan lain-lain sesuai keadaan

PENGURUS DAERAH





TENTANG

STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI INDUSTRI FARMASI

Menimbang : a. Bahwa seorang Apoteker di Industri Farmasi wajib melakukan pekerjaan

kefarmasian sesuai dengan standar kompetensi yang telah ditetapkan


tertentu


Apoteker atas seluruh tanggung jawab dan pekrjaan yang dilaksanakan di

industri farmasi


Daerah IAI Jawa Timur tentang Standar Jasa Profesi Apoteker di Industri

Farmasi




MEMUTUSKAN

Menetapkan


STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI INDUSTRI FARMASI

Kedua : Standar Jasa Profesi Apoteker di Industri Farmasi secara lengkap dan rinci

tercantum dalam lampiran keputusan ini;



PROFESI APOTEKER DI INDUSTRI FARMASI




Pengurus Daerah



Ketua


Sekretaris

PENGURUS DAERAH




Tentang STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI INDUSTRI FARMASI

1. Jasa Profesi merupakan hak apoteker di Industri Farmasi sebesar minimal Rp. 2.500.000,-

diterimakan sebanyak 14 kali, termasuk THR dan Jasa Akhir Tahun, untuk Apoteker baru.

2. Apoteker di Industri Farmasi berhak mendapatkan Tunjangan Kesehatan

3. Jasa Profesi naik secara berkala, disesuaikan dengan Kenaikan Indeks Biaya Hidup Rata-rata

(BPS)

4. Dan lain-lain sesuai dengan keadaan

PENGURUS DAERAH





TENTANG

STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI DISTRIBUSI FARMASI DAN PENYALUR ALAT

KESEHATAN

Menimbang : a. Bahwa seorang Apoteker di Distribusi Farmasi dan Penyalur Alat Kesehatan

(PAK) wajib melakukan pekerjaan kefarmasian sesuai dengan standar

kompetensi yang telah ditetapkan


tertentu



Distribusi Farmasi dan PAK

d. Bahwa sehubungan dengan hal di atas perlu ditetapkan keputusan Pengurus

Daerah IAI Jawa Timur tentang Standar Jasa Profesi Apoteker di Distribusi

Farmasi dan PAK




MEMUTUSKAN

Menetapkan


STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI DISTRIBUSI FARMASI DAN

PENYALUR ALAT KESEHATAN

Kedua : Standar Jasa Profesi Apoteker di Distribusi Farmasi dan PAK secara lengkap dan

rinci tercantum dalam lampiran keputusan ini;

Ketiga : Mencabut Keputusan Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur

Nomor : 07/IAI-JATIM/SK/I/2011 Tentang STANDAR JASA PROFESI

APOTEKER DI DISTRIBUSI FARMASI




Pengurus Daerah



Ketua


Sekretaris

PENGURUS DAERAH




Tentang STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI DISTRIBUSI FARMASI

DAN PENYALUR ALAT KESEHATAN

1. Jasa Profesi merupakan hak apoteker di Industri Farmasi sebesar minimal Rp. 3.000.000,-

diterimakan sebanyak 14 kali, termasuk THR dan Jasa Akhir Tahun, untuk Apoteker baru.

2. Apoteker di Distribusi Farmasi dan PAK berhak mendapatkan Tunjangan Kesehatan

3. Jasa Profesi naik secara berkala, disesuaikan dengan Kenaikan Indeks Biaya Hidup Rata-rata

(BPS)

4. Dan lain-lain sesuai dengan keadaan

PENGURUS DAERAH





TENTANG

PROSEDUR REGISTRASI ANGGOTA

Menimbang : a. bahwa Apoteker secara aktif dapat menjadi anggota Ikatan Apoteker

Indonesia

b. bahwa sebagai Anggota Ikatan Apoteker Indonesia wajib mematuhi

AD/ART IAI, kode etik Apoteker Indonesia, peraturan organisasi dan

peraturan pemerintah

c. bahwa sebagai Anggota Ikatan Apoteker Indonesia berhak mendapat

pendampingan dan binaan dari Ikatan Apoteker Indonesia

d. bahwa Apoteker Baru secara otomatis berhak untuk menerima Sertifikat

Kompetensi

e. bahwa sehubungan dengan hal di atas perlu ditetapkan keputusan

Pengurus Daerah IAI Jawa Timur tentang Prosedur Registrasi Anggota

Mengingat : a. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga IAI

b. Kode Etik Apoteker Indonesia

c. Surat Keputusan Pengurus Pusat IAI No. 001/PO/PP.IAI/V/2010 tentang

Peraturan Organisasi tentang Registrasi Anggota

Memperhatikan : 1. Keputusan Rapat Kerja Nasional 2010

2. Keputusan Rakerda IAI Jatim Tahun 2012

MEMUTUSKAN

Menetapkan

Pertama : Keputusan Pengurus Daerah IAI Jatim tahun 2012 tentang Prosedur

Registrasi Anggota

Kedua : Prosedur Registrasi Anggota secara lengkap dan rinci tercantum dalam

lampiran keputusan ini;

Ketiga : Mencabut Keputusan Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa

Timur Nomor : 01/IAI-JATIM/SK/I/2011 Tentang PROSEDUR

REGISTRASI ANGGOTA




Pengurus Daerah



Ketua


Sekretaris

PENGURUS DAERAH


Lampiran : Surat Keputusan PENGURUS DAERAH IAI JATIM


Tentang Prosedur Registrasi Anggota

PROSEDUR REGISTRASI ANGGOTA IAI JATIM BAGI APOTEKER BARU

1. Apoteker baru mengajukan permintaan menjadi anggota IAI kepada Pengurus Daerah IAI Jawa

Timur

2. Permintaan menjadi anggota dilaksanakan dengan prosedur sebagai berikut :

a. Mengisi Formulir Registrasi Reg – 1 dan menyerahkan kepada Pengurus Daerah IAI Jawa

Timur dilengkapi dengan :

- Fotocopy ijazah Sarjana Farmasi yang dilegalisir

- Fotocopy ijazah Program Profesi Apoteker yang dilegalisir (bagi apoteker yang sudah

memiliki Ijasah Apoteker) dan bagi lulusan baru yang belum mendapatkan ijazah

Program Profesi Apoteker dapat menggunakan Keterangan Telah Lulus.

- Fotocopy Surat Sumpah yang dilegalisir

- Fotocopy STRA

- Foto copy Kartu Tanda Penduduk

- Surat Pernyataan Kesediaan untuk melaksanakan Sumpah / Janji Apoteker, Kode Etik

Profesi, Peraturan Perundang-undangan di bidang farmasi, Anggaran Dasar dan

Anggaran Rumah Tangga IAI serta Peraturan Organisasi

b. Menyerahkan Foto Berwarna dengan latar belakang warna merah sebanyak 2 (dua) lembar

ukuran 3 x 4 dan 3 (tiga) lembar Foto Berwarna ukuran 2 x 3

c. Membayar biaya administrasi sebesar Rp. 225.000,- dengan rincian :

- Rp. 50.000,- : uang pangkal

- Rp. 25.000,- : biaya pembuatan Kartu Tanda Anggota

- Rp. 150.000,- : Iuran Anggota selama 1 tahun, terhitung sejak mengajukan

permintaan registrasi

3. Setelah semua prosedur tersebut dilaksanakan, Apoteker Baru tercatat sebagai anggota IAI di

Propinsi Jawa Timur dan akan menerima :

a. Kwitansi Pembayaran Iuran sebagai Anggota selama satu tahun

b. Kartu Tanda Anggota/Surat Keterangan Keanggotaan yang berlaku 1 (satu) tahun

4. Anggota baru harus mengikuti pembekalan dari Pengurus Daerah IAI Jawa Timur paling lama 6

(enam) minggu setelah pengucapan Sumpah Apoteker

Setelah mengikuti pembekalan maka kepada apoteker baru diberikan :

Sertifikat Pembekalan dari IAI Jawa Timur.

PROSEDUR REGISTRASI ANGGOTA IAI DI JAWA TIMUR BAGI APOTEKER DARI LUAR

PROPINSI JAWA TIMUR

1. Apoteker dari luar propinsi Jawa Timur berkonsultasi dengan Pengurus Cabang dimana Apoteker

yang bersangkutan akan melakukan praktik kefarmasian. Selanjutnya Apoteker tersebut

mengajukan permintaan menjadi anggota IAI kepada Pengurus Daerah IAI Jawa Timur




- Fotocopy ijazah Sarjana Farmasi

- Fotocopy ijazah Program Profesi Apoteker

- Fotocopy Surat Sumpah

- Sertifikat atau Surat Keterangan Pembinaan dari PD IAI asal

- Sertifikat Kompetensi

- Fotocopy STRA

- Surat Lolos Butuh/Surat Pengantar Pindah Propinsi dari PD IAI asal





PENGURUS DAERAH









- Rp. 75.000,- : Biaya Pembekalan Anggota

Butir a, b dan bukti pembayaran biaya administrasi dimasukkan dalam map kuning

d. Mengikuti Pembinaan dari Pengurus Daerah IAI Jawa Timur. Untuk Apoteker yang sudah

mengikuti pembinaan atau OSCA dari Propinsi lain, tidak perlu mengikuti pembinaan dari

Pengurus Daerah IAI Jawa Timur

3. Anggota baru dari luar propinsi Jawa Timur harus mengikuti pembekalan dari Pengurus Daerah

IAI Jawa Timur

4. Setelah memenuhi tata cara tersebut Apoteker akan menerima :

- Kartu Tanda Anggota/Surat Keterangan Keanggotaan IAI Jawa Timur

- Sertifikat Pembekalan IAI Jawa Timur.

PROSEDUR REGISTRASI ANGGOTA IAI LAMA YANG BELUM MELAKSANAKAN REGISTRASI

1. Apoteker yang belum melakukan registrasi mengajukan permintaan menjadi anggota IAI kepada

Pengurus Daerah IAI Jawa Timur







- Fotocopy STRA

- Fotocopy sertifikat kompetensi



Profesi , Peraturan Perundang-undangan di bidang farmasi, Anggaran Dasar dan












PROSEDUR REGISTRASI ANGGOTA IAI LAMA YANG TIDAK MEMPERPANJANG

KEANGGOTAANNYA

1. Apoteker yang tidak memperpanjang keanggotaannya mengajukan permintaan perpanjangan

anggota IAI kepada Pengurus Daerah IAI Jawa Timur

2. Permintaan memperpanjang keanggotaan dilaksanakan dengan prosedur sebagai berikut :






PENGURUS DAERAH


- Fotocopy sertifikat kompetensi

- Fotocopy STRA

- Foto copy Bukti Keanggotaan yang lama







c. Membayar biaya administrasi sebesar Rp. 25.000,- untuk keperluan pembuatan KTA, dan

membayar iuran anggota terhitung sejak tidak memperpanjang keanggotaan paling lama 3

(tiga) tahun ke PD IAI JATIM




Proses penyelesaian registrasi 10 (sepuluh) hari kerja setelah pengajuan perpanjangan keanggotaan.

PENGURUS DAERAH


Reg - 1

FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA IAI JAWA TIMUR

UNTUK APOTEKER BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………..

…………………………………………………..

Tempat lahir : …………………………………………………..

Tanggal lahir : …………………………………………………..

Telepon dan HP : …………………………. …………………………..

Email : …………………………………………………..

Nomor KTP : …………………………………………………..

Lulus Sarjana Tahun : …………………

Perguruan Tinggi : …………………………………………………..

Nomor Ijazah : …………………………………………………..

Lulus Apoteker Tahun : ………………..


Nomor Ijazah : …………………………………………………..

Nomor STRA : …………………………………………………..

Tanggal : …………………………………………………..

Dengan ini menyatakan permintaan untuk menjadi Anggota IAI di Jawa Timur.

Bersama formulir ini, kami juga menyerahkan :

Lampiran

1 Fotocopy ijazah Sarjana Farmasi

2 Fotocopy ijazah Program Profesi Apoteker

3 Fotocopy Surat Sumpah

4 Fotocopy sertifikat kompetensi

5 Fotocopy STRA

6 Fotocopi Kartu Tanda Penduduk

7 Pas Photo berwarna dengan latar belakang merah ukuran 2 x 3 sebanyak 3 lembar

dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar

8 Surat Pernyataan Kesediaan untuk melaksanakan Sumpah / Janji Apoteker, Kode

Etik Profesi , Peraturan Perundang-undangan di bidang Farmasi, Anggaran Dasar

dan Anggaran Rumah Tangga IAI

9. Tanda bukti pembayaran iuran

..........................., ....................................

( ..................................................)

PENGURUS DAERAH


Reg - 2

FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA IAI JAWA TIMUR

BAGI APOTEKER DARI LUAR PROPINSI JAWA TIMUR


Nama : …………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………..

…………………………………………………..

Tempat lahir : …………………………………………………..

Tanggal lahir : …………………………………………………..

Telepon dan HP : …………………………. …………………………..

Email : …………………………………………………..

Nomor KTP : …………………………………………………..



Nomor Ijazah : …………………………………………………..



Nomor Ijazah : …………………………………………………..

Nomor STRA : …………………………………………………..

Tanggal : …………………………………………………..



Lampiran




4 Sertifikat atau Surat Keterangan Pembinaan dari PD IAI asal

5 Sertifikat Kompetensi

6 Fotocopy STRA

7 Surat Lolos Butuh/Pengantar Pindah dari PD IAI asal




10 Surat Pernyataan Kesediaan untuk melaksanakan Sumpah / Janji Apoteker, Kode Etik

Profesi , Peraturan Perundang-undangan di bidang Farmasi, Anggaran Dasar dan


11 Tanda bukti pembayaran iuran

.............................., ....................................

( ..................................................)

PENGURUS DAERAH


Reg - 3

FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA LAMA IAI JAWA TIMUR

YANG BELUM MELAKSANAKAN REGISTRASI


Nama : …………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………..

…………………………………………………..

Tempat lahir : …………………………………………………..

Tanggal lahir : …………………………………………………..

Telepon dan HP : …………………………. …………………………..

Email : …………………………………………………..

Nomor KTP : …………………………………………………..



Nomor Ijazah : …………………………………………………..



Nomor Ijazah : …………………………………………………..

Nomor STRA : …………………………………………………..

Tanggal : …………………………………………………..



Lampiran




4 Fotocopy Sertifikat Kompetensi

5 Fotocopy STRA







9 Tanda bukti pembayaran iuran terakhir

........................, ....................................

( ..................................................)

PENGURUS DAERAH


Reg - 4

FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA LAMA IAI JAWA TIMUR

YANG TIDAK MEMPERPANJANG KEANGGOTAANNYA


Nama : …………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………..

…………………………………………………..

Tempat lahir : …………………………………………………..

Tanggal lahir : …………………………………………………..

Telepon dan HP : …………………………. …………………………..

Email : …………………………………………………..

Nomor KTP : …………………………………………………..



Nomor Ijazah : …………………………………………………..



Nomor Ijazah : …………………………………………………..

Nomor STRA : …………………………………………………..

Tanggal : …………………………………………………..



Lampiran




4 Fotocopy Sertifikat Kompetensi

5 Fotocopy STRA




8 Foto copy bukti keanggotaan yang lama




10 Tanda bukti pembayaran iuran terakhir

......................., ....................................

( ..................................................)

PENGURUS DAERAH


Surat Pernyataan

Kesediaan Untuk Melaksanakan Sumpah/Janji Apoteker, Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga

Ikatan Apoteker Indonesia, Kode Etik Apoteker Indonesia, Peraturan Per-Undang-Undangan Serta

Peraturan Organisasi


N a m a : ..................................................

Tempat dan tgl. lahir : ..................................................

Alamat : ...................................................



Nomor Ijazah : …………………………………………………..

dengan ini menyatakan bahwa :

” Saya bersedia melaksanakan dengan sungguh – sungguh Sumpah/Janji Apoteker, Anggaran Dasar

dan Anggaran Rumah Tangga Ikatan Apoteker Indonesia, Kode Etik Apoteker Indonesia, Peraturan

Perundang-Undangan serta Peraturan Organisasi”

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tidak di bawah tekanan.

.............................., ...............................

(meterai Rp. 6.000,-)

tanda tangan

(nama lengkap)

PENGURUS DAERAH


SURAT KETERANGAN KEANGGOTAAN

Nomor : ...............................................................

Setelah mempelajari permohonan dan dokumen pendukung Registrasi Anggota, bersama dengan ini

Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur memutuskan bahwa nama yang tersebut di

bawah ini adalah Anggota Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur :

Nama :

Tempat dan Tgl. Lahir :

Alamat :

Asal Perguruan Tinggi :

Tanggal Lulus Apoteker :

Demikian Surat Keterangan Keanggotaan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya

Pada tanggal : .........................

Pengurus Daerah



Ketua


Sekretaris

Surat Keterangan Keanggotaan ini berlaku untuk 1 (satu)

tahun atau setelah dikeluarkannya Kartu Tanda Anggota

PENGURUS DAERAH





TENTANG

PROSEDUR MENDAPATKAN SURAT KETERANGAN KELAYAKAN

PRAKTIK KEFARMASIAN

Menimbang : a. bahwa Apoteker wajib menjadi anggota Ikatan Apoteker Indonesia

b. bahwa Apoteker dapat melakukan praktik kefarmasian sesuai kompetensi

yang dimiliki

c. bahwa sebagai pengakuan atas kompetensi yang dimiliki, seorang

Apoteker mendapat Sertifikat Kompetensi

d. bahwa berdasar Sertifikat Kompetensi yang dimiliki, seorang Apoteker

layak melakukan praktik kefarmasian

e. bahwa sehubungan dengan hal di atas perlu ditetapkan keputusan

Pengurus Daerah IAI Jawa Timur tentang Prosedur Mendapatkan Surat

Keterangan Kelayakan Praktik Kefarmasian





MEMUTUSKAN

Menetapkan

Pertama : Keputusan Pengurus Daerah IAI Jatim tahun 2012 tentang Prosedur

Mendapatkan Surat Keterangan Kelayakan Praktik Kefarmasian

Kedua : Prosedur Mendapatkan Surat Keterangan Kelayakan Praktik Kefarmasian

tersebut secara lengkap dan rinci tercantum dalam lampiran keputusan ini;

Ketiga : Mencabut Keputusan Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa

Timur Nomor : 02/IAI-JATIM/SK/I/2011 Tentang Prosedur Mendapatkan

Surat Keterangan Kelayakan Praktik Kefarmasian




Pengurus Daerah



Ketua


Sekretaris

PENGURUS DAERAH




Tentang PROSEDUR MENDAPATKAN SURAT KETERANGAN

KELAYAKAN PRAKTIK KEFARMASIAN

1. Ketentuan ini berlaku untuk :

a. Apoteker baru lulus yang akan melakukan praktik kefarmasian di propinsi Jawa Timur

b. Apoteker dari luar propinsi Jawa Timur yang akan melakukan praktik kefarmasian di

propinsi Jawa Timur

c. Apoteker yang mutasi dari satu Cabang ke cabang yang lain

2. Apoteker yang akan melakukan praktik kefarmasian disatu wilayah cabang terlebih dahulu

berkonsultasi dengan Pengurus Cabang dimana Apoteker yang bersangkutan akan melakukan

praktik kefarmasian. Selanjutnya Apoteker yang bersangkutan mengajukan permohonan ke

Pengurus Daerah IAI Jatim untuk mendapatkan Surat Keterangan Kelayakan, yang diperlukan

sebagai salah satu syarat untuk mengurus SIPA/SIKA.

2. Permohonan dilakukan dengan prosedur sebagai berikut :

a. Mengisi formulir Permohonan Mendapatkan Surat Keterangan Kelayakan serta melengkapi

dengan :

Sertifikat Pembekalan sesuai dengan surat keputusan tentang kelayakan praktik

kefarmasian (untuk lulusan Jawa Timur)

Kartu Tanda Anggota / Bukti keanggotaan dari PD IAI Jawa Timur atau PC IAI di

Jawa Timur

Sertifikat Kompetensi

Fotocopy ijazah Sarjana Farmasi

Fotocopy ijazah Program Profesi Apoteker

Fotocopy Surat Sumpah

Fotocopy STRA

Foto copy Kartu Tanda Penduduk

Bukti pembayaran iuran terakhir

Keterangan Sudah Menyelesaikan Magang (bagi Apoteker baru untuk cabang yang

sudah mewajibkan melakukan magang)

yang dimasukkan dalam map Kuning

b. Pengurus Daerah IAI Jawa Timur akan membuat Surat Penerimaan Melakukan Praktik

Kefarmasian kepada Ketua Pengurus Cabang dimana Apoteker yang bersangkutan akan

melakukan praktik kefarmasian melalui email

c. Pengurus Cabang tersebut (baik untuk Apoteker yang memenuhi syarat maupun tidak

memenuhi syarat) memberikan jawaban kepada Pengurus Daerah melalui email dengan

mencantumkan :

Nomor Anggota di Pengurus Cabang apabila yang bersangkutan diterima

Nama Instansi

Alamat Instansi

Jabatan dalam melakukan praktik kefarmasian

Alasan penerimaan/penolakan

d. Berdasarkan surat dari Ketua Pengurus Cabang bahwa Apoteker yang bersangkutan telah

memenuhi syarat melakukan praktik kefarmasian, maka Ketua Pengurus Daerah akan

mengeluarkan Surat Keterangan Kelayakan Melakukan Praktik Kefarmasian

e. Proses penyelesaian Surat Keterangan Kelayakan Melakukan Praktik Kefarmasian paling

lama 10 (sepuluh) hari kerja

PENGURUS DAERAH


FORMULIR PERMOHONAN MENDAPATKAN SURAT KETERANGAN KELAYAKAN MELAKUKAN

PRAKTIK KEFARMASIAN


Nama : …………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………..

…………………………………………………..

Tempat dan tgl. lahir : …………………………………………………..

Nomor KTP : …………………………………………………..

Lulus Apoteker : ……...............………….. Tahun ........


STRA Nomor : .....................................................

Tanggal : .....................................................

Sertifikat Pembinaan : PD. IAI ..……………………………………..

Nomor : ....................................................

Tanggal : …………………………………………………..

Tempat Kerja Lama : .....................................................

Alamat : .....................................................

Dengan ini menyatakan permintaan untuk mendapatkan Surat Keterangan Kelayakan Melakukan Praktik

Kefarmasian dalam kaitan dengan rencana melakukan praktik kefarmasian di : Apotek/PBF/Industri

...........................................

yang berlokasi di ........................................................................

sebagai .............................................................


Lampiran





5 Sertifikat Pembinaan

6 Sertifikat Kompetensi

7 Fotocopy STRA

8 Kartu Tanda Anggota / Bukti keanggotaan dari PD IAI Jawa Timur atau PC IAI di

Jawa Timur

9 Keterangan Sudah Menyelesaikan Magang (bagi Apoteker baru)

10 BA. Serah Terima (untuk apoteker yang pindah praktik)

11 Bukti bayar iuran anggota

.............................., ....................................

( ..................................................)

PENGURUS DAERAH


Nomor : ..........................., ......................

Lampiran : -

Perihal : Penerimaan Melakukan Praktik

Kefarmasian

Kepada :

Yth. Ketua Pengurus Cabang

Ikatan Apoteker Indonesia ...................

di –

...................................

Berdasarkan Surat Permohonan tertanggal ............................ , bersama ini disampaikan data-data

pemohon sebagai berikut :

Nama :


Alamat : .......................................................................................

.......................................................................................

Asal Perguruan Tinggi : .......................................................................................

Tanggal Lulus Apoteker : .......................................................................................

Sertifikat Pembinaan

PD. IAI Jawa Timur : .......................................................................................

No. Anggota

PD. IAI Jawa Timur : .......................................................................................

Apoteker yang tersebut di atas, merencanakan melakukan Praktik Kefarmasian di :

...................................................................................................

yang berlokasi di :

...................................................................................................

sebagai : .......................................................................................

Sehubungan dengan permohonan tersebut di atas, diharapkan sejawat Ketua Pengurus Cabang dapat

melakukan telaah dan pertimbangan terhadap permohonan yang bersangkutan apakah dapat

memenuhi ketentuan/persyaratan ataukah tidak, untuk melakukan praktik kefarmasian pada alamat

tersebut di atas.

Diharapkan surat jawaban oleh Pengurus Cabang memuat : Nomor Anggota di Pengurus Cabang

(apabila memenuhi syarat), Nama dan Alamat Instansi, serta Jabatan dalam melakukan praktik

kefarmasian disertai alasan memenuhi/tidak memenuhi syarat.

Demikian surat kami, dan atas perhatian serta kerja samanya disampaikan terima kasih.

Pengurus Daerah


PENGURUS DAERAH


Nomor : ..........................., ...................................

Lampiran : -

Perihal : Penerimaan Melakukan Praktik

Kefarmasian

Kepada :

Yth. Ketua Pengurus Daerah


di –

Surabaya

Menjawab surat Saudara No. .................... tanggal ........................... perihal Penerimaan Melakukan

Praktik Kefarmasian bersama ini disampaikan bahwa :

Nama : .................................................................................

Tempat dan Tgl. Lahir : .................................................................................

Alamat : ..................................................................................

..................................................................................

Asal Perguruan Tinggi : .................................................................................

Tanggal Lulus Apoteker : .................................................................................

Nomor Anggota PC : .................................................................................

telah memenuhi syarat/ketentuan untuk melakukan praktik kefarmasian di :

Nama Tempat Praktek / Kerja : ……………………………………………

Jabatan : …………………………………………….

Alamat : ..................................................................................

..................................................................................

Kabupaten / Kota : ……………………………………………

Alasan : .................................................................................

Demikian surat kami, dan atas perhatian serta kerja samanya disampaikan terima kasih.

Pengurus Cabang

Ikatan Apoteker Indonesia ......................

.......................................

Ketua

.......................................

Sekretaris

PENGURUS DAERAH


SURAT KETERANGAN KELAYAKAN MELAKSANAKAN PRAKTIK KEFARMASIAN

DI APOTIK, RUMAH SAKIT, DISTRIBUSI DAN INDUSTRI

Nomor : ...............................................................

Setelah mempelajari dokumen serta surat Pengurus Cabang .................. No. .............. tgl.

..................... perihal ................................ bersama ini diputuskan bahwa kepada :

Nama :


Alamat :

Asal Perguruan Tinggi :

Tanggal Lulus Apoteker :

No. Anggota : PC. IAI ...................... No.

dapat melakukan praktik kefarmasian sebagai : ......................................

di ........................................................

Alamat : ...............................................

Demikian Surat Keterangan Kelayakan Melaksanakan Praktik Kefarmasian ini ditetapkan untuk

digunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya

Pada tanggal : .........................

Pengurus Daerah


.......................................

Ketua

.......................................

Sekretaris

Surat Keterangan Kelayakan Melaksanakan Praktik Kefarmasian ini

berlaku untuk 1 (satu) kali pemakaian, dan hanya berlaku selama 3 (tiga)

bulan sejak tanggal ditetapkan

PENGURUS DAERAH



IKATAN SARJANA FARMASI INDONESIA JAWA TIMUR


TENTANG

PEMBERIAN REKOMENDASI IJIN PRAKTIK ATAU IJIN KERJA APOTEKER

Menimbang : a. Bahwa untuk menciptakan keseragaman dalam pemberian rekomendasi ijin

praktik atau kerja oleh Pengurus Cabang perlu adanya peraturan organisasi

yang mengatur tentang mekanisme pemberian rekomendasi ijin praktik atau

kerja bagi anggota.

b. bahwa untuk maksud tersebut di atas perlu ditetapkan sutau Peraturan

Organisasi tentang Rekomendasi Ijin Praktik atau Ijin Kerja dengan Surat

Keputusan Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan Apoteker Indonesia


b. Keputusan Rakerda IAI Jatim 2012

MEMUTUSKAN

Menetapkan

Pertama : Keputusan Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur Tahun 2012

tentang PEMBERIAN REKOMENDASI IJIN PRAKTIK ATAU IJIN KERJA

APOTEKER

Kedua : Pelaksanaan Pemberian Rekomendasi Apoteker di Jawa Timur secara lengkap dan

rinci tercantum dalam lampiran keputusan ini;

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan.



Pengurus Daerah



Ketua


Sekretaris

PENGURUS DAERAH




Tentang PEMBERIAN REKOMENDASI IJIN PRAKTIK ATAU IJIN KERJA

APOTEKER

1. Pemohon mengajukan permohonan kepada Pengurus Cabang setempat dengan melampirkan :

a) Fotokopi Kartu Tanda Anggota atau Surat Keterangan Keanggotaan dari Pengurus Daerah bagi

yang masih dalam pengurusan Kartu Tanda Anggota

b) Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker

c) Surat Keterangan dari tempat praktek / bekerja

d) Bagi yang akan mendirikan apotik sendiri membuat Surat Pernyataan bermaterai cukup

e) Akta Notaris Perjanjian kerja sama antara Apoteker dengan Investor bagi apoteker yang bukan

Pemilik Sarana

f) Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker

g) Untuk apoteker yang berasal dari Cabang / Daerah lain harus melampirkan Surat Lolos Butuh

h) Surat Keterangan Domisili

i) Untuk daerah-daerah perbatasan antar Kabupaten / Kota atau Propinsi maka ketentuan lebih

lanjut diatur lebih lanjut dengan Peraturan Pengurus Daerah

2. Surat Rekomendasi dikeluarkan oleh Pengurus Cabang dan memberikan tembusan kepada Pengurus

Daerah sebagai laporan

PENGURUS DAERAH


SURAT REKOMENDASI

No. ……………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini, Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia ………………..(sebutkan

Kab/Kotanya) . Sesuai dengan permohonan sejawat :

Nama :…………………………………………………….

Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………

Alamat : …………………………………………………..

No. STRA : ……………………………………………………

No & tgl Sertifikat Kompetensi : ……………………………………………………

Setelah mempertimbangkan, yang bersangkutan :

1. Memiliki kompetensi untuk melaksanakan praktik kefarmasian sesuai dengan standar profesi

2. Memenuhi persyaratan kesehatan fisik dan mental untuk melaksanakan praktik kefarmasian

3. Tidak sedang menjalani sanksi akibat PELANGGARAN disiplin dan kode etik

Memberikan rekomendasi kepada yang bersangkutan untuk melaksanakan praktik kefarmasian di

Nama Sarana : …………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………..

Apabila dikemudian hari yang bersangkutan tidak memenuhi pertimbanagan tersebut diatas, maka

rekomendasi dapat dibatalkan.

Kota, tanggal pembuatan

PENGURUS CABANG

IKATAN APOTEKER INDONESIA

KABUPATEN/KOTA

.......................................

Ketua

.......................................

Sekretaris

CONTOH

PENGURUS DAERAH


SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :

Umur :

Alamat :

Dengan ini menyatakan:

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik Apoteker Indonesia.

2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik Apoteker Indonesia dan peraturan

perundang-undangan yang ada dengan baik dan benar, dalam rangka menjaga dan

memelihara serta meningkatkan kesehatan masyarakat dimanapun saya melaksanakan praktek

profesi saya.

3. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar

tanpa paksaan dari siapapun.

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-tahun.

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp. 6.000,-

Tanda Tangan

(Nama Terang)

PENGURUS DAERAH





TENTANG

TATALAKSANA PERMINTAAN SATUAN KREDIT PARTISIPASI

Menimbang : a. bahwa sertifikasi ulang (resertifikasi) adalah proses pemberian

keterangan pengakuan terhadap kemampuan seorang apoteker untuk

menjalankan praktik kefarmasian di seluruh Indonesia setelah melalui

program pengembangan pendidikan berkelanjutan yang memenuhi

persyaratan.

b. bahwa salah satu program pengembangan pendidikan berkelanjutan

yang diakui dan dapat dinilai di lingkungan Ikatan Apoteker Indonesia

adalah Kegiatan Ilmiah Lisan : Simposium (Temu Ilmiah), Seminar,

Lokakarya, Semiloka, Diskusi Panel, Pertemuan Klinik dan Penataran

Etik Profesi

c. bahwa pengakuan dan penilaian kegiatan ilmiah lisan dilakukan oleh

Badan Sertifikasi Apoteker dan dituangkan dalam Surat Keputusan

Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia

d. bahwa perlu disusun tatalaksana permintaan Satuan Kredit Partisipasi



c. Surat Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia No.

063/SK/IAI/V/2011 tentang Pedoman Akreditasi dan Sertifikasi



MEMUTUSKAN

Menetapkan

Pertama : Keputusan Pengurus Daerah IAI Jatim tahun 2012 tentang Tata Laksana

Permintaan Satuan Kredit Partisipasi

Kedua : Tata Laksana Permintaan Satuan Kredit Partisipasi secara lengkap dan rinci

tercantum dalam lampiran keputusan ini;

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan.



Pengurus Daerah



Ketua


Sekretaris

PENGURUS DAERAH




Tentang Tata Laksana Permintaan Satuan Kredit Partisipasi

1. Pengajuan Akreditasi untuk mendapatkan Satuan Kredit Partisipasi adalah dengan cara : Panitia

Penyelenggara mengajukan permohonan kepada Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia

melalui Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan Apoteker Indonesia dengan melampirkan :

a. Kerangka Acuan (Term of Reference)

b. Susunan Panitia Pelaksana

c. Susunan acara lengkap dengan rincian waktu, judul/topik pembicaraan, daftar nama

pembicara dan moderator

d. Target yang ingin dicapai

e. Perkiraan jumlah peserta (terkait dengan jumlah sertifikat yang akan dikirimkan oleh

Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan Apoteker Indonesia)

2. Nilai akreditasi dan Surat Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia dicantumkan

dalam piagam atau sertifikat yang diterbitkan oleh panitia sebagai keikut sertaan aktif baik bagi

pembicara, moderator, panitia, fasilitator maupun peserta.

3. Biaya akreditasi :

Sesuai ketentuan dari Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia yang berlaku mulai bulan

Februari 2012, biaya akreditasi ditetapkan sebagai berikut :

a. Kegiatan ilmiah lisan yang dilaksanakan tidak memungut biaya kepada peserta, maka tidak

dikenakan biaya akreditasi

b. Kegiatan ilmiah lisan yang dilaksanakan atas nama Pengurus Daerah/Pengurus

Cabang/Himpunan Seminat apabila memungut biaya kepada peserta, maka biaya akreditasi

per SKP adalah : Rp. 200 ribu/1 SKP.

c. Kegiatan ilmiah lisan yang dilaksanakan oleh Perguruan Tinggi Farmasi apabila memungut

biaya kepada peserta, maka biaya akreditasi per SKP adalah : Rp. 200 ribu/1 SKP

d. Kegiatan ilmiah lisan yang dilaksanakan bukan oleh Pengurus Daerah/Pengurus Cabang/

Himpunan Seminat ataupun Perguruan Tinggi Farmasi apabila memungut biaya kepada

peserta, maka biaya akreditasi per SKP adalah : Rp. 300 ribu/1 SKP

Biaya Akreditasi dikirimkan sendiri oleh Panitia Penyelenggara ke Rekening Pengurus Pusat Ikatan

Apoteker Indonesia

4. Dengan pertimbangan adanya pengendalian penerbitan sertifikat berkaitan dengan salah satu

syarat pada proses resertifikasi maka bersama ini ditetapkan bahwa :

a. Seluruh Sertifikat akan diterbitkan oleh Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan Apoteker

Indonesia dengan disertai nomor seri Sertifikat

b. Biaya Penggantian Sertifikat yang diterbitkan oleh Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan

Apoteker Indonesia sebesar Rp. 5.000,- (Lima Ribu Rupiah)/sertifikat

c. Kontribusi yang harus disampaikan oleh Pelaksana Kegiatan Ilmiah Lisan di luar Pengurus

Cabang/Himpunan Seminat dan Perguruan Tinggi Farmasi kepada Pengurus Daerah Ikatan

Apoteker Indonesia Jawa Timur (termasuk didalamnya kontribusi yang akan disampaikan

kepada Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia dan ) adalah sebagai berikut :

(1) Sertifikat dengan SKP untuk peserta = 2 SKP maka biaya penggantian sertifikat adalah

Rp. 9.000,-


Rp. 12.000,-


Rp. 15.000,-


Rp. 18.000,-

PENGURUS DAERAH


5. Pelaporan Pelaksanaan Kegiatan disampaikan oleh Panitia Penyelenggara kepada Pengurus Pusat

Ikatan Apoteker Indonesia melalui Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan Apoteker Indonesia

dengan melampirkan :

a. Hard copy materi kegiatan ilmiah

b. Copy daftar presensi peserta dan pembicara

c. Bukti transfer biaya penggantian sertifikat

d. Bukti transfer Biaya Akreditasi ke Rekening Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia

e. Berita Acara Penggunaan Sertifikat

PENGURUS DAERAH





TENTANG

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA APOTEKER DAN PEMILIK MODAL

Menimbang : a. bahwa Perjanjian Kerja Sama Apoteker Pengelola Apotik (APA) dan Pemilik

Modal/Investor merupakan uraian bentuk kerja sama antara Apoteker dengan

Pemilik Modal/Investor

b. bahwa Perjanjian Kerja Sama APA dan Pemilik Modal/Investor tersebut

mempunyai kekuatan hukum yang mengikat ke dua belah pihak

c. bahwa Perjanjian Kerja Sama tersebut harus dapat menggambarkan hak dan

kewajiban semua pihak tanpa meninggalkan ciri Apotik sebagai tempat

pengabdian profesi seorang apoteker kepada masayarakat sesuai dengan

Standar Kompetensi Apoteker Indonesia


Daerah IAI Jawa Timur tentang Standar Perjanjian Kerja Sama Apoteker

Pengelola Apotik dengan Pemilik Modal/Investor

Mengingat : a. Anggaran Dasar Dan Anggaran Rumah Tangga



MEMUTUSKAN

Menetapkan

Pertama : Keputusan Pengurus Daerah IAI Jatim tahun 2012 tentang PERJANJIAN

KERJASAMA ANTARA APOTEKER DAN PEMILIK MODAL

Kedua : Standar Perjanjian Kerja Sama Apoteker Pengelola Apotik dengan Pemilik Sarana

Apotik secara lengkap dan rinci tercantum dalam lampiran keputusan ini;

Ketiga : Mencabut Keputusan Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur

Nomor : 06/IAI-JATIM/SK/I/2011 Tentang BUTIR – BUTIR STANDAR

PERJANJIAN KERJA SAMA APOTEKER PENGELOLA APOTIK DENGAN

PEMILIK SARANA APOTIK




Pengurus Daerah



Ketua


Sekretaris

PENGURUS DAERAH




Tentang PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA APOTEKER DAN PEMILIK

MODAL

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA APOTEKER DAN PEMILIK MODAL

Nomor Akta : ____

Pada hari __________, tanggal __________Jam : _____, bertempat di _______________, Pihak-pihak

di bawah ini:

1. XXXA (tuliskan nama apoteker), apoteker di _________, berdasarkan Surat Tanda Registrasi

Apoteker (STRA) No. ________tertanggal ______ yang diterbitkan sesuai Peraturan

Pemerintah No. 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian, beralamat tinggal di

__________________________, selanjutnya disebut “Apoteker”

Dan

2. ABCINV (tuliskan nama orang atau perusahaan pemodal), sebuah perusahaan yang didirikan

berdasarkan hukum Indonesia (atau perorangan), berkantor pusat di ______________,

selanjutnya disebut “Pemilik Modal”,

Dan pihak Apoteker dan Pemilik Modal bersama-sama disebut “Para Pihak”,

Para Pihak dengan ini menerangkan bahwa:

a. Pihak Apoteker adalah tenaga kefarmasian yang memiliki kewenangan dan kompetensi sebagai

Tenaga Kefarmasian dan karena itu berwenang penuh untuk melaksanakan pekerjaan

kefarmasian pada umumnya dan pekerjaan kefarmasian pada fasilitas pelayanan kefarmasian

sesuai Peraturan Pemerintah No.51 tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian berikut

peraturan-peraturan perundang-undangan pelaksananya;

b. Pihak Apoteker telah menyatakan maksud dan kehendaknya untuk mendirikan dan

menyelenggarakan sebuah fasilitas pelayanan kefarmasian dalam bentuk Apotek;

c. Pihak Pemilik Modal adalah (perorangan atau badan hukum) yang menguasai dan/atau memiliki

kewenangan berdasarkan hukum untuk bertindak bebas atas sejumlah aset dalam wujud

(barang bergerak, barang tetap atau barang-barang modal lain) yang (seluruh atau sebagian

darinya) dapat dimanfaatkan dan dipisahkan untuk penyelenggaraan dan pengembangan

sebuah fasilitas pelayanan sediaan farmasi dalam bentuk Apotek yang akan dimanfaatkan

sepenuhnya oleh pihak Apoteker;

d. Pihak Pemilik Modal telah menyatakan maksud dan kehendaknya untuk memanfaatkan aset

sebagaimana dimaksud pada butir c di atas untuk memperoleh bagian keuntungan atas

penyelenggaraan praktik kefarmasian yang dilaksanakan oleh Apoteker.

Maka Para Pihak telah bersepakat untuk :

Menjalin kerjasama yang baik berdasarkan prinsip kesetaraan, keadilan dan kepercayaan yang

bertimbal-balik dengan mengacu pada ketentuan Pasal 25 PP51/2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian

melalui Perjanjian Kerjasama Penyertaan Modal Apotek (selanjutnya “Perjanjian”) dengan persyaratan,

hak dan kewajiban sesuai apa yang dituangkan di dalam pasal-pasal Perjanjian ini.

Pasal 1

DEFINISI DAN PENGERTIAN

Dalam Perjanjian ini, yang dimaksud dengan :

a. Apoteker adalah sarjana farmasi yang telah lulus sebagai Apoteker dan telah mengucapkan

Sumpah Jabatan Apoteker, memperoleh Sertifikat Kompetensi dan telah teregistrasi sesuai

Peraturan Perundang-undangan yang berlaku;

PENGURUS DAERAH


b. Apotek adalah adalah sarana pelayanan kefarmasian yang didirikan, dimiliki dan sekaligus

merupakan tempat dilakukan praktik kefarmasian oleh Apoteker sesuai Peraturan Perundang-

undangan yang berlaku. Dan yang khusus dimaksud dalam Perjanjian ini adalah yang

beralamat di ……………………., (isilah alamat dengan lengkap termasuk kodepos)

c. Pemilik Modal adalah (perorangan atau badan hukum – pilih*) yang telah menyatakan

kesediaan, kesanggupan serta kemampuannya untuk menyertakan (sejumlah modal dan atau

asset dan atau uang tertentu – pilih satu atau lebih*) sebagai penyerta untuk penyelenggaraan

Apotek sesuai persyaratan di dalam Kerjasama ini dan sesuai peraturan perundang-undangan

yang berlaku;

d. Modal Investasi adalah sejumlah uang atau sesuatu selain obat dan/atau perbekalan farmasi

yang dapat diuangkan yang diperlukan atau dipergunakan oleh Apoteker untuk dapat

menyelenggarakan Apotek menurut Perjanjian ini.

e. Obat adalah semua jenis bahan-bahan yang secara sah dapat diperoleh dan digunakan oleh

orang dalam upaya pemeliharaan dan atau pemulihan kesehatan jasmani dan rohani, baik atas

dasar preskripsi (atau resep) dokter atau secara bebas, termasuk namun tidak terbatas pada

bahan-bahan tradisional dan kosmetika.

f. Pasien adalah setiap anggota masyarakat umum yang memperoleh Obat melalui Apotek dan

atas petunjuk profesional Apoteker, baik berdasarkan preskripsi (atau resep) dokter maupun

tanpa preskripsi (atau resep) dokter, untuk digunakan dalam upaya pemeliharaan dan atau

pemulihan kesehatan jasmani dan rohani, atau setiap anggota masyarakat umum yang

memperoleh jasa konsultansi profesional kefarmasian dari Apoteker ;

Pasal 2

KETENTUAN UMUM

Para pihak menyadari sepenuhnya :

(1) bahwa pihak Apoteker memiliki independensi penuh untuk menjalankan profesi dan praktik

kefarmasian berupa Apotek sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku tanpa campur

tangan dalam bentuk dan/atau cara apapun dari Pemilik Modal atau pihak ketiga;

(2) bahwa ketentuan peraturan perundang-undangan kefarmasian yang berlaku saat ini tidak

membenarkan bagi perorangan yang tidak memiliki keahlian dan kewenangan dan/atau perusahaan

dengan alasan apapun untuk dapat mendirikan dan/atau mengusahakan suatu praktik kefarmasian

berupa Apotek;

(3) bahwa pihak Apoteker memiliki kewenangan penuh untuk mengadakan, menyelenggarakan dan

menguasai seluruh perbekalan farmasi dan seluruh tatanan pelaksanaan praktik kefarmasian di

Apotek tanpa campur tangan dalam bentuk dan/atau cara apapun dari Pemilik Modal atau pihak

ketiga.

Pasal 3


(1) bahwa Apoteker memiliki kewenangan penuh untuk menentukan persyaratan dan mengangkat

tenaga kefarmasian lain akan bekerja pada Apotek sebagai Apoteker Pendamping atau Tenaga

Teknis Kefarmasian atau tenaga-tenaga lainnya sesuai kebutuhan.

(2) bahwa untuk menghindari dan/atau mencegah terjadinya hal-hal yang tidak diinginkan selama

berlangsungnya Perjanjian, Pemilik Modal tidak akan terlibat dalam segala urusan yang terkait

dengan pemanfaatan modal yang telah diserahkan kepada Apoteker.

(3) bahwa untuk menghindari dan/atau mencegah terjadinya hal-hal yang tidak diinginkan selama

berlangsungnya Perjanjian, Pemilik Modal tidak akan menyuruh, meminta dan/atau

mengkondisikan siapapun tanpa kecuali untuk dan/atau akan terlibat dalam urusan-urusan yang

berhubungan dengan praktik kefarmasian yang dijalankan oleh Apoteker termasuk tetapi tidak

hanya terbatas pada ketentuan ayat (1).

PENGURUS DAERAH


Pasal 4


(1) bahwa dalam keadaan tertentu menurut pertimbangannya sendiri pihak Apoteker memiliki

kewenangan penuh untuk mengamankan dan/atau memindah-tangankan sebagian atau seluruh

perbekalan kefarmasian kepada Apoteker lain yang sah berdasarkan peraturan perundang-

undangan tanpa syarat dan/atau tanpa meminta persetujuan dalam bentuk apapun dari Pemilik

Modal.

(2) bahwa dalam keadaan tertentu pihak Apoteker memiliki kewenangan penuh untuk menyerahkan

sebagian atau seluruh perbekalan kefarmasian kepada institusi Pemerintah yang berwenang

berdasarkan peraturan perundang-undangan tanpa syarat dan/atau tanpa meminta persetujuan

dalam bentuk apapun dari Pemilik Modal.

(3) bahwa pemindahtanganan sebagian atau seluruh perbekalan kefarmasian kepada Apoteker lain

yang sah sebagaimana dimaksud pada ayat (4) Pasal ini hanya dapat dilakukan kepada Apoteker

yang telah memiliki STRA dan SIPA sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku serta

Apoteker tersebut berhak mengendalikan sebagian atau seluruh penyelenggaraan praktik

kefarmasian di Apotek.

(4) bahwa untuk dan dalam rangka pengamanan dan/atau dalam rangka penyerahan perbekalan

kefarmasian kepada institusi Pemerintah yang berwenang, maka institusi semacam itu pada

dasarnya tidak berwenang untuk mengendalikan sebagian atau seluruh penyelenggaraan praktik

kefarmasian di Apotek kecuali setelah dipenuhinya seluruh ketentuan menurut ayat (3).

Pasal 5

POKOK KERJASAMA

(1) Perjanjian ini adalah bersifat terbatas dan sebatas penyertaan sejumlah modal tertentu dari Pihak

Pemilik Modal kepada Apoteker.

(2) Sejumlah modal tertentu yang telah diserahkan kepada Apoteker tidak dapat diikatkan dengan

pihak manapun dan dengan cara apapun berdasarkan Perjanjian ini.

(3) Kepemilikan dan/atau penyertaan sejumlah modal baik besar maupun kecil yang diserahkan

kepada Apoteker tidak dapat dipergunakan oleh Pemilik Modal untuk mengajukan klaim dan/atau

tuntutan dan/atau gugatan dalam bentuk apapun kepada Pengadilan atau pihak manapun

sedemikian seolah-olah menyatakan bahwa Apotek adalah didirikan dan/atau dimiliki dan/atau

dikuasai oleh dirinya.

(4) Pihak Apoteker dapat secara bebas menjalin kerjasama permodalan dengan pihak lain melalui

suatu perjanjian tersendiri terpisah dari Perjanjian ini tanpa perlu terlebih dahulu meminta

persetujuan Pemilik Modal.

(5) Pihak Pemilik Modal dapat secara bebas menjalin kerjasama permodalan dengan apoteker lain

melalui suatu perjanjian tersendiri terpisah dari Perjanjian ini tanpa perlu terlebih dahulu meminta

persetujuan Apoteker untuk suatu modal dan/atau aset dan/atau uang yang tidak sedang

diikatkan pada Apoteker.

(6) Apoteker berjanji untuk mempergunakan modal secara profesional dan pihak Pemilik Modal

berjanji serta bersedia untuk menyertakan sejumlah (uang dan atau aset lain miliknya yang dapat

dinilai dengan uang – pilih satu atau keduanya*) sebagai Modal/Investasi untuk mendukung

penyelenggaraan dan pengelolaan Apotek melalui mekanisme pembagian keuntungan investasi

(investation profit share) sesuai persyaratan di dalam Perjanjian ini.

(7) Pembagian keuntungan investasi (investation profit share) sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dilakukan oleh Apoteker, bersifat tetap (fixed) terhadap besarnya masing-masing investasi yang

disertakan dan tidak bergantung pada fluktuasi kegiatan Apotek menurut Perjanjian ini.

Pasal 6

PENYERTAAN MODAL OLEH PEMILIK MODAL

PENGURUS DAERAH


(1) Pihak Pemilik Modal berjanji dan bersedia untuk mendukung penyelenggaraan Apotek yang

diselenggarakan oleh pihak Apoteker melalui penyertaan Modal/Investasi miliknya.

(2) Apabila Pemilik Modal tidak memenuhi janji untuk menyediakan, menyetorkan (uang tunai)

dan/atau menyerahkan kekuasaan (atas barang) maka Apoteker dapat memberikan toleransi

perpanjangan waktu selambat-lambatnya selama 30 (tiga puluh) hari berikutnya.

(3) Apabila Pemilik Modal tetap tidak memenuhi janji selama masa perpanjangan sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) maka Apoteker berhak untuk menghapus modal yang dijanjikan tersebut

dari daftar penyertaan modal secara sepihak dan/atau mengakhiri Perjanjian jika dipandang perlu.

Pasal 7

(1) Dalam keadaan dimana Pemilik Modal yang sebelum Perjanjian ini memiliki Obat-obat atau

Perbekalan Farmasi yang semula berasal dari suatu Toko Obat Berizin atau Pedagang Farmasi

dan/atau sumber-sumber lainnya maka kedua belah pihak bersepakat untuk menginventarisir dan

menghitung ulang nilai barang-barang tersebut berdasarkan dokumen-dokumen yang sah yang

dapat dibenarkan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(2) Mekanisme inventarisasi dan penghitungan ulang sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilakukan

secara profesional, independen dan dapat dipercaya yang berwenang untuk itu serta disaksikan

oleh wakil dari (Pejabat Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Pejabat Pengawas Obat dan Makanan

dan Pejabat Organisasi Profesi (IAI) setempat – pilih satu atau lebih sesuai kebijakan IAI Daerah*)

guna memastikan legalitas atas barang-barang tersebut sebagaimana mestinya.

(3) Hasil inventarisasi dan penghitungan ulang sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) dituangkan

dalam bentuk Berita Acara Investasi Perbekalan Farmasi serta ditanda tangani oleh pihak-pihak

terkait sebagaimana mestinya.

(4) Nilai investasi yang berupa Obat/Perbekalan Farmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3)

merupakan bagian tak terpisahkan dari Investasi Pemilik Modal.

Pasal 8

(1) Para Pihak sepakat bahwa jangka waktu penyertaan modal seperti yang dimaksud pada Pasal 6

ayat (1) adalah _____ tahun terhitung sejak tanggal penyerahan Modal Investasi Yang Pertama

kepada pihak Apoteker.

(2) Dalam keadaan penyerahan modal dilakukan secara bertahap, maka pemberian keuntungan setiap

tahap akan dihitung secara sendiri-sendiri dan berlaku efektif berdasarkan besar dan waktu

penyeraha modal tersebut pada tiap-tiap tahap yang sesuai sampai dengan berakhirnya Perjanjian.

Pasal 9

(1) Modal Investasi seperti yang dimaksud pada Pasal 6 adalah berwujud atau berbentuk (benda-

benda tetap, benda-benda bergerak, dan/atau sejumlah dana dalam bentuk uang tunai – pilih satu

atau lebih atau semuanya*)

(2) Modal Investasi seperti yang dimaksud pada Pasal 7 hanya akan dianggap sah berdasarkan Berita

Acara Investasi Perbekalan Farmasi yang benar dan dihitung waktunya sejak tanggal ditanda-

tanganinya oleh pihak yang paling terakhir.

(3) Rincian Besaran dan Jadwal Penyerahan Investasi (RBJPI) adalah seperti yang tertuang pada

Lampiran 1 dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Pasal 10

HAK DAN KEWAJIBAN APOTEKER ATAS MODAL

(1) Apoteker berhak untuk mempergunakan barang-barang dan/atau aset dan/atau uang yang telah

diserahkan oleh Pemilik Modal sesuai peruntukannya selama berlangsungnya Perjanjian ini.

PENGURUS DAERAH


(2) Apoteker berkewajiban untuk menjaga kerahasiaan dan/atau memelihara dokumen-dokumen

aset/permodalan yang disertakan oleh Pihak Pemodal sebagaimana mestinya;

(3) Apoteker berkewajiban untuk memberikan keuntungan investasi kepada Pemilik Modal menurut

Perjanjian ini.

(4) Apoteker berkewajiban untuk menghormati dan memelihara kepercayaan yang diberikan oleh

Pemilik Modal.

Pasal 11

HAK DAN KEWAJIBAN PEMILIK MODAL

(1) Pemilik Modal berhak memperoleh pembagian keuntungan investasi sebesar .....% per tahun yang

dihitung dari besarnya masing-masing investasi yang disertakan sesuai dengan jadwal penyertaan

investasi menurut Perjanjian ini.

(2) Pemilik Modal berhak untuk menambah investasi selama masa Perjanjian ini dengan ketentuan dan

perhitungan mengikuti Pasal 5 ayat (7).

(3) Pemilik Modal berkewajiban untuk menjamin keabsahan hak dan status hukum setiap dan seluruh

Aset Investasi yang disertakan melalui Kerjasama ini, serta membebaskan pihak Apoteker dari

semua tuntutan hukum dan non-hukum dari pihak ketiga terhadap Aset Investasi.

(4) Pemilik Modal berkewajiban untuk menghormati dan mematuhi kewenangan, independensi dan

profesionalitas Apoteker dalam penyelenggaraan Apotek guna melaksanakan tugas dan kewajiban

profesi kefarmasian berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 12

PEMBERIAN KEUNTUNGAN INVESTASI

(1) Rencana Jadual Pemberian Keuntungan Investasi (RJPKI) yang dimuat di dalam Lampiran 2

Perjanjian merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

(2) Pihak Apoteker akan memulai melaksanakan pemberian keuntungan investasi kepada pihak Pemilik

Modal pada setiap 1 (satu) tahun takwin yang dihitung sejak penyerahan masing-masing

Modal/Investasi seperti yang dimaksud pada ayat (1).

(3) Pembagian keuntungan terhadap investasi yang sisa waktu pembagiannya kurang dari 1 (satu)

tahun yang disebabkan karena akan berakhirnya Perjanjian, maka akan dihitung secara

proporsional atas investasi tersebut sebagaimana mestinya.

(4) Segala pajak dan/atau pungutan-pungutan yang timbul akibat pembagian keuntungan tersebut

adalah menjadi beban Para Pihak.

(5) Rincian Pemberian Keuntungan Investasi (RPKI) dituangkan di dalam Lampiran 3 Perjanjian ini

Pasal 13

PENGEMBALIAN MODAL INVESTASI

(1) Kecuali dinyatakan lain, Apoteker berkewajiban untuk mengembalikan seluruh modal kepada

Pemilik Modal pada saat berakhirnya masa Perjanjian.

(2) Kecuali dinyatakan lain, pengembalian modal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah

pengembalian modal seperti pada keadaan semula.

(3) Pengembalian modal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan dengan cara

sebagai berikut :

PENGURUS DAERAH


a. Terhadap modal yang berupa uang atau barang yang dapat diuangkan, maka besarnya

pengembalian adalah sesuai dengan nominal masing-masing seperti pada saat modal tersebut

pertama kali diserahkan kepada Apoteker.

b. Terhadap modal yang berupa tanah atau bangunan maka tanah atau bangunan tersebut

diserahkan kembali sebagaimana mestinya.

c. Terhadap modal yang berupa barang-barang bergerak maka barang-barang bergerak tersebut


d. Terhadap modal yang berupa barang-barang lainnya maka barang-barang lainnya tersebut


(4) Atas barang-barang yang telah dikembalikan dalam bentuk uang oleh Apoteker, maka barang-

barang tersebut adalah menjadi hak milik Apoteker.

(5) Pengembalian modal kepada Pihak Pemilik Modal tidak dapat diminta dalam bentuk obat dan atau

perbekalan farmasi dengan alasan apapun.

(6) Rincian dan jadual pengembalian Investasi (RJPI) dituangkan di dalam Lampiran 4 Perjanjian ini

Pasal 14

MODAL YANG TIDAK DAPAT DIKEMBALIKAN

(1) Terhadap modal yang berupa Obat/Perbekalan Farmasi lainnya maka fisik barang-barang tersebut

tidak dapat dikembalikan dan/atau diserahkan kepada Pemilik Modal dengan alasan dan/atau cara

apapun.

(2) Pengembalian modal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh Apoteker melalui proses

nominalisasi yang besarnya adalah sama dengan nilai investasi Obat/Perbekan Farmasi tersebut

berdasarkan ketentuan Pasal 7 ayat (4).

(3) Dalam keadaan dimana Apoteker tidak dapat mengembalikan sejumlah nominal sebagaimana

dimaksud pada ayat (2), maka Apoteker harus mengamankan seluruh Obat/Perbekalan Farmasi

yang ada di tempat tersebut dengan cara menyegelnya atau disimpan ke tempat yang lebih

memungkinkan untuk itu.

(4) Obat/Perbekalan Farmasi yang disegel atau disimpan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tetap

berada dalam tanggungjawab dan pengawasan Apoteker yang bersangkutan.

Pasal 15

(1) Dalam keadaan dimana nilai aset Obat/Perbekalan Farmasi lebih besar dari modal Obat/Perbekalan

Farmasi yang diserahkan pertama kali oleh Pemodal, maka Apoteker bertanggungjawab menurut

ketentuan Pasal 11 ayat (2) ayat (3) dan ayat (4); sedangkan kelebihannya merupakan hak milik

Apoteker.

(2) Dalam keadaan dimana nilai aset Obat/Perbekalan Farmasi lebih kecil dari modal Obat/Perbekalan

Farmasi yang diserahkan pertama kali oleh Pemodal, maka Apoteker bertanggungjawab untuk

menutup kekurangan tersebut sebagaimana mestinya.

(3) Pemindahan dan/atau pengalihan Obat/Perbekalan Farmasi kepada apoteker lain hanya dapat

dilakukan oleh Apoteker dengan disaksikan oleh Pejabat Pemerintah yang berwenang dan

Organisasi Profesi setempat, sedangkan nilai investasinya diberitahukan kepada Pemilik Modal.

Pasal 16

(1) Dengan memperhatikan keadaan-keadaan khusus seperti yang dimaksud pada Pasal 15 Perjanjian

ini, apabila pihak Apoteker mengalami kelambatan dan atau kegagalan dan/atau tidak berhasil

memenuhi kewajiban untuk memberikan keuntungan investasi bagi Pemilik Modal sesuai

kesepakatan yang dimuat di dalam Lampiran 3 Kerjasama ini, maka pihak Pemilik Modal berhak

untuk meminta Pihak Apoteker untuk meninjau kembali kesepakatan mengenai pembagian

PENGURUS DAERAH


keuntungan, serta mengusulkan suatu penjadualan ulang dan/atau perubahan pola pembagian

keuntungan yang harus dipenuhi oleh pihak Apoteker dan dituangkan sebagai Lampiran baru yang

menggantikan Lampiran 3 Perjanjian ini;

(2) Apabila setelah jangka waktu tertentu, pihak Apoteker belum berhasil memenuhi kewajiban untuk

melaksanakan pembagian keuntungan sesuai jadual dan pola pembagian keuntungan baru yang

dimaksud pada ayat (1) Pasal ini, maka pihak Pemilik Modal berhak untuk menuntut pengembalian

seluruh Modal/Investasi yang disertakan oleh pihak Pemilik Modal dan Perjanjian berakhir dengan

serta merta.

Pasal 17

KEADAAN MEMAKSA

(1) Dalam hal salah satu Pihak menghadapi situasi dan atau peristiwa yang tidak dapat diduga

sebelumnya ketika Kerjasama ini disepakati dan tidak mungkin baginya untuk mencegah terjadinya

situasi dan/atau peristiwa semacam itu, termasuk namun tidak terbatas pada peristiwa bencana

alam, kebakaran, peperangan, huru-hara dan pertikaian massal, pemogokan ketenagakerjaan,

kebijaksanaan dan aturan negara, yang mengakibatkan Pihak tersebut tidak mungkin

melaksanakan kewajibannya berdasarkan Kerjasama ini baik sebagian ataupun seluruhnya, baik

untuk sementara waktu atau untuk waktu yang tidak terbatas, maka Pihak tersebut harus

memberitahukan Pihak yang lain dalam waktu yang sesingkat-singkatnya serta memperoleh

persetujuan dari Pihak yang lain bahwa Kerjasama menghadapi situasi Keadaan Memaksa.

(2) Pihak yang mengklaim Keadaan Memaksa harus tetap berupaya seoptimal mungkin untuk

meminimalisasi kerugian yang dapat timbul akibat keadaan memaksa tersebut;

(3) Apabila situasi seperti yang dimaksud pada ayat (1) Pasal ini dipenuhi, maka para Pihak dapat

bersepakat untuk menunda pelaksanaan Kerjasama atau suatu prestasi yang terbit darinya, atau

mengakhiri Kerjasama dan membuat kesepakatan-kesepakatan baru mengenai kedudukan masing-

masing Pihak.

Pasal 18

PENGALIHAN HAK DAN KEWAJIBAN

(1) Para Pihak menyadari sepenuhnya bahwa Perjanjian ini bersifat pribadi dan dibuat atas dasar

kepercayaan serta itikad baik, dan karena itu Pengalihan Hak dan Kewajiban Atas Modal baik

sebagian ataupun seluruhnya, oleh salah satu Pihak kepada pihak ketiga tidak dapat dilakukan

selama jangka waktu Perjanjian.

(2) Jika apoteker pindah tempat/mengahiri praktek profesinya di tempat tersebut, maka modal pihak

pemodal harus dikembalikan utuh

Pasal 19

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap dan semua perselisihan, perbedaan penafsiran dan/atau sengketa di antara para Pihak yang

terbit dari Kerjasama ini, pada dasarnya akan diselesaikan dengan cara musyawarah untuk

mencapai mufakat dan didasarkan pada prinsip itikad baik dan keadilan;

(2) Apabila penyelesaian perselisihan, perbedaan penafsiran dan/atau sengketa yang dimaksud pada

ayat (1) Pasal ini tidak dapat mencapai mufakat, maka masing-masing pihak dapat menunjuk 1

(satu) orang perwakilan ditambah perwakilan dari organisasi profesi setempat untuk menyelesikan

masalah tersebut;

(3) Apabila penyelesaian perselisihan, perbedaan penafsiran dan/atau sengketa yang dimaksud pada

ayat (2) Pasal ini tidak dapat mencapai mufakat, maka para Pihak sepakat untuk menyelesaikan

perselisihan di Pengadilan Negeri ___________________

Pasal 20

PENGURUS DAERAH


ALAMAT-ALAMAT RESMI PARA PIHAK

Semua korespondensi yang dilangsungkan di antara para Pihak dalam rangka pelaksanaan Perjanjian ini

harus disampaikan ke alamat-alamat resmi di bawah ini:

(a) Untuk pihak Apoteker:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(b) Untuk pihak Pemilik Modal:

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Pasal 21

KETENTUAN PENUTUP

(1) Perjanjian ini mulai berlaku dan mengikat para Pihak sejak tanggal penandatangan terakhir oleh

salah satu Pihak, dan berlaku selama ___ tahun.

(2) Pengakhiran Perjanjian akibat berakhirnya masa berlaku dan/atau akibat dari sebab-sebab lain

tidak dapat dipergunakan sebagai alasan apapun untuk menguasai sebagian atau seluruh

perbekalan farmasi beserta pengendalian penyelenggaraan praktik kefarmasian oleh Pemilik

Modal.

(3) Para pihak dapat memperpanjang masa berlaku Perjanjian ini, baik dengan persyaratan-

persyaratan yang sama, atau dengan perubahan-perubahan yang dituangkan pada Perjanjian

yang baru.

PIHAK APOTEKER

(____________________________)

PIHAK PEMILIK MODAL

(_______________________________)

PENGURUS DAERAH


Lampiran 1 :

RINCIAN BESARAN DAN JADWAL PENYERAHAN INVESTASI (RBJPI)

Wajib diisi

NAMA PEMILIK MODAL : ............................................................................................*)

Nomor Daftar Pemilik Modal : ............................................................................................*)

Tanggal Permulaan

Perjanjian

: ................................

Nomor Investasi

BENTUK INVESTASI *) Pilih BESARNYA (Rp)

1. Nilai sewa Tanah dan/atau Bangunan selama masa perjanjian :

Rincian dan spesifikasi tanah dan/atau bangunan dibuat dalam lampiran tersendiri.

2. Nilai sewa Benda bergerak selama masa perjanjian

Rincian dan spesifikasi dibuat dalam lampiran tersendiri.

3. Nilai Barang/harta benda lain yang dapat diuangkan

Rincian dan spesifikasi Barang/harta benda dibuat dalam lampiran tersendiri.

4. Berupa Uang/Dana

JUMLAH : Rp

JADUAL PENYERAHAN INVESTASI :

Nomor Investasi

BENTUK INVESTASI *) Pilih

BESARNYA (Rp) TANGGAL

DISERAHKAN Paraf Dua

Pihak

1. Nilai sewa Tanah dan/atau Bangunan

2. Nilai sewa Benda bergerak

3. Nilai Barang/harta benda lain

4. Berupa Uang/Dana

a. Gelombang I

b. Gelombang II

c. Gelombang III

JUMLAH : Rp

Pernyataan Pemilik Modal :

Untuk dipergunakan oleh Apoteker .................................................................................... dalam

penyelenggaraan praktik kefarmasian berupa Apotek tanpa campur tangan apapun dari saya sesuai

peraturan perundangan yang berlaku.

Apoteker,

(..................................................................)

..........................,........................................20.....

Pemilik Modal,

(................................................................)

*) Identitas lengkap Pemilik Modal terdokumentasi dalam Daftar Pemilik Modal yang terkoleksi dengan

baik oleh PC dan PD IAI setempat.

Materai Rp

6000,-

PENGURUS DAERAH


Lampiran 2

RENCANA JADUAL PEMBERIAN KEUNTUNGAN INVESTASI (RJPKI)

Wajib diisi

NAMA APOTEKER :

Alamat & Telp Rumah :

Dengan memperhatikan Nilai Investasi dan Jadwal Penyerahan Barang sebagaimana dalam Lampiran 1

yang secara efektif dipergunakan dalam penyelenggaraan praktik kefarmasian (Apotek), pemberian

keuntungan investasi kepada Pemilik Modal diatur menurut jadual sebagai berikut :

Nomor

Investasi

Tanggal

Penyerahan

Investasi

Besar Investasi

% KI per

tahun

(Pasal 11)

Besar KI per tahun

1.

2.

3.

4.

Keuntungan Investasi (KI) akan dibayarkan oleh Apoteker setiap tahun takwin sesuai tanggal

penyerahan masing-masing modal yang bersangkutan.

Pemilik Modal,

(..................................................................)

...................., ..........................................20.....

Apoteker,

(................................................................)

PENGURUS DAERAH


Lampiran 3

RINCIAN PEMBERIAN KEUNTUNGAN INVESTASI (RPKI)

Bukti Penerimaan Keuntungan Investasi

1. Nomor Bukti Penerimaan KI :

2. Nama Pemilik Modal :

3. Nomor Daftar Pemilik Modal :

4. Nomor Kelompok Investasi :

5. Bentuk Investasi :

6. Besarnya Nilai Investasi :

7. Tanggal Penyerahan Investasi :

8. Besarnya % KI per tahun (Pasal 11) :

9. Besarnya Keuntungan Investasi :

10. Pengenaan Pajak :

11. Bersih diterima :

Catatan : Nilai Investasi adalah tetap seperti semula (= butir 6) sampai dengan berakhirnya Perjanjian

Kerjasama.

Dibayarkan di : ..............................................

Pada tanggal : ..............................................

Pemilik Modal yang menerima,

(......................................................................)

Catatan :

1. Untuk masing-masing bentuk investasi diberikan Bukti Penerimaan Keuntungan Investasi secara

sendiri-sendiri/terpisah. Hal ini dimaksudkan untuk memperjelas status dan menjamin

perlindungan investasi itu sendiri.

2. Dibuat rangkap 2 (dua) : satu untuk Pemilik Modal; satu untuk Apoteker

PENGURUS DAERAH


Lampiran 4

RINCIAN DAN JADUAL PENGEMBALIAN INVESTASI (RJPI)

Wajib diisi

NAMA PEMILIK MODAL : ............................................................................................*)

Nomor Daftar Pemilik Modal : ............................................................................................*)

Tanggal berakhir Perjanjian : ..................................

Nomor

Investasi BENTUK INVESTASI *) Pilih BESARNYA (Rp)

1. Nilai sewa Tanah dan/atau Bangunan selama masa

perjanjian :

Rincian dan spesifikasi tanah dan/atau bangunan

dibuat dalam lampiran tersendiri.

2. Nilai sewa Benda bergerak selama masa perjanjian

Rincian dan spesifikasi dibuat dalam lampiran

tersendiri.

3. Nilai Barang/harta benda lain yang dapat diuangkan

Rincian dan spesifikasi Barang/harta benda dibuat

dalam lampiran tersendiri.

4. Berupa Uang/Dana

JUMLAH : Rp

JADUAL PENGEMBALIAN INVESTASI :

Nomor

Investasi

BENTUK INVESTASI *)

Pilih BESARNYA (Rp)

TANGGAL

DIKEMBALIKAN

Paraf Dua

Pihak

1. Nilai sewa Tanah dan/atau

Bangunan

2. Nilai sewa Benda bergerak

3. Nilai Barang/harta benda lain

4. Berupa Uang/Dana

a. Gelombang I

b. Gelombang II

c. Gelombang III

JUMLAH : Rp

Pernyataan Apoteker :

Saya, Apoteker ............................................................ dengan ini telah mengembalikan

modal/investasi yang telah saya pergunakan selama masa Perjanjian dalam kondisi baik dan dapat

diterima oleh Pemilik Modal sebagaimana mestinya sesuai dengan Perjanjian yang telah disepakati.

Apoteker,

(..................................................................)

..................., ..........................................20.....

Pemilik Modal,

(................................................................)

Materai Rp

6000,-

PENGURUS DAERAH


KOP PD IAI SETEMPAT

TANDA DAFTAR PEMILIK MODAL

IKATAN APOTEKER INDONESIA DAERAH ..............................

Pengurus Ikatan Apoteker Indonesia Daerah ................. dengan ini menyatakan bahwa :

Nama Lengkap :

Tempat, tanggal lahir :

Alamat Rumah :

Alamat Kantor :

Pekerjaan :

No. Bukti Identitas (KTP) :

Usaha-usaha di luar

Kefarmasian (sebutkan)

: 1. ......

2. ......

3. ......

4. ......

Telah tercatat sebagai Pemilik Modal

Nomor : ............ /PM.IAI/PD ......./VII/2012

Masa berlaku s/d : ....................................... (3 tahun)

Bahwa yang bersangkutan :

1. Bersedia mentaati ketentuan-ketentuan yang berlaku bagi Pemilik Modal Bidang Kefarmasian yang

dikeluarkan oleh Ikatan Apoteker Indonesia serta tunduk pada peraturan perundang-undangan

yang berlaku di Indonesia.

2. Memiliki hak untuk menjalin Perjanjian Kerjasama dengan Anggota Ikatan Apoteker Indonesia

Daerah ............ sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

3. Apabila dikemudian hari ternyata yang bersangkutan melanggar ketentuan pada poin 1 maka

ketentuan pada poin 2 tidak berlaku.

Dikeluarkan di : ................................

Pada tanggal : ................................

PENGURUS IKATAN APOTEKER INDOENSIA

DAERAH .................................

..................................................................

Ketua

..................................................................

Sekretaris

Foto berwarna

terbaru

4 x 6

Rp 250.000,- Untuk Pengendalian terhadap

Pemilik Modal alternatif

PENGURUS DAERAH


RINCIAN DAN SPESIFIKASI TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

TANAH :

1. Luas Tanah seluruhnya :

2. Terletak di :

3. Luas yang disertakan modal

4. Nama Pemilik :

5. No. Sertipikat :

Bahwa tanah tersebut adalah sah dan bebas dari sengketa

BANGUNAN :

1. Jenis Bangunan :

2. Luas Bagunan seluruhnya :

3. Terletak di :

4. Luas yang disertakan modal

5. Nama Pemilik :

6. No. Sertipikat :

Bahwa bangunan/bagian bangunan tersebut adalah sah dan bebas dari sengketa

RINCIAN DAN SPESIFIKASI BARANG BERGERAK

NO. NAMA BARANG TH. DIKELUARKAN NAMA PEMILIK

1.

2.

3.

...

RINCIAN DAN SPESIFIKASI BARANG BERHARGA LAINNYA

NO. NAMA BARANG JUMLAH SPESIFIKASI

1.

2.

3.

...

PENGURUS DAERAH


BERITA ACARA INVESTASI PERBEKALAN FARMASI

(Khusus bagi Pemilik Modal yang sebelumnya memiliki Perbekalan Farmasi)

Telah dilakukan inventarisasi dan penghitungan ulang atas Perbekalan Farmasi,

Pada tanggal : .................................

Di alamat : .................................

Dengan kondisi sebagai berikut :

NO. NAMA BARANG JUMLAH KONDISI LEGALITAS NILAI Rp

1.

2.

3.

dst

..........................., ..................................20....

Apoteker,

..................................

Pemilik Modal,

.......................................

Disaksikan oleh,

PC IAI Kab/Kota ............

....................................

Dinas Kesehatan Kab/Kota .....

.......................................

Disahkan oleh,

Balai (Besar) POM ................

.....................................................

Akuntan ................

................................................

PENGURUS DAERAH


PENGURUS DAERAH IKATAN APOTEKER INDONESIA ......PROFESI APOTEKER DI RUMAH SAKIT Keempat : Keputusan...

Documents

Transcript of PENGURUS DAERAH IKATAN APOTEKER INDONESIA ......PROFESI APOTEKER DI RUMAH SAKIT Keempat : Keputusan...