Pengumuman Vendor List Sesi III (tiga) · Halaman 3 dari 22 -Agreed Upon Procedure dan/atau Audit...

Halaman 1 dari 22

PENGUMUMAN

Nomor : PENG-0001/PII/D3-2/VIII/2019

TENTANG

PENDAFTARAN VENDOR/PENYEDIA TERSELEKSI SESI III (TIGA) TAHUN 2019 KANTOR AKUNTAN PUBLIK, KANTOR KONSULTAN HUKUM/ADVOKAT,

KANTOR NOTARIS, KANTOR JASA PENILAI PUBLIK (KJPP), FINANCIAL ADVISOR, KONSULTAN PENYUSUNAN KEBIJAKAN/STANDARD OPERATIONAL PROCEDURE

(SOP), KONSULTAN/LEMBAGA RISET DAN KONSULTAN PAJAK

1. PT Pelabuhan Indonesia Investama (selanjutnya disebut “PII”) merupakan salah satu dari

17 (tujuh belas) anak perusahaan PT Pelabuhan Indonesia II (Persero) (selanjutnya disebut

“IPC”). Sebagai anak perusahaan dari IPC, PII memiliki maksud dan tujuan menjalankan

usaha investasi pada perusahaan yang bergerak di bidang jasa kepelabuhanan maupun jasa

terkait kepelabuhanan serta bidang usaha lainnya dalam rangka optimalisasi pemanfaatan

sumber daya yang dimiliki PII untuk menghasilkan barang dan/atau jasa yang bermutu

tinggi dan berdaya saing kuat. Sebagai anak perusahaan IPC dan perusahaan investasi di

sektor kepelabuhanan.

2. Terkait dengan butir 1 (satu) di atas, kami mengundang Kantor Akuntan Publik (KAP),

Kantor Konsultan Hukum/Advokat, Kantor Notaris, Kantor Jasa Penilai Publik (KJPP)

Financial Advisor, Konsultan Penyusunan Kebijakan/Standard Operational Procedure

(SOP), Konsultan/Lembaga Riset dan Konsultan Pajak di Indonesia untuk bergabung

menjadi bagian dari Daftar Vendor/Penyedia Terseleksi di PII.

3. Adapun persyaratan pendaftaran sebagaimana terlampir di dalam surat pengumuman ini dan

batas pengiriman dokumen sampai dengan tanggal 31 Desember 2019 pukul 17.00 WIB.

Info lebih lanjut dapat menghubungi 0877 8857 5793 (Intan) dan 0813 1438 1384

(Alfisyahrin);

4. Demikian disampaikan dihaturkan terima kasih.

Dikeluarkan di : Jakarta Pada tanggal : 30 Agustus 2019

PT PELABUHAN INDONESIA INVESTAMA GROUP HEAD HUKUM DAN PENGADAAN

MICHAEL ARSENIUS HUTAPEA NIPP. 187905011

Halaman 2 dari 22

Lampiran I Pengumuman Pendaftaran Vendor/Penyedia Terseleksi Sesi III (tiga) Tahun 2019 Nomor : PENG-0001/PII/D3-2/VIII/2019 Tanggal : 30 Agustus 2019

PERSYARATAN PENDAFTARAN VENDOR/PENYEDIA TERSELEKSI SESI III (TIGA)

TAHUN 2019 KANTOR AKUNTAN PUBLIK (KAP)

No Nama Dokumen

1 Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen, bermeterai cukup (Rp6.000) (Contoh: Formulir A);

2 Surat Pernyataan tidak masuk dalam Daftar Hitam yang dikeluarkan oleh PT Pelabuhan Indonesia II (Persero) dan/atau IPC Grup bermaterai cukup (Rp6.000) (Contoh: Formulir B);

3 Salinan (photocopy) Akta Persekutuan/Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar berikut perubahannya dan melampirkan surat dari instansi terkait;

4 Salinan (photocopy) izin usaha (SIUP) (Jika Ada) dan izin usaha Akuntan Publik dari Kementerian Keuangan;

5

Salinan (photocopy) Surat Tanda Terdaftar (STTD) : - IKNB dan Pasar Modal yang dikeluarkan oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK);

atau - Akuntan Publik/Kantor Akuntan Publik di Badan Pemeriksa Keuangan (BPK);

atau - Akuntan Publik/Kantor Akuntan Publik di Bank Indonesia (BI); atau - Instansi lainnya; dan/atau - keanggotaan asosiasi (apabila ada);

6 Salinan (photocopy) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Kena Pajak (PKP);

7 Bukti tanda terima penyampaian Surat Pajak Tahunan (SPT) tahun terakhir;

8 Salinan (photocopy) Kartu Tanda Penduduk (KTP) Direktur/Pimpinan Perusahaan yang akan menandatangani Surat Penawaran;

9 Salinan (photocopy) KTP dan Kartu Keluarga (KK) dari para Pemegang Saham;

10 Salinan (photocopy) Akta Kerja Sama Operasi, (jika melakukan kerja sama operasi konsorsium);

11

Daftar Pekerjaan yang pernah dikerjakan/ditangani oleh Peserta Pengadaan termasuk juga kompetensi, keahlian, pengalaman, dan kemampuan sesuai dengan bidangnya yaitu :

- General Audit; - Limited Review; dan/atau

Halaman 3 dari 22

- Agreed Upon Procedure dan/atau Audit Transaksi (Transaksi Pasar Modal, M&A dan/atau Audit Lainnya).

dalam jangka waktu 4 (empat) tahun terakhir di Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau swasta lokal dan/ atau multinasional yang dibuktikan dengan Perjanjian/SPK/Kontrak/BAST. Kecuali Kantor Akuntan Publik (KAP) yang baru berdiri dibawah 3 (tiga) tahun (Contoh: Formulir C);

12 Salinan (photocopy) Keterangan domisili, alamat tetap, dan nomor telepon yang dapat dihubungi serta lokasi perusahaan;

13 Pakta Integritas (Contoh: Formulir D); dan

14

Surat Kuasa (Bagi Pegawai/Petugas yang menyerahkan dan bukan pengurus perusahaan harus membawa surat kuasa dari Direktur/Pimpinan perusahaan bermeterai cukup (Rp6.000) dan melampirkan Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemberi Kuasa (Direktur/Pimpinan Perusahaan) (Contoh: Formulir E).

Halaman 4 dari 22

Lampiran II Pengumuman Pendaftaran Vendor/Penyedia Terseleksi Sesi III (tiga) Tahun 2019 Nomor : PENG-0001/PII/D3-2/VIII/2019 Tanggal : 30 Agustus 2019


TAHUN 2019 KANTOR KONSULTAN HUKUM/ADVOKAT

No Nama Dokumen



3 Salinan (photocopy) Akta Persekutuan/Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar berikut perubahannya dan Surat Pengukuhan dari Kemenkumham;

4 Salinan (photocopy) izin usaha (SIUP) (Jika Ada);

5

Salinan (photocopy) lisensi advokat yang dikeluarkan oleh organisasi advokat yang diakui oleh Negara Kesatuan Republik Indonesia untuk seluruh tenaga ahli advokat/konsultan hukum dan Berita Acara pengambilan sumpah Advokat dari Pengadilan Tinggi;

6 Salinan (photocopy) Surat Tanda Terdaftar (STTD) sebagai konsultan hukum yang dikeluarkan oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK), Bank Indonesia (BI), dan Lembaga Penjamin Simpanan (LPS) serta dokumen perizinan/sertifikasi lainnya (apabila ada);


8 Salinan (photocopy) Kartu Tanda Penduduk (KTP) Managing Partner;

9 Salinan (photocopy) KTP dan Kartu Keluarga (KK) Managing Partner;

10 Salinan (photocopy) Akta Kerja Sama Operasi (jika melakukan kerja sama operasi (konsorsium);

11

Daftar Pekerjaan yang pernah dikerjakan/ditangani oleh Peserta Pengadaan termasuk juga kompetensi, keahlian, pengalaman dan kemampuan sesuai dengan bidangnya dalam jangka waktu 4 (empat) tahun terakhir pada Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau swasta lokal dan/ atau multinasional yang dibuktikan dengan Perjanjian/SPK/Kontrak/BAST, termasuk namun tidak terbatas pada :

- Aspek Hukum Korporasi; - Pasar Modal; - Perbankan dan Pembiayaan;

Halaman 5 dari 22

- Infrastruktur dan Konstruksi; - Merger dan Akuisisi; - Persaingan Usaha; - Restrukturisasi; - Hubungan Industrial; - Kepelabuhanan; dan/atau - Litigasi.

Kecuali Konsultan Hukum/Advokat yang baru berdiri dibawah 3 (tiga) tahun (Contoh: Formulir C);



14

Surat Kuasa (Bagi Pegawai/Petugas yang menyerahkan dan bukan pengurus perusahaan harus membawa surat kuasa dari Direktur/Pimpinan perusahaan bermeterai cukup (Rp 6.000) dan mealmpirkan Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemberi Kuasa (Direktur/Pimpinan Perusahaan) (Contoh: Formulir E).

Halaman 6 dari 22

Lampiran III Pengumuman Pendaftaran Vendor/Penyedia Terseleksi Sesi III (tiga) Tahun 2019 Nomor : PENG-0001/PII/D3-2/VIII/2019 Tanggal : 30 Agustus 2019


TAHUN 2019 KANTOR NOTARIS

No Nama Dokumen



3 Salinan (photocopy) Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia tentang Pengangkatan Notaris, Kartu Anggota Ikatan Notaris Indonesia, Berita Acara Sumpah Notaris;

4 Salinan (photocopy) izin usaha (SIUP) (Jika Ada);


6 Salinan (photocopy) Kartu Tanda Penduduk (KTP) Notaris;

7 Salinan (photocopy) KTP dan Kartu Keluarga (KK) Notaris;

8 Salinan (photocopy) Akta Kerja Sama Operasi (jika melakukan kerja sama operasi (konsorsium);

9

Daftar Pekerjaan yang pernah dikerjakan/ditangani oleh Peserta Pengadaan termasuk juga kompetensi, keahlian, pengalaman dan kemampuan sesuai dengan bidangnya dalam jangka waktu 4 (empat) tahun terakhir pada Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau swasta lokal dan/ atau multinasional yang dibuktikan dengan Perjanjian/SPK/Kontrak/BAST. Kecuali Notaris yang baru berdiri dibawah 3 (tiga) tahun (Contoh: Formulir C);



12

Surat Kuasa (Bagi Pegawai/Petugas yang menyerahkan dan bukan pengurus perusahaan harus membawa surat kuasa dari Direktur/Pimpinan perusahaan bermeterai cukup (Rp 6.000) dan mealmpirkan Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemberi Kuasa (Direktur/Pimpinan Perusahaan) (Contoh: Formulir E).

Halaman 7 dari 22

Lampiran IV Pengumuman Pendaftaran Vendor/Penyedia Terseleksi Sesi III (tiga) Tahun 2019 Nomor : PENG-0001/PII/D3-2/VIII/2019 Tanggal : 30 Agustus 2019


TAHUN 2019 KANTOR JASA PENILAI PUBLIK (KJPP)

No Nama Dokumen

1 Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen, bermeterai cukup (Rp6.000) (Contoh: Formulir A)

2 Surat Pernyataan tidak masuk dalam Daftar Hitam yang dikeluarkan oleh PT Pelabuhan Indonesia II (Persero) dan/atau IPC Grup bermeterai cukup (Rp6.000) (Contoh: Formulir B)


4 Salinan (photocopy) izin usaha (SIUP) dan izin penilai perusahaan dan izin penilai Managing Partner yang dikeluarkan oleh Kementerian Keuangan;

5 Salinan (photocopy) Surat Tanda Terdaftar (STTD) izin Penilai IKNB, izin Penilai Pasar Modal yang dikeluarkan oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK) dan Keanggotaan Asosiasi Managing Partner;


7 Salinan (photocopy) Akta Kerja Sama Operasi (jika melakukan kerja sama operasi konsorsium);

8


- Penilaian Aset; - Penilaian Bisnis; - Opini Kewajaran; dan/atau - Studi Kelayakan/Kajian Lainnya

dalam jangka waktu 4 (empat) tahun terakhir di Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau swasta lokal dan/ atau multinasional yang dibuktikan dengan Perjanjian/SPK/Kontrak/BAST. Kecuali Kantor Jasa Penilai Publik (KJPP) yang baru berdiri dibawah 3 (tiga) tahun (Contoh: Formulir C);



Halaman 8 dari 22

11

Surat Kuasa (Bagi Pegawai/Petugas yang menyerahkan dan bukan pengurus perusahaan harus membawa surat kuasa dari Direktur/Pimpinan perusahaan bermeterai cukup (Rp 6.000) dan melampirkan Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemberi Kuasa (Direktur/Pimpinan Perusahaan) (Contoh: Formulir E).

Halaman 9 dari 22

Lampiran V Pengumuman Pendaftaran Vendor/Penyedia Terseleksi Sesi III (tiga) Tahun 2019 Nomor : PENG-0001/PII/D3-2/VIII/2019 Tanggal : 30 Agustus 2019


TAHUN 2019 FINANCIAL ADVISOR

No Nama Dokumen

1 Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen, bermeterai cukup (Rp6.000) (Contoh: Formulir A)

2 Surat Pernyataan tidak masuk dalam Daftar Hitam yang dikeluarkan oleh PT Pelabuhan Indonesia II (Persero) dan/atau IPC Grup bermeterai cukup (Rp6.000) (Contoh: Formulir B)


4 Salinan (photocopy) izin usaha (SIUP) (Bidang : Jasa Konsultan Manajemen dan Bisnis) dan untuk Perusahaan Sekuritas memiliki izin usaha dari OJK Kegiatan Lain sebagai Financial Advisor tidak dalam rangka Penawaran Umum;

5 Salinan (photocopy) Surat Tanda Terdaftar (STTD) izin Penilai IKNB, izin Penilai Pasar Modal yang dikeluarkan oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK) dan Keanggotaan Asosiasi Managing Partner;


7 Salinan (photocopy) Akta Kerja Sama Operasi (jika melakukan kerja sama operasi konsorsium);

8


- Merger dan Akuisisi serta Penyertaan Saham; - Pendirian Perusahaan Patungan (Joint Venture); - Pendanaan melalui ekuitas (Strategic Partnership); dan/atau - Restrukturisasi Bisnis

dalam jangka waktu 4 (empat) tahun terakhir di Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau swasta lokal dan/ atau multinasional yang dibuktikan dengan Perjanjian/SPK/Kontrak/BAST. Kecuali Financial Advisor yang baru berdiri dibawah 3 (tiga) tahun (Contoh: Formulir C);



Halaman 10 dari 22

11

Surat Kuasa (Bagi Pegawai/Petugas yang menyerahkan dan bukan pengurus perusahaan harus membawa surat kuasa dari Direktur/Pimpinan perusahaan bermeterai cukup (Rp 6.000) dan melampirkan Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemberi Kuasa (Direktur/Pimpinan Perusahaan) (Contoh: Formulir E).

Halaman 11 dari 22

Lampiran VI Pengumuman Pendaftaran Vendor/Penyedia Terseleksi Sesi III (tiga) Tahun 2019 Nomor : PENG-0001/PII/D3-2/VIII/2019 Tanggal : 30 Agustus 2019


TAHUN 2019 KONSULTAN PENYUSUNAN KEBIJAKAN/STANDARD OPERATIONAL

PROCEDURE (SOP)

No Nama Dokumen



3 Salinan (photocopy) Akta Pendirian Perusahaan yang telah disahkan oleh Kemenkumham dan/atau Akta Perubahan telah mendapat persetujuan dan/atau telah diberitahukan kepada Kemenkumham,

4 Salinan (photocopy) izin usaha (SIUP) yang masih berlaku dan sesuai dengan bidang usahanya (Konsultan Manajemen);

5 Salinan (photocopy) Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dari Instansi yang berwenang dan masih berlaku;






11

Daftar Pekerjaan yang pernah dikerjakan/ditangani oleh Peserta Pengadaan termasuk juga kompetensi, keahlian, pengalaman, dan kemampuan di bidang Penyusunan Kebijakan/SOP Perusahaan dalam jangka waktu 4 (empat) tahun terakhir di Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/Instansi Pemerintah, swasta lokal dan/atau multinasional yang dibuktikan dengan Perjanjian/SPK/Kontrak/BAST. (Contoh: Formulir C);


Halaman 12 dari 22


14


Halaman 13 dari 22

Lampiran VII Pengumuman Pendaftaran Vendor/Penyedia Terseleksi Sesi III (tiga) Tahun 2019 Nomor : PENG-0001/PII/D3-2/VIII/2019 Tanggal : 30 Agustus 2019


TAHUN 2019 KONSULTAN/LEMBAGA RISET

No Nama Dokumen



3 Salinan (photocopy) Akta Pendirian Perusahaan yang telah disahkan oleh Kemenkumham dan/atau Akta Perubahan telah mendapat persetujuan dan/atau telah diberitahukan kepada Kemenkumham,

4 Salinan (photocopy) izin usaha (SIUP) yang masih berlaku dan sesuai dengan bidang usahanya dan/atau izin usaha khusus dari instansi yang berwenang;

5 Salinan (photocopy) Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dari Instansi yang berwenang dan masih berlaku;






11

Daftar Pekerjaan yang pernah dikerjakan/ditangani oleh Peserta Pengadaan termasuk juga kompetensi, keahlian, pengalaman, dan kemampuan melakukan Jasa : (i) Survei, (ii) Riset, (iii) Inspeksi dan Audit, (iv) Penyedia dan Analisa Data, (v) Verifikasi (Pengujian dan Analisis) dan/atau (vi) Sertifikasi di bidang :

- Industri Kepelabuhanan; - Industri Semen; - Industri Curah Kering atau Curah Cair/CPO; - Infrastruktur;

Halaman 14 dari 22

- Investasi; dan/atau - Industri Lainnya sesuai kebutuhan

dalam jangka waktu 4 (empat) tahun terakhir di Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/Instansi Pemerintah, swasta lokal dan/atau multinasional yang dibuktikan dengan Perjanjian/SPK/Kontrak/BAST. (Contoh: Formulir C);



14


Halaman 15 dari 22

Lampiran VIII Pengumuman Pendaftaran Vendor/Penyedia Terseleksi Sesi III (tiga) Tahun 2019 Nomor : PENG-0001/PII/D3-2/VIII/2019 Tanggal : 30 Agustus 2019


TAHUN 2019 KONSULTAN PAJAK

No Nama Dokumen



3 Salinan (photocopy) Akta Persekutuan/Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar berikut perubahannya dan melampirkan surat dari instansi terkait;

4 Salinan (photocopy) izin usaha (SIUP) (Jika Ada) dan izin praktik Konsultan Pajak dari Kementerian Keuangan;

5 Salinan (photocopy) Surat Tanda Terdaftar (STTD) keanggotaan asosiasi konsultan pajak (apabila ada);






11

Daftar Pekerjaan yang pernah dikerjakan/ditangani oleh Peserta Pengadaan termasuk juga kompetensi, keahlian, pengalaman, dan kemampuan dalam bidang Perpajakan yang mencakup :

- Konsultasi; - Audit; dan/atau - Pendampingan keberatan atau perkara pajak.

dalam jangka waktu 4 (empat) tahun terakhir di Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau swasta lokal dan/ atau multinasional yang dibuktikan dengan Perjanjian/SPK/Kontrak/BAST. Kecuali Kantor Akuntan Publik (KAP) yang baru berdiri dibawah 3 (tiga) tahun (Contoh: Formulir C);

Halaman 16 dari 22



14


Halaman 17 dari 22

Lampiran IX Pengumuman Pendaftaran Vendor/Penyedia Terseleksi Sesi III (tiga) Tahun 2019 Nomor : PENG-0001/PII/D3-2/VIII/2019 Tanggal : 30 Agustus 2019

TATA CARA PENGIRIMAN/PEMASUKAN DOKUMEN PENDAFTARAN VENDOR/PENYEDIA TERSELEKSI SESI III (TIGA) TAHUN 2019

Dokumen disampaikan dalam bentuk : a. Hardcopy untuk ASLI; b. Softcopy untuk SALINAN yang dimasukkan ke dalam Flashdisk/CD

Seluruhnya dimasukkan ke dalam Sampul/Amplop; dan c. Dokumen dapat disampaikan secara langsung/dikirim ke alamat :

Divisi Hukum dan Pengadaan PT Pelabuhan Indonesia Investama Gedung Cabang Pelabuhan Tanjung Priok Lantai 7 Jalan Raya Pelabuhan No.9, Tanjung Priok, Jakarta Utara.

Halaman 18 dari 22

Formulir A

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : …………………………………………………… Alamat Perusahaan : …………………………………………………… Nomor Telepon Kantor : …………………………………………………… Jabatan dalam Perusahaan : …………………………………………………… Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar. 2. Apabila di kemudian hari, ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami

berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi untuk tidak dibenarkan mengikuti proses pengadaan pada PT Pelabuhan Indonesia Investama dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.

Demikian surat pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab. __________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]

Nama Perusahaan [cantumkan nama perusahaan]

[rekatkan meterai Rp 6.000,- dan tanda tangan serta stempel perusahaan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha) [jabatan pada badan usaha]

Halaman 19 dari 22

Formulir B

SURAT PERNYATAAN TIDAK MASUK KE DALAM DAFTAR HITAM PT PELABUHAN INDONESIA II (PERSERO) DAN/ATAU IPC GRUP

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : …………………………………………………… Nama Perusahaan : …………………………………………………… Alamat Perusahaan : …………………………………………………… Nomor Telepon Kantor : …………………………………………………… Jabatan dalam Perusahaan : …………………………………………………… Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Perusahaan kami tersebut diatas tidak masuk ke dalam Daftar Hitam PT Pelabuhan

Indonesia II (Persero) dan/atau IPC Grup; 2. Apabila di kemudian hari, ditemukan bahwa pernyataan yang telah kami berikan tidak

benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi tidak dibenarkan mengikuti proses pengadaan pada PT Pelabuhan Indonesia Investama dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.

Demikian surat pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab. __________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]

Nama Perusahaan [cantumkan nama perusahaan]

[rekatkan meterai Rp 6.000,- dan tanda tangan serta stempel perusahaan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha) [jabatan pada badan usaha]

Halaman 20 dari 22

Formulir C

(KOP PERUSAHAAN)

DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN

No Nama Pekerjaan

Sub Bidang Pekerjaan

Industri

Pemberi Tugas/Pengguna Jasa

Perjanjian/SPK* Tanggal Selesai Menurut

Nama

Perusahaan Alamat No/Tanggal Nilai Perjanjian/SPK* BAST*

Jakarta, …………….

Tanda Tangan & Cap Perusahaan

(Nama Jelas)

*) Dilengkapi dengan salinan Perjanjian/SPK Pekerjaan yang sesuai untuk menunjukkan tanggal mulai pekerjaan/Berita Acara Serah Terima

pekerjaan untuk menunjukkan tanggal serah terima pekerjaan

Halaman 21 dari 22

Formulir D

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa dalam rangka pelaksanaan proses Pengadaan pada PT Pelabuhan Indonesia Investama, sebagai berikut : 1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); 2. Akan melaporkan kepada pihak berwajib / berwenang apabila mengetahui ada indikasi

KKN di dalam proses Pengadaan ini; 3. Dalam proses Pengadaan ini, saya berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,

transparan dan professional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil terbaik mulai dari penyiapan dokumen pengadaan, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan / kegiatan ini;

4. Apabila saya melanggar atas hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, [tanggal] / [bulan] / [tahun] PT Pelabuhan Indonesia Investama

Disaksikan oleh Penyedia Barang/Jasa Penyelenggara Pengadaan Barang/Jasa 1. Nama: 1. Nama:

Tandatangan

Materai 6000

Tandatangan

Pengguna Pengadaan Barang/Jasa 2. Nama: Tandatangan

Halaman 22 dari 22

Formulir E

(KOP SURAT PERUSAHAAN)

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………

Jabatan : ………………………………

Alamat : ………………………………

Yang untuk selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa” dengan ini memberi kuasa kepada :

I. Nama : ………………………………

Jabatan : ………………………………

Alamat : ………………………………

No. HP : ………………………………

Yang selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”

---------------------------------------------------KHUSUS-------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, maka Penerima Kuasa mewakili dalam hal :

Mengikuti seluruh rangkaian proses Pengadaan di PT Pelabuhan Indonesia Investama sampai

dengan selesai dan melakukan tindakan-tindakan yang dianggap perlu untuk melaksanakan

tujuan kuasa ini.

Jakarta ……………2019

Penerima Kuasa I,

(………………….)

Pemberi Kuasa,

Materai 6000

(………………….)

Pengumuman Vendor List Sesi III (tiga) · Halaman 3 dari 22 -Agreed Upon Procedure dan/atau Audit...

Documents

Transcript of Pengumuman Vendor List Sesi III (tiga) · Halaman 3 dari 22 -Agreed Upon Procedure dan/atau Audit...