UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA KAMPUS A JL. SMEA NO. 57 SURABAYA (031) 8291920, 8284508, FAX (031) 8298582

KAMPUS B RS. ISLAM JEMURSARI JL. JEMURSARI NO.51-57 SURABAYA (031)8479070 Website : www.unusa.ac.id Email : info@unusa.ac.id

PENGUMUMAN Nomor: 070/UNUSA.B/Adm.I/I/2015

TENTANG:

HASIL KELULUSAN FINAL SELEKSI PMB

PROGRAM STUDI S1 PENDIDIKAN DOKTER GELOMBANG I PERIODE BULAN JANUARI

TA. 2015-2016

Berdasarkan hasil rapat Panitia PMB Universitas NU Surabaya tanggal 29 Januari 2015, nama-

nama yang tercantum dalam lampiran ini dinyatakan LULUS SELEKSI Penerimaan Mahasiswa

Baru Gelombang I Periode Bulan Januari, Program Studi S1 Pendidikan Dokter Universitas NU

Surabaya, Tahun Akademik 2015/2016.

Bagi peserta yang dinyatakan LULUS, WAJIB Melaksanakan PROSES DAFTAR ULANG

pada tanggal 2-6 Februari 2015, sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan (KECUALI

CADANGAN).

Surabaya, 30 Januari 2015

Lampiran Pengumuman No.070/UNUSA.B/Adm.I/I/2015

NO NO TEST NAMA PESERTA KETERANGAN1 15000063 ANISA WIDIA SUDARMAN LULUS2 15000089 MOHAMMAD LULUS3 15000017 OCTAVIANA INTAN KURNIA UTOMO LULUS4 15000016 TOYIBATUL HIDAYATI LULUS5 15000057 DAVID SAJID MUHAMMAD LULUS6 15000094 AUFAR RAHMAN LULUS7 15000102 AUFAR ZIMAMUZZAMAN ALHAJIRI LULUS8 15000097 CICI DITA VIRLLIANA LULUS9 15000021 IZKI MASYAQQONI PUJIANA LULUS

10 15000020 QURROTUL AINI CADANGAN11 15000015 AHMAD DANU AJI CADANGAN

Surabaya,30 Januari 2015

NAMA PESERTA YANG LULUS SELEKSI GELOMBANG I PERIODE BULAN JANUARI

PENGUMUMAN PENUNJANG

KETENTUAN DAFTAR ULANG GEL I PERIODE JANUARI

PROGRAM STUDI S1 PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS NU SURABAYA

JADWAL DAFTAR ULANG : 2-6 Februari 2015

Jam 09:00 s/d 14:30 WIB

1. Calon mahasiswa yang dinyatakan lulus segera mengedit dan melengkapi isian biodata online di pmb.unusa.ac.id

2. Calon mahasiswa melakukan pembayaran biaya DOP Semester 1 dan DPP (sesuai dengan yang ditulis di

surat pernyataan biaya DPP saat berlangsungnya wawancara) 100% ke Bank BNI a.n Universitas NU Surabaya No.Rek. 8292929290.

3. Calon mahasiswa WAJIB ke bagian keuangan Kampus B (Lantai 1 Rektorat) untuk verifikasi bukti pembayaran.

4. Calon mahasiswa WAJIB datang langsung ke Petugas Daftar Ulang (di KAMPUS B UNUSA Lantai 2), dengan membawa: - Bukti pembayaran daftar ulang yang telah diverifikasi bagian keuangan UNUSA Kampus B - Kartu peserta test asli - Materai 6000 (3 lembar) - Surat Keterangan Sehat dari dokter (jika saat pendaftaran belum menyertakan) - Surat Keterangan Bebas Narkoba (Morfin dan Amfetamin) dari salah satu Rumah Sakit (jika saat

pendaftaran belum menyertakan) :

RS. Islam Jemursari Surabaya

RS.Islam Surabaya (A.Yani)

RSUD.Dr.Soetomo (Surabaya)

RSUD daerah masing-masing

BAGI YANG TIDAK MENDAFTAR ULANG DI TANGGAL 2-6 FEBRUARI 2015 DIANGGAP MENGUNDURKAN DIRI. Ketua PMB UNUSA Drajad Uji Cahyono, S.Kom

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA KAMPUS A JL. SMEA NO. 57 SURABAYA (031) 8291920, 8284508, FAX (031) 8298582

KAMPUS B RS. ISLAM JEMURSARI JL. JEMURSARI NO.51-57 SURABAYA (031)8479070 Website : www.unusa.ac.id Email : info@unusa.ac.id

PENGUMUMAN Nomor: 071/UNUSA.B/Adm.I/I/2015

TENTANG:

HASIL KELULUSAN DITERIMA DI PILIHAN PRODI KEDUA SELEKSI PMB PROGRAM STUDI S1 PENDIDIKAN DOKTER

GELOMBANG I PERIODE BULAN JANUARI TA. 2015-2016

Berdasarkan hasil rapat Panitia PMB Universitas NU Surabaya tanggal 29 Januari 2015, nama-

nama yang tercantum dalam lampiran ini dinyatakan LULUS PILIHAN PRODI KEDUA.

Bagi peserta yang bersangkutan bisa langsung melakukan DAFTAR ULANG paling lambat

tanggal 7 April 2015 sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Surabaya, 30 Januari 2015

Lampiran Pengumuman No.071/UNUSA.B/Adm.I/I/2015

NO NO TEST NAMA PESERTA PRODI DITERIMA1 15000010 AISYAH ICHMALIA Prodi D-III Kebidanan2 15000011 AMIRAH ZAHIDAH YUSUFA Prodi S1 Gizi3 15000012 NAHLATUL MAWADDAH ALI HIKMAH Prodi D-IV Analis Kesehatan4 15000013 RAFIQA ERLISIA JULKIFLI Prodi S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat5 15000014 ACHMAD FIKRI SETIAWAN Prodi S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat6 15000018 ANA RIZQY SOLIHA Prodi S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat7 15000023 DENI SETIAWAN Prodi S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat8 15000025 ABSHARINA ZATADINI EDYATIKA PUTRI Prodi S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat9 15000026 SONIA LUGITA SARI Prodi S1 Gizi10 15000027 IRA NUR AINI Prodi D-III Kebidanan11 15000028 RASTRA IKE SALEHA Prodi S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat12 15000029 HABIL YOGA LESMANA Prodi S1 Gizi13 15000033 ARIYANTI SELINA Prodi S1 Gizi14 15000054 SARI PUSPITA DEWI Prodi S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat15 15000056 NURUL ROUDHOTUN JANNAH Prodi S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat16 15000058 AQMARINA RAZAN Prodi S1 Gizi17 15000060 AHMAD LUQMANUL HAKIM Prodi S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat18 15000064 FAIQO NABILA Prodi S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat19 15000067 MAZIYYATUL FAIQOH Prodi S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat20 15000068 ACHMAD HILMAN FAHMY Prodi S1 Gizi21 15000072 DWI FAIDAH AGUSTINA Prodi S1 Keperawatan22 15000074 MOH.RIZKI WARDANY Prodi S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat23 15000075 ADI SETYO NUGROHO Prodi D-IV Analis Kesehatan24 15000076 ASTRI ROSANINGTYAS Prodi S1 Keperawatan25 15000082 YUDO WIDYO PUTRA Prodi S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat26 15000093 KHARISMA CITRA PANGESTU Prodi S1 Keperawatan27 15000095 HILYA DINIYYA HEDIATI Prodi S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat28 15000101 HILYATUL MILLAH Prodi D-III Kebidanan29 15000103 IRADATUS SOLIHAH Prodi S1 Sistem Informasi

Surabaya, 30 Januari 2015

NAMA PESERTA YANG LULUS PILIHAN PRODI KE-2 (DUA)

ALUR DAN PERSYARATAN DAFTAR ULANG CALON MAHASISWA BARU UNIVERSITAS NU SURABAYA

TA. 2015-2016

1. Camaba yang lulus seleksi mengecek jadwal dan info biaya daftar ulang yang harus dibayarkan 2. Camaba mengedit data mahasiswa secara online dan mencetak formulir biodata maba 3. Camaba yang akan melaksanakan daftar ulang WAJIB datang sendiri dan tidak bisa diwakilkan 4. Camaba melakukan traksaksi pembayaran daftar ulang ke Bank terlebih dahulu. 5. Camaba menuju ke loket keuangan UNUSA untuk melakukan verifikasi pembayaran 6. Camaba menuju ke panitia daftar ulang dengan membawa:

a) Formulir Biodata Maba yang telah dicetak b) Kartu peserta test c) Fotokopi Bukti pembayaran yang telah diverifikasi oleh bagian keuangan d) Materai Rp. 6000 (4 lembar) e) FC Kartu Identitas OrangTua/ Wali f) Surat pernyataan :

1) Surat pernyataan kesediaan menanggung biaya pendidikan 2) Surat persetujuan pengembalian biaya pendidikan 3) Surat pernyataan kesanggupan mematuhi peraturan

7. Camaba melakukan pengukuran jas almamater 8. Camaba difoto mengenakan jas almamater untuk pembuatan KTM 9. Panitia mencetak bukti daftar ulang/ KTM Sementara yang dipergunakan untuk pengambilan jas

almamater 10. Camaba diminta untuk aktif melihat info jadwal pengambilan alamamater dan pelaksanaan PPS

KETENTUAN PEMBAYARAN

1. Pembayaran dilakukan melalui: Nama Bank Nama Rekening No. Rekening

Bank BNI Universitas NU Surabaya 829292929-0 Bank Mandiri Syariah Stikes Yarsis 7777777-585

2. Biaya yang wajib dibayarkan saat daftar ulang

- Biaya DPP dan DOP wajib dibayarkan 100 % maksimal sesuai batas pembayaran masing-masing jalur per gelombang

- Biaya Pengenalan program studi (PPS) sebesar Rp 350.000,- 3. Potongan 30 % dari DPP atau DOP (bagi prodi yang tidak punya DPP), KHUSUS camaba yang melakukan

daftar ulang di Gelombang I (kecuali Prodi S1 Pendidikan Dokter) 4. Potongan 20 % bagi camaba yang melakukan daftar ulang di Gelombang 2 dan memiliki KARTANU

(kecuali Prodi S1 Pendidikan Dokter). FC KARTANU Dikumpulkan saat pendaftaran, pengumpulan saat Daftar Ulang tidak berlaku

5. Potongan Rp.5.000.000 bagi pemilik Kartanu yang diterima di Prodi S1 Pendidikan Dokter. FC KARTANU Dikumpulkan saat pendaftaran, pengumpulan saat Daftar Ulang tidak berlaku

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMATUHI PERATURAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ___________________________________________________________________ No. Test Seleksi : ___________________________________________________________________ Alamat Rumah : ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ No. Telepon/ HP : ___________________________________________________________________ Nama SMA/ Sekolah Asal : ___________________________________________________________________ Memilih menjadi mahasiswa Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya, tahun akademik 2015-2016. Sehubungan dengan hal di atas, saya menyatakan dengan sebenarnya, bahwa apabila saya :

1. TIDAK LULUS SMA/MA/SMK atau yang sederajat pada tahun 2015, dengan melampirkan bukti tidak lulus SMA/MA/SMK/sederajat, maka Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya berhak membatalkan penerimaan saya sebagai mahasiswa baru angkatan tahun 2015.

2. LULUS SMA/MA/SMK sederajat pada tahun 2015, maka saya bersedia menyerahkan Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisir, paling lambat pada hari terakhir masa daftar ulang.

3. Menginginkan Pindah Program Studi, maka saya bersedia membayar Uang Sumbangan Pembangunan yang terbesar diantara Program Studi tersebut. (Catatan: Pindah Program Studi dilayani sebelum jadwal Pra PPS dengan syarat dan ketentuan yang berlaku).

4. Terlibat dan Terbukti dalam menggunakan obat-obatan terlarang (Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif), melakukan tindakan kekerasan, pemalsuan, pengrusakan, atau tindakan lain yang melanggar peraturan akademik dan disiplin mahasiswa, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sepengetahuan dan persetujuan orang tua/ wali saya, dan saya bertanggung jawab atas kebenaran isi surat pernyataan ini serta bersedia dituntut menurut hukum yang berlaku jika saya mengingkari surat pernyataan ini.

Surabaya, …………….….................…(dd,mm,yyyy) Mengetahui,

Orang Tua/ Wali Tanda tangan Calon Mahasiswa (________________________) (__________________________) Nama Terang Nama Terang

Materai Rp. 6.000,-

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ___________________________________________________________________ No. Test Seleksi : ___________________________________________________________________ Tempat/ Tanggal Lahir : _________________________/__________________________________________ Program Studi : ___________________________________________________________________ Jalur Pendaftaran/ Gel. : ___________________________________________________________________ Alamat Rumah : ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ No. Telepon/ HP : ___________________________________________________________________ Dengan ini meyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia membayar uang pengembangan dan menanggung biaya pendidikan selama menempuh pendidikan di Universitas NU Surabaya. Apabila ternyata saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia menerima sanksi Akademik sesuai peraturan yang berlaku di Universitas NU Surabaya. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Surabaya, …………….….................…(dd,mm,yyyy) Mengetahui,

Orang Tua/ Wali Tanda tangan Calon Mahasiswa (________________________) (__________________________) Nama Terang Nama Terang

Materai Rp. 6.000,-

SURAT PERSETUJUAN PENGEMBALIAN BIAYA PENDIDIKAN UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ___________________________________________________________________ No. Test Seleksi : ___________________________________________________________________ Program Studi : ___________________________________________________________________ Jalur Pendaftaran/ Gel. : ___________________________________________________________________ Alamat Rumah : ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ No. Telepon/ HP : ___________________________________________________________________ Bersama ini menyetujui perihal pengembalian biaya pendidikan setelah pendaftaran ulang calon mahasiswa baru Universitas NU Surabaya dengan ketentuan sebagai berikut :

1. TIDAK LULUS SMA/MA/SMK sederajat pada tahun 2015, dengan melampirkan bukti tidak lulus SMA/MA/SMK sederajat, maka seluruh biaya yang telah dibayar akan dikembalikan 100%.

2. MENGUNDURKAN DIRI sebagai mahasiswa UNUSA, sebelum 1 Agustus 2016, maka total biaya yang seharusnya dibayarkan akan dipotong 30% (menyerahkan surat pengunduran diri).

3. Mekanisme pengembalian pendidikan tidak berlaku selain butir 1 dan 2 Surat pernyataan ini saya buat dengan sepengetahuan dan persetujuan orang tua/ wali saya, dan saya bertanggung jawab atas kebenaran isi surat pernyataan ini serta bersedia dituntut menurut hukum yang berlaku jika saya mengingkari surat pernyataan ini. Surabaya, …………….….................…(dd,mm,yyyy) Mengetahui,

Orang Tua/ Wali Tanda tangan Calon Mahasiswa (________________________) (__________________________) Nama Terang Nama Terang

Materai Rp. 6.000,-