Formulir Pernyataan Golongan Penyedia Barang Dan Jasa Cnooc Ses Ltd
Pengumuman, Formulir, Surat Pernyataan
10
BIRO KEMAHASISWAAN DAN ALUMNI Jl. Letjen Sutoyo Surakarta 57127 Telp. 0271-852518 Fax. 0271-853275 http.www.seta!u".a#." $-%al& [email protected] 'o. (oku%en & )*-+S,- $ -01/ e & 01 Tl T er!t & 30 *e 2012 P E NGU M UM A N No. : 1077/D6-12/18.03.2014 Hal : Pengajuan Beasiswa PPA dan BBP- PPA Tahun 2014 Be rdas arkan su ra t dari Ko ordina to r Ko pe rt is Wil a a! "# $a%a &e n'a! no (or : 3)6/K6/K*/2014 tertan''al 14 *aret 2014 peri!al +sulan Kuota Beasis%a dan Bantuan Bia a ,endidikan ,, ta!un 201 4 aka n (e(er ika n easis%a kep ada (a!asis%a di lin'kun'an +niersitas etia Bu di. dapun ketentuan-ketentuan tentan' pe(erian easis%a terseut adala! sea'ai erikut : #. $enis Beasis%a 1. Beasis%a ,e nin'k atan ,resta si kad e(ik Beas is%a-,, 2. Bantua n Bia a ,endid ikan , enin'k atan , restasi ka de(ik BB,-, , ## . a (a dan e sara n Beasis%a dierikan sela(a 1 ta!un den'an esaran 5p. 3)0.000/ulan/(a!asis%a ###. Ketent uan/, ers aratan alon ,eneri(a Beasis%a Beasi s%a ,, dan BB,-,, adal a! sea'ai erikut : 1. *en'is i or( uli r ,er( o!o nan Bea sis%a 2. &e rda ta r sea 'ai (a !as is%a +n ier sita s etia Bu di dengan ketentuan : a. +ntuk $en9an ' D3 (ini(al se(ester ## (aksi (al se(es ter #" . +ntuk $en9an' D4 dan 1 (ini(al se(ester ## (aksi(al se(ester "# Diuktikan den'an : - Fotocopy a!tu Tanda "ahasi swa # T"$ - Fotocopy a!t u %e ncana & tudi # %& $ 3. #ndek s ,restas i Ku(ula ti #,K u ntuk e asis%a ,, (ini(al 300 dan u ntuk BB,- ,, (ini(al 27). Diuktikan den'an 'otocopy H& sejak se(este! satu yang disahkan oleh )ekan* 4. oto op uk u ta un' an BN# ata s na(a pe(o!o n yang dilegalisi! ole! Bank. ). ura t ,ernat aan a. Tidak sedang (ene!i(a atau sedang diusulkan se+agai pene!i(a +easiswa da!i su(+e! lain dan tidak +e!status se+agai pegawai, +aik ege!i (aupun &wasta* . Be! sed ia tid ak (e ngu ndu!k an di! i atau (e lak uka n cut i kuliah sel a(a +e!status se+agai pene!i(a +easiswa* 6. kti ata u (e(ili ki prestasi ke 'iatan k o/ekst rakur ikule r. Di ukti kan den' an otok opi ser ti ika t/pia'a( pen '!a r'aan /surat keputusan kep en'uru san or' ani sasi /surat keteran'an akti dari pen'urus or'anisasi.
-
Upload
catur-teguh -
Category
Documents
-
view
222 -
download
0
Transcript of Pengumuman, Formulir, Surat Pernyataan
7/21/2019 Pengumuman, Formulir, Surat Pernyataan
http://slidepdf.com/reader/full/pengumuman-formulir-surat-pernyataan 1/9
BIRO KEMAHASISWAAN DAN ALUMNI
Jl. Letjen Sutoyo Surakarta 57127 Telp. 0271-852518 Fax. 0271-853275http.www.seta!u".a#." $-%al& [email protected]
'o. (oku%en & )*-+S,-$-01/
e & 01
Tl Ter!t & 30 *e 2012
P E N G U M U M A N No. : 1077/D6-12/18.03.2014
Hal : Pengajuan Beasiswa PPA dan BBP-PPA Tahun 2014
Berdasarkan surat dari Koordinator Kopertis Wilaa! "# $a%a &en'a! no(or :
3)6/K6/K*/2014 tertan''al 14 *aret 2014 peri!al +sulan Kuota Beasis%a dan Bantuan
Biaa ,endidikan ,, ta!un 2014 akan (e(erikan easis%a kepada (a!asis%a di
lin'kun'an +niersitas etia Budi. dapun ketentuan-ketentuan tentan' pe(erian easis%a
terseut adala! sea'ai erikut :
#. $enis Beasis%a1. Beasis%a ,enin'katan ,restasi kade(ik Beasis%a-,,
2. Bantuan Biaa ,endidikan ,enin'katan ,restasi kade(ik BB,-,,
##. a(a dan esaran
Beasis%a dierikan sela(a 1 ta!un den'an esaran 5p. 3)0.000/ulan/(a!asis%a
###. Ketentuan/,ersaratan alon ,eneri(a Beasis%a Beasis%a ,, dan BB,-,, adala!
sea'ai erikut :
1. *en'isi or(ulir ,er(o!onan Beasis%a
2. &erdatar sea'ai (a!asis%a +niersitas etia Budi dengan ketentuan :a. +ntuk $en9an' D3 (ini(al se(ester ## (aksi(al se(ester #"
. +ntuk $en9an' D4 dan 1 (ini(al se(ester ## (aksi(al se(ester "#
Diuktikan den'an :
- Fotocopy a!tu Tanda "ahasiswa #T"$
- Fotocopy a!tu %encana &tudi #%&$
3. #ndeks ,restasi Ku(ulati #,K untuk easis%a ,, (ini(al 300 dan untuk BB,-
,, (ini(al 27). Diuktikan den'an 'otocopy H& sejak se(este! satu yang
disahkan oleh )ekan*
4. otoop uku taun'an BN# atas na(a pe(o!on yang dilegalisi! ole! Bank.
). urat ,ernataan
a. Tidak sedang (ene!i(a atau sedang diusulkan se+agai pene!i(a +easiswa
da!i su(+e! lain dan tidak +e!status se+agai pegawai, +aik ege!i (aupun
&wasta*
. Be!sedia tidak (engundu!kan di!i atau (elakukan cuti kuliah sela(a
+e!status se+agai pene!i(a +easiswa*
6. kti atau (e(iliki prestasi ke'iatan ko/ekstrakurikuler. Diuktikan den'an otokopi
sertiikat/pia'a( pen'!ar'aan/surat keputusan kepen'urusan or'anisasi/surat
keteran'an akti dari pen'urus or'anisasi.
7/21/2019 Pengumuman, Formulir, Surat Pernyataan
http://slidepdf.com/reader/full/pengumuman-formulir-surat-pernyataan 2/9
7. Kondisi oran' tua/%ali seara ekono(i ter'olon' tidak/kuran' (a(pu an'
diuktikan den'an :
a. Kartu ,en'a(an osial atau se9enisna dan atau
. ,endapatan kotor 'aun'an oran' tua / %ali sua(i istri seesar-esarna 5p.
3.000.000 - perulan atau pendapatan kotor 'aun'an oran'tua/%ali dia'i 9u(la! an''ota keluar'a seesar-esarna 5p 7)0.00000 per ulan. Diuktikan
den'an ka!tu kelua!ga dan &u!at ete!angan penghasilan o!ang tua.wali
da!i instansi yang +e!wenang aitu :
- Ba'i oran' tua/%ali an' peker9aanna sea'ai pe'a%ai/kara%an tetap
surat keteran'an/ rinian 'a9i dari pi(pinan/enda!ara 'a9i
- Ba'i oran' tua/%ali an' peker9aanna %iras%asta/usa!a sendiri tani dll.
surat keteran'an pen'!asilan an' diuat disa!kan ole! ura!/Kepala Desa
sete(pat
8. ,ersaratan/erkas alon peneri(a easis%a ,, atau BB* diku(pulkan paling
la(+at tanggal 2/ "a!et 2014, pukul 14*00 di Biro Ke(a!asis%aan ; lu(ni
diuat ran'kap 2 dua dan di(asukkan dalan stop (ap er%arna iru untuk BB,-,, dan (era! untuk Beasis%a ,, den'an (enuliskan Na(a ,ro'ra( tudi dan
no(or telepon.
<. Ba'i pe(o!on easis%a an' persaratanna tidak len'kap tidak akan dip!oses.
De(ikian pen'u(u(an ini untuk diper!atikan.
urakarta 18 *aret 2014
Ka. Biro Ke(a!asis%aan dan lu(ni
F!ansiska eiana, "*&c*, Apt*
&e(usan disa(paikan kepada =t!. :
1. Wakil 5ektor ### sea'ai laporan
2. ,ara Dekan di lin'kun'an +B.
7/21/2019 Pengumuman, Formulir, Surat Pernyataan
http://slidepdf.com/reader/full/pengumuman-formulir-surat-pernyataan 3/9
=an' ertanda tan'an di a%a! ini T3& )5A H%F BA6
1. Na(a : ............................................................................................................
.....
2. N#* : ............................................................................................................
.....
3. $enis kela(in :
.................................................................................................................
4. &e(pat tan''al la!ir :.................................................................................................................
). la(at te(pat tin''al :
.................................................................................................................
............................................................................................................
.....
6. No(or &elepon/>, :
.................................................................................................................
7. ?(ail : ............................................................................................................
.....
8. Na(a ,er'uruan &in''i :
.................................................................................................................
<. akultas : ............................................................................................................
.....
10. $urusan : ............................................................................................................
.....
11. ,ro'ra( tudi :
.................................................................................................................
12. #, Ku(ulati :
@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@.
13. la(at oran' tua/%ali :
.................................................................................................................
...................................................................
&elp/>, :.............................
F6%"3% P%"6H6A
BA&3&7A P35ATA P%&TA&3 AA)"3 #BA&3&7A-
PPA$
6P%T3& 73A8AH 93
7/21/2019 Pengumuman, Formulir, Surat Pernyataan
http://slidepdf.com/reader/full/pengumuman-formulir-surat-pernyataan 4/9
14. Na(a aa!/%ali :
.................................................................................................................
1). ,eker9aan aa!/%ali :
.................................................................................................................
16. ,en'!asilan aa!/%ali : 5p. .......................................... / ulan
17. Na(a iu/%ali :
.................................................................................................................
18. ,eker9aan iu/%ali :
.................................................................................................................
1<. ,en'!asilan iu/%ali : 5p. .......................................... / ulan
20. $u(la! an''ota keluar'a :
.................................................................................................................21. Na(a en'kap Bank :
.................................................................................................................
22. No. 5ekenin' :
.................................................................................................................
- *o!on den'an !or(at untuk (endapatkan Beasis%a ,enin'katan ,restasi kade(ik ,,.
- aa ertan''un' 9a%a atas keenaran data terseut di atas.
- aa er9an9i akan (e(atu!i se'ala peraturan/ketentuan an' ditetapkan aik dari Kopertis
Wilaa! "# (aupun per'uruan tin''i dan tidak akan (eneri(a easis%a 9enis lain seara
ersa(aan.
................................ ...........................................
*en'eta!ui/*enetu9ui : ,e(o!on
a.n. 5ektor +niersitas etia Budi
Wakil 5ektor ###
Nari(o &. **. ....................................................
Perhatian :
,en'isian or(ulir an' tidak len'kap dan tidak 9elas tidak akan diper!atikan
,as oto
3 A 4
*aterai
5p. 6.000 -
7/21/2019 Pengumuman, Formulir, Surat Pernyataan
http://slidepdf.com/reader/full/pengumuman-formulir-surat-pernyataan 5/9
=an' ertanda tan'an di a%a! ini T3& )5A H%F BA6
1. Na(a : ............................................................................................................
.....
2. N#* : ............................................................................................................
.....
3. $enis kela(in :
.................................................................................................................
4. &e(pat tan''al la!ir :
.................................................................................................................
). la(at te(pat tin''al :
.................................................................................................................
.................................................................................................................
6. No(or &elepon/>, :
.................................................................................................................
7. ?(ail : ............................................................................................................
.....
8. Na(a ,er'uruan &in''i :
.................................................................................................................
<. akultas : ............................................................................................................
.....
10. $urusan : ............................................................................................................
.....
11. ,ro'ra( tudi :
.................................................................................................................
12. #, Ku(ulati :
@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@.
13. la(at oran' tua/%ali :
.................................................................................................................
...................................................................&elp/>, :.............................
F6%"3% P%"6H6A
BATA B3A8A P)3)3A P35ATA P%&TA&3 AA)"3 #BBP-PPA$
6P%T3& 73A8AH 93
TAH 2014
7/21/2019 Pengumuman, Formulir, Surat Pernyataan
http://slidepdf.com/reader/full/pengumuman-formulir-surat-pernyataan 6/9
14. Na(a aa!/%ali :
.................................................................................................................
1). ,eker9aan aa!/%ali :
.................................................................................................................
16. ,en'!asilan aa!/%ali : 5p. .......................................... / ulan
17. Na(a iu/%ali :
.................................................................................................................
18. ,eker9aan iu/%ali :
.................................................................................................................
1<. ,en'!asilan iu/%ali : 5p. .......................................... / ulan
20. $u(la! an''ota keluar'a :
.................................................................................................................21. Na(a en'kap Bank :
.................................................................................................................
22. No. 5ekenin' :
.................................................................................................................
- *o!on den'an !or(at untuk (endapatkan Bantuan Biaa ,endidikan ,enin'katan ,restasi kade(ik
BB,-,,.
- aa ertan''un' 9a%a atas keenaran data terseut di atas.
- aa er9an9i akan (e(atu!i se'ala peraturan/ketentuan an' ditetapkan aik dari Kopertis
Wilaa! "# (aupun per'uruan tin''i dan tidak akan (eneri(a easis%a 9enis lain seara
ersa(aan.
................................ ...........................................
*en'eta!ui/*enetu9ui : ,e(o!on
a.n. 5ektor +niersitas etia Budi
Wakil 5ektor ###
Nari(o &. **. ....................................................
Perhatian :
,en'isian or(ulir an' tidak len'kap dan tidak 9elas tidak akan diper!atikan
,as oto
3 A 4
*aterai
5p. 6.000 -
7/21/2019 Pengumuman, Formulir, Surat Pernyataan
http://slidepdf.com/reader/full/pengumuman-formulir-surat-pernyataan 7/9
)ATA P%&TA&3 6 )A &T%A%3%
1. Pengu!us 6!ganisasi e(ahasiswaan
a. ,en'urus r'anisasi #ntra-per'uruan tin''i (aksi(al ) ke'iatan terun''ul
No Na(a r'anisasi
Kedudukan
Ketua/B,>/n''ota
a(a
Beror'anisasi
,i(pinan
r'anisasi
&in'kat
$ur/ak/,&/ Nas/#nternas
12
3
4
)
. ,en'urus r'anisasi ?kstra-per'uruan tin''i (aks. ) ke'iatan terun''ul
No Na(a r'anisasiKedudukan
Ketua/B,>/
n''ota
a(aBeror'anisasi
,i(pinanr'anisasi
&in'kat$ur/ak/,&/
Nas/#nternas
1
23
4
)
. Kepanitiaan #ntra-per'uruan tin''i (aksi(al ) ke'iatan terun''ul
No Na(a r'anisasi
Kedudukan
Ketua/B,>/
n''ota
a(a
Beror'anisasi
,i(pinan
r'anisasi
&in'kat
$ur/ak/,&/
Nas/#nternas
1
2
34
)
d. Kepanitiaan ?kstra-per'uruan tin''i (aksi(al ) ke'iatan terun''ul
No Na(a r'anisasi
Kedudukan
Ketua/B,>/
n''ota
a(a
Beror'anisasi
,i(pinan
r'anisasi
&in'kat
$ur/ak/,&/
Nas/#nternas
1
2
3
4)
2* P!estasi dala( +idang Penala!an, "inat, Bakat
a. #ntra-per'uruan tin''i (aksi(u( ) prestasi
No Na(a ,restasi ,erin'katKelo(pok/
#ndiiduWaktu ,enelen''ara
&in'kat$ur/ak/,&
1
2
3
4
)
. ?kstra-per'uruan tin''i (aksi(u( ) prestasi
No Na(a ,restasi ,erin'katKelo(pok/
#ndiiduWaktu ,enelen''ara
&in'kat
$ur/ak/,&
1
2
3
4)
Keterangan : dilampiri dengan fotokopi bukti dokumen
7/21/2019 Pengumuman, Formulir, Surat Pernyataan
http://slidepdf.com/reader/full/pengumuman-formulir-surat-pernyataan 8/9
SURAT PERNYATAAN
=an' ertanda tan'an di a%a! ini aa :
Na(a : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@.
N#* : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@.
akultas : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@.
,ro'ra( tudi : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@.
*enatakan a!%a pada saat ini saa tidak sedan' (eneri(a atau tidak sedan' diusulkan
sea'ai peneri(a easis%a dari su(er (anapun dan pada saat ini 9u'a saa tidak erstatus
sea'ai pe'a%ai ne'eri (aupun s%asta.
De(ikian surat pernataan ini saa uat den'an sesun''u!na apaila di ke(udian !ari terukti
surat pernataan ini tidak enar saa ersedia (en'e(alikan dana easis%a an' tela!
diteri(akan kepada saa dan (endapatkan san'si akade(ik atas per!atianna saa sa(paikan
teri(a kasi!.
urakarta *aret 2014
,e(uat pernataan
……………………………..
*aretai 5p.6.000
7/21/2019 Pengumuman, Formulir, Surat Pernyataan
http://slidepdf.com/reader/full/pengumuman-formulir-surat-pernyataan 9/9
SURAT PERNYATAAN
=an' ertanda tan'an di a%a! ini aa :
Na(a : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@.
N#* : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@.
akultas : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@.
,ro'ra( tudi : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@.
*enatakan a!%a saa ersedia untuk tidak (en'undurkan diri atau (elakukan uti kulia!
sela(a erstatus sea'ai peneri(a Beasis%a ,enin'katan ,restasi kade(ik Beasis%a-,,
dan Bantuan Biaa ,endidikan ,enin'katan ,restasi kade(ik BB,-,, &a!un 2014. $ika di
ke(udian !ari saa (elan''ar surat pernataan ini saa ersedia (en'e(alikan seluru! dana
easis%a an' tela! diteri(akan kepada saa.
De(ikian surat pernataan ini saa uat den'an sesun''u!na tanpa ada paksaan atas
per!atianna saa sa(paikan teri(a kasi!.
urakarta *aret 2014
*en'eta!ui
ran' &ua/Wali *a!asis%a ,e(uat pernataan
@@@@@@@@@@@@.. @@@@@@@@@@
*aterai5p. 6.000
