PENGUMUMAN - · PDF fileDI LINGKUNGAN KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA ... SD V....

15
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA PENGUMUMAN NOMOR: 03/Pansel/JPT Pratama/11/2016 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2016 Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Kementerian Sosial Tahun 2016 sesuai Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 13 Tahun 2014 Tentang Tata Cara Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Secara Terbuka di lingkungan Instansi Pemerintah, dengan ini kami mengundang Pegawai Negeri Sipil yang telah memenuhi syarat untuk mendaftarkan diri melalui seleksi terbuka dengan ketentuan, jadwal dan tahapan sebagai berikut: I. KETENTUAN UMUM A. Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama yang akan diisi melalui seleksi terbuka sebagai berikut: No Jabatan Eselon 1 Kepala Biro Hubungan Masyarakat II 2 Kepala Pusat Data Dan Informasi Kesejahteraan Sosial II 3 Direktur Perlindungan Sosial Korban Bencana Sosial II 4 Kepala Balai Besar Rehabilitasi Sosial Bina Daksa Prof. Dr. Soeharso Surakarta II B. Persyaratan Umum 1. Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS); 2. Sekurang-kurangnya berpangkat Pembina Tk.I/ Golongan Ruang IV/b; 3. Berusia setinggi-tingginya 57 (lima puluh tujuh) tahun pada 30 Desember 2016; 4. Kualifikasi pendidikan minimal Strata I (S1) atau setara yang terakreditasi, dan diutamakan pendidikan telah Strata II (S2);

Transcript of PENGUMUMAN - · PDF fileDI LINGKUNGAN KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA ... SD V....

Page 1: PENGUMUMAN -   · PDF fileDI LINGKUNGAN KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA ... SD V. RIWAYAT ... Nama Tim / Kelompok Kerja Penugasan Instansi / Lembaga

KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

PENGUMUMAN NOMOR: 03/Pansel/JPT Pratama/11/2016

SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

TAHUN 2016

Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan

Kementerian Sosial Tahun 2016 sesuai Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur

Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 13 Tahun 2014 Tentang Tata Cara

Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Secara Terbuka di lingkungan Instansi

Pemerintah, dengan ini kami mengundang Pegawai Negeri Sipil yang telah

memenuhi syarat untuk mendaftarkan diri melalui seleksi terbuka dengan ketentuan,

jadwal dan tahapan sebagai berikut:

I. KETENTUAN UMUM

A. Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama yang akan diisi melalui seleksi terbuka

sebagai berikut:

No Jabatan Eselon

1 Kepala Biro Hubungan Masyarakat II

2 Kepala Pusat Data Dan Informasi Kesejahteraan Sosial II

3 Direktur Perlindungan Sosial Korban Bencana Sosial II

4 Kepala Balai Besar Rehabilitasi Sosial Bina Daksa Prof. Dr. Soeharso Surakarta

II

B. Persyaratan Umum

1. Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS);

2. Sekurang-kurangnya berpangkat Pembina Tk.I/ Golongan Ruang IV/b;

3. Berusia setinggi-tingginya 57 (lima puluh tujuh) tahun pada 30 Desember

2016;

4. Kualifikasi pendidikan minimal Strata I (S1) atau setara yang terakreditasi,

dan diutamakan pendidikan telah Strata II (S2);

Page 2: PENGUMUMAN -   · PDF fileDI LINGKUNGAN KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA ... SD V. RIWAYAT ... Nama Tim / Kelompok Kerja Penugasan Instansi / Lembaga

5. Diutamakan telah lulus Diklat Kepemimpinan Tingkat III (Diklat Pim. III)

dan atau Diklat Penjenjangan jabatan Fungsional Tertentu yang setara

dengan Jabatan Pimpinan Tinggi;

6. Semua unsur penilaian prestasi kerja sekurang-kurangnya bernilai baik

dalam 2 (dua) tahun terakhir;

7. Bersedia menandatangani Pakta Integritas;

8. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat;

9. Tidak dalam status tersangka kasus tindak pidana korupsi, narkoba,

pidana umum oleh aparat penegak hukum;

10. Memiliki kompetensi teknis atas jabatan yang diperlukan dengan

melampirkan bukti-bukti dokumen yang terkait;

11. Sehat jasmani, rohani, bebas NAPZA dan sehat mental berdasarkan surat

keterangan dari rumah sakit pemerintah;

12. Telah menyerahkan SPT Tahun 2015;

13. Telah menyerahkan LHKPN atau LHKASN terakhir;

14. Mendapat persetujuan dari Pejabat yang berwenang (atasan langsung);

15. Tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota partai politik baik

langsung maupun tidak langsung;

C. Lamaran ditujukan kepada Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan

Tinggi Pratama di Lingkungan Kementerian Sosial dengan melampirkan

persyaratan sebagai berikut:

1. Surat lamaran ditulis tangan yang ditandatangani di atas materai oleh

pelamar ditujukan kepada Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan

Pimpinan Tinggi Pratama Kementerian Sosial;

2. Tanda Bukti Formulir Pendaftaran Online;

3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku;

4. Fotocopy Ijazah S-1 dan (S-2, S-3 jika ada) yang dilegalisir oleh yang

berwenang;

5. Daftar Riwayat Hidup (DRH) sesuai dengan format yang diberikan;

6. Fotocopy SK Pengangkatan sebagai CPNS dan pengangkatan dalam

pangkat terakhir;

7. Fotocopy SK Pengangkatan Terakhir dalam jabatan struktural dan

atau Jabatan Fungsional Tertentu yang setara dengan Jabatan Pimpinan

Tinggi;

Page 3: PENGUMUMAN -   · PDF fileDI LINGKUNGAN KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA ... SD V. RIWAYAT ... Nama Tim / Kelompok Kerja Penugasan Instansi / Lembaga

8. Fotocopy Sertifikat Seluruh Diklat Kepemimpinan yang diikuti dan atau

Diklat Penjenjangan jabatan Fungsional Tertentu yang setara dengan

Jabatan Pimpinan Tinggi (jika ada);

9. Fotocopy Sertifikat Diklat teknis maupun fungsional tertentu yang relevan

dengan jabatan yang dilamar (jika ada);

10. Fotocopy penulisan artikel-artikel ke media massa cetak maupun

elektronik (Khusus Jabatan Kepala Biro Humas, Jika ada);

11. Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja (SKP) PNS 2014 dan 2015;

12. Surat Keterangan Sehat jasmani, rohani, bebas NAPZA dan sehat mental

berdasarkan surat keterangan dari rumah sakit pemerintah;

13. Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Polres Setempat (asli dan masih

berlaku);

14. Fotocopy bukti penyerahan SPT dan perbaikannya tahun 2015 (jika ada

perbaikan);

15. Fotocopy bukti penyerahan LHKPN atau LHKASN terakhir;

16. Surat Pernyataan Persetujuan dari Pejabat yang berwenang (atasan

langsung);

17. Surat Pernyataan Tidak Pernah dijatuhi hukuman pidana, menjalani

hukuman disiplin tingkat sedang atau berat yang dibubuhi materai Rp.

6.000,-

18. Surat Pernyataan tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota partai

politik yang dibubuhi materai Rp. 6.000,-

19. Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 berlatar belakang merah

sebanyak 6 (enam) lembar.

II. KETENTUAN LAIN-LAIN

1. Dokumen/berkas administrasi yang akan diproses adalah berkas yang

lengkap sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan;

2. Pelamar hanya dapat melamar untuk 1 (satu) jabatan;

3. Dalam seleksi ini tidak dikenakan biaya atau pungutan dalam bentuk apapun;

4. Seluruh biaya akomodasi, transport, kelengkapan administrasi, dan biaya

pribadi yang dikeluarkan oleh peserta selama proses seleksi ditanggung oleh

peserta;

5. Keputusan Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama

Kementerian Sosial bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat;

Page 4: PENGUMUMAN -   · PDF fileDI LINGKUNGAN KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA ... SD V. RIWAYAT ... Nama Tim / Kelompok Kerja Penugasan Instansi / Lembaga

6. Apabila dikemudian hari diketahui pelamar memberikan data/keterangan tidak

benar, maka Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama

Kementerian Sosial berhak membatalkan hasil seleksi.

III. JADWAL SELEKSI

JADWAL SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN SOSIAL RI

NO

TAHAPAN KEGIATAN

WAKTU

KET

1.

Pendaftaran online dan penyerahan berkas

15 Nov – 05 Des 2016 Diumumkan melalui website resmi Kementerian Sosial http://jptpratama.kemsos.go.id

2.

Seleksi administrasi

15 Nov – 06 Des 2016

3.

Pengumuman hasil seleksi administrasi

07 Des 2016

4.

Penilaian kompetensi dengan metode assessment center

09 - 10 Des 2016

5. Penulisan Makalah

11 Des 2016

6.

Presentasi dan Wawancara Makalah dengan panitia seleksi

27 – 28 Des 2016

7.

Pengumuman hasil akhir

28 Des 2016

Catatan

Jadwal sewaktu-waktu dapat berubah dengan pemberitahuan melalui website resmi.

IV. TATA CARA PENDAFTARAN

1. Pengumuman dilaksanakan mulai tanggal 15 November 2016 sampai dengan

05 Desember 2016 secara online pada website Kementerian Sosial dengan

alamat http://jptpratama.kemsos.go.id.

2. Pelamar melakukan pendaftaran secara online pada website Kementerian

Sosial dengan alamat http://jptpratama.kemsos.go.id mulai tanggal 15

November 2016 dan ditutup pada tanggal 05 Desember 2016 pukul 16.00

WIB.

3. Setelah selesai pendaftaran secara online, pelamar wajib menyampaikan

seluruh dokumen secara fisik persyaratan administrasi dalam 1 (satu)

amplop tertutup mulai tanggal 15 November 2016 sampai dengan tanggal 05

Page 5: PENGUMUMAN -   · PDF fileDI LINGKUNGAN KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA ... SD V. RIWAYAT ... Nama Tim / Kelompok Kerja Penugasan Instansi / Lembaga

Desember 2016 pukul 16.00 WIB (batas akhir penerimaan dokumen)

ditujukan kepada Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama

Kementerian Sosial dengan alamat :

Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kementerian Sosial

Kantor Pusat Kementerian Sosial Gedung Utama Lt.3 (Biro Organisasi dan Kepegawaian) Jl. Salemba Raya Nomor 28 Jakarta Pusat.

Telp/Fax. 021-31906861

4. Seluruh dokumen administrasi yang disampaikan menjadi hak milik dari

Panitia Seleksi

V. TAHAP SELEKSI

1. Seleksi Administrasi

a. Panitia Seleksi melakukan verifikasi terhadap seluruh berkas administrasi

sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan;

b. Selanjutnya Panitia Seleksi menetapkan calon peserta yang memenuhi

persyaratan administrasi untuk mengikuti seleksi berikutnya.

2. Seleksi Penilaian Kompetensi menggunakan metode assessment center dan

Penulisan Makalah;

3. Seleksi Wawancara dengan Panitia Seleksi.

VI. KETERANGAN TAMBAHAN

Memperhatikan Pengumuman Nomor 21/Pansel/JPT Pratama/3/2016 Tanggal

10 Maret 2016 Tentang Perubahan Peserta Penulisan Makalah Dalam Seleksi

Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Di Lingkungan Kementerian Sosial

Republik Indonesia Tahun 2016 bagi peserta yang dinyatakan telah lulus seleksi

administrasi dapat mengikuti tahap seleksi selanjutnya setelah melakukan

pendaftaran online kembali dengan melengkapi berkas-berkas yang

dipersyaratkan.

Jakarta, 14 November 2016 KETUA PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEMENTERIAN SOSIAL RI TTD HARRY Z. SOERATIN

Page 6: PENGUMUMAN -   · PDF fileDI LINGKUNGAN KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA ... SD V. RIWAYAT ... Nama Tim / Kelompok Kerja Penugasan Instansi / Lembaga

Lampiran I Pengumuman Seleksi Terbuka Pimpinan Tinggi Pratama

Kementerian Sosial

DESKRIPSI JABATAN SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN SOSIAL

NO

JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA SETARA ESELON II

1. Nama Jabatan Kepala Biro Hubungan Masyarakat

Atasan Langsung Sekretaris Jenderal

Tugas Melaksanakan urusan publikasi dan

pemberitaan, hubungan antar lembaga, serta

perpustakaan dan dokumentasi

Fungsi a. penyiapan pelaksanaan urusan publikasi dan

pemberitaan;

b. penyiapan pelaksanaan urusan hubungan

antarlembaga; dan

c. penyiapan pelaksanaan pengelolaan

perpustakaan dan dokumentasi.

2. Nama Jabatan Kepala Pusat Data dan Informasi Kesejahteraan

Sosial

Atasan Langsung Sekretaris Jenderal

Tugas Melaksanakan pengelolaan data dan informasi

Fungsi a. penyusunan kebijakan teknis di bidang

pengumpulan dan pengelolaan data,

pelayanan informasi, kerja sama, dan

pengembangan sistem informasi;

b. pelaksanaan di bidang pengumpulan dan

pengelolaan data, pelayanan informasi, kerja

sama, dan pengembangan sistem informasi;

c. pelaksanaan verifikasi dan validasi data

program Potensi dan Sumber Kesejahteraan

Sosial dan Penyandang Masalah

Kesejahteraan Sosial.

Page 7: PENGUMUMAN -   · PDF fileDI LINGKUNGAN KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA ... SD V. RIWAYAT ... Nama Tim / Kelompok Kerja Penugasan Instansi / Lembaga

d. pemantauan, evaluasi & penyusunan laporan,

pelaksanaan tugas di bidang pengelolaan

data, pelayanan informasi, kerja sama, dan

pengembangan sistem informasi; dan

e. pelaksanaan administrasi Pusat.

3. Nama Jabatan Direktur Perlindungan Sosial Korban Bencana Sosial

Atasan Langsung Direktur Jenderal Perlindungan dan Jaminan Sosial

Tugas Melaksanakan perumusan dan pelaksanaan

kebijakan, penyusunan norma, standar,

prosedur, dan kriteria, pemberian bimbingan

teknis dan supervisi, serta evaluasi dan

pelaporan di bidang perlindungan sosial korban

bencana sosial.

Fungsi a. penyiapan perumus kebijakan dibidang

pencegahan, penanganan korban bencana

sosial, politik, ekonomi, serta pemulihan sosial

dan reintegrasi sosial;

b. penyiapan pelaksanaan kebijakan dibidang

pencegahan, penanganan korban bencana

sosial, politik, ekonomi, serta pemulihan sosial

dan reintegrasi sosial;

c. penyiapan penyusun norma, standar, prosedur

dan kriteria dibidang pencegahan,

penanganan korban bencana sosial, politik,

ekonomi, serta pemulihan sosial dan

reintegrasi sosial;

d. penyiapan pemberian bimbingan teknis dan

supervisi dibidang pencegahan, penanganan

korban bencana sosial, politik, ekonomi, serta

pemulihan sosial dan reintegrasi sosial;

e. pemantauan evaluasi dan pelaporan

pelaksanaan kebijakan dibidang pencegahan,

penanganan korban bencana sosial, politik,

ekonomi, serta pemulihan sosial dan

Page 8: PENGUMUMAN -   · PDF fileDI LINGKUNGAN KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA ... SD V. RIWAYAT ... Nama Tim / Kelompok Kerja Penugasan Instansi / Lembaga

reintegrasi sosial; dan

f. pelaksanaan urusan tata usaha, dan rumah

tangga Direktorat.

4. Nama Jabatan Kepala Balai Besar Rehabilitasi Sosial Bina

Daksa “Prof. Dr. Soeharso” Surakarta

Atasan Langsung Direktur Jenderal Rehabilitasi Sosial

Tugas Melaksanakan pelayanan dan rehabilitasi sosial,

resosialisasi, penyaluran dan bimbingan lanjut

bagi penyandang tuna daksa agar mampu

berperan dalam kehidupan bermasyarakat,

rujukan nasional, pengkajian dan penyiapan

standar pelayanan, pemberian informasi serta

koordinasi dengan instansi terkait sesuai dengan

peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Fungsi a. pelaksanaan penyusunan rencana dan

program serta evaluasi dan penyusunan

laporan;

b. pelaksanaan registrasi, observasi, identifikasi,

penyelenggaraan asrama dan pemeliharaan

jasmani serta penetapan diagnosa sosial dan

perawatan;

c. pelaksanaan bimbingan sosial, mental,

ketrampilan dan fisik;

d. pelaksanaan resosialisasi, penyaluran dan

bimbingan lanjut;

e. pemberian informasi dan advokasi;

f. Pengkajian dan pengembangan standar

pelayanan dan rehabilitasi sosial;

g. pengelolaan urusan tata usaha.

Page 9: PENGUMUMAN -   · PDF fileDI LINGKUNGAN KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA ... SD V. RIWAYAT ... Nama Tim / Kelompok Kerja Penugasan Instansi / Lembaga

Lampiran II Pengumuman Seleksi Terbuka Pimpinan Tinggi Pratama

Kementerian Sosial

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI

a. Nama (Lengkap dengan Gelar) : …...................................................................

b. NIP : …...................................................................

c. Tempat, Tanggal Lahir : …...................................................................

d. Jenis Kelamin : …...................................................................

e. Pangkat / Golongan : …...................................................................

f. TMT CPNS : …...................................................................

g. Jabatan Akhir : …...................................................................

h. Agama : …...................................................................

i. Status Perkawinan : …...................................................................

j. Jumlah Anak : …...................................................................

k. Alamat Rumah : …...................................................................

: …...................................................................

l. Nomor KTP : …...................................................................

m. NPWP : …...................................................................

II. RIWAYAT PANGKAT

Pangkat (Gol)

TMT Pangkat

No SK

Tanggal SK

dst …

*) diisi mulai dari pangkat terbaru

Page 10: PENGUMUMAN -   · PDF fileDI LINGKUNGAN KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA ... SD V. RIWAYAT ... Nama Tim / Kelompok Kerja Penugasan Instansi / Lembaga

III. RIWAYAT JABATAN

No

Jabatan

Uraian Singkat Tugas dan

Kewenangan Jabatan

Nomor SK

Periode Menjabat

Nama Atasan

Langsung

Nomor HP/Telfon

Atasan Langsung

1

2

3

4

5

dst

*) diisi mulai dari riwayat jabatan terbaru

IV. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Pendidikan

Jurusan

Nama Sekolah/ Universitas

Nomor Ijazah

S3

S2

S1

Diploma

SMA/MA/SMK

SMP/SLTP

SD

V. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

No

Nama Diklat/ ShortCourse/ Workshop

Lembaga Penyelenggara

Nomor Sertifikat

Tahun

1

2

3

4

dst

*) diisi mulai dari riwayat pendidikan dan pelatihan terbaru

Page 11: PENGUMUMAN -   · PDF fileDI LINGKUNGAN KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA ... SD V. RIWAYAT ... Nama Tim / Kelompok Kerja Penugasan Instansi / Lembaga

VI. RIWAYAT PENUGASAN LAIN

Nama Tim / Kelompok Kerja

Instansi / Lembaga

Nomor Surat Penugasan

Tahun

dst

*) diisi mulai dari riwayat penugasan lain terbaru

VII. PRESTASI

No

Prestasi yang pernah dicapai *

Tingkat **

Pemberi Penghargaan

Tahun Perolehan

1

2

3

4

dst

*) Tuliskan Prestasi yang dicapai secara detail **) Tingkat: Organisasi Kerja, Nasional, Internasional ***) Dimulai dari prestasi yang dicapai terbaru

VIII. KARYA TULIS

Buku, Makalah, Penelitian, Bahan Seminar yang pernah dipublikasikan:

No

Judul

Tahun

1

2

3

dst

*) Dimulai dari karya tulis terbaru

Page 12: PENGUMUMAN -   · PDF fileDI LINGKUNGAN KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA ... SD V. RIWAYAT ... Nama Tim / Kelompok Kerja Penugasan Instansi / Lembaga

IX. KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN

No

Nama Organisasi/Kegiatan

Jabatan

Tahun

dst

*) Dimulai dari kegiatan sosial kemasyarakatan terbaru

Dengan ini saya menyatakan bahwa Daftar Riwayat Hidup ini telah saya isi

dengan benar dan lengkap. Apabila ternyata data yang saya isi terbukti tidak

benar, saya bersedia dinyatakan gugur dalam proses seleksi.

……….., …………………… 2016

………………………………………

NIP …………………………………

Keterangan :

Peserta dapat menambahkan baris pada semua tabel apabila ada data yang perlu

ditampilkan belum terakomodasi pada baris table yang tersedia.

Materai

Rp. 6.000,-

Page 13: PENGUMUMAN -   · PDF fileDI LINGKUNGAN KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA ... SD V. RIWAYAT ... Nama Tim / Kelompok Kerja Penugasan Instansi / Lembaga

Lampiran III Pengumuman Seleksi Terbuka Pimpinan Tinggi Pratama

Kementerian Sosial

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG/PEJABAT YANG BERWENANG

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………….

NIP : ……………………………………………………………………….

Jabatan : ……………………………………………………………………….

Unit Kerja : ……………………………………………………………………….

Selaku atasan Langsung/Pejabat Yang berwenang menyatakan bahwa: Nama : ……………………………………………………………………….

NIP : ……………………………………………………………………….

Jabatan : ……………………………………………………………………….

Unit Kerja : ……………………………………………………………………….

menyetujui dan mengizinkan Yang Bersangkutan di atas untuk mengikuti rangkaian

proses seleksi terbuka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kementerian

Sosial.

……….., …………………… 2016

Atasan Langsung/ Pejabat Yang Berwenang

………………………………………

NIP …………………………………

Page 14: PENGUMUMAN -   · PDF fileDI LINGKUNGAN KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA ... SD V. RIWAYAT ... Nama Tim / Kelompok Kerja Penugasan Instansi / Lembaga

Lampiran IV Pengumuman Seleksi Terbuka Pimpinan Tinggi Pratama

Kementerian Sosial

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA,

MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG ATAU BERAT

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………….

NIP : ……………………………………………………………………….

Jabatan : ……………………………………………………………………….

Unit Kerja : ……………………………………………………………………….

Selaku atasan dari : Nama : ……………………………………………………………………….

NIP : ……………………………………………………………………….

Jabatan : ……………………………………………………………………….

Unit Kerja : ……………………………………………………………………….

menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi

hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat Sedang atau tingkat Berat, serta tidak

sedang menjalani hukuman disiplin/tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran

disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 30 Tahun 1980 maupun PP

Nomor 53 Tahun 2010. Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan

dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan

Pirnpinan Tinggi Pratama (Eselon II) di Lingkungan Kementerian Sosial Tahun 2016.

……….., …………………… 2016

………………………………………

NIP …………………………………

Materai

Rp. 6.000,-

Page 15: PENGUMUMAN -   · PDF fileDI LINGKUNGAN KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA ... SD V. RIWAYAT ... Nama Tim / Kelompok Kerja Penugasan Instansi / Lembaga

Lampiran V Pengumuman Seleksi Terbuka Pimpinan Tinggi Pratama

Kementerian Sosial

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI AFILIASI DAN ATAU MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………….

NIP : ……………………………………………………………………….

Jabatan : ……………………………………………………………………….

Unit Kerja : ……………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi

anggota Partai Politik, dan tidak pernah menjadi calon anggota legislatif Partai

Politik.

Surat pernyataan diri saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka

mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi

Pratama (Eselon II) di Lingkungan Kementerian Sosial Tahun 2016 dan dibuat

dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala risiko

sesuai ketentuan yang berlaku.

……….., …………………… 2016

………………………………………

NIP …………………………………

Materai

Rp. 6.000,-