182

Sari Pediatri, Vol. 2, No. 4, Maret 2001

Pengobatan Cefixime pada Demam Tifoid Anak

Sri Rezeki S Hadinegoro, Alan R Tumbelaka, Hindra Irawan Satari

Telah dilakukan penelitian uji klinis non-komparatif pengobatan cefixime terhadapdemam tifoid anak di Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM Jakarta, sejak Mei1999 – Januari 2000. Subyek berumur antara 3-15 tahun dengan diagnosis klinis demamtifoid tanpa komplikasi. Di antara 25 orang pasien yang ikut dalam penelitian, terdapat11 laki-laki dan 14 perempuan, 16 (64%) pasien termasuk kelompok 5-9 tahun dan 8(32%) berumur >10 tahun. Delapan belas anak menderita demam di rumah selama 7hari atau lebih. Selain demam, mual, muntah, perasaan tidak enak di perut, deliriumdan hepatomegali merupakan gejala yang terbanyak ditemukan. Lebih dari separuhjumlah kasus menderita demam antara 37,5-38,5oC dan 7 anak lainnya mengalamidemam lebih dari 39oC. Peningkatan LED dan SGOT/SGPT terdapat pada hampirsemua kasus. Semua pasien mendapat pengobatan cefixime 10-15mg/kgbb/hari, dibagi2 dosis selama 10 hari. Penurunan suhu (time of fever defervescence) terjadi setelah 6,0hari (SB 3,1) pengobatan. Cure rate, yang menggambarkan efikasi cefixime terdapatpada 21 (84%) dan gagal 4 (16%) kasus. Penilaian hasil pengobatan hari kelima pada21 kasus menunjukkan 11 pasien sembuh sempurna, 10 pasien lainnya keadaan klinisbaik namun masih demam dan suhu turun pada hari berikutnya. Kegagalan bakteriologisdijumpai pada 1 kasus, termasuk dalam kelompok gagal secara klinis. Secara bakteriologis,3 pasien resisten terhadap salah satu dari ketiga antibiotik konvensional. Satu orangpasien resisten chloramphenicol dan 2 orang resisten ampisilin. Dua puluh satu (84%)di antara 25 pasien tetap sensitif terhadap ketiga antibiotik konvensional. Dalampenelitian ini tidak terdapat satu kasus pun dengan MDRST. Secara umum cefiximemempunyai efikasi yang baik dan dapat ditoleransi oleh semua pasien dengan efeksamping ringan. Untuk mendapatkan hasil yang optimal diperlukan evaluasi lebih lanjutmengenai dosis dan lama pengobatan.

Kata kunci: cefixime, multiple drug resistance, Salmonella typhi.

Infeksi salmonela atau salmonelosis me-rupakan penyakit endemis yang banyakdijumpai pada anak, khususnya di negara

beriklim tropis. Di antara salmonelosis, demam tifoidmerupakan satu-satunya bentuk infeksi Salmonela typhisistemik sebagai akibat dari bakteriemia yang terjadi.Secara klinis manifestasi demam tifoid pada anak tidakseberat dewasa, namun demikian pada demam tifoidyang mengalami komplikasi mortalitas meningkatsekitar 1-5%.1 Rendahnya resistensi tubuh pada anakdan keadaan bakteri khususnya jumlah bakteri yangmasuk, virulensi, maupun resistensi bakteri terhadapantibiotik yang diberikan menyebabkan demam tifoid

Dipresentasikan pada Simposium The Update on New Drugs and Methodsin Medicine, oleh Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran,PERALMUNI, IDAI, PERBANI, PDGMI. Hotel Hyatt RegencyBandung, 6-8 Oktober 2000.

Subbagian Infeksi dan Penyakit Tropis, Bagian Ilmu Kesehatan AnakFKUI-RSCM Jakarta (Prof. DR. Dr. Sri Rezeki S Hadinegoro, Sp.A(K),Dr. Alan R Tumbelaka, Sp.A(K) dan Dr. Hindra Irawan Satari, Sp.A(K)).

Alamat korespondensi:Prof. DR. Dr. Sri Rezeki S Hadinegoro, Sp.A(K).Kepala Subbagian Infeksi dan Penyakit Tropis, Bagian Ilmu KesehatanAnak FKUI-RSCM, Jl. Salemba no. 6 Jakarta 10430.Tel. 391 4126. Fax. 3907743.

I

Sari Pediatri, Vol. 2, No. 4, Maret 2001: 182 - 187Artikel Asli

183

Sari Pediatri, Vol. 2, No. 4, Maret 2001

kadangkala menjadi berat.2

Chloramphenicol sampai saat ini masih merupakanobat pilihan lini pertama (first drug of choice) untukpengobatan demam tifoid pada anak. Di sampingchloramphenicol, antibiotik lain yang dipergunakanuntuk mengobati demam tifoid pada anak adalahkotrimoksazol dan ceftriaxone.1,2 Sementara itu, dalamlima tahun terakhir telah dilaporkan kasus demam tifoidberat pada anak bahkan fatal yang disebabkan olehadanya resistensi obat ganda terhadap Salmonella typhi(multiple drugs resistance Salmonella typhi = MDRST).3-

6 Walaupun sampai saat ini belum ada laporan resistensiSalmonella typhi pada demam tifoid anak di Indonesia,termasuk RS. Dr.Cipto Mangunkusumo (RSCM)Jakarta, strategi pengobatan MDRST perlu dibuat untukmengantisipasi bila suatu saat kita menjumpainya.3

Cefixime merupakan antibiotik golongansefalosporin generasi ketiga oral, mempunyaiaktifitas antimikroba terhadap kuman Gram positifmaupun negatif termasuk Enterobacteriacea. Padapemberian secara oral, hampir 50% segera mencapaikonsentrasi bakterisidal dan menembus jaringandengan baik.7 Berdasarkan sifat-sifat cefiximetersebut, maka agaknya obat ini dapat dipergunakanuntuk mengobati demam tifoid.

Tujuan dari penelitian ini ialah untuk mempelajaricefixime sebagai antibiotik alternatif untuk pengobatandemam tifoid anak, guna mengatasi apabila peng-obatan lini pertama tidak dapat diberikan.

Bahan dan Cara

Penelitian uji klinis non-komparatif pada pengobatancefixime untuk demam tifoid pada anak telah dilakukandi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI/ RSCM Jakarta,selama 9 bulan sejak bulan Mei 1999 sampai denganJanuari 2000. Subyek yang ikut dalam penelitianberumur antara 3-15 tahun dengan diagnosis klinisdemam tifoid tanpa komplikasi. Diagnosis klinisdemam tifoid ditegakkan berdasarkan pada demam 6hari atau lebih (suhu 38oC atau lebih), mual, muntah,lidah tifoid, perasaan tidak enak di perut (abdominaldiscomfort), diare atau obstipasi, pembesaran hati danatau limpa, delirium, dapat juga disertai kesadaranmenurun. Diagnosis dikonfirmasi dengan biakan darahterhadap Salmonella typhi dengan metoda Bac-tect,dilakukan pula uji serologi Widal dan uji imunoblotingTyphi-dot. Kriteria inklusi ialah (1) dapat minum obat

secara oral, (2) tidak ada riwayat hipersensitivitasterhadap antibiotik, (3) dan tidak menderita penyakitinfeksi lain misalnya tuberkulosis, infeksi salurankemih, demam berdarah dengue, atau penyakit hati.

Setelah diberikan surat persetujuan turut dalampenelitian (informed consent), dilakukan pemeriksaandarah perifer lengkap, laju endap darah, urin dan tinjalengkap, biakan darah dan uji serologis, SGOT/SGPTserta ureum dan kreatinin dilakukan saat awalpengobatan dan akhir pengobatan. Semua kasusmendapat pengobatan cefixime (Cefspan) oral, 10-15mg/kg berat badan/hari, dalam dua kali pemberianselama 10 hari. Pemantauan dilakukan setiap hariselama dirawat sampai pengobatan selesai. Apabilabiakan atau uji serologis negatif, pasien dikeluarkandari penelitian. Kegagalan pengobatan apabila demammenetap dan atau secara klinis tampak toksis setelahpengobatan 7 hari. Pada kasus yang dinyatakan gagalpengobatan diganti dengan chloramphenicol atauceftriaxone, tergantung dari keadaan klinis pasien danhasil uji resistensi.

Hasil Penelitian dan Pembahasan

Dari 31 kasus demam tifoid, 6 orang di antaranyadikeluarkan dari penelitian oleh karena baik biakanmaupun uji serologis terhadap Salmonella typhi negatif.Jadi hanya 25 pasien yang akan dilaporkan, terdiri dari11 laki-laki dan 14 perempuan, 16 (64%) pasienkelompok umur 5-9 tahun dan 8 (32%) pasien >10tahun (Tabel 1).

Delapan belas anak telah mengalami demam dirumah selama 7 hari atau lebih. Selain demam, mual,muntah, perasaan tidak enak di perut, delirium danhepatomegali merupakan gejala yang terbanyakditemukan. Lebih dari separuh jumlah kasus menderitademam antara 37,5-38,5OC dan 7 anak lainnyamengalami demam lebih dari 39OC. Peningkatan LEDdan SGOT/SGPT terdapat pada hampir semua kasus.(Tabel 2)

Lama Demam Reda ( time of fever defer-vescence )

Cefixime sebagai antibiotik sefalosporin generasi ketigamempunyai beberapa sifat khususnya pada demamtifoid anak, yaitu (1) Aktifitas bakterisidal cefixime

184

Sari Pediatri, Vol. 2, No. 4, Maret 2001

tergantung dari waktu tercapainya konsentrasi dalamserum di atas minimal inhibitory concentration (MIC)dari organisme. Sebagai akibatnya perlu ditentukandosis cefixime untuk mempertahankan kadar di atasambang optimal. (2) Cefixime dapat menembusjaringan dengan baik, dapat melakukan penetrasi ketempat inflamasi dan makrofag yang terinfeksi,sehingga di tempat inflamasi akan tercapai konsentrasidi atas MIC. Pada kasus pediatri, kadar cefiximetertinggi dalam plasma 4,04 ug/ml yang dicapai dalamwaktu 3,2 jam, sedangkan half-life waktu eliminasi rata-rata adalah 3,91 jam. (3) Cefixime sangat efektifterhadap bakteri Gram negatif termasuk S.typhi dengankadar MIC90 <0,25 (range 0,06-0,5 ug/ml). (4) Secarain-vitro, cefixime efektif untuk S.typhi yang telahresisten terhadap amoksisilin.7

Berdasarkan sifat-sifat cefixime tersebut di atas,maka penentuan dosis, berapa kali pemberian dalamsehari, dan lama pengobatan sangat penting untuk

mendapatkan hasil yang optimal. Para meter penilaiankeberhasilan pengobatan demam tifoid dilihat darilama (hari) terjadinya penurunan suhu (time of feverdeferfescence), keberhasilan klinis maupun bakteriologis,dan ada tidaknya relaps. Pada penelitian ini denganpengobatan cefixime 10-15 mg/kgBB/hari diberikandalam dua dosis selama 10 hari, maka penurunan suhuterjadi setelah 5,7 hari (SB 2,1) pengobatan. Apabiladibandingkan dengan penelitian terdahulu denganpengobatan chloramphenicol suhu lebih cepat reda(rerata 4,3 hari),1 dan hampir sama dengan pengobatansefalosporin parenteral ceftriaxone intravena yaitu 5,4hari, (SB 1,5).8 (Tabel 3)

Girgis NI4 melakukan uji klinis dalam dua tahap,pertama dengan pemberian cefixime 10 mg/kgBB/haridibagi dalam dua dosis selama 12 hari, didapatkan hasilcukup efektif dan aman. Penelitian kedua merupakanuji kilinis komparatif yaitu 50 pasien diobati dengancefixime 25 mg/kgBB/hari single dose selama 8 hari, 43pasien mendapat pengobatan ceftriaxone 65 mg/kgBB/hari intramuskular dosis tunggal selama 5 hari, dan31 pasien mendapat aztreonam 50 mg/kgBB/hari

Kelompok Umur Lama Demam (hari) Suhu Saat Masuk (º C )

(tahun) < 7 ≥ 7 38,0 - 38,5 38,5 – 39,0 > 39.0

< 5 0 1 1 0 0

5-9 4 11 10 2 4≥10 3 6 3 2 3Jumlah 7 18 14 4 7

Tabel 1. Lama Demam dan Pola Suhu Saat Masuk Rumah Sakit

Tabel 2. Manifestasi klinis

Gejala klinis n

Demam 25

Menggigil 15Nyeri perut 18Mual 20Muntah 21Diare 12Obstipasi 13Mengigau 20Kesadaran menurun 10Lidah tifoid 15Nyeri epigastrium 17Hepatomegali 19

Splenomegali 6

* tiap pasien dapat mempunyai lebih dari satu gejala

Lama Demam Turun n x

(hari)

3 4 12

4 4 165 2 106 4 247 4 288 3 24

9 4 36

Jumlah 25 133

Rerata 6,0 (SD 3,1)

Tabel 3. Lama Demam Reda

185

Sari Pediatri, Vol. 2, No. 4, Maret 2001

dibagi dalam 3 dosis selama 7 hari. Semua pasiendinyatakan sembuh, tetapi 3 orang yang mendapatcefixime terjadi relaps setelah 2 minggu pengobatandihentikan dan 2 orang relaps pada pengobatan masing-masing ceftriaxone dan aztreonam. Sedangkan apabiladibandingkan antara uji klinis dosis pertama dankedua, (1) penurunan suhu pada dosis 10 mg mg/kgBB/hari dua dosis selama 12 hari adalah 6 harisedangkan pada dosis 25 mg/kgBB/hari single doseselama 8 hari, sedikit lebih lama. (2) terdapat kegagalanpada 3 kasus baik secara klinis maupun bakteriologispada pemberian cefixime dengan dosis 25 mg/kgBB/hari single dose selama 8 hari. (3) relaps lebih banyak (3orang) pada kelompok pada dosis 10 mg mg/kgBB/hari dua dosis selama 12 hari daripada kelompok dosis25 mg/kgBB/hari single dose selama 8 hari (1 orang).Hal ini memberikan kesan bahwa dosis 10 mg mg/kgBB/hari dibagi dalam dua dosis selama 12 hari lebihefektif, namun relaps rate lebih tinggi maka masihdiperlukan penelitian lebih lanjut.

Cure Rate

Di antara 25 kasus, cure rate secara klinis terdapat pada21 (84%) dan gagal 4 (16%). Kegagalan bakteriologisdijumpai pada 1 kasus, termasuk dalam kelompok gagalsecara klinis. Kasus pertama menderita demam yangmenetap setelah 5 hari pengobatan dan pada saat itukesadaran pasien menurun. Kasus ke-2 menderitakomplikasi pneumonia dan demam tinggi pada hariketujuh pengobatan. Sedangkan kasus ke-3 resistenterhadap cefixime dan demam menetap setelah 5 haripengobatan, dan kasus ke-4 mengalami urtikaria hebatseluruh badan pada hari ketiga pengobatan sehinggapengobatan cefixime dihentikan. Pada dua kasuspertama, pengobatan diganti dengan sefalosporinparenteral (ceftriaxone) sedangkan pada dua kasusberikutnya pengobatan diganti dengan chloramphenicoldengan hasil baik.

Berdasarkan data tersebut di atas, maka efikasipengobatan cefixime pada demam tifoid anak di BagianIlmu Kesehatan Anak RS. Dr. Cipto MangunkusumoJakarta adalah 84.0% (21 di antara 25 pasien). Diantara 25 kasus, 11 sembuh sempurna dalam 5 haripengobatan, 10 pasien lainnya masih demam setelah5 hari pengobatan namun keadaan klinis pasien baik(kesadaran membaik, gejala abdominalis menghilang,nafsu makan membaik, dan tidak terjadi komplikasi);

sedangkan 4 orang anak gagal dalam pengobatan. (tabel4)

Tabel 5 memperlihatkan hasil penelitian uji kliniscefixime dengan berbagai dosis, cara dan lamapemberian pada demam tifoid anak dari beberapanegara.

Resistensi Antibiotik

Telah dilaporkan di Pakistan, Mesir, Mexico, Vietnamdan Thailand sejak tahun 1988, MDRST terdapat pada50-75% kasus demam tifoid anak.3-6 Resistensi obatganda terhadap Salmonella typhi adalah adanya galur(strain) Salmonella typhi yang telah resisten terhadapdua atau lebih antibiotik yang dipergunakan untukpengobatan demam tifoid secara konvensional, yaituampisilin, chloramphenicol, dan kotrimoksazol.Pemberian antibiotik yang berlebihan (over-use),pemakaian antibiotik yang salah (mis-use), ataupemakaian antibiotik yang tidak tepat (inappropriate)merupakan penyebab terjadinya MDRST di sampingkemungkinan adanya faktor plasmid mediated. Dalammenghadapi kasus resistensi terhadap Salmonella typhidengan mortalitas yang cenderung lebih tinggi daripadanon-MDRST, maka akan diperlukan antibiotik yanglebih poten seperti golongan sefalosporin injeksi atauaztreonam. Pada kasus dewasa kasus MDRST telahberhasil diobati kuinolon, namun sampai sekarangFDA tidak merekomendasikan pemakaian kuinolonpada anak mengingat efek samping artropati padatulang rawan.9

Bakteriemia persisten pada hari keempat peng-obatan terjadi pada 1 orang pasien yang termasuk pada4 orang pasien yang gagal dalam pengobatan, jadipasien tersebut mengalami kegagalan secara klinis danbakteriologis. Pada pemeriksaan bakteriologis, 3 orangpasien resisten terhadap salah satu dari ketiga antibiotikkonvensional untuk pengobatan demam tifoid yaituampisillin, chloramphenicol, dan kotrimoksazol. Satu

Table 4. Hasil Pengobatan Secara Klinis

Hasil Pengobatan n %Sembuh 21 84,0

Gagal 4 16,0

Jumlah 25 100

186

Sari Pediatri, Vol. 2, No. 4, Maret 2001

orang pasien resisten terhadap chloramphenicol dan duaorang lainnya resisten terhadap ampisilin. Jadi, 21(84%) di antara 25 pasien tetap sensitif terhadap ketigaantibiotik konvensional. Tidak terdapat satu kasus punMDRST dalam penelitian ini.

Billoo AG10 telah melakukan uji klinis komparatifpada 41 anak yang mendapat cefixime 10-12 mg/kgBB/hari dibagi dua dosis selama dua minggu dibandingkandengan 44 anak dengan pengobatan chloramphenicol100 mg/kgBB/hari dalam empat kali pemberian selamadua minggu, didapatkan 77% kasus resisten terhadapketiga antibiotik konvensional dan hanya 15% sensitif.Namun hal ini disebabkan oleh karena kasus yangdilaporkan adalah kasus rujukan dari daerah yang telahmendapat berbagai antibiotik sebelumnya. Dilaporkanpula bahwa community resistent MDSRST rate padatahun 1990-1994 sebesar 56%. Dalam penelitiannyacure rate terdapat pada 41 (95%) dan hanya 13 (30%)kasus sembuh dengan pengobatan chloramphenicol.

Untuk mengetahui kasus MDRST, Bhutta Z.11

mempergunakan sistem skoring dalam menilai keadaanklinis dan laboratorium. Pada kasus MDRSTumumnya secara klinis anak sakit lebih lama, demamtinggi, anak tampak toksis, dijumpai hepatomegaliyang nyata, disertai peningkatan inflammatory markerseperti CRP (C-reactive protein). Apabila dijumpai

skoring >4 maka diduga adanya kasus MDRSTsedangkan kasus yang masih sensitif mempunyai skor<3. Pada tatalaksana kasus MDRST atau kasus demamtifoid yang tidak tampak perbaikan setelah pengobatan3 hari, maka cefixime merupakan pilihan pertama danapabila gagal maka dianjurkan pemberian ciprofloxacinatau aztreonam. Namun, di Indonesia pemberianquinolon (ciprofloxacin) pada anak tidak dianjurkan.

Toleransi dan Efek Samping

Secara umum cefixime dapat ditoleransi baik olehsemua pasien. Efek samping ringan berupa mual/muntah terdapat pada 2 pasien namun tidak sampaiperlu diganti dengan antibiotik lain. Urtikaria terjadipada satu pasien setelah 3 hari pengobatan cefiximedan menghilang setelah pengobatan cefixime dihenti-kan. Tidak dijumpai perubahan baik pada kadar enzimhati maupun fungsi ginjal pada semua pasien selamapengobatan cefixime.

Kesimpulan

Sebagai kesimpulan, cefixime mempunyai efikasi dan

Peneliti Uji Klinis Dosis Saat Demam Hasil Gagal Efek

Reda % % Samping

Bhutta ZA, dkk Komparatif 10 mg/kgbb Ceftri 6.9 (6.4) 88 12 diare

Pakistan, 1994 Ceftr (n=40) 2 dosis Cefix 6.4 (2.0) peningkatanCefix (n=40) 14 hari SGPT

Girgis NI, dkk Non- 20-30 mg/kgbb Cefix 5.7 (2.1) 95 5 8%Egypt, 1995 komparatif 2 dosis diare ringan

Cefix (n=60) 12 hari muntah

Memon IA, dkk Komparatif 10-12 mg/kgbb Cefix 5.6 95 5 2%Pakistan, 1997 Cefix (n=41) 2 dosis, Chloro 4.4 30 70

Chloro (n=44) 2 minggu

Hadinegoro SR, dkk Non- 10-15 mg/kgbb Cefix 6.0 (3.1) 84 16 diare ringanIndonesia, 2000 komparatif 2 dosis muntah

Cefix (n=25) 10 hari urtikaria

Note: cefix=cefixime, ceftr=ceftriaxone, chloro=chloramphenicol

Table 5. Ringkasan Pengobatan Cefixime pada Demam Tifoid Anak

187

Sari Pediatri, Vol. 2, No. 4, Maret 2001

toleransi yang baik untuk pengobatan demam tifoidanak. Untuk mendapatkan hasil yang optimal, dosisdan lama pengobatan perlu dievaluasi lebih lanjut.Meskipun di Bagian IKA FKUI-RSCM Jakarta sampaisaat ini belum dijumpai MDRST, cefixime dapatdipergunakan sebagai obat alternatif pengobatandemam tifoid khususnya apabila chloramphenicol tidakdapat diberikan (misalnya jumlah leukosit <2.000/ul,adanya hipersensitif terhadap chloramphenicol, atauSalmonella typhi resisten terhadap chloramphenicol).

Daftar Pustaka

1. Ringo-Ringo PH. Pola resistensi antibiotik padapenderita demam tifoid anak di Bagian Ilmu KesehatanAnak FKUI.RSCM Jakarta Tahun 1990-1994. TesisProgram Studi ilmu Kesehatan Anak FakultasKedokteran Universitas Indonesia, Jakarta 1996.

2. Hadinegoro SR. Masalah multiple drug resistance padademam tifoid anak. Dipresentasikan pada simposiumNew treatment of typhoid fever in children. Jakarta, 26Agustus 1998.

3. Bhutta ZA, Khan IA, Molla AM. Therapy of multidrug-resistant typhoid fever with oral cefixime vs. intravenousceftriaxone. Pediatr Infect Dis J 1994; 13:990-4.

4. Girgis NI, Sultan Y, Hammad O, Farid ZH. Comparisonof the efficacy, safety, and cost of cefixime, ceftriaxone,

and aztreonam in the treatment of multidrug-resistantSalmonella typhi septicemia in children. Pediatr InfectDis J 1995; 14:603-5.

5. Mirza SH. The prevalence and clinical features of multi-drug resistant Salmonella typhi infections in Baluchistan,Pakistan. Ann of Trop Med and Parasitol 1995; 89:513-9.

6. Memon IA, Billoo AG, Memon HI. Cefixime: An oraloption for the treatment of multidrug-resistant entericfever in children. South Med J 1998; 90:1204-7.

7. Matsumoto K. Pharmacokinetics/pharmacodynamicsand in-vitro antimicrobial activity of cefixime forSalmonella typhi. Third Asia Pacific Symposium onThyphoid Fever and Other Salmonellosis. Bali, 11Desember 1997.

8. Hadinegoro SR. Pengobatan ceftriaxone dosis satu kalisehari pada demam tifoid anak. Dipresentasikan padaKONIKA IX, di Semarang 13-17 Juni 1993.

9. Hadinegoro SR. Kuinolon pada anak suatu dilema.Dalam: Alan RT, Hadinegoro SR, Oswari H. penyunting.Naskah lengkap pendidikan kedokteran berkelanjutanBagian Ilmu Kesehatan Anak XL. Balai PenerbitUniversitas Indonesia, Jakarta. 1997:133-40.

10. Billoo AG. Cefixime: An oral option for the treatmentof MDR enteric fever in children. Third Asia PacificSymposium on Thyphoid Fever and Other Salmonellosis.Bali, 11 Desember 1997.

11. Bhutta ZA. MDR Typhoid: a potential algorithmicapproach to diagnosis and management. Third Asia-Pacific Symposium on Typhoid Fever and OtherSalmonellosis. Bali, 11 Desember 1997.

Efek Samping n KeteranganUrtikaria 1 Hari ketiga pengobatan timbul urtikaria seluruh tubuh,

ganti chloramphenicolPeningkatan SGOT/SGPT 0 Tidak adaPeningkatan ureum/ kreatinin 0 Tidak adaDrop out 3 • Demam tidak turun 5 hari, klinis memburuk, ganti ceftriaxone

• Timbul komplikasi (pneumonia), pengobatan cefixime 10 haridemam tidak turun, ganti cefotaxime.

• Demam tidak turun 5 hari (biakan resisten terhadap cefixime),ganti ceftriaxone.

Tabel 6. Efek Samping