Politeknik Kemenkes KaltimProdi keperawatan Kelas BalikpapanMANAJEMEN KEPERAWATAN PADA NEONATUS, BAYI DAN ANAK BALITA

DENGAN DHF HARI KE-VNO REGISTER

:59.73.12MASUK RS TANGGAL/JAM: 17/11/2014 14:30 WITADI RAWAT DI RUANG

:FLAMBOYAN BPENGKAJIAN DATAI. Biodata Nama

: An. MRA

Tanggal lahir/umur

: 12/09/2004 Umur : 10 tahun 2 bulan 2 hari

Jenis Kelamin

: PerempuanNama Ayah

:Tn. M

Ibu : Ny. BUmur Ayah

: 38 tahun

Ibu : 35 tahunPekerjaan Ayah

: Swasta

Ibu : IRTPendidikan Ayah : SMA

Ibu : SMP

Alamat

: Jl. Klamono Gatu RT.74 No.41 Kel. Muara Rapak Kec. Bpp Utara

Agama

: IslamSuku / Bangsa

: Jawa / IndonesiaII. Data subjektif (Anamnase)A. Keluhan Utama (anak/orang tua):

Demam

Riwayat Penyakit Sekarang:

Klien mulai panas 4 hari yang lalu, panas tinggi secara mendadak dan naik turun. Nafsu makan berkurang sejak panasnya tinggiB. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :

1. Prenatal

a. Masa kehamilan: 36-37 minggub. Kesehatan ibu: Baikc. Penambahan BB: 6 kgd. Obat yang diminum: Tablet Fe dan Vitamin Ae. Pemeriksaan

:T1 : 1 kali, T2 : 1 kali, T3 : 2 kali2. Natal

a. Lama persalinan

: 2 jamb. Penolong persalinan: Bidanc. Obat penghilang nyeri: tak adad. Komplikasi ibu/janin

: tak ada3. Postnatal a. Kondisi bayi

: sehatb. Warna kulit

: kemerahanc. Aktifitas bayi

: gerak aktifd. Menangis

: segera menangise. BB/PB lahir

: 3200 gr/50 cmf. Masalah segera setelah lahir : tak ada4. Neonatal

a. Lamanya di klinik

: 2 harib. Masalah yang berhubungan dengan pernafasan : tak adac. Perlu perawatan pendukung: tak adaC. Riwayat Masa Lampau

1. Penyakit waktu kecil

: batuk pilek usia 2 tahun2. Pernah di rawat di RS

: tak pernah3. Obat-obatan yang digunakan: paracetamol4. Tindakan yg pernah dilakukan (mis : operasi) : tak ada5. Riwayat pemberian nutrisi :

ASI eksklusif

: ya,Lama Pemberian : ASI 6 bulan

PASI sejak umur : 6 bulan Jenis: susu formual

Makanan tambahan sejak umur: 6 bulan jenis : buburKeluhan

: tak ada6. Riwayat Alergi :

Jenis Makanan

: tak adaDebu

: tak adaObat

: tak ada7. Riwayat kesehatan terakhir: tak ada8. Kecelakaan

: tak ada9. ImunisasiDasar

Jenis

ImunisasiPemberian ke / tanggal PemberianKeterangan

IIIIIIIV

B C G

Hepatitis B

Polio

D P T combo

Campak

D. Riwayat Keluarga :Keluarga tak ada yang menderita DM, Hipertensi, Asma dan kelainan jantungE. Riwayat Sosial

1. Yang mengasuh anak

: orang tua2. Hubungan dengan anggota keluarga: baik3. Hubungan dengan teman sebaya: baik4. Pembawaan secara umum

: aktifF. Kebutuhan Dasar

1. Makanan yang tidak disukai

: tak ada2. Selera makan

: berkurangAlat makan yang digunakan

: sendok, piring, mangkukPola makan

: 3 x sehari porsi habis setengah3. Pola tidur

Kebiasaan tidur

: 6-7 jam, sering terbangun karna gelisah

4. Personal Hygiene

: diseka 1x / hari 5. Aktivitas bermaindgn teman sebaya: tidak aktif sejak sakit6. Eliminasi

: BAK 3-4 x/hariBAB belum ada sejak MRSG. Keadaan Kesehatan Saat ini 1. Diangnosa Medis

: DHF hari ke-IV2. Tindakan Operasi

: tak ada3. Status Nutrisi

: kurang baik4. Status Cairan

: kurang terpenuhi5. Obat-obatan

: PCT 350 mg k/p, IVFD RL 90cc/kgBB/Jam6. Aktifitas

: kurang beraktivitas karena lemas, hanya bisa baring, duduk dan mika-miki7. Tindakan Keperawatan

: Pantau TTV Pantau intake output

Pantau tanda-tanda perdarahan8. Hasil Laboratorium

: Terlampir9. X Ray

: tak ada10. Lain lain

: tak adaIII. DATA OBJEKTIF

Pemeriksaan Umum1. Keadaan Umum (KU)

: sedang2. Kesadaran

: composmentis3. Tanda-tanda Vital

: Suhu 39C

Nadi 100x/menit Respirasi 28x/menit

4. Satus Gizi

: TB 120 cmBB 30 kg

LK 53 cmLLA.cm

5. Kulit

: sawo matang6. Kuku

: pendek dan bersihPemeriksaan Fisik

1. INSPEKSIa. Kepala

Ubun ubun

: tegas datar

Kulit kepala

: tak ada lesiRambut

: berwarna hitam, penyebaran merata

Wajah

: simetris, struktur lengkapMata ;

Kelopak mata

: tak ada nyeri tekan, agak cekung

Konjungtiva

: anemis Sclera

: tak ikterikTelinga

: bersih, tak ada serumenHidung

: simetris, struktur lengkap, bersih Mulut & gigi

Gigi geligi

: struktur gigi lengkap Caries Gigi

: tak ada Lidah

: bersihb. Leher

a. Kelenjar getah bening: tak ada pembesaran

b. Kelenjar Tiroid

: tak ada pembesaranc. Dada

a. Bentuk dada

: simetrisb. Gerakan/retraksi: tak ada retraksic. Payudara

: lengkap, simetrisd. Perut (abdomen)a. Ukuran & bentuk

: simetris, supelb. Gerakan

: regulerc. Dinding perut

:

e. Genetatalia

:a. Perempuan

: tidak dilakukan pemeriksaanf. Anus dan rectum

: tidak dilakukan pemeriksaang. Tulang belakang

: tak ada kelainanh. Ekstremitas

a. Oedeme

: tak ada edemab. Varises

: .tak ada varisesc. Turgor kulit

: tak elastis2. PALPASI

a. Leher

a. Kelenjar getah bening: tak ada pembesaranb. Kelenjar tiroid

: tak ada pembesaranb. Dada

a. Bentuk

: simetrisb. Retraksi

: tak ada retraksic. Perut

a. Membesar

: tak membesarb. Acites

: tak acites3. AUSKULTASI

a. Paru-paru

a. Wheezing

: tak adab. Ronchi

: tak adab. Jantung

a. Irama

: regulerb. Frekuensi

: 100 kali/menitc. Perut (Bising usus)

: BU + 10 kali/menit4. PERKUSI

a. Dada (Suara)

: dullnessb. Perut

: timpanic. Ekstremitas (Reflex Patella) : reflek patella +5. Pemeriksaan penunjang

: cek darah lengkap per 12 jamIV. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

(Pemeriksaan Tumbuh Kembang dengan menggunakan Form DDST II)

1. Kemandirian dan Bergaul

:

2. Motorik Halus

:

3. Motorik Kasar

:

4. Kognitif dan Bergaul

:V. Genogram :VI. Informasi lain:

VII. Ringkasan Riwayat Keperawatan:

Nama:..

NIM:..

Semester:..

Tanggal:..

Pembimbing:..