FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

A. Pengkajian

1. Identitas Klien

a. Nama

: Ny. Sulinb. Umur

: 62 tahunc. Agama

: Katolikd. Pendidikan

: SMPe. Pekerjaan

: Ibu Rumah Tanggaf. Suku/bangsa: Sunda / Indonesiag. Status marital: -h. Tanggal pengkj: 21 April 2015i. Ruang

: j. Alamat

: Tasikmalaya2. Identitas Penanggungjawab

a. Nama

: Ibu Istib. Umur

: c. Agama

: Kristen Katholikd. Pendidikan

: e. Pekerjaan

: Pengurus Pantif. Hub. Dgn klien: Pengawas Pantig. Alamat

: Jl. Sungki Gg. Haji Nur No. 35, Cimahi3. Status Kesehatan Saat Ini

Sehat4. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarangSehatb. Kesehatan dahuluSehatc. Kesehatan keluargaSehat5. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum

Tingkat kesadaran

:

Penampilan

:

Tanda vital

Tekanan Darah

:

Nadi

:

Respiratory Rate

:

Suhu

:

b. Kepala dan leherc. Sistem respirasid. Sistem kardiovaskulere. Sistem gastrointestinalf. Sistem genitourinariag. Sistem musculoskeletal

h. Sistem integument

i. Sistem neurosensorij. Sistem endokrin6. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

a. Psikososial

Baikb. Emosional

StabilIdentifikasi masalah emosional :

Pertanyaan tahap I

Apakah klien mengalami sukar tidur ? Ya. Apakah klien sering merasa gelisah? Tidak Apakah klien sering murung atau menangis sendiri?Tidak

Apakah klien sering was-was atau khawatir ?TidakLanjutkan ketahap 2 bila minimal ada satu jawaban ya pada tahap I

Pertanyaan tahap II

Keluhan lebih dari 3 bulan/lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?

Ya. Ada masalah atau banyak pikiran ?

Tidak Ada gangguan/masalah dengan keluarga klien ?Tidak

Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter ?

Tidak

Cenderung mengurung diri ?

TidakJika ada minimal 1 jawaban ya maka : masalah emosional (+)

Masalah emosisonal klien : (+)c. Spiritual

Baik, Klien rajin beribadah dan mengikuti apel pada pagi hari, sore, dan malam hari7. Pengkajian Fungsional Klien

a. Kartz Indeks

A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB/BAK), menggunakan pakaian,

pergi ke toilet, berpindah, dan mandi

B. Mandiri semuanya kecuali salah satu

fungsi diatas

C. Mandiri kecuali mandi dan salah satu

fungsi yang lain

D. Mandiri kecuali mandi, berpakaian,

dan satu fungsi yang lain

E. Mandiri kecuali mandi, berpakaian,

ke toilet, dan salah satu fungsi yang lain

F. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet,

berpindah dan salah satu fungsi yang lain

G. Ketergantungan semua fungsi di atas

H. Lain-lain

b. Bartel Indeks

NoKriteriaDengan BantuanMandiriKet

1.Makan10Frekuensi : 3X SehariJumlah : 3X SehariJenis : Lauk pauk & sayur

2.Minum10Frekuensi : seringJumlah : banyakJenis : air putih & teh manis

3.Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur atau sebaliknya15mandiri

4.Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, dan gosok gigi)5Frekuensi : 3x sehari

5.Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, atau menyiram)10mandiri

6.Mandi15Frekuensi : 3x sehari

7.Jalan di permukaan datar5lancar

8.Naik turun tangga10Lancar

9.Mengenakan pakaian10mandiri

10.Kontrol bowel10Frekuensi :1x sehari

11.Kontrol bladder

Olahraga dan latihan10Frekuensi : seringJenis : -

12.Rekreasi dan pemanfaatan waktu luang10Tidak ada

Total Score :

Jadi bartel indeks klien, termasuk kategori :

Mandiri

: 130

Ketergantungan sebagian

: 65-125

Ketergantungan total

: < 60

8. Pengkajian Status Mental Gerontik

a. Short Portable Mental Status Quisioner

BenarSalahNoPertanyaan

Salah1Tanggal berapa hari ini ?

Salah2Hari apa sekarang ?

Benar3Apa nama tempat ini ?

Benar4Dimana alamat anda ?

Benar5Berapa umur anda ?

benar6Kapan anda lahir ?

Salah7Siapa presiden Indonesia sekarang ?

Salah8Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?

benar9Sebutkan nama ibu anda ?

Salah10Kurang 3 dari 20 terus menerus secara menurun

Total score :

Jadi klien mengalami :

Fungsi intelektual utuh

: jika jumlah salah 0-3

Fungsi intelektual ringan

: jika jumlah salah 4-5

Fungsi intelektual sedang

: jika jumlah salah 6-8

Fungsi intelektual berat

: jika jumlah salah 9-10

b. Mini Mental Status Exam

NoAspek kognitifNilai MaksNilai KlienKriteria

1Orientasi50Menyebutkan dengan benar Tahun

Musim

Tanggal

Hari

Bulan

Orientasi52Dimana kita berada ?

Negara Indonesia

Provinsi Jawa Barat

Kota Bandung

PSTW.......

Wisma ......

2Registrasi33Sebutkan nama 3 objek oleh pemeriksa masing-masing 1 detik kemudian minta klien untuk menyebutkan ulang ketiga objek tersebut ?

Objek .....

Objek .....

Objek .....

3Perhatian dan kalkulasi51Minta klien untuk memulai angka 100 dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat

93

86

79

72

65

4Mengingat33Minta klien untuk mengingat objek pada nomor 2 (registrasi) dan nilai 1 poin untuk jawaban benar untuk masing-masing objek

5Bahasa99Tunjukkan pada klien suatu benda dan minta pada klien menyebutkan namanya

Jam tangan

Pulpen

Minta klien untuk mengulang kata-kata berikut tak ada jika atau tetapi Pernyataan benar 2 buah : tak ada, tetapi

Minta klien untuk mengikuti perintah yang terdiri dari 3 langkah :ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan taruh dilantai Ambil kertas ditangan anda

Lipat dua

Taruh dilantai

Perintahkan klien untuk mengikuti hal berikut : Tutup mata anda

Perintahkan klien untuk membuat kalimat dan suatu gambar

Tulis satu kalimat

Manyalin gambar

Total Nilai30

18

Total Score : 18 ( kerusakan aspek fungsi mental ringan )Aspek kognitif dan fungsi mental baik: jika total skor > 23

Kerusakan aspek fungsi mental ringan: jika total skor 18-22

Terdapat kerusakan aspek fungsi

: jika total skor < 17

mental berat

9. Pengkajian Status Mental Gerontik

Nilai 1: Jika klien menunjukkan kondisi di bawah ini

Nilai 0: Jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah iniKomponen utama dalam bergerakLangkahKriteriaNilai

Perubahan posisi/gerakan keseimbanganMata dibuka

Bangun dari kursi Tidak bangun dari tempat duduk dengan satu gerakan, tetapi mendorong tubuhnya keatas dengan tangan atau bergerak ke depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali

0

Duduk ke kursiMenjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk ditengah kursi

0

Menahan dorongan pada sternumPemeriksa mendorong sternum (perlahan-lahan sebanyak 3 kali). Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya

0

Mata ditutup

Bangun dari kursi

Kriteria sama dengan kriteria untuk mata terbuka0

Duduk ke kursiKriteria sama dengan kriteria untuk mata terbuka

0

Menahan dorongan pada sternum

Kriteria sama dengan kriteria untuk mata terbuka0

Perputaran leherMenggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil

0

Gerakan menggapai sesuatuTidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi max, sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki tidak stabil, memegang sesuatu untuk dukungan

0

Membungkuk Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri, memerlukan usaha-usaha multiple untuk bangun

0

Gaya berjalan dan gerakMinta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan

Ragu-ragu tersandung, memegang objek untuk dukungan1

Ketinggian langkah kaki

(saat berjalan)Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (>50 cm)

0

Kontinuitas langkah kaki (diobservasi dari sampinh klien)Setelah langkah-langkah awal, langkah-langkah menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara yang lain menyentuh tanah

0

Kesimetrisan langkah (diobservasi dari samping klien)

Tidak berjalan pada garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi0

Penyimpangan jalur pada saat berjalan (diobservasi dari belakang klien)

Tidak berjalan pada garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi

0

Berbalik Berhenti sebelum berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang obyek untuk dukungan

0

Total Score :

0-5: Resiko jatuh rendah

6-10: Resiko jatuh sedang

11-15: Resiko jatuh tinggiINVENTARIS DEPRESI BACKMengetahui Tingkat Depresi Manula (Beck & Deck,1972)ANALISA DATA

DIAGNOSA KEPERAWATAN

INTERVENSI

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Analisa Data

DATAETIOLOGIMASALAH

B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan prioritas masalah

130

Fungsi intelektual ringan

Skor 1 resiko jatuh rendah