PENGISIAN RMK, RESUME, INSTRUKSI

DOKTERUNIT REKAM MEDIK DAN PELAPORAN

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR Lembaran ringkasan yang berisi catatan kronologis ttg kunjungan/masuk untuk

dirawat di rumah sakit

Data yang dicantumkan dalam indeks ini a.l.:

― Tanggal kunjungan/tanggal masuk dan tanggal keluar

― Diagnosa atau operasi (jika ada)

― Alergi terhadap obat dan kemungkinan pendarahan

Pengisian data dilakukan oleh petugas rekam medis

RESUME MEDIS

Adalah ringkasan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan,

khususnya dokter, selama masa perawatan hingga pasien keluar dari

rumah sakit baik dalam keadaan hidup maupun meninggal. Resume

medis dapat menjadi bahan kajian untuk pengendalian mutu rekam

medis. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 269/Menkes/Per/III/2008

INSTRUKSI DOKTERAdalah petunjuk dokter kepada perawat & para medis non perawatan mengenai semua tindakan & pengobatan yg harus diberikan kepada pasien

Petugas Rekam Medis dalam meneliti pengisian lembaran instruksi dokter harus mengamati:1. Semua perintah harus telah ditandatangani oleh si pemberi perintah2. Perintah scr lisan/telepon, hrs ditandangani pemberi perintah pada

kunjungan berikutnya3. Perintah pasien pulang harus ditulis sebelum pasien meninggalkan

Rumah Sakit4. Hasil pemriksaan penunjang hrs ada dlm rekam medis, jika tidak ada

petugas RM/assembling hrs berusaha memperolehnya

PRAKTIKTANGGUNG JAWAB MASING2 PRAKTISI KESEHATANSALING MENGINGATKAN - KELENGKAPAN