PENGELOLAAN ANESTESI PADA ANAKErwin KresnoadiBagian / SMF Anestesiologi dan Reanimasi FK Unram / RSU Provinsi NTB

==================================================================PENDAHULUANSeorang anak bukanlah suatu miniatur dari orang dewasa. Anatomi anak sangat berbeda dengan orang dewasa, sehingga terdapat perbedaan, yaitu :1. Kepala lebih besar 2. Lubang hidung sempit 3. Lidah besar, sehingga ketika anak dalam posisi flexi maka lidah akan jatuh kebelakang sehingga menutupi jalan nafas. 4. Rima glotis tinggi 5. Vocal cord miring6. Tulang rusuk lebih datar sehingga gerakan anak kurang bebas 7. Abdomen lebih besar daripada thorax.

Sedangkan perbedaan fisiologi antara seorang anak dan orang dewasa :

1. Respirasi :

bayi bernafas lewat hidung, tipe abdominal

dead space anatomi besar

- tidal volume pada neonatus 20 ml/kg

2. Kardiovaskuler :

heart rate pada neonatus 2 kali dewasa dan akan turun secara progresif sampai anak berusia 12 tahun tapi tonus simpati relatif rendah sehingga bila terjadi stimulasi pada nervus vagus akan mudah terjadi bradikardi. stroke volume fixed, sehingga cardiac output tergantung heart rate, keadaan bradikardia harus cepat diatasi karena CO = HR x SV. Tekanan darah bayi : sistolik = 80 16 mmHg,

diastolik = 46 16 mmHg.3. Temperatur :

neonatus sangat peka terhadap heat loss, karena surface area relatif luas, lack of subcutaneous fat, kulit bayi lebih tipis poor vasomotor controle sehingga pada anak terjadi mudah menggigil. respons terhadap cold environment dengan meningkatkan metabolism. Pada keadaan dimana anak mengalami hipotermi, maka akan menurunkan dosis obat anestesi, sehingga bila dosis tak diturunkan akan terjadi depresi kardiovaskuler dan disritmia

Kehilangan panas pada bayi secara radiasi, konduksi, konveksi dan evaporasi

4. Cairan tubuh: pada neonatus total body water 80% dari berat badan, intrasel 40% dan ekstrasel 40% (plasma 5% dan interstisial 35%). Kebutuhan cairan dlm 24 jam :

BB s/d 10 kg = 4 x BB, BB 10 - 20 kg = 2 x BB, BB > 20 kg = 1 x BB. Pada anak mudah terjadi hipoglikemia sehingga puasa jangan terlalu lama dan Infus sebaiknya yang mengandung glukosa, seperti D5%, D10%, D5% NS 5. Fungsi ginjal belum sempurna: baru matur pada umur 1 bulan

6. Fungsi hepar belum sempurna.Sedangkan perbedaan farmakologi antara seorang anak dan orang dewasa :

1. Fungsi hepar, ren dan CNS belum sempuma sehingga pada anak sulit menentukan dosis obat 2. Pada neonatus sangat peka terhadap CNS depressant, setelah usia 1 bulan kurang peka.3. Up take agent: inhalasi cepat pada neonatus dan anak, i.m tak dapat dipercaya

Sedangkan perbedaan patologi antara seorang anak dan orang dewasa :

1. Pada neonatus lebih toleran terhadap pembedahan

2. Pada bayi dan anak sering terdapat kelainan congenital.Sedangkan perbedaan psikologi antara seorang anak dan orang dewasa :1. Pada anak - anak respon emosional minimal

2. Anak pada umur 1-2 tahun relatif hipersensitif

Periode preoperatif dapat menjadi salah satu dari pengalaman yang tidak menyenangkan pada anak-anak yang dirawat di rumah sakit. Perubahan yang terjadi pada rutinitas anak, perpisahan dengan orang tua, orang-orang dan lingkungan yang tidak dikenal, dan ketakutan akan sesuatu hal yang tidak jelas merupakan beberapa hal yang dapat menyebabkan stres. Induksi anestesi merupakan peristiwa yang penting bagi dokter maupun anak yang sedang berkembang. Induksi sering dilakukan secara tidak cermat, tanpa memperhatikan kecemasan pada anak yang sedang menderita serta tidak memperhatikan stres fisiologis yang terjadi. Menghilangkan atau meminimalisir stres pada anak dan keluarga serta memberikan keadaan yang akhirnya memberikan anestesi yang smooth dan induksi yang atraumatik dapat dilakukan dengan menyiapkan anak sedemikian rupa secara psikologi dan farmakologi selama periode preoperatif.

Tanpa memperhatikan bagaimana sehatnya seorang anak atau ringannya sebuah operasi, pengalaman terbaring di meja operasi dan dipaksa untuk tidur merupakan pengalaman yang menakutkan serta sulit dilupakan. Anak yang beresiko buruk akan mengalami gangguan emosi yang lebih besar serta gangguan kardiorespirasi dan neurogenik. Karena tipe induksi berkaitan dengan keberhasilan seluruh operasi, maka hal ini yang akan diuraikan secara rinci.

Induksi pada anak seperti halnya premedikasi, memerlukan perhatian khusus. Induksi harus dilakukan dengan hati-hati, telaten, dan penuh kesadaran agar tidak sampai terjadi sesuatu keadaan yang disebut stormy anesthetic induction yaitu anestesi yang berlangsung tidak lancar sehingga bisa menjadi pengalaman traumatis bagi perkembangan jiwa anak. Anak yang berisiko buruk akan mengalami gangguan emosi yang lebih besar dan gangguan kardiorespirasi dan neurogenik. Karena tipe induksi berkaitan dengan keberhasilan seluruh operasi, maka hal ini yang akan diuraikan secara rinci. Induksi general anestesi pada anak perlu mempertimbangkan rasa takut yang muncul.

Induksi general anestesi pada bayi menimbulkan permasalahan khusus. Kita anggap bahwa obat sedatif pre operasi tidak diperlukan dan tidak aman, sehingga anak tetap dibiarkan aktif dan responsif. Walaupun tidak menimbulkan kecemasan, namun bayi ini akan terganggun oleh suara yang keras, penanganan yang kasar, jarum, rasa dingin dan anestesi yang iritatif. Tetapi penanganan yang lembut suara yang halus akan memberi efek yang menenangkan, sekalipun bayi belum mampu berbicara. Untuk menghindari hal tersebut dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut :1) Melakukan pendekatan psikologis yang disesuaikan dengan usia perkembangan jiwa anak, misalnya memodifikasi alat anestesi untuk induksi dan lingkungan kamar bedah, disediakannya mainan serta menjadikan petugas kamar bedah sebagai teman agar anak tidak merasa terasing.

2) Pendampingan orang tua saat induksi. Diharapkan dengan kehadiran orang tua dapat mengurangi kecemasan anak sehingga induksi anestesi dapat berlangsung lancar dan menyenangkan, meskipun penelitian Beva dkk menyimpulkan bahwa kehadiran orang tua tidak mempengaruhi perilaku anaknya, bahkan untuk orang tua yang cemas lebih baik untuk tidak mendampingi anaknya.

3) Memilih metode induksi yang cocok dengan situasi dan kondisi yang ada, yang tergantung pada : keahlian dan pengalaman pribadi ahli anestesi, sarana dan obat yang tersedia, premedikasi atau tidak.

4) Untuk anak yang tidak kooperatif dapat dilakukan premedikasi pre induksi dengan obat kombinasi ketamin, midazolam, dan atropin.Induksi anestesi pada anak dapat dilakukan dengan 3 cara yaitu teknik inhalasi, intravena, dan intramuskuler. Induksi secara intramuskuler dengan ketamin (5-10mg/kgBB) dapat dilakukan pada keadaan tertentu seperti jika anak meronta-ronta. Induksi intravena lebih disukai pada anak yang sudah terpasang jalur intravena atau pada anak yang kooperatif. Dalam memasang jalur intravena dapat digunakan anestesi topikal seperti EMLAR, yang untuk efektifitasnya memerlukan waktu onset minimal 1 jam.A. Induksi inhalasi

Saat ini, induksi inhalasi lebih sering digunakan dibandingkan cara yang lain. Terdapat berbagai alasan yang mendasari, yaitu :11. rasa takut anak terhadap jarum suntik,

2. ahli anestesi tidak memiliki waktu atau tidak menguasai cara induksi yang lain,

3. jika anak sudah terlihat tenang maka induksi inhalasi tidak akan menimbulkan ketakutan anak

Karena tehnik inhalasi menggunakan obat anestesi yang non iritan maka tidak muncul rasa sakit dan tidak diperlukan jarum suntik, maka induksi inhalasi adalah pilihan yang tepat.

Banyak perbedaan anatomi jalan nafas antara dewasa dan anak-anak yang akan mempengaruhi proses ventilasi dengan masker dan intubasi, sehingga ukuran peralatan yang digunakan harus sesuai. Ada dua komponen penting dalam induksi inhalasi: (1) penanganan moral penderita, (2) pemberian anestesi atau mekanisme induksi.

Moral penderita

Kelebihan inhalasi yakni tidak lagi menggunakan eter, sehingga induksi dapat diterima anak dengan baik dan lebih mudah dilakukan oleh ahli anestesi. Cara ini tidak begitu memerlukan penanganan anak secara khusus.

Agen induksi dapat diberikan pada anak yang sedang menunggu giliran operasi, dengan jalan menghembuskan agen anestesi pada wajah anak. Hal ini membuat anak tidak merasa terkejut ketika dibawa menuju ruang operasi. Tampak anak tetap sadar dan peka terhadap apa yang terjadi disekitarnya, tetapi anak tampak kooperatif serta tidak terlihat jengkel.

Karena terlalu berbahaya memindahkan penderita yang dalam keadaan teranestesi, maka saat ini anak dibuat tertidur di ruang operasi.

Akan sangat membantu jika anak terlihat tenang ketika dipindahkan dari ruang tunggu menuju kamar operasi. Tetapi jika anak terlihat menunjukkan perlawanan sebaiknya dibawa kembali ke ruang tunggu. Berikanlah sedatif tambahan, sebaiknya berikan tiopental per rektal atau dapat juga pemberian agen lain secara intramuskular atau intra vena. Jangan membawa anak yang berteriak-teriak ke ruang operasi (perhatikan apa yang boleh dan dilarang selama induksi anestesi). Sebagian besar anak takut akan suara yang keras dan situasi yang belum dikenalnya. Mintalah bantuan asisten untuk memposisikan anak pada meja operasi dan menyertainya.

Szaze mengatakan harga diri adalah satu nilai yang mana pria dan wanita -- dan anak-anak --- menjunjung tinggi serta sering menjadi perselisihan dalam mengutamakan kesehatan. Penderita yang dipindahkan dengan tanpa pakaian selembarpun serta situasi yang asing akan mengganggu harga dirinya. Perlakukanlah penderita sebagai seorang individu, bukan sekedar objek. Sehingga membangkitkan harga diri dan menenangkan penderita.

Usahakan setiap prosedur berjalan mulus dan teratur, jangan sampai terganggu oleh persiapan instrumentasi. Sesaat sebelum dimulai induksi, periksalah apakah suction berjalan baik dan kateter tersedia dalam ukuran yang sesuai, aparatus ventilasi berfungsi baik, laporan anestesi mencantumkan dosis dan saat pemberian obat premedikasi. Catatlah saat mulai anestesi dan heart rate dan serta tekanan darah sebelum membuka aliran gas.

Manset tekanan darah pasanglah terlebih dahulu, usahakan stetoskop dalam keadaan cukup hangat sebelum ditempelkan ke tubuh anak. Sebaiknya anak diletakkan dalam posisi duduk atau diletakkan dalam pangkuan, lalu lakukanlah induksi inhalasi.

Masker sering menimbulkan permasalahan pada anak kecil. Masker terlihat aneh bagi anak, dan berbau tidak mengenakkan sekalipun gas belum dibuka. Gunakan masker yang sesuai ukuran anak. Jangan lupa untuk memberitahu anak agar bernafas melalui mulut, guna mengurangi bau yang ada. Sebaiknya jangan langsung memasang masker pada wajah anak, tetapi hembuskanlah gas di depan wajah anak dengan masker di depan wajah anak dalam keadaan belum terpasang. Atau gas dihembuskan perlahan sambil kepala anak ditutup dengan handuk, sebelum masker benar-benar dipasang pada wajah anak.

Jika memungkinkan hindari penggunaan masker yang berwarna gelap. Sediakan masker yang transparan khusus bagi anak. Teteskanlah sedikit pengharum pada masker. Masker transparan dapat digunakan untuk melihat terjadinya regurgitasi. Sebaiknya termistor dan alat monitor yang lain dipasang setelah anak tidak sadar. Penggunaan siklopropan untuk induksi cepat saat ini sudah banyak ditinggalkan, karena memerlukan campuran nitros oksid dan halotan.

Dapat pula anak diminta memegang sendiri maskernya, dan menghitung 1-10 untuk anak yang berusia 3 tahun atau diminta menghitung mundur bagi anak yang berusia 15 tahun. Hipnosis dapat ditemukan pada setiap induksi inhalasi. Betcher yang menemukan adanya hipno-induksi. Ketika penderita tertidur dan tidak bergerak sama sekali, maka penderita mulai kehilangan kesadarannya secara perlahan tetapi penderita masih mampu mendengar secara jelas. Di sisi lain penderita merasa tidak berdaya, disorientasi, bingung dan melayang-layang.

Guna menghindari perasaan di atas sebaiknya tangan penderita tetap dalam genggaman anda atau asiten. Periksalah apakah anak telah betul-betul tidak sadar. Jangan sampai terjadi pada saat anak belum benar-benar tidak sadar terjadi percikan cairan dingin pada tubuh anak, hal ini dapat mengakibatkan laringospasme. Begitu anak benar-benar tenang maka prosedur dapat segera dimulai.

Kenalilah tanda-tanda induksi dini dan jangan sampai mengganggu anak. Tanda pertama hilangnya kesadaran yakni munculnya nistagmus, lalu mata menutup dan anak menjadi tenang. Beberapa saat setelah itu, anak mungkin belum benar-benar tertidur dan biasanya menunjukkan respon atas perintah. Jika demikian mintalah penderita untuk bernafas dalam. Setelah penderita tertidur maka ia akan bernafas teratur dan sedikit depresi serta relaksasi meningkat bertahap sejalan dengan peningkatan konsentrasi halotan menjadi 2,5% atau 3% pada anak yang aktif. Lidah akan jatuh ke belakang, sehingga perlu dilakukan pembebasan jalan nafas. Pada saat yang sama mandibula mengalami relaksasi. Respirasi menjadi kian dalam dan mengalami depresi sehingga dibutuhkan bantuan. Setelah itu terjadi relaksasi otot abdomen, dan induksi inhalasi dihentikan jika mata terpusat dan terfiksasi serta pupil menunjukkan konstriksi. Infus dapat mulai diberikan pada saat reflek kelopak menghilang dan ketika bola mata terfiksasi anda dapat melakukan intubasi atau memerintahkan operator untuk memulai prosedur.

Mekanisme induksi

Metoda yang efektif untuk menginduksi anak yaitu dengan menghembuskan campuran 8:1 nitros oksid dan oksigen ke wajah anak dengan jarak beberapa inci. Tetapi metoda ini berpeluang terjadi akumulasi gas sisa secara berlebihan, sehingga tidak digunakan lagi. Saat ini lebih disukai pemberian aliran 5 liter nitros oksid dan 1 liter oksigen. Dapat juga anak diminta memasang masker setiap kali menarik nafas dalam.

Selama inhalasi jangan mengurangi nitros oksid secara dini, sebelum tercapai konsentrasi yang adekuat. Pada saat agen yang lebih kuat mulai diberikan, maka halotan, enfluran atau isofluran dapat ditingkatkan konsentrasinya setiap 2 atau 3 hirupan. Halotan dengan konsentrasi 3,5% dan enfluran atau isofluran 5% sudah memadai untuk induksi, dan harus dikurangi masing-masing 1-2% pada saat tercapai anestesi.

Penggunaan halotan dan agen yang lebih baru sangat mengurangi kejadian tersedak, dan vomitus; sebagaimana yang sering ditemukan pada penggunaan eter. Tetapi enfluran maupun isofluran bersifat lebih iritatif dibandingkan halotan. Obstruksi jalan nafas yang disertai relaksasi struktur orofaring lebih sering terjadi. Disamping mengangkat dagu, yang penting yaitu mempertahankan jalan nafas memakai kantung udara atau masker; pertahankan dalam tekanan yang moderat namun efektif (10-15 cm H2O) selama respirasi sampai ventilasi tidak mengalami obstruksi.

Insersi airway orofaring sering memecahkan permasalahan di atas dan pemakaian halotan dapat diterima dengan baik, tetapi harus dalam posisi yang benar. Pilih yang ukurannya sesuai sehingga terpasang erat di belakang lidah dan masukkan dengan bantuan depresor lidah guna menarik lidah ke depan. Jangan memasukkan airway dengan menekuknya agar dapat melewati gigi, lalu memutarnya agar masuk secara tepat. Cara terakhir dapat mengoyak gigi, terutama gigi yang rapuh.

Jika insersi airway tidak dapat mengatasi obstruksi, maka gunakanlah kantung udara. Andaikata tekanan kantung udara terlalu besar justru akan memperberat spasme dan menekan lambung. Jika anak dalam keadaan normal ia mampu menahan spasme. Penggunaan oksigen 100% yang melewati pita suara mampu membuat anak terlihat kemerahan dan terhindari dari hipoksia. Jika anak mengidap gangguan jantung atau mulai menunjukkan bradikardi atau sianosis, segera berikanlah suksinilkolin sebaiknya melalui vena dan lakukan intubasi.

Dibandingkan spasme jalan nafas, vomitus selama induksi jarang terjadi. Tanda-tanda kedalaman anestesi dapat keliru dengan pemakaian anestesi yang mengandung halogen, karena penderita terlihat tertidur secara cepat tetapi refleknya tetap aktif. Sebelum induksi berjalan 3-4 menit, jangan melakukan intubasi trakhea berdasar tanda tersebut. Individu yang berbadan besar, gemuk dan anak-anak yang disertai penyakit paru atau shunt, atau kistik fibrosis atau tetralogi Fallot memerlukan induksi yang lebih lama dibandingkan anak normal.

Permasalahan kardiovaskuler selama induksi dapat berupa aritmia minor dan bradikardi progresif serta hipotensi, terutama pada pemakaian agen dalam konsentrasi tinggi.Pada bayi < 6 bln dilakukan dengan cara menempelkan sungkup muka, dialirkan gas O2, N2O dan gas volatil. Pada anak 6 bln -5 th, dipremedikasi oral / rektal, dilakukan induksi dengan metode stealing induction. Bila kooperatif, dilakukan slow inhalation induction. Penyertaan orang tua saat induksi

Pada ibu yang terdidik akan sangat membantu dalam menenangkan anak. Bagi penderita rawat jalan seringkali orang tua penderita diminta menyertai penderita sampai penderita tidak sadar. Tindakan ini terasa bermanfaat pada keadaan gawat darurat, saat mana anak terlihat meronta-ronta dan kesakitan, sedangkan sedatif sulit diberikan.

Makin kuat tekanan dari orang tua, ahli psikiatri agar mengijinkan orang tua menyertai anaknya selama induksi dan recovery. Salah satu yang menjadi hambatan bagi gerakan tersebut yakni perlunya menyediakan ruang khusus sehingga induksi dapat dilakukan di luar ruang operasi, karena beberapa rumah sakit modern tidak memiliki ruang induksi. Tetapi secara umum diterima bahwa orang tua dilarang menyertai anak setelah induksi.

Basal anestesi

Barangkali metoda induksi anestesi yang tidak begitu mengganggu pada anak yang cemas yakni melalui rektum, karena tidak perlu injeksi atau menelan obat. Ada beberapa perkecualian, anak yang berumur kurang dari 6 atau 8 tahun lebih cocok diinduksi dengan teknik tersebut, dan perlu dilakukan visite beberapa kali.

Selama beberapa tahun, pemberian tribromoetanol (Avertin) per rektal dianggap sebagai metoda yang ideal untuk induksi anak. Tribromoetanol secara teratur menghasilkan tidur setelah kira-kira 7 menit dan mampu menimbulkan depresi reflek laring serta menyebabkan bronkodilatasi. Tapi saat ini dilarang karena perlu lavement sebelum pemberian obat dan menimbulkan stimulasi rektal.

Tiopental sodium (Pentotal) dan metoheksital sodium (Brevital) lebih populer untuk pemberian per rektal. Bersifat sangat efektif dan karena suatu barbiturat maka lebih stabil dibandingkan tribromoetanol, tetapi menimbulkan stimulasi depresi jalan nafas.

Tiopental pada awalnya dibuat dalam bentuk cairan untuk penggunaan per rektal, lalu dalam sediaan supositoria maupun suspensi. Dosis dan respon sediaan yang lain hampir sama, dan untuk kepentingan praktis dibuat sediaan intravena 2,0% atau 2,5%. Dosis lasim untuk anak tanpa sedasi yang lain yakni 30 mg/kg. Jika diberikan sebagai suplemen terhadap sedasi yang telah diberikan, maka dosisnya 20 mg/kg.

Uptake dan distribusi barbiturat intravena pernah diteliti oleh Brodie dkk. Albert dkk; Buchman; Lindsay & Shepherd meneliti efek tiopental setelah pemberian per rektal. Pemberian tiopental dalam bentuk supositoria akan diperoleh kadar dalam plasma 2,8 mg/L atau lebih pada saat tidur atau dalam keadaan sedasi adekuat, dan untuk ekskresinya memerlukan waktu 24 - 48 jam.

Methohexital dalam bentuk larutan jernih dan tidak berbau, serta memiliki rasa seperti sulfur juga memiliki sifat seperti tiopental. Sediaan ini menghasilkan kerja dan rekoveri yang lebih cepat dibandingkan tiopental, tetapi kurang signifikan secara klinis karena menimbulkan iritasi jalan nafas dan cegukan (pada penggunaan intravena). Methohexital dikatakan 2-3x lebih kuat dibandingkan tiopental. Untuk penggunaan per rektal dapat dicampur dengan larutan 1-10%, dan diberikan dosis 20 mg/kg untuk anak tanpa sedasi atau 15 mg/kg untuk anak yang telah mendapat sedasi yang tidak adekuat. Dosis ini sebanding dengan pemberian tiopental.

Penderita akan tertidur dalam 7-10 menit. Setelah pemberian general anestesi secara singkat, maka anak akan bangun dengan baik dan anak dapat berjalan kembali dalam 45-60 menit kemudian. Tetapi dengan pemberian tiopental apalagi jika digunakan sebagai suplemen maka diperlukan waktu yang lebih lama agar anak bangun.

Induksi memakai obat-obatan per rektal lebih baik diberikan di tempat tidur anak atau jika ada orang tua di sekitarnya. Sangat cocok untuk anak yang menolak obat, anak dengan retardasi mental, atau anak yang tidak kooperatif. Karena onset yang cepat dan sedasi yang kuat pada basal anestesi, maka ahli anestesi harus selalu menyertai anak sejak pemberian induksi sampai akhir operasi. Sehingga obat ini mempengaruhi total waktu anestesi dan merupakan penghambat penggunaan obat ini secara luas.

Barbiturat rektal merupakan kontraindikasi pada gangguan jalan nafas, karena dapat menyebabkan depresi ventilasi serta menstimulasi reflek laring. Selain itu juga menimbulkan depresi miokardium walaupun anak dengan penyakit jantung tidak termasuk kontraindikasi.

Induksi secara intramuskularis

Pada keadaan tertentu diperlukan injeksi ketamin untuk bayi. Pemberian ini bersifat lebih cepat dan lebih akurat dibandingkan induksi per rektal dan cocok untuk bayi atau anak yang sudah berada di meja operasi. Jarum suntik memang menimbulkan rasa yang tidak menyenangkan, dan jumlah larutan yang diberikan cukup besar, tetapi dalam 2-3 menit mata mulai terpejam dan anak mulai tertidur. Meskipun dianjurkan pemberian 10 mg/kg, namun dosis 6 mg/kg sudah memadai. Berapapun dosisnya, anak biasanya tetap terlihat tidak relaks dan bergerak jika mendapat stimulasi tetapi anak benar-benar mengalami analgesi total.

Sifat ketamin yang menopang sistem kardiovaskuler merupakan keuntungan bagi anak yang memiliki risiko jelek. Berdasar alasan tersebut, pemberian ketamin intra muskular sering dilakukan pada bayi dengan defek jantung kongenital untuk preoperasi kanulisasi pembuluh, tetapi harus mendapat ventilator post operasi.

Induksi secara intravena

Pada anak-anak maupun orang dewasa, induksi secara intravena memiliki keunggulan dalam kecepatan, tidak berbau, dan tanpa rasa hilang kesadaran secara bertahap. Kekurangannya yakni pemakaian jarum suntik yang ditakuti oleh anak, serta sulitnya melakukan venapungsi.

Karena venapungsi harus dilakukan dalam keadaan tenang, maka anak harus ditenangkan terlebih dahulu. Usahakan untuk melakukan tusukan jarum suntik berulang kali.

Dorsum tangan, vena radialis, vena saphena dan vena kaki yang lain adalah tempat yang baik. Aspek volar pergelangan tangan memiliki pembuluh darah yang kecil, sehingga perlu kehati-hatian agar tidak terjadi ekstravasasi dan nekrosis. Pada saat ini jarang melakukan pemasangan infus atau injeksi aspek volar tersebut, tetapi sering dilakukan pada kulit kepala karena memiliki vena yang besar.

Jika sulit menemukan vena yang cukup besar misalnya untuk pergantian darah, maka gunakan jarum 25-G pada spatium antekubital untuk induksi dan pemasangan kanula yang lebih besar setelah anestesi akan menyebabkan vasodilatasi. Segera angkat jarum yang terbuat dari logam dari spatium antekubiti setelah induksi.

Upayakan agar anak tidak ketakutan atau cemas ketika dilakukan suntikan. Siasatilah dengan memberikan es atau etil klorid pada daerah tusukan jarum. Segera bersihkan dengan alkohol agar kulit tetap kering sebelum dilakukan penusukan jarum. Gunakan jarum dengan ukuran sekecil mungkin, dan pilihlah daerah yang kurang begitu sensitif (dorsal, jangan ventral).

Induksi memakai tiopental biasanya membutuhkan dosis 4-6 mg/kg. Induksi ini menghasilkan sedasi yang dalam dan cepat, pada saat post hipnotik penderita tidak merasa kesakitan dan merasa lebik baik. Induksi dapat berjalan lembut, tetapi dapat terjadi obstruksi jalan nafas. Pencegahannya dengan jalan mengangkat dagu penderita seperti ketika akan menelan obat. Biarkan induksi berjalan 1-2 menit, jangan mempercepat proses karena dapat menimbulkan hipotensi.

Saat penderita dibawa ke ruang operasi dengan infus terpasang, maka dapat dilakukan induksi anestesi tanpa rasa sakit bagi anak. Hindari penggunaan masker untuk pre oksigenasi. Tetapi jika anak ingin bernafas melalui masker mintalah anak untuk bernafas dalam beberapa kali, karena ini akan sangat membantu.

Ketamin dapat digunakan untuk induksi anestesi pada kondisi tertentu, terutama jika mengharapkan analgesia tanpa relaksasi atau mengharapkan respirasi spontan tanap intubasi endotrakea. Jalan nafas dapat dipertahankan dengan jalan mengatur letak kepala. Dosis 2 mg/kg dapat tercapai kondisi katatonik pada anak dan mulai tertidur dalam 1-2 menit.Anak tanpa pengelolaan

Perlu diingat bahwa beberapa mungkin tetap menunjukkan penolakan atas segala perlakuan. Karena itu kami menghindari pemberian induksi inhalasi, sebagai gantinya diberikan tiopental per rektal 20-30 mg/kg, biarkan selama 10 menit agar muncul efeknya sebelum dibawa ke kamar operasi. Jika anak telah terpasang infus line, maka induksi akan lebih mudah dilakukan; induksi intravena menghindarkan anak dari recovery yang lama.

Anak-anak dengan retardasi mental atau gangguan kepribadian berat sulit untuk dilakukan sedasi. Namun cara yang dianjurkan yaitu memaksa anak dengan masker inhalasi. Ada dapat juga dengan anak dibekuk oleh beberapa orang kemudian dilakukan inhalasi intravena.

Indikasi untuk mengubah teknik induksi

Beberapa pasien anak membutuhkan teknik induksi khusus. Yakni anak dengan obstruksi respirasi, anak dengan lambung terisi penuh, perdarahan tonsil, febris, gangguan jantung atau ginjal, hepatitis, laserasi bola mata, fraktur kranii, tumor otak atau hal berbahaya lainnya yang membutuhkan pertimbangan khusus.

Hal-hal yang boleh dilakukan*periksa efek medikasi 30 menit sebelum anestesi

*mintalah ijin orang tua untuk menidurkan anaknya

*gunakan infus line untuk induksi

*lakukan induksi sekalipun anak tertidur

*alihkan perhatian anak jika ia terjaga saat operasi

*pertama kali pasang manset tensimeter

*hangatkan stetoskop sebelum ditempelkan

*biarkan anak memasang masker

*lakukan percakapan selama induksi

*tunggu beberapa saat sampai anak benar-benar tertidur sebelum operasi dimulai

Hal-hal yang tidak boleh dilakukan*orang tua tidak boleh mengikuti sampai ruang operasi

*anak yang meronta atau berteriak-teriak jangan dibawa ke ruang operasi

*jangan lakukan induksi jika aparatus suction dan kateter belum masuk ke dalam endotracheal tube

*induksi jangan dilakukan dalam keadaan lambung penuh; keluarkan isi lambung memakai stomach tube ukuran besar

*jangan memaksa anak untuk berbaring

*jangan menggunakan masker pada anak yang ketakutan

*hindari penggunaan masker yang berwarna hitam

*jangan memasang masker secara kasar dan mendadak

*jika 2x gagal dilakukan penusukan jarum suntik, maka jangan lakukan induksi secara IV

*jangan lakukan induksi tanpa ada asisten

*jangan membuka kelopak mata anak untuk mengetahui apakah ia telah tertidur1