PENGARUH TROMBOSITOPENIA TERHADAP MORTALITAS ANAK...

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

PENGARUH TROMBOSITOPENIA TERHADAP MORTALITAS

ANAK DENGAN SEPSIS

TESIS

Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Mencapai Derajat Magister

Program Studi Kedokteran Keluarga

Minat Utama Ilmu Biomedik

Oleh:

Farabi el fouz

S500809112

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

SURAKARTA

2013


commit to user

ii


commit to user

iii


commit to user

iv

PERNYATAAN

Nama : Farabi el fouz

NIM : S500809112

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tesis berjudul Pengaruh trombositopenia

terhadap mortalitas anak dengan sepsis adalah betul-betul karya saya sendiri. Hal-

hal yang bukan karya saya dalam tesis ini, diberi tanda citasi dan ditunjukkan dalam

daftar pustaka.

Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia

menerima sanksi akademik berupa pencabutan tesis dan gelar yang saya peroleh dari

tesis tersebut.

Surakarta, Juli 2013

Yang membuat pernyataan

Farabi el fouz


commit to user

v

KATA PENGANTAR

Bismillaahirrahmaanirrahiim.

Assalamu‘alaikum warohmatullohi wabarokatuh.

Segala puji bagi Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat, taufik dan hidayah-

Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis dengan judul Pengaruh

trombositopenia terhadap mortalitas anak dengan sepsis. Shalawat serta salam

semoga selalu tercurah kepada Nabi junjungan kita, Muhammad SAW, serta para

keluarga, sahabat dan pengikut beliau hingga akhir zaman. Tesis ini disusun untuk

memenuhi sebagian persyaratan dalam mengikuti Program Pendidikan Dokter

Spesialis (PPDS) I Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas

Maret Surakarta serta untuk memenuhi persyaratan mencapai Derajat Magister

Program Studi Kedokteran Keluarga Minat Utama Ilmu Biomedik Universitas

Sebelas Maret Surakarta.

Penulis menyadari bahwa tulisan ini masih jauh dari sempurna, namun karena

dorongan keluarga, teman dan bimbingan para guru-guru penulis maka tulisan ini

dapat terwujud. Banyak pihak yang telah berkenan membantu dalam menyelesaikan

penulisan ini, jadi kiranya tidaklah berlebihan apabila pada kesempatan ini penulis

menghaturkan rasa terima kasih dan penghormatan yang setinggi-tingginya kepada

Prof. Dr. H. Harsono Salimo, dr, Sp.A(K) selaku pembimbing metodologi

penelitian dan Pudjiastuti, dr, Sp.A(K) selaku pembimbing substansi yang dengan

penuh perhatian dan kesabaran telah memberikan dorongan, bimbingan, dan saran

dalam proses penyelesaian tesis ini. Terimakasih yang tak terhingga dan penghargaan

yang sebesar-besarnya juga penulis haturkan kepada Prof. Bhisma Murti, dr, MPH,


commit to user

vi

M.Sc, Ph.D yang telah berkenan meluangkan waktu dan tenaga untuk memberikan

koreksi, bimbingan dan saran dalam proses penyelesaian tesis ini. Pada kesempatan

ini, penulis juga mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya dan rasa hormat

setinggi-tingginya kepada yang terhormat:

1. Prof. Dr. dr. Ravik Karsidi, MS selaku Rektor Universitas Sebelas Maret yang

telah berkenan memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti

pendidikan di Universitas Sebelas Maret Surakarta.

2. Prof. Dr. Ir. Ahmad Yunus, MS selaku Direktur Program Pascasarjana Universitas

Sebelas Maret yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk

mengikuti program Magister di Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret.

3. Dr. dr. Hari Wujoso, Sp.F, MM selaku Ketua Program Studi Magister Kedokteran

Keluarga yang telah berkenan memberikan kesempatan kepada penulis untuk

mengikuti program Magister Kedokteran Keluarga di Program Pascasarjana

Magister Kedokteran Keluarga Universitas Sebelas Maret.

4. Prof. Dr. H. Zainal Arifin Adnan, dr, Sp.PD-KR FINASIM selaku Dekan Fakultas

Kedokteran Universitas Sebelas Maret yang telah berkenan memberikan

kesempatan kepada penulis untuk mengikuti program PPDS I Ilmu Kesehatan

Anak Fakultas Kedokteran/RSUD Dr. Moewardi dan program Magister di

Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret.

5. Basoeki Soetardjo, drg, MMR selaku Direktur RSUD Dr. Moewardi, yang telah

berkenan memberikan kesempatan kepada penulis sebagai PPDS I Ilmu

Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran/RSUD Dr. Moewardi untuk menggunakan

fasilitas dan sarana yang ada di RSUD Dr. Moewardi.


commit to user

vii

6. Endang Dewi Lestari, dr, Sp.A(K), MPH selaku Kepala Bagian Ilmu Kesehatan

Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/RSUD Dr. Moewardi,

terima kasih telah berkenan memberikan kesempatan, dukungan dan motivasi dan

bimbingan selama mengikuti PPDS I Ilmu Kesehatan Anak Fakultas

Kedokteran/RSUD Dr. Moewardi dan program Magister di Program Pascasarjana

Universitas Sebelas Maret sejak awal.

7. Muhammad Riza, dr, SpA, M.Kes selaku Ketua Program Studi Ilmu Kesehatan

Anak Universitas Sebelas Maret/RSUD Dr. Moewardi dan sekaligus sebagai

pembimbing akademik yang telah berkenan memberikan kesempatan, dukungan,

motivasi dan bimbingan dengan penuh dalam mengikuti PPDS I Ilmu Kesehatan

Anak Fakultas Kedokteran/RSUD Dr. Moewardi program Magister di Program

Pascasarjana Universitas Sebelas Maret.

8. Semua staf pengajar di Program Studi Magister Kedokteran Keluarga, PPS UNS

yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu.

9. Semua staf pengajar Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran/RSUD

Dr. Moewardi: Prof. Dr. H. Harsono Salimo, dr, Sp.A(K); Prof. Dr. H. B.

Soebagyo, dr, Sp.A(K); H. Mustarsid, dr, Sp.A(K); Sunyataningkamto, dr, Sp.A;

H. Syahrir Dullah, dr, Sp.A; Hj. Yulidar Hafidh, dr, Sp.A(K); H. Ganung

Harsono, dr, Sp.A(K); H. Rustam Siregar, dr, Sp.A; Endang Dewi Lestari, dr,

SpA.(K), MPH; Pudjiastuti, dr, SpA.(K); Sri Lilijanti, dr, SpA.(K); Dra. Suci

Murti Karini, MSi; Dwi Hidayah, dr, Sp.A, M.Kes; Sri Martuti, dr, Sp.A, M.Kes;

Muhammad Riza, dr, Sp.A, M.Kes; Annang Giri M, dr, Sp.A, M.Kes; Ismiranti

Andarini, dr, Sp.A, M.Kes; Hari Wahyu Nugroho, dr, Sp.A, M.Kes; Fadhilah Tia

Nur, dr, Sp.A, M.Kes, terimakasih atas segala bimbingan, dorongan semangat


commit to user

viii

serta doa, semoga Allah SWT membalas segala kebaikan yang telah beliau-beliau

berikan.

10. Orangtua penulis tercinta Bapak (Alm) H. A. Rafiq dan Ibu Hj. Achtarunnissa

Eisha A.Rafiq yang dengan penuh kesabaran, semangat yang gigih dan kasih

sayang dan segala prestasi luar biasanya dalam membesarkan, membimbing dan

mendidik sehingga penulis dapat mencapai jenjang pendidikan seperti sekarang

ini, semoga Allah SWT memberikan balasan dan tempat yang sebaik-baiknya

dimana beliau berada.

11. Bapak mertua Bambang Orianto dan Ibu mertua Endang Kusharyeti tercinta,

penulis sampaikan rasa hormat dan terima kasih yang tak ternilai atas segala

dukungan, doa, pengertian, serta pengorbanan yang penuh akan kesabaran

sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini.

12. Istri tercinta dr. Ririn, terima kasih atas cinta kasih, pengorbanan, doa, dukungan

dan kesetiaan yang telah diberikan selama menjalani pendidikan dan menjadi

penyemangat untuk segera menyelesaikan tesis ini serta memotivasi penulis untuk

menjadi mahasiswa yang selalu tegar dan penuh semangat.

13. Kakak-kakak dan adik-adikku tercinta : Faresh, SH; Ir. Faiz el fouz; Vera el fouz;

Fadia A.Rafiq, SE; Fara el fouz; Fahd el fouz, SE; Fairuz A.Rafiq; tercinta,

terima kasih telah memberikan semangat, dukungan dan motivasi untuk segera

menyelesaikan tesis ini.

14. Mbak Diah, mas Joko, mas Muh, mbak Tyas, mbak Nanik, mbak Asri dan mbak

Rina, terima kasih atas segala bantuan dan kerjasamanya selama ini serta penulis

mohon maaf apabila banyak tutur kata maupun sikap penulis yang tidak berkenan

selama ini.


commit to user

ix

15. Segenap Kepala perawat dan perawat ruang PICU, NICU, HCU Neonatus, Melati

2 dan Poliklinik anak RSUD Dr. Moewardi, terima kasih atas segala bantuan dan

kerjasamanya selama ini serta penulis mohon maaf apabila banyak tutur kata

maupun sikap penulis yang tidak berkenan selama ini.

16. dr. Muhammad Arif Ismail, dr. Renitha Damayanti, dr. Priyo Budi Santosa, dr.

Widya Permatasari, terimakasih atas doa, dukungan, semangat serta kebersamaan

dalam suka maupun duka selama ini. Tetaplah menjadi sahabat yang terbaik

selamanya. Untuk teman residen lain yang tidak dapat penulis sebutkan satu-

persatu, terima kasih atas segenap doa, dukungan dan kebersamaan selama ini.

17. Para dokter muda, terima kasih atas kerjasamanya dalam belajar bersama dan

mengerjakan tugas di RSDM/FKUNS.

18. Semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan tesis ini yang tidak dapat

penulis sebutkan satu persatu.

Akhir kata penulis mengharapkan tesis ini dapat memberikan manfaat dan arti bagi

dunia kedokteran terutama di bidang Ilmu Kesehatan Anak serta kedokteran keluarga

dan penulis mohon maaf apabila terdapat penulisan ataupun kata yang salah. Segala

masukan akan penulis jadikan kritik membangun untuk menjadi lebih baik lagi.

Wassalamu‘alaikum warohmatullohi wabarokatuh.

Surakarta, Juli 2013

Penulis


commit to user

x

Persembahan

Karya ini kupersembahkan kepada:

Legenda hidupku, legenda musik Indonesia dan pahlawanku:

A. Rafiq (alm)


commit to user

xi

DAFTAR ISI

Hal

HALAMAN JUDUL ......................................................................................... i

HALAMAN PENGESAHAN .......................................................................... ii

BERITA ACARA.............................................................................................. iii

HALAMAN PERNYATAAN……………………… .................................... iv

KATA PENGANTAR ...................................................................................... v

PERSEMBAHAN.......................................................................................... x

DAFTAR ISI ..................................................................................................... xi

DAFTAR TABEL ............................................................................................. xiii

DAFTAR GAMBAR ........................................................................................ xiv

DAFTAR SINGKATAN .................................................................................. xv

DAFTAR LAMPIRAN ..................................................................................... xvii

ABSTRAK ......................................................................................................... xviii

ABSTRACT ...................................................................................................... xix

BAB I PENDAHULUAN............................................................................ 1

A. Latar belakang ........................................................................... 1

B. Rumusan masalah ..................................................................... 2

C. Tujuan penelitian ...................................................................... 2

1. Tujuan umum ..................................................................... 2

2. Tujuan khusus .................................................................... 3

D. Manfaat penelitian .................................................................... 3

1. Manfaat bidang akademik ................................................. 3

2. Manfaat bidang pelayanan ................................................. 3

3. Manfaat bidang kedokteran keluarga ................................ 3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA .................................................................. 4

A. Kajian Teori .............................................................................. 4

1. Sepsis ................................................................................. 4

a. Definisi............................................................................ 4

b. Epidemiologi .................................................................. 5

c. Etiologi............................................................................ 6


commit to user

xii

d. Patofisiologi ................................................................ 8

e. Pemeriksaan Penunjang ................................................ 17

f. Diagnosis ......................................................................... 21

g. Pengobatan .................................................................... 24

2. Trombositopenia ................................................................ 26

a. Patogenesis trombositopenia pada anak dengan sepsis. 27

b. Pengaruh trombositopenia pada anak dengan sepsis. .. 33

c. Peran trombositopenia pada sepsis................ ............... 39

B. Kerangka Konsep ............ ........................................................ 40

C. Hipotesis ................................................................................ 41

BAB III METODE PENELITIAN ................................................................ 42

A. Tempat dan waktu..................................................................... 42

B. Jenis penelitian ......................................................................... 42

C. Populasi ..................................................................................... 42

D. Sampel dan cara pemilihan sampel ......................................... 42

E. Besar sampel ............................................................................ 43

F. Identifikasi variabel penelitian................................................. 43

G. Definisi operasional .................................................................. 44

H. Izin subyek penelitian……………………………. ................ 45

I. Alur penelitian………………………………………………. 46

J. Pengolahan data…………………………………………….. 48

K. Jadwal kegiatan…………………………………………….. 49

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN.............................. 50

A. Hasil penelitian ........................................................................ 50

B. Pembahasan .............................................................................. 57

C. Kelemahan penelitian .............................................................. 61

BAB V PENUTUP ........................................................................................ 62

A. Kesimpulan .............................................................................. 62

B. Saran………………………………………………………… 62

C. Implikasi penelitian……………………………………… .... 63

DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................... 64

LAMPIRAN ...................................................................................................... 70


commit to user

xiii

DAFTAR TABEL

Hal

Tabel 1 Perubahan pola kuman penyebab sepsis neonatorum berdasarkan

kurun waktu.................................................................................... 7

Tabel 2 Jadwal kegiatan ...................................................................... 49

Tabel 3 Karakteristik dasar subyek penelitan ............................................ 51

Tabel 4 Crosstabulation trombositopenia kategorikal dengan mortalitas 52

Tabel 5 Crosstabulation multiple organ dysfunction dengan mortalitas . 53

Tabel 6 Crosstabulation gangguan fungsi ginjal dengan mortalitas ........ 53

Tabel 7 Crosstabulation gangguan fungsi hati dengan mortalitas .......... 54

Tabel 8 Crosstabulation gangguan sistem saraf dengan mortalitas ........ 54

Tabel 9 Crosstabulation trombositopenia dikotomi dengan mortalitas ... 55

Tabel 10 Regresi logistik bivariat beberapa variabel terhadap mortalitas 56

Tabel 11 Analisis regresi logistik ganda tentang trombositopenia

sebagai prediksi mortalitas anak dengan sepsis ........................... 56


commit to user

xiv

DAFTAR GAMBAR

Hal

Gambar 1 Patofisiologi sepsis ........................................................................ 9

Gambar 2 Patofisiologi kaskade sepsis .......................................................... 11

Gambar 3 Kaskade koagulasi ......................................................................... 14

Gambar 4 Mekanisme proagulasi dan antikoagulasi .................................... 17

Gambar 5 Mekanisme pengenalan sel pada LPS .......................................... 28

Gambar 6 Patogenesis syok sepsis ................................................................. 29

Gambar 7 Sepsis merusak sistem keseimbangan homeostatik normal antara

prokoagulan dan antikoagulan ...................................................... 30

Gambar 8 Patogenesis trombositopenia pada anak dengan sepsis ............... 32

Gambar 9 Peran CD40-CD40L dalam interaksi trombosit-endotel ............. 35

Gambar 10 Kerangka konsep............................................................................ 40

Gambar 11 Bagan alur penelitian ..................................................................... 47


commit to user

xv

DAFTAR SINGKATAN

ARDS : Acute respiratory distress syndrome

DIC : Disseminated Intravascular Coagulation

FDP : Fibrin Degradation Product

FDP : Fibrin Degradation Products

ICU : Intensive Care Unit

IL : Interleukin

IRAK : IL-1 Receptor Associated Kinase

IRF-3 : Interferon Regulatory Factor-3

ITP : Imunologic purpura thrombositopenia

LPS : Liposakarida

LPB : Lipoprotein Binding Protein

MPV : Mean Platelet Volume

MSR : Macrophage Scavenger Receptor

MAL : MyD88 Adapter Like Protein

MyD88 : Myeloid Differentiation Protein 88

M-CSF : Macrophage Colony Stimulating Factor

MMP : Metalloproteinase

MODS : Multiple Organ dysfunction Syndrome

MOD : Multiple Organ dysfunction

NICU : Neonatus Intensive Care Unit

NOD : Nucleotide-Binding Oligomerization Domain

OR : Odds Ratio

PAF : Platelet Activating Factor

PAI-1 : Plasminogen Activator Inhibitor-1

PCR : Polymerase Chain Reaction

PDW : Platelet Distribution Width

PMN : Polymorphonuclear Neutrophilic Leukocyte

PICU : Pediatric Intensive Care Unit

PKR : RNA-dependent protein kinase

Protein Tollip : (Toll-interacting protein


commit to user

xvi

rRNA : Ribosomal ribonucleic acid

RDS : Respiratory Distress Syndrome

RSDM : Rumah Sakit Dr. Moewardi

SIRS : Systemic Inflammatory Response Syndrome

TAFI : Trombin-Activatable Fibrinolysis Inhibitor

TF :Tissue Factor

Th 1 : T helper 1

Th 2 : T helper 2

TIR : Toll/IL-1 reseptor homology domain

TLR4 : Toll-like receptor 4

TNF : Tumor Necrosis Factor

TNF-a : Tumor Necrosis Factor –alpha

TIRAP : TIR Domain Containing Adapter Protein

t-PA : tissue-type plasminogen activator

u-PA : urokinase-type Plasminogen Activator

u-PA : urokinase-type plasminogen activator

u-PAR : urokinase receptor

USG : Ultrasonografi


commit to user

xvii

DAFTAR LAMPIRAN

Hal

Lampiran 1. Ethical clearence .................................................................... 70

Lampiran 2. Penjelasan penelitian .............................................................. 71

Lampiran 3. Formulir persetujuan mengikuti penelitian ........................... 72

Lampiran 4. Daftar nama subyek penelitian............................................... 73

Lampiran 5. Hasil olah data SPSS 16.0.............................................. 75


commit to user

xviii

ABSTRAK

Farabi el fouz. NIM : S500809112. 2013. Pengaruh trombositopenia terhadap mortalitas anak dengan sepsis. Tesis. Pembimbing I: Prof. Dr. H. Harsono Salimo, dr, Sp.A(K), II: Pudjiastuti, dr, Sp.A(K). Program Studi Kedokteran Keluarga Minat Utama Ilmu Biomedik, Program Pasca Sarjana, Universitas Sebelas Maret, Surakarta. Latar belakang Sepsis merupakan masalah kesehatan utama dan salah satu penyebab utama kematian pada anak-anak. Pemeriksaan laboratorium sederhana dapat memberikan perkiraan prognosis yang sangat membantu dan berguna terutama di mana fasilitas kesehatan yang tersedia sangat sederhana untuk mencegah kelainan organ lebih lanjut. Pemeriksaan jumlah trombosit adalah pemeriksaan laboratorium yang sederhana, murah dan mudah dilakukan tapi penelitian mengenai trombositopenia sebagai prediktor kematian pada pasien sepsis masih terbatas. Tujuan Untuk menganalisis kekuatan trombositopenia sebagai prediktor kematian pada anak-anak dengan sepsis. Metode Penelitian ini menggunakan studi kohort prospektif yang dilakukan di Ruang Pediatric Intensive Care Unit Rumah Sakit Umum Dr. Moewardi Surakarta, dengan rentang usia dari 1 bulan sampai 18 tahun yang didiagnosis sepsis. Sistem fungsi organ yang diperiksa adalah fungsi hati, ginjal, sistem saraf dan hematologi. Trombositopenia didefinisikan menjadi trombositopenia ringan (100.001-150.00µL), sedang (50,001-100.000µL) dan berat (1-50.000µL). Variabel di analisis menggunakan univariat, multivariat dan logistik regresi menggunakan SPSS 16.0. Hasil Penelitian ini dimulai dari bulan juni 2011-juni 2012, dimana terdapat 46 pasien dengan trombositopenia (ringan, sedang dan berat) yang selanjutnya didefinisikan sebagai disfungsi hematologi sebanyak 58%, gangguan hati 15%, gangguan ginjal 6% dan gangguan saraf 63%. Didapatkan bahwa angka kematian pasien sepsis sebesar 41%. Analisis multivariat menunjukkan bahwa trombositopenia sedang dan berat secara signifikan berhubungan dengan angka kematian yang di analisis dengan logistik regresi, dan dibandingkan dengan disfungsi organ. (p=0.008; OR: 7.071; 95%CI: 1.650 to 30.301). Kesimpulan Kadar trombositopenia < 100.000µL dapat menjadi prediktor dibandingkan dengan disfungsi organ terhadap kematian pada anak dengan sepsis. Kata Kunci : Sepsis, trombositopenia, prediktor, mortalitas


commit to user

xix

ABSTRACT

Farabi el fouz. NIM : S500809112. 2013. The influence of thrombocytopenia on mortality in children with sepsis. Thesis. Supervisor I: Prof. Dr. H. Harsono Salimo, dr, Sp.A(K), II: Pudjiastuti, dr, Sp.A(K). Medical Family Study Program, Post Graduate Program, Special Interest Biomedical Science, University of Sebelas Maret, Surakarta. Background Sepsis is a major health problem and one of the leading causes of death in children. Simple laboratory tests to predict the prognosis can be very helpful and useful in the poor health care facilities for better management before further deterioration occurs. Thrombocytopenia is simply, easy and cheap laboratory panel, but research on thrombocytopenia as mortality predictor in sepsis is only just a few. Objective To analyze the strengh of thrombocytopenia as a predictor of mortality in children with sepsis. Methods A prospective cohort study in the Pediatric Intensive Care Unit at Moewardi General Hospital, age ranging from 1 month to 18 years who were diagnosed with sepsis. The dysfunction organ system which had been examined were renal, liver, central nervous and hematologic system. Thrombocytopenia defined as: absent, mild (100.001-150.00µL), moderate (50.001-100.000µL) and severe (1-50.000µL). The variables were analyzed using univariate, multivariate and logistic regression analysis using SPSS 16.0 program. Result This study starts from june 2011-june 2012, 46 patients included with general thrombocytopenia (mild, moderate and severe) defined as hematologic dysfunction were 58%, liver, renal, central nervous dysfunction were 15%, 6%, 63% respectively. The mortality rate was 41%. The multivariate analysis showed that moderate and severe thrombocytopenia are significant related to mortality analyzed with regression logistic than any organ dysfunction (p=0.008; OR: 7.071; 95%CI: 1.650 to 30.301). Conclusion The thrombocytopenia < 100.000µL could be a predictor than any dysfunction organ system to mortality in sepsis children. Keywords: sepsis, thrombocytopenia, predictor, mortality

PENGARUH TROMBOSITOPENIA TERHADAP MORTALITAS ANAK...

Documents

Transcript of PENGARUH TROMBOSITOPENIA TERHADAP MORTALITAS ANAK...