PENGARUH TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK TERHADAP PENINGKATAN HARGA DIRI PADA LANSIA DI PSTW GAU MABAJI KAB. GOWA

LEMBAR PENJELASAN UNTUK RESPONDEN

Kepada Yth,

Bapak / Ibu Calon Responden

Di

Tempat

Dengan Hormat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa program studi ilmu keperawatan Fakultas kesehatan UIN Alauddin Makassar

Nama : Yusriani

Nim : 70300110118

Akan mengadakan penelitian dengan judul “Pengaruh Terapi Aktivitas Kelompok terhadap peningkatan Harga Diri pada Lansia di PSTW Gau Mabaji Kab. Gowa”

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Pengaruh Terapi Aktivitas Kelompok terhadap peningkatan Harga Diri pada Lansia.

Untuk keperluan tersebut saya memohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini dan menandatangani lembar persetujuan menjadi responden. Selanjutnya saya mengobservasi tindakan yang Bapak/Ibu lakukan. Semua tindakan yang kakek/nenek lakukan dijamin kerahasiaannya.

Atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Gowa, Juli 2014

Yusriani

PENGARUH TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK TERHADAP PENINGKATAN HARGA DIRI PADA LANSIA DI PSTW GAU MABAJI KAB. GOWA

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah saya membaca maksud dan tujuan dari penelitian ini, maka saya sadar menyatakan bahwa saya bersedia menjadi responden dalam penelitian ini dengan judul “Pengaruh Terapi Aktivitas Kelompok terhadap peningkatan Harga Diri pada Lansia di PSTW Gau Mabaji Kab. Gowa

No Responden :

Inisial Respomden :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pendidikan terakhir :

Gowa, Juli 2014

Responden

( )

KUESIONER PENELITIAN

Pengaruh Terapi Aktivitas Kelompok Terhadap peningkatan Harga Diri pada

Lansia di PSTW Gau Mabaji Kab.Gowa

Petunjuk pengisian kuesioner:

1. Jawablah semua pertanyaan yang tersedia dengan memberikan tanda(√) pada tempat

yang telah disediakan.

2. Semua pertanyaan harus dijawab.

3. Setiap pertanyaan harus diisi dengan satu jawaban.

a) Agama : ( ) Islam ( ) Kristen ( ) Hindu ( ) Budha

b) Suku Bangsa : ( ) Batak ( ) Jawa ( ) Minang ( ) Melayu ( ) dll, sebutkan?

c) Keluarga yang sering berkunjung yaitu: ( ) Bapak ( ) Ibu ( ) Saudara Kandung ( )

Sepupu( ) Kakek/nenek ( ) dll, sebutkan waktu masuk panti?

Data Demografi

1. Kode Responden :

2. Usia :

3. Jenis Kelamin :

4. TD : cm

5. BB : kg

6. Waktu Masuk Panti :

KUESIONER

Pengaruh Terapi Aktivitas Kelompok Terhadap peningkatan Harga Diri pada

Lansia di PSTW Gau mabaji Kab.Gowa

Petunjuk pengisian kuesioner

Berilah tanda cheklist (√) pada kolom skor sesuai dengan kenyataan.

Kriteria skor adalah sebaga berikut:

No

Pertanyaan Jawaban

Ya Tidak

1. Saya mampu menerima kekurangan dari orang-orang yang berada di sekeliling saya

2. Saya menerima kondisi selama tinggal di panti ini

3.Saya telah mempunyai rencana-rencana untuk kedepannya

4. Saya selalu bersikap tenang apabila ada teman yang mengatakan saya akan meninggal di panti ini

5.Saya selalu berpenampilan apa adanya.

6. Di panti ini saya selalu mengikuti kegiatan-kegiatan yang di sering adakan

7. Saya menjabat sebagai selah satu pengurus panti ini

8. Apabila menghadapi sebuah masalah saya selalu berpikir secara tenang

9. Saya menghindar dari situasi-situasi yang tidak baik, misalnya menolak untuk diajak menggunakan narkoba

10. Saya selalu membereskan kamar saya sendiri

11. Saya dapat membuat keputusan sendiri untuk kepentingan saya.

12. Saya merasa bangga terhadap diri saya sendiri dengan segala yang telah saya miliki.

13. Saya senang berteman dengan siapa saja sehingga saya mempunyai banyak teman di panti ini

14. Saya suka berkenalan dengan teman-teman baru di lingkungan saya

15. Saya mempunyai beberapa orang sahabat yang sangat dekat dengan saya, kami selalu bercerita serta bertukar pikiran (curhat) antara satu dan yang lainnya.

16. Saya sangat mencintai, menyayangi keluarga saya.

17. Dalam berteman, saya tidak pernah membeda-bedakan orang lain yang ingin berteman dengan saya

18. Saya senang bercanda dan tertawa bersama teman-teman apabila ada suatu hal yang menarik untuk dibahas

19. Saya mempunyai hobi ataupun keterampilan yang dapat dikembangkan sehingga membuat saya bangga akan diri saya sendiri,

20. Saya selalu mensyukuri apa yang saya miliki dengan cara rajin beribadah

(Ramadhani, 2011)