BAGIAN ILMU PROSTODONSI FAKULTAS KEDOKTERAN GIGIUNIVERSITAS HASANUDDIN Te laah Artikel

Kamis, 24 Februari 2011

PENERAPAN PENEMPATAN TEPI UNTUK MENCAPAI ESTETIKA TERBAIK RESTORATIF GIGI ANTERIOR

(Using margin placement to achieve the best anterior restorative esthetics)

Nama : Nurhaida Lamlanto Stambuk : J 111 06 101 Pembimbing : 1. drg. Acing Habibie M.

2. drg. Elizabeth Mailoa Dibacakan : Kamis, 24 Februari 2011 Tempat : RSGMP Kandea, FKG-UNHAS Sumber : J Am Dent Assoc 2009;140;920-926

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITRAAN KLINIKPADA BAGIAN ILMU PROSTHODONSI

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGIUNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR2011

1

PENERAPAN PENEMPATAN TEPI UNTUK MENCAPAI ESTETIKA TERBAIK RESTORATIF GIGI ANTERIOR

Frank Spear

Saat ini, para klinisi menghadapi begitu banyak pilihan ketika

mempertimbangkan solusi estetika terbaik untuk restoratif kedokteran gigi atau

perubahan kosmetik pada gigi anterior. Mereka dapat menggunakan banyak

bahan, masing-masing dengan sifat spesifik dan kualitas terbaik, untuk mengatasi

hampir semua masalah dilema klinis. Akan tetapi, tanpa memandang bahan yang

dipilih klinisi, hanya ada tiga kemungkinan dalam hal penempatan tepi:

supragingiva (di atas jaringan), equigingiva (sejajar jaringan) dan subgingiva (di

bawah jaringan).1

Dalam restoratif kedokteran gigi klasik, dokter gigi menempatkan tepi

supragingiva hanya pada area yang tidak memperhatikan estetik. Perbedaan warna

dan opasitas diantara restorasi dan gigi asli terlihat mencolok dan menciptakan

keadaan yang tidak diinginkan dalam zona estetika. Dalam 30 tahun terakhir telah

banyak yang berubah. Munculnya prosedur adhesif disertai dengan bahan

restoratif translusen yang tinggi memungkinkan penempatan tepi supragingiva

pada area yang tepinya benar-benar terlihat (gambar 1). Tepi equigingiva biasanya

tidak dipilih karena lebih menahan plak daripada tepi supragingiva atau

subgingiva dan karena itu meningkatkan inflamasi gingiva. Realitasnya saat ini

bahwa pasien menerima tepi supragingiva dan equigingiva dengan baik; risiko

biologis terbesar terjadi pada tepi subgingiva.2

PENENTUAN PENEMPATAN TEPI

Tepi supragingiva dan equigingiva. Kebutuhan utama penempatan

bahan secara supragingiva atau equigingiva, yakni hal tersebut memperlihatkan

2

translusen servikal tingkat tinggi. Bahan-bahan seperti porselen feldspathic dan

keramik pressable memenuhi persyaratan ini dengan baik. Oleh karena itu,

memungkinkan dokter gigi memilih tepi supragingiva dan equigingiva untuk

keuntungan estetika dan kesehatan jaringan periodontal. Namun, karena tidak

selalu memungkinkan dan sesuai untuk alasan estetika untuk melakukannya,

klinisi harus siap menempatkan tepi secara subgingiva, ketika diperlukan sesuai

dengan yang diperkirakan.

Tepi subgingiva. Klinisi mungkin perlu memperpanjang tepi secara

subgingiva untuk berbagai alasan. Mereka seharusnya tidak menggunakan tepi

supragingiva atau equigingiva dalam kasus-kasus berikut ini:

Karies yang meluas ke bawah jaringan

Restorasi yang lama yang diperluas ke sulkus

Perlunya panjang preparasi yang memadai untuk retensi dan resistensi

Perlunya menciptakan perubahan kontur yang signifikan dengan restorasi

Perlunya menyembunyikan tepi dengan menutupi diskolorisasi (gambar 2)

Perlunya menyembunyikan tepi karena bahan restorasi memiliki sifat optik

yang berbeda dengan gigi asli.

Tanpa memperhatikan alasan pemilihan tepi subgingiva, dua respon

negatif jaringan periodontal yang mungkin terjadi : inflamasi dan resesi. Inflamasi

jaringan gingiva paling sering dihasilkan dari gangguan lebar biologis, yang

terjadi jika klinisi melakukan preparasi terlalu dalam masuk ke sulkus, yang juga

disertai kehilangan tulang, sehingga diciptakan kembali sesuai dengan lebar

3

Gambar 1. Tepi supragingiva ditempatkan pada gigi pasien dengan warna gigi yang dapat diterima dan terutama tidak memiliki masalah keselarasan dan kontur. A. Preparasi. B. Restorasi akhir

biologis untuk gigi. Banyak klinisi keliru menganggap bahwa kerusakan lebar

biologis menyebabkan resesi; namun, jaringan tidak akan menyusut kecuali jika

tulang mengalami resorpsi, karena tubuh akan selalu menjaga ketinggian jaringan

tertentu di atas tulang. Alasan yang paling mungkin menyebabkan resesi setelah

penyelesaian preparasi restorasi adalah penempatan tepi pada jaringan yang tidak

stabil.

Jaringan periodontal yang tidak stabil. Untuk memahami

ketidakstabilan ini, kami harus mempertimbangkan pola erupsi dari tiap gigi.3

Erupsi aktif terjadi jika perkembangan akar menggerakkan mahkota dalam mulut

dan cemetoenamel junction (CEJ), rata-rata 2 mm mahkota ke puncak tulang.

Selanjutnya resesi pasif terjadi, menyebabkan gingiva bergerak ke posisi normal

1-2 mm di atas CEJ, sehingga menciptakan kedalaman sulkus 1-2 mm pada aspek

fasial. Jika resesi pasif normal belum terjadi dan beberapa millimeter dari

kelebihan jaringan masih menutupi mahkota gigi, tepi jaringan beberapa

millimeter mahkota di atas perlekatan epithelial dan dalamnya sulkus yang ada.

Kerusakan jaringan sulkular ini memiliki potensi untuk memicu proses resesi dan

mengubah tepi gingiva.

Selain kedalaman sulkus, variabel lainnya juga telah dideskripsikan dalam

literatur yang berdampak pada kemungkinan resesi. Ketebalan, fibrosis gingiva

lebih tahan terhadap resesi dibandingkan yang tipis, gingiva yang lunak, dan

4

Gambar 2. Tepi subgingiva ditempatkan pada gigi pasien untuk menutupi diskolorisasi demi mencapai estetika terbaik. A. Gigi sebelum dipreparasi dan direstorasi, B. Restorasi akhir

bentuk gingiva kasar lebih rentan terhadap resesi dibandingkan gingiva bentuk

datar.4

DASAR PENEMPATAN TEPI PADA PERIODONSIUM

Klasifikasi puncak. Salah satu metode penanganan awal pada masalah

penempatan tepi adalah menggunakan seluruh ketinggian jaringan di atas tulang

sebagai acuan untuk mengevaluasi periodonsium. Konsep ini datang dari

penilaian kerja dan pengklasifikasian tiga jenis dari ketinggian jaringan

periodontal: puncak rata-rata, puncak yang tinggi, dan puncak yang rendah.5

Puncak rata-rata. Pada pasien dengan puncak rata-rata, jaringan

periodonsium pada aspek fasial secara umum menunjukkan 3 mm jaringan di atas

tulang. Jika kita menganggap bahwa jaringan periodonsium pasien memiliki lebar

biologis 2 mm dan klinisi akan menempatkan tepi 2,5 mm dari tulang, tepi tidak

akan mengganggu perlekatan dan akan tetap tertutup gingiva.

Puncak yang tinggi. Pada pasien yang memiliki puncak yang tinggi,

jaringan periodonsium pada aspek fasial secara umum menunjukkan kurang dari 3

mm dari gingiva di atas tulang. Pada situasi ini, penempatan tepi di bawah

jaringan kemungkinan besar akan mengganggu perlekatan dan menyebabkan

respon inflamasi. Oleh karena itu, tepi supragingiva diindikasikan kecuali jika

tingkat tulang diubah.

Puncak yang rendah. Pada pasien dengan puncak yang rendah, secara

umum terdapat lebih dari 3 mm dari jaringan di atas tulang pada aspek fasialis.

Perluasan tepi ke dalam sulkus 0,5 mm menciptakan potensi terhadap proses

resesi yang diuraikan di atas sehingga menampakkan tepi. Tiga pilihan yang ada

untuk menangani dilema ini. Pilihan pertama adalah menempatkan tepi secara

supragingiva sehingga tidak menimbulkan trauma jaringan yang tidak stabil.

Pilihan kedua adalah menempatkan tepi 2,5 mm dari tulang. Jika pasien memiliki

2 mm perlekatan, tepi akan tetap tersembunyi bahkan jika jaringan menyusut

menciptakan sulkus 1 mm. Pilihan ketiga adalah melakukan gingivektomi,

5

sehingga mengubah puncak yang rendah menjadi puncak rata-rata kemudian

melanjutkan perawatan yang sesuai.

Penggunaan sistem klasifikasi ini secara umum berkaitan dengan puncak

yang rendah dan variasi lebar biologis yang dilaporkan oleh Vacek dkk.6 Sebagai

contoh, jika pasien memiliki 5 mm dari jaringan gingiva di atas tulang, mereka

akan dianggap memiliki puncak yang rendah menurut sistem klasifikasi ini,

sehingga rentan terhadap perkembangan resesi. Tetapi jika pasien memiliki tinggi

perlekatan 3 mm atau 4 mm, mereka akan mempunyai sulkus fasialis 1-2 mm

yang dianggap belum tentu rentan terhadap perkembangan resesi lebih lanjut

dibandingkan pasien dengan puncak rata-rata. Selain itu, jika klinisi menempatkan

tepi 2,5 mm dari tulang pada pasien dengan perlekatan 3 mm atau 4 mm, tepi akan

berada dalam perlekatan. Gangguan yang sama dari perlekatan akan terjadi jika

klinisi secara bedah menempatkan tepi gingiva 3 mm di atas tulang melalui

gingivektomi dalam upaya memodifikasi puncak yang rendah menjadi puncak

rata-rata. Gingivektomi tidak akan menyisakan sulkus dan dapat menghilangkan

beberapa perlekatan. Hal ini dapat diikuti oleh pertumbuhan kembali jaringan

untuk menciptakan kembali perlekatan yang tinggi dan kedalaman sulkus pasien

(gambar 3).

6

Gambar 3. Dua susunan apparatus gingiva masing-masing 5 mm tetapi dengan permukaan yang berbeda. Connect tissue: jaringan ikat. Epith attach: perlekatan epithelial.

Kedalaman sulkus: suatu klasifikasi alternatif jaringan periodontal.

Penerapan kedalaman sulkus merupakan metode alternatif penentuan penempatan

tepi yang berhubungan dengan perlekatan ketika penempatan subgingiva

diperlukan. Dasar sulkus juga dapat dipertimbangkan menjadi puncak perlekatan.

Klinisi menghitung variasi ketinggian perlekatan dengan jaminan bahwa mereka

menempatkan tepi dalam sulkus dan bukan dalam perlekatan.7-10 Variasi

kedalaman probing dapat memprediksi bagaimana kedalaman di bawah jaringan,

sehingga klinisi dapat menempatkan tepi seperti yang diprediksi. Jika kedalaman

sulkus pada aspek fasialis dangkal (1 mm hingga 1,5 mm) penempatan tepi lebih

dari 0,5mm hingga 0,7mm di bawah jaringan akan berisiko merusak perlekatan.

Hal ini menunjukkan penetrasi probe rata-rata ke dalam perlekatan epithelial

terhadap 0,5mm jaringan gingiva yang sehat. Rendahnya kedalaman probing

1mm hingga 1,5mm menunjukkan bahwa resesi tidak terjadi, karena tepi gingiva

yang bebas terletak dekat dengan puncak perlekatan. Jika kedalaman sulkus

2,5mm atau lebih, kerusakan perlekatan akan membutuhkan penempatan tepi 2

mm atau lebih di bawah jaringan. Jaringan ini jauh lebih rentan resesi

dibandingkan dengan kedalaman probing yang dangkal karena tepi gingiva yang

bebas tidak didukung oleh perlekatan. Hal tersebut tidak berarti bahwa semua

sulkus fasialis 3mm akan menyusut; namun, pada sebagian besar keadaan, sulkus

bertambah dalam, dimana risiko resesi lebih besar.

Langkah pertama dalam penggunaan kedalaman sulkus untuk penempatan

tepi adalah menangani kesehatan jaringan gingiva pasien. Pada jaringan gingiva

yang sehat, berikut tiga peraturan yang dapat diterapkan ketika menempatkan tepi

subgingiva.

Aturan 1: sulkus dangkal. Jika probing menunjukkan kedalaman sulkus 1,5mm

atau kurang dari itu, klinisi harus menempatkan tepi 0,5 mm hingga 0,7mm di

bawah jaringan pada aspek fasialis. Hal ini dilakukan untuk meminimalkan

kerusakan lebar biologis yang menyebabkan inflamasi. Pasien tersebut berisiko

rendah mengalami resesi, tetapi berisiko ringgi mengalami inflamasi jika

jaringan periodonsium dilibatkan.

7

Aturan 2: Sulkus rata-rata. Jika sulkus diprobe seperti di atas, kedalaman lebih

dari 1,5mm tetapi tidak lebih dari 2,0mm, dokter gigi harus menempatkan tepi

setengah dari kedalaman sulkus di bawah jaringan. Jike resesi gingiva terjadi,

kemungkinan besar tepi masih cukup jauh di bawah jaringan sehingga tepi

tetap tidak akan terlihat. Pasien dengan keadaan ini berisiko tinggi mengalami

resesi. Seperti yang diperkirakan, mereka berisiko rendah mengalami inflamasi

karena tidak ada kerusakan lebar biologis akibat penempatan tepi dalam sulkus.

Aturan 3: sulkus dalam. Jika sulkus diprobe lebih dari 2,0mm, klinisi harus

mengevaluasi gigi secara estetika untuk menentukan apakah harus dilakukan

gingivektomi untuk lebih menampakkan gigi dan menciptakan kedalaman

sulkus 1,5mm. Setelah dilakukan gingivektomi, klinisi meneruskan perawatan

menurut aturan 1 di atas. Hal ini karena jauh lebih sulit menempatkan tepi

setengah kedalaman sulkus dibandingkan menempatkan tepi 0,5mm hingga

0,7mm di bawah jaringan. Selain itu, stabilitas tepi gingiva yang bebas sulit

diperkirakan dengan sulkus yang dalam dibandingkan dengan sulkus yang

dangkal. Jika klinisi dapat melakukan gingivektomi dan menciptakan

kedalaman sulkus 1,5mm, klinisi akan jauh lebih mampu menempatkan tepi

subgingiva seperti yang diperkirakan. Hal ini tidak menjamin bahwa jaringan

akan tetap berada ditempatnya, karena biasanya jaringan gingiva pasien yang

telah dirawat gingivektomi kembali mengalami pertumbuhan.

Kesulitan mengevalusi kedalaman sulkus dalam hal penempatan margin

yakni penetrasi probe periodontal ke dalam perlekatan epithelial selama probing.

Karena alasan ini, secara mutlak, klinisi menggunakan teknik ini hanya pada

jaringan yang sehat.

PROSEDUR KLINIS PENEMPATAN TEPI

Penempatan tepi supragingiva dan equigingiva cukup sederhana, karena

tepi tidak membutuhkan manipulasi jaringan. Banyaknya pengurangan insisal atau

oklusal gigi, serta fasial, lingual dan interproximal, akan ditentukan setelah

8

pemilihan bahan restoratif. Sebelum memperluas preparasi ke subgingiva , klinisi

harus memperluas preparasi ke bagian fasialis dan interproximal tepi gingiva yang

bebas (gambar 4). Hal ini untuk mendapatkan acuan tepi gingiva sehingga dokter

gigi dapat melakukan perluasan subgingiva setelah jaringan diretraksi.

Retraksi jaringan pada sulkus dangkal untuk penempatan tepi.

Setelah memperluas preparasi setinggi tepi gingiva, klinisi harus memperluas

preparasi ke bawah jaringan.11,12 Klinisi harus mencapai tiga tujuan melalui proses

ini:

Perluasan tepi sampai kedalaman yang tepat dalam sulkus;

Perlindungan jaringan sehingga tidak terluka, kondisi yang dapat menyebabkan

perdarahan;

Menciptakan akses ke tepi sehingga klinisi dapat membuat impresi di lokasi

yang bersih, cairan terkontrol.

Untuk mencapai tujuan tersebut, klinisi menempatkan sebuah benang

retraksi sesuai ukuran preparasi retraksi dalam sulkus. Benang yang terlalu kecil

tidak akan memberikan retraksi yang memadai. Ketika menempatkan benang

retraksi, klinisi harus mendorongnya ke dalam sulkus yang memiliki jarak yang

9

Gambar 4. Persiapan awal penempatan tepi pada tepi gingiva sebagai acuan letaknya

sama dengan tepi yang ditempatkan di bawah jaringan. Pada tepi sulkus yang

dangkal, klinisi harus menempatkan benang 0,5mm hingga 0,7mm di bawah

sebelum tepi dipreparasi (gambar 5). Tepi ini memberi petunjuk bahwa tepi

gingiva bebas yang tidak diretraksi dan memandu dokter gigi dalam perluasan tepi

yang tepat ke dalam sulkus. Setelah penempatan benang retraksi, bagian atasnya

menunjukkan lokasi akhir tepi. Karena kedalaman sulkus interproximal umumnya

2,5mm hingga 3,0mm, dokter gigi harus mendorong benang 1mm hingga 1,5mm

di bawah jaringan. Dokter gigi selanjutnya harus memperluas preparasi ke bagian

atas benang, menjaga bur secara hati-hati agar tidak melukai jaringan (gambar 6).

Hal ini dilakukan untuk melindungi jaringan dan mendapatkan pengurangan

aksial yang tepat.

Setelah preparasi, tepi akan tepat berada di bawah jaringan. Sehingga tepi

dan benang berada pada tinggi yang sama, klinisi tidak akan dapat membuat

impresi tanpa disertai retraksi benang.

Penempatan benang impresi. Untuk mendapatkan ruangan dan

memungkinkan akses untuk impresi akhir, klinisi harus menaruh benang impresi

kedua. Banyak dokter gigi yang menaruh benang impresi terlalu dalam,

menempatkan ujungnya ke tepi, yang memungkinkan jaringan berada pada tepi

preparasi yang berlawanan dengan gigi. Penempatan benang impresi yang sesuai

akan menggantikan benang pertama di bagian apikal dan berada diantara tepi dan

jaringan (gambar 7). Jika diletakkan dengan tepat, benang impresi terlihat

10

Gambar 6. Persiapan akhir penempatan tepi pada preparasi benang

Gambar 5. Persiapan penempatan benang setinggi tepi subgingiva

disekeliling preparasi ketika dilihat dari permukaan oklusal. Klinisi harus

menghilangkan benang impresi sebelum menyelesaikan impresi, yang

meninggalkan preparasi benang di area impresi yang dibuat. Setelah mendapatkan

impresi, dokter gigi harus melepaskan benang.

Retraksi jaringan pada sulkus rata-rata untuk penempatan tepi.

Protokol untuk perawatan pasien dengan sulkus rata-rata berbeda dari retraksi

sulkus dangkal yang dideksripsikan di atas. Klinisi harus menggunakan dua

lapisan benang, untuk membelokkan jaringan secara memadai sebelum perluasan

tepi ke apikal (gambar 8 dan 9). Penggunaan dua lapisan benang akan membuka

sulkus sehingga memudahkan klinisi melakukan preparasi di bawah jaringan.

Klinisi harus menempatkan bagian atas benang kedua dalam sulkus di bawah tepi

tepi yang dipreparasi sebelumnya yang mengidentifkasi penempatan akhir tepi.

Setelah memperluas tepi ke bagian atas benang kedua, klinisi harus menempatkan

lapisan benang ketiga, benang impresi akan dilepas sebelum membuat impresi

yang menyisakan benang ditempatnya (gambar 10). Langkah selanjutnya tetap

sama dengan yang dideskripsikan pada preparasi sulkus dangkal, Satu-satunya

pengecualian bahwa klinisi akan melepaskan dua lapisan benang setelah klinisi

berhasil membuat impresi. Pada pasien dengan sulkus yang dalam, dengan tepi

1,5mm hingga 2mm di bawah jaringan, bukan hal luar biasa melakukan

11

Gambar 7. Penempatan benang impresi

elektrosurgikal maupun bedah laser untuk menghilangkan jaringan yang berlebih.

Tujuan dari pembedahan jaringan ini hanya untuk membuka akses ke tepi, bukan

untuk posisi apikal gingiva. Klinisi melakukan elektrosurgikal atau ujung laser

sejajar preparasi. Secara langsung ujung laser akan mengubah ketinggian gingiva

(gambar 11).

12

Gambar 8. Persiapan menempatkan 1 benang pada pasien dengan sulkus rata-rata atau dalam

Gambar 9. Persiapan menempatkan 2 benang pada pasien dengan sulkus rata-rata atau dalam

Gambar 10. Penempatan benang impresi pada pasien dengan sulkus rata-rata atau dalam

Reduksi atau retraksi jaringan pada sulkus yang dalam untuk

penempatan tepi. Ketika pasien dengan sulkus yang dalam memiliki panjang gigi

yang mengharuskan menerima perawatan gingivektomi, klinisi dapat melakukan

pembedahan dari dua cara yang ada. Cara pertama, klinisi dapat melakukan

gingivektomi, selanjutnya memberi waktu untuk penyembuhan jaringan kemudian

perawatan dilanjutkan seperti dalam kasus pasien dengan sulkus dangkal. Cara

kedua, yakni dengan mengkombinasikan prosedur, melakukan gingivektomi

kemudian menyisakan kedalaman sulkus 1mm hingga 1,5mm selanjutnya

langsung menyiapkan gigi pada hari yang sama. Jika penyembunyian tepi sangat

penting, maka klinisi menunggu penyembuhan jaringan sebelum menyelesaikan

preparasi dan membuat impresi.

Jika gingivektomi tidak dianjurkan, dokter gigi harus mengaplikasikan

aturan untuk penempatan tepi pada sulkus rata-rata, memperluas tepi hingga

setengah kedalaman sulkus. Pengurangan kedalaman sulkus pada pasien dengan

sulkus yang dalam selalu lebih baik dan lebih dapat diprediksi dibandingkan

mencoba menerapkan panduan panduan sulkus dengan kedalaman rata-rata.

13

Gambar 11. Penggunaan perangkat bedah (elektrosurgikal atau laser) untuk memotong jaringan yang mengganggu preparasi tepi pada pasien dengan sulkus rata-rata atau dalam. A. penggunaan perangkat bedah yang tepat. B. penggunaan perangkat bedah yang tidak tepat. Tindakan ini akan mengurangi kedalaman sulkus karena ujung perangkat akan memotong gingiva bagian korona.

Sebagaimana catatan di atas, sangat sulit memperluas tepi hingga setengah dari

kedalaman sulkus, dan jaringan lebih mudah menyusut mengikuti perawatan.

Penempatan tepi pada jaringan yang sangat tipis. Aturan kedalaman

sulkus yang dibahas dalam artikel ini berlaku untuk jenis jaringan yang umum.

Jika jaringan sangat tipis bahkan transparan, tidak ada alasan untuk memperluas

preparasi di bawah jaringan untuk menyembunyikan tepi; karena tetap akan

terlihat. Pada keadaan ini, tepi supragingiva atau equigingiva satu-satunya

alternatif yang dianjurkan. Jika jaringan tidak begitu tipis seperti transparan tetapi

lebih tipis dari biasanya, klinisi sebaiknya menggunakan benang finer diameter,

yang dapat melindungi ketika preparasi dan penempatan benang, dan mengikuti

aturan selanjutnya.

SIMPULAN

Tuntutan estetika dari pasien yang membutuhkan perbaikan gigi

anteriornya telah mengharuskan perubahan dalam cara dokter gigi mengevaluasi

dan memberikan perawatan untuk mencapai perbaikan tersebut. Penggunaan

jaringan periodonsium untuk menentukan penempatan tepi yang sesuai

merupakan alat evaluasi yang sangat berharga untuk memahami dasar biologis

stabilitas. Penggunaan kedalaman sulkus untuk menyempurnakan pemahaman

berbagai variasi lebar biologis, dengan demikian meningkatkan prediktabilitas.

Bagi para dokter gigi yang dapat memprediksi hasil perawatan dengan tingkat

keakuratan yang tinggi, dapat menangani pasien yang memiliki harapan estetika

yang sangat tinggi; sedangkan yang tidak dapat, malah dapat merusaknya.

14

TELAAH ARTIKEL

Artikel ini membahas mengenai penerapan penempatan tepi untuk mencapai

estetika restoratif gigi anterior terbaik yang dikemukakan oleh Frank Spear

dimana artikel ini merupakan perspektif dilemma klinis.

Secara umum, sistematika dan cara penulisan artikel ini sudah cukup baik.

Artikel diawali dengan judul yang tidak lebih dari 20 kata, singkat, cukup jelas

dan informatif.

Bila ditinjau dari isi materi, artikel ini memberikan gambaran yang cukup

jelas mengenai perpektif dilemma klinis mengenai penempatan tepi restorasi.

Penempatan tepi dan lebar biologis

Kebanyakan dokter gigi menjawab pertanyaan penting berikut: dimana

menempatkan tepi preparasi, secara supragingiva, pada awalnya pada sulkus

gingival atau subgingiva? Dua faktor pertama yang harus diperhitungkan. Pertama

adalah bentuk dan metode dari preparasi menurut operator. Kedua adalah

keberhasilan akhir dari restorasi yang dipengaruhi oleh sejumlah item.1

Preparasi, hal yang diinginkan untuk menempatkan tepi di lokasi yang akan

mempermudah, berikut: 1

1. Preparasi gigi dan finishing tepi (paling mudah secara supragingiva)

2. Duplikasi atau tepi dengan impresi yang dapat dihilangkan garis akhir

yang lalu tanpa merusak atau mengubah bentuk (paling mudah secara

supragingiva)

3. Sesuai dan restorasi yang halus dan menghilangkan kelebihan bahan

(paling mudah secara supragingiva)

4. Verifikasi integritas tepi restorasi (paling mudah secara supragingiva)

Keberhasilan akhir dari restorasi, beberapa faktor yang penting untuk

keberhasilan restorasi prostetik: 1

1. Menyikat, flossing dan memelihara restorasi setiap hari (paling mudah

secara supragingiva)

15

2. Menghilangkan kalkulus, plak dan melakukan pemeriksaan secara berkala

dari integritas tepi restorasi tanpa merusak ketepatan tepi atau menggores

bahan restorasi (paling mudah secara supragingiva)

3. Menghindari perubahan kontur gingival (paling mudah secara

supragingiva)

4. Meningkatkan estetika. Kebutuhan estetik pada pasien sering memerlukan

penempatan tepi intrakrevikuler. Namun, penelitian yang dipublikasikan

oleh Watson dan Crispin menunjukkan bahwa banyak pasien yang

memilih kesehatan jaringan gingival yang optimal melalui penempatan

tepi secara supragingiva, peningkatan estetika diupayakan tepi subgingiva,

jika psien memahami keadaan dan diberi pilihan.

5. Sensitivitas akar. Penempatan tepi subgingiva hanya solusi sementara jika

resesi gingival berlangsung. Kebersihan mulut yang baik dan pemberian

fluoride local mengatasi sebagian besar sensitivitas akar.

6. Perluasan subgingiva dari karies, restorasi atau fraktur. Sebelumnya

penempatan tepi subgingiva dianjurkan untuk gigi yang memiliki retensi

yang kurang atau dipertanyakan yang dapat diperoleh dari tepi

supragingiva. Hal ini untuk memberikan panjang dan area permukaan

yang lebih baik dan kadang-kadang lebih sejajar untuk meningkatkan

retensi.

Dalam kedokteran gigi klasik, terdapat perbedaan opasitas dan warna yang

mencolok diantara gigi asli dan bahan restorasi sehingga untuk mengatasinya

dilakukan penempatan tepi secara subgingiva untuk mempertahankan estetika.

Akrilik

Bahan Ini adalah plastik yang banyak digunakan dalam kedokteran gigi

untuk berbagai tujuan. 2

1. Resin akrilik digunakan dalam pembuatan tray impresi.

2. Veneer akrilik merupakan lapisan berwarna dari plastic yang diletakkan di

atas permukaan mahkota atau gigi.

16

3. Akrilik sementara : setelah gigi disiapkan untuk mahkota, mahkota

sementara ditempatkan di dalam mulut. Hal ini dibuat langsung oleh

dokter gigi. Mahkota akrilik sementara memiliki fungsi yang sama saat

mahkota tetap sedang dibuat. Dalam beberapa kasus, dokter gigi dapat

menentukkan bahwa mahkota akrilik sementara perlu dibuat untuk

penggunaan jangka panjang. Dalam kasus ini digunakan heat akrilik dan

tekanan akrilik.

Penempatan tepi secara subgingiva menimbulkan dua respon negatif

jaringan periodontal: inflamasi dan resesi.

Tabel Hubungan antara lokasi tepi mahkota dengan jaringan periodonsium dalam

studi In Vivo pada manusia3

Peneliti

Jumlah restorasi yang

diperiksa / jumlah pasien

Lokasi tepi mahkota / jumlah

restorasi yang diperiksa

Parameter pengukuran

Masa observasi

Hasil / observasi

Gemalmaz

dkk 2002

37mahkota/20 Supragingiva/20%

Equigingiva/25%

Subgingiva/55%

PI,GI 24,56

bulan

Tepi subgingiva menunjukkan

nilai yang lebih tinggi untuk

indeks plak dan indeks gingiva

yang dibandingkan dengan gigi

asli. Tepi supragingiva dan

equigingiva memiliki nilai yang

setara dengan gigi asli.

Reitemeier

dkk 2002

480

mahkota /40

Supragingiva/NR

Equigingiva/NR

Subgingiva/NR

PI, SBI 1 tahun Tepi subgingiva menunjukkan

inflamasi yang lebih hebat diikuti

dengan tepi equigingiva

kemudian supragingiva. Risiko

perdarahan pada tepi subgingiva

dua kali dibandingkan tepi

supragingiva.

Ket. NR(not reported), PI(plaque index), GI(gingival index), SBI(sulcular bleeding index)

Secara umum, ketika membandingkan tepi supragingiva dengan subgingiva,

tepi subgingiva dihubungkan dengan peningkatan akumulasi plak, inflamasi

gingival, pembentukan poket gingiva, kehilangan perlekatan yang lebih tinggi dan

resesi gingiva seperti yang ditunjukkan oleh parameter klinis, yaitu indeks plak,

17

indeks gingival, dan tingkat aliran crevicular fluid yang lebih tinggi, dibandingkan

pada tepi supragingiva.3

Ketika membandingkan tepi supragingiva dengan equigingiva, tepi

equigingiva cenderung menunjukkan sedikit peningkatan inflamasi gingival dan

kedalaman probing dan kehilangan perlekatan yang sedikit lebih tinggi

dibandingkan pada tepi supragingiva. 3

Pada kenyataannya, akhiran restorasi pada tepi gingiva maupun secara

intrakrevikular menunjukkan kesamaan yang lebih tinggi dengan restorasi

subgingiva dibandingkan dengan supragingiva. Oleh karena itu, meskipun tepi

subgingiva kurang merugikan, tepi intrakrevikular dan equigingiva dapat

menyebabkan inflamasi. 3

Sebaliknya suatu studi retrospektif menunjukkan bahwa tepi mahkota yang

ditempatkan pada gingival atau subgingiva tidak merusak kesehatan jaringan

periodontal. Bagaimanapun harus ditekankan bahwa tepi protesa harus akurat dan

keefektivan kontrol plak pada pasien dapai dicapai melalui program kebersihan

mulut intensif yang dilakukan oleh para profesional. Bahkan pada saat

menggunakan teknik preparasi attraumatik, yang mungkin mempertahankan

kesehatan jaringan periodontal bahkan pada tepi intrakrevikular. 3

Sebagaimana aturan yang ada, tepi yang lebih dalam ditempatkan pada

celah gingiva, maka tingkat keparahan inflamasi gingiva lebih besar dan juga

lebih berbahaya dari kerusakan lebar biologis. Tepi subgingiva menciptakan

lingkungan yang terlindung sehingga tidak dapat diakses untuk menghilangkan

plak secara efektif. Maka perpanjangan subgingiva dapat mengubah pola

distribusi bakteri plak dan mendukung pembentukan mikrobiota anaerob gram-

negatif. Perubahan mikroflora subgingiva ke arah mikroflora yang lebih

periodontopathic berisiko tinggi mengalami kerusakan jaringan periodontal. Hal

ini dapat menyebabkan proliferasi epitel (gingivitis). Dan jika tidak dipengaruhi

oleh perawatan maka dapat menyebabkan migrasi apikal dari epitel junctional dan

kehilangan tulang (periodontitis). 3

Secara bersamaan, pada saat tepi restorasi diposisikan secara subgingiva,

kemungkinan perlekatan epitel dan serat jaringan ikat akan terinflamasi secara

18

irreversibel. Sebagai upaya dari struktur jaringan periodontal untuk menciptakan

ruang antara puncak tulang alveolar dengan tepi mahkota, terjadi migrasi apikal

dari epithelium. Hal ini meningkatkan inflamasi gingiva dan kedalaman poket

periodontal dalam kasus biotipe tebal, atau resesi gingiva dalam kasus biotipe

tipis. Pada beberapa kasus, kerusakan dari lebar biologis akan mempermudah

peningkatan plak yang dihubungkan dengan proses inflamasi.3

Dengan perkembangan ilmu bahan saat ini, tepi supragingiva telah dapat

digunakan pada restorasi gigi anterior.

Restorasi porselen

Alasan utama dipilihnya porselen sebagai bahan restorasi adalah kualitas

estetiknya yang menyamai struktur gigi di dekatnya dalam translusensi, warna dan

kroma. Kesempurnaan warna yang sempurna sangat sulit dan bahkan sulit dicapai.

Struktur gigi mempengaruhi warnanya. Dentin lebih opak dari email dan

memantulkan cahaya. Porselen gigi diberi warna dengan melibatkan oksida untuk

mendapatkan warna yang diinginkan. Contoh masing-masing warna (secara

kolektif disebut petunjuk warna) tersedia untuk para dokter gigi, yang akan

berusaha menyamai warna gigi sebisa mungkin. Petunjuk warna tersebut terbuat

dari porselen padat yang paling sering digunakan dokter gigi untuk

mendeskripsikan penampilan yang diinginkan dari gigi asli atau protesa porselen.

Faktor lain yang penting bagi kualitas estetik adalah media semen. Sebagai

contoh, bahan opak seperti semen seng fosfat, dapat mengubah warna mahkota

yang translusen karena warnanya dank arena menyerap cahaya. Jadi, silikofosfat

yang lebih translusen dan saat ini semen GI lebih dipilih untuk restorasi tersebut. 4

Keuntungan porselen: 5

1. Hasil estetik yang lebih baik. Translusensi dari restorasi porselen dan tidak

adanya lapisan logam, yang akan menutupi struktur gigi, menghasilkan hasil

estetika terbaik.

2. Biokompabilitas. Porselen yang mengandung kaca menghasilkan permukaan

nonporositas, yang paling kompatibel dari bahan restorasi yang ada.

Menghindari reaksi alergi dan toksisitas dari logam.

19

3. Kesehatan jaringan periodontal. Desan tepi butt joint ditempatkan lebih sedikit

bahan secara subgingiva ketika dibandingkan dengan desain tepi yang dibevel

dari restorasi logam keramik.

4. Transluminansi jaringan gingiva. Translulensi bahan ini menyebabkan sinar

yang ditransmisikan ke dalam gigi dan tidak menyebabkan jaringan disekitar

gigi berwarna gelap.

Kerugian porselen: 5

1. Kekuatan tekanan rendah. Restorasi porselen lemah dan mudah fraktur.

2. Keterbatasan penempatan. Restorasi porselen dibatasi pada restorasi gigi

anterior, meskipun beberapa manufaktur (seperti Cerestore dan Dicor) dapat

digunakan pada gigi posterior.

3. Kemampuan yang terbatas untuk menciptakan berbagai unit. Kecuali dalam

kasus tertentu, sistem porselen terbatas pada satu unit.

4. Memerlukan sisa struktur gigi yang adekuat untuk bentuk preparasi yang ideal.

Restorasi porselen memerlukan pengurangan yang seragam untuk distribusi

tekanan yang sama. Oleh karena itu, restorasi ini tidak dapat mengimbangi

kehilangan struktur gigi yang berlebih.

5. Sensitif terhadap integritas tepi. Integritas tepi yang baik secara teknik sangat

sulit dicapai dengan butt joint porselen dibandingkan dengan tepi logam.

6. Keausan struktur gigi antagonis. Porselen, terutama yang tidak mengandung

kaca, menyebabkan keausan enamel, dentin, dan logam pada antagonisnya.

Merek dagang porselen feldspathic dan keramik pressable

Kategori 1: porselen feldspathic powder/liquid6

o ciptaan, Jensen Dental, www.jensendental.com;

o Cermaco® 3, Dentsply, www.dentsply.com;

o EX-3 Noritake, www.noritake-dental.co.jp).

o Vita® VM 13 (Vita Zahnfabrik, www.vita-zahnfabrik.com)

o Halo (Shofu, www.shofu.com)

20

Kategori 2: keramik (bahan dasar glass presses atau dengan mesin6

Bahan keramik glass pressable :

IPS Empress® (Ivoclar Vivadent, www.ivoclarvivadent.us)

Authentic® (Jensen Dental),

e,max® (Ivoclar Vivadent) dapat digunakan dalam beberapa keadaan klinis

seperti bahan kategori 1.

Versi dari bahan keramik glass dengan mesin seperti:

Vitablocs Mark® (Vident, www.vident.com),

IPS Empress CAD,

IPS e.max CAD dapat digunakan bergantian dengan versi pressed.

Saat ini, penempatan tepi subgingiva masih diperlukan dalam kasus-kasus

berikut ini: 3

Karies yang meluas ke bawah jaringan

Restorasi yang lama yang diperluas ke sulkus

Perlunya panjang preparasi yang memadai untuk retensi dan resistensi

Perlunya menciptakan perubahan kontur yang signifikan dengan restorasi

Perlunya menyembunyikan tepi dengan menutupi diskolorisasi

Perlunya menyembunyikan tepi karena bahan restorasi memiliki sifat optik

yang berbeda dengan gigi asli.

Seiring dengan hasil fungsional dan estetik, konstruksi prostodontik harus

sesuai dengan kebutuhan biologis. Konstruksi prostodontik tidak harus

mengganggu jaringan periodontal, tulang alveolar dan gingiva. Jika pasien rutin

mengikuti program pemeliharaan, dapat diperoleh prognosis yang baik. Faktor

utama untuk mewujudkan peran profilaksis prostodontik cekat dan untuk menjaga

kesehatan jaringan periodontal dengan adaptasi yang tepat dari mahkota dan

retainer terhadap keterbatasan preparasi jaringan gingival, pelepasan maksimum

dari ruang interdental, kontur yang tepat dari mahkota, polishing yang baik,

motivasi dan instruksi kebersihan mulut yang baik. 7

21

Konsep Lebar Biologis

Lebar biologis didefinisikan sebagai dimensi jaringan lunak yang melekat pada

mahkota gigi hingga puncak tulang alveolar. Istilah ini didasarkan pada hasil

penelitian Gargiulo dkk (1961), yang menggambarkan dimensi dan hubungan

dari dentogingiva junction pada manusia. Mereka melaporkan dimensi rata-rata

sebagai berikut: kedalaman sulkus 0.69mm, perlekatan epithelial 0.97mm, dan

perlekatan jaringan ikat 1.07mm. Berdasarkan hasil penelitian tersebut, lebar

biologis umumnya ditetapkan menjadi 2.04mm (gambar 1), yang merupakan

jumlah hasil pengukuran jaringan ikat dan jaringan epitel. Kita harus menyadari

bahwa variasi yang signifikan dari dimensi yang diamati, terutama perlekatan

epithelial yang berkisar dari 1.0 hingga 9.0mm. Disisi lain, perlekatan jaringan

ikat relatif konstan. Dimensi lebar biologis yang serupa juga dilaporkan oleh

Vacek dkk (1994). Dari 171 permukaan gigi kadaver, mereka menemukan ukuran

rata-rata 1.34mm untuk kedalaman sulkus, 1.14mm untuk perlekatan epithelial

dan 0.77mm untuk perlekatan jaringan ikat. Kelompok ini juga menemukan

bahwa pengukuran pada perlekatan jaringan ikat merupakan yang paling

konsisten.8

22

Gambar 1. Dentogingiva junction menurut Gargiulo dkk (1961)Sumber : www.dental-revue.ru/index.php?artId=11&page=15 Accessed at Feb 28th 2011

Terdapat kesepakatan umum bahwa penempatan tepi restorasi dalam lebar

biologis sering menyebabkan inflamasi gingival, kehilangan perlekatan klinis,

dan kehilangan massa tulang (gambar 2). Hal ini diperkirakan karena

kerusakan akibat inflamasi menyebabkan mikroba plak masuk ke dalam poket

periodontal atau menyebakan resesi gingival. 8

Kerusakan lebar biologis memerlukan perhatian khusus ketika

mempertimbangkan restorasi dari gigi yang mengalami fraktur atau karies

dekat dengan puncak tulang alveolar. Selain itu, tuntutan estetik juga sering

memerlukan penempatan tepi restorasi secara subgingiva, yang dapat

menyebabkan kerusakan pada area ini. Beberapa peneliti telah

merekomendasikan jarak minimal yang seharusnya dari tepi restorasi hingga

puncak tulang alveolar untuk menghindari pengaruh yang merusak (Gambar 3).

Ingber dkk (1977) menyarankan minimum 3mm diperlukan dari tepi restorasi

hingga puncak tulang alveolar untuk memungkinkan penyembuhan yang

memadai dan restorasi gigi. 8

23

Gambar 2. Reaksi jaringan gingival dan tulang alveolar terhadap penempatan tepi restorasi dalam area perlekatan.Sumber : www.dental-revue.ru/index.php?artId=11&page=15 Accessed at Feb 28th 2011

Evaluasi lebar biologis

Interpretasi radiografi dapat mengindentifkasi kerusakan interproksimal

lebar biologis. Namun, radiografi tidak dapat mendiagnosis pada lokasi yang lebih

umum pada aspek mesiofasial dan distofasial gigi. Apabila jaringan pasien terasa

tidak nyaman, ketika tingkat tepi restorasi sedang diperiksa dengan probe

periodontal, hal tersebut mengindikasikan bahwa tepi restorasi meluas ke

perlekatan jaringan dan telah terjadi kerusakan lebar biologis. 8

Lebar biologis atau lebar perlekatan dapat diindentifikasi pada setiap

individu dengan pemeriksaan probe terhadap tingkat tulang (diartikan sebagai

sounding to bone) di bawah pengaruh anestesi dan mengurangi kedalaman sulkus

berdasarkan hasil pengukuran. Pengukuran ini harus dilakukan pada gigi yang

memiliki jaringan gingival yang sehat dan harus diulangi pada lebih dari satu gigi

untuk memastikan penilaian yang akurat. Teknik ini memungkinkan variasi

kedalaman sulkus yang ditemukan pada pasien untuk dinilai dan disertakan dalam

evaluasi diagnosis. Informasi yang diperoleh digunakan untuk mendiagnosis

secara definitif kerusakan lebar biologis, tingkat koreksi yang diperlukan, dan

parameter penempatan restorasi. 8

24

Gambar 3. Lebar biologis, zona biologis, dan dentogingival secara menyeluruh.Sumber : www.dental-revue.ru/index.php?artId=11&page=15 Accessed at Feb 28th 2011

DAFTAR PUSTAKA

1. Srdjak KJ, Plancak D, Maricevic T, Dragoo MR, Bosnjak A. Periodontal and

prosthetic aspect of biological width part I: violation of biologic width. Acta

Stomatol Croat 2000; 34: p.195-7.

2. Greene SA. Dental terminology. 2009 [cited 2011 Feb 18]. Available from:

URL: www.qualitydentistry.com/dental/terms.html.

3. Kosyfaki P, Martin MDP. Relationship between crowns and the

periodontium: a literature update. 2009 [cited 2011 Jan 17]. Available from:

URL: www.befaith.com.tw/UserFiles/File/JOURNAL/2010%2005/32.pdf.

4. Anusavice KJ. Phillips buku ajar ilmu bahan kedokteran gigi. Ed.10. Alih

bahasa: Johan AB, Susi P. Editor: Lilian J. Jakarta: EGC; 2003. p.503-5.

5. Dale BG, Ascheim KW. Esthetic dentistry: a clinical approach to techniques

and materials. Philadelpia: Lea and Febinger; 1992: 117-8.

6. McLaren EA, Whiteman YY. Ceramics: rationale for material selection

[internet]. 2010 [cited 2011 Mar 2]. Available from: URL:

http://www.compendium.com.

7. Dimova M, Doseva V. Changes in correlations between cervical crown edge

and marginal gingival in fixed prosthodontics. J IMAB 2009; 2: 44-5.

8. Khuller N, Sharma N. Biologic width: evaluation and correction of its

violation. J Oral Health Comm Dent 2009;3(1):20-25.

25