Pendekatan Diagnosis Monoartritis

Diagnosa banding dari monoartritis akut seringkali tumpang tindih dengan penyebab-penyebab dari oligoartritis ataupun poliartritis karena sesungguhnya hampir semua gangguan yang bersifat artikuler pada awalnya dapat bermanifestasi sebagai nyeri sendi yang sifatnya monoartritis. Tetapi pendekatan diagnosis awal harus diarahkan pada kemungkinan adanya infeksi sebagai penyebab yang sering menyebabkan nyeri yang akut, dan pembengkakan pada sendi tersebut yang pada akhirnya dapat menyebabkan kerusakan jaringan tulang rawan yang timbul hanya dalam beberapa hari saja. Sementara riwayat nyeri dan pemeriksaan fisik dapat memberikan petunjuk klinis yang penting, akan tetapi diagnosa yang definitif sering memerlukan analisa cairan sinovial

Alat –alat Pencitraan

Foto radiografi dari sendi yang terkena dapat sangat membantu untuk mencari etiologi penyebab nyeri pada monoartritis. Penderita dengan riwayat trauma yang jelas atau mengeluh nyeri sendi yang fokal harus menjalani pemeriksaan dengan foto radiografi untuk menyingkirkan kemungkinan adanya fraktur ataupun tumor.

Foto radiografi juga dapat membantu mengkonfirmasi adanya effusi di rongga sendi terutama pada persendian daerah siku, pergelangan kaki, dan panggul. Dimana pada tempat-tempat ini mungkin agak sulit untuk memastikannya bila hanya mengandalkan pemeriksaan fisik.

Pada kasus chondrocalcinosis, erosi tophaceous ataupun karena penyempitan rongga sendi mungkin akan terlihat dengan bantuan foto radiografi.

Ultrasonografi

Peran diagnostik USG pada evaluasi nyeri sendi berkembang dengan pesat. USG dapat berfungsi sebagai alat sederhana dalam mendeteksi adanya cairan di sendi-sendi yang kecil.

CT scan

CT scan dapat di manfaatkan untuk mengevaluasi secara tepat penempatan jarum suntik untuk aspirasi cairan sendi pada daerah-daerah yang sulit dijangkau. Seperti pada daerah panggul, sendi sacroiliaka atau sendi sternoclaviculare.

Aspirasi cairan sendi ( Arthrocentesis )

Tes laboratorium yang paling penting pada evaluasi nyeri sendi yang bersifat tunggal ( monoarticular joint pain) adalah analisa cairan sendi. Artrosentesis harus diupayakan pada semua penderita yang menunjukan tanda-tanda adanya efusi maupun tanda inflamasi.

Tujuan dari pemeriksaan cairan sendi adalah untuk mengetahui apakah efusi tersebut disebabkan oleh proses inflamasi, infeksi , perdarahan, berisi kristal atau normal.

Analisa cairan sendi harus meliputi1. inspeksi secara visual adanya xantokromia ( suspek

adanya perdarahan yang baru terjadi akibat dari fraktur, atau karena trauma

yang lain atau karena koagulopati). Bening ( noninflamasi) atau berkabut ( inflamasi)2. jumlah lekosit total dan hitung jenis3. Pengecatan gram dan kultur4. Analisa kristal dengan menggunakan mikroskop

polarisasi

Evaluasi untuk Artritis septik

Analisa cairan sinovial tidaklah mahal dan mungkin sangat penting pada penderita-penderita dengan infeksi bakteri atau sinovitis yang disebabkan oleh kristal ( crystal induced synovitis) Menurut petunjuk dari komite American college of Rheumatology (ACR), analisa harus dilakukan pada penderita yang sedang demam dengan reaktivasi artritis yang jelas. Hal ini penting untung menyingkirkan adanya superimpose artritis septik. Pada keaadan lain, nilai utama dari analisa cairan sinovial adalah untuk memisahkan jenis dari cairan tersebut apakah bersifat inflamasi atau non-inflamasi

Cairan sinovial yang bukan karena proses inflamasi pada umumnya menunjukan jumplah sel yang kurang dari 2000 sel/mm3 dengan jumlah PMN kurang dari 75%. Komite ACR menetapkan bahwa cairan yang bersifat inflamasi yang tak

dapat diterangkan penyebabnya terutama pada penderita dengan demam, dianggap sebagai proses infeksi sebagai terbukti keliru oleh pembuktian hasil kultur.

Diagnosa utama dari artritis septik adalah pengecatan gram dan hasil kultur cairan sinovial. Terlihatnya satu bakteri saja pada pengecatan gram dan adanya pertumbuhan kuman pada kultur dinilai sebagai hasil yang patologis dengan catatan cara pengumpulan bahan dilakukan secara benar.

Jumlah lekosit pada artritis septik, arthritis karena crystal-induced, atau inflamasi lain yang bukan karena infeksi seringkali saling tumpang tindih. Akan tetapi bila jumlah lekosit semakin tinggi ( misalnya > 10000/mm3 ) dan proporsi hitung jenis menunjukkan PMN ( > 90%) maka besar kemungkinan disebabkan oleh artritis septik . Cairan sinovial yang terinfeksi biasanya memiliki jumlah lekosit antara 20000 – 150.000/ mm3.

Pemeriksaan secara kimiawi dari cairan sinovial seperti kadar glukosa, LDH atau kadar protein hanya memiliki nilai diagnostik yang kecil. Penurunan kadar glukosa yang disertai dengan peningkatan kadar LDH adalah konsisten dengan infeksi oleh bakteri.

Evaluasi artritis kristal

Pencarian adanya kristal-kristal pada cairan sinovial membutuhkan mikroskop polarisasi Kristal monosodium urat dapat diidentifikasi pada paling sedikit 95% kasus efusi persendian yang akut pada penderita gout. Adanya suatu kristal intraselular dalam lekosit PMN adalah petunjuk utama diagnosa gout walaupun kristal urat yang mengambang bebas dapat ditemukan juga pada penderita yang penderita hiperurisemia yang asimptomatik.

Hidroksiapatit kristal adlah yang paling sulit untuk diidentifikasi. Satu-satunya alat yang sekarang dapat digunakan adalah dengan menggunakan mikroskop elektron

Pemeriksaan laboratorium lainnya

Selain dari pemeriksaan radiografi dan analisa cairan synovial, pemeriksaan lainnya juga perlu dipertimbangkan.. Penderita dengan cairan synovial yang berdarah dan tanpa ada riwayat trauma, maka pemeriksaan PT dan aPTT, hitung trombosit dan waktu perdarahan ( bleeding time) perlu

dilakukan. Pemeriksaan yang lebih seksama juga perlu dilakukan pada kasus-kasus dimana ditemukan cairan sendi yang steril tapi dengan gambaran suatu proses inflamasi ( tanpa kristal), seperti contohnya:

1. LED atau CRP. Meskipun pemeriksaan ini tidak spesifik untuk menunjukkan adanya proses inflamasi, tapi cenderung hasil tes ini akan meningkat pada kasus-kasus infeksi, inflamasi, dan keganasan.

2. ANA ( antinuclear antibody), memiliki sensitifitas yang tinggi tapi dengan spesifitas yang rendah untuk SLE.

3. Rheumatoid factor ( RF), serum RF harus di periksa bila ada kecurigaan kearah artritis rematika. Tetapi tes ini hanya memiliki nilai diagnostik yang terbatas terutama pada kasus monoartritis. RF dapat terdeteksi pada banyak kasus penyakit rematik dan banyak penderita artritis rematik ( RA) tidak pernah menunjukan hasil RF yang positif.

Biospi sinovial

Pada kasus tertentu, diagnosa monoartritis yang tepat membutuhkan biospi sinovial, seperti pada kasus-kasus tuberculosis, fungus dan sarcoidosis. Indikasi untuk dilakukannya biopsi sinovial adalah monoartritis yang refrakter, sangat mencurigai kearah infeksi yang disebabkan oleh organisme yang atipik atau evaluasi untuk tumor intraartikuler. Biopsi itu sendiri dapat dilakukan dengan menggunakan artroskopi atau tehnik biopsi tertutup menggunakan jarum Parjer-Pearson.

Rujukan 1. Baker, DG, Schumacher, HR Jr. Acute

monoarthritis. N Engl J Med 1993; 329:1013.2. Sack, K. Monoarthritis: Differential diagnosis.

Am J Med 1997; 102(Suppl 1A):30S.3. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee

on Clinical Guidelines. Guidelines for the initial evaluation of the adult patient with acute musculoskeletal symptoms. Arthritis Rheum 1996; 39:1.

4. Bocanegra, TS. Mycobacterial, fungal and parasitic arthritides. In: Rheumatology, Klippel, JH, Dieppe, PA (Eds), Mosby, St. Louis, 1994, p. 4.5.

5. Doi, K, Martell, W. Monoarticular erosive osteoarthritis: A possible source of confusion with infectious arthritis. J Clin Rheumatol 1995; 1:242.

6. Koski, JM. Ultrasonography in detection of effusions in the radiocarpal and midcarpal joints. Scand J Rheumatol 1997; 21:79.

7. Gatter, RA, Schumacher, HR Jr. Joint aspiration: Indications and technique. In: A Practical Handbook of Synovial Fluid Analysis, Gatter, RA, Schumacher, HR Jr (Eds), Lea and Febiger, Philadelphia, 1991, p. 14.

8. Shmerling, RH, Delbanco, TL, Tosteson, ANA, Trentham, DE. Synovial fluid tests: What should be ordered? JAMA 1990; 264:1009.

9. McCutchan, HJ, Fisher, RC. Synovial leukocytosis in infectious arthritis. Clin Orthop 1990; 257:226.

10. Bomalaski, JS, Lluberas, G, Schumacher, HR Jr. Monosodium urate crystals in the knee joints of patients with asymptomatic nontophaceous gout. Arthritis Rheum 1986; 29:1480.

11. Youssef, PP, Kraan, M, Breedveld, F, et al. Quantitative analysis of inflammation in rheumatoid arthritis synovial membrane samples selected at arthroscopy compared with samples obtained blindly by needle biopsy. Arthritis Rheum 1998; 41:663.