Prinsip Pendokumentasian Manajemen Kebidanan Dengan Pendekatan

Catatan SOAP

Pada pertemuan yang lalu kita telah membahas tentang metoda pendokumentasian

yaitu SOAPIER, SOAPIE, SOAPIED, dan SOAP. Dan pada pertemuan kali ini, kita akan

membahas tentang cara menerapkan kasus ke dalam SOAP.

Diharapkan setelah demonstrasi tentang SOAP ini, saudara dapat melakukan

pendokumentasian pada ibu hamil dalam situasi yang sebenarnya sesuai standard dan

tanpa kesalahan.

Untuk mencapai tujuan pembelajaran, pada pertemuan kali ini proses

pembelajaran akan dilakukan melalui tiga tahap, yaitu pertama akan diperagakan cara

menerapkan kasus ke dalam SOAP, kedua prosedur atau tahapan pelaksanaannya, dan

untuk tahap terakhir adalah penugasan secara kelompok yang akan dipresentasikan oleh

masing- masing kelompok.

Topik dalam pertemuan kali ini sangat penting bagi saudara untuk dikuasai karena

dalam prakteknya nanti seorang bidan harus melihat catatan- catatan SOAP terdahulu

bilamana ia merawat seorang klien untuk mengevaluasi kondisinya yang sekarang dan

melakukan metoda pendokumentasian sebagai keterampilan mandiri bagi setiap bidan.

II. Penyajian

Metoda 4 langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan dari proses pemikiran

penata- laksanaan kebidanan. Dipakai untuk mendokumentasikan asuhan pasien dalam

rekam medis pasien sebagai catatan kemajuan.

S = SUBJEKTIF Apa yang dikatakan klien tersebut

O = OBJEKTIF Apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan sewaktu melakukan

pemeriksaan : hasil laboratorium

A = ANALISA Kesimpulan apa yang dibuat dari data- data subyektif/ obyektif

tersebut

P = PLAN Apa yang dilakukan berdasarkan hasil pengevaluasian tersebut

diatas.

Contoh :

Ibu Joy berusia 30 tahun, G5 P4 A0, usia kehamilan 35 minggu. Datang ke praktek bidan

untuk melakukan ANC yang ke- 3 kali. Ia mengatakan merasa nyeri pada perut bagian

bawah dan pinggang. Hasil pemeriksaan ditemukan tanda- tanda vital yaitu : Tekanan

darah 110/ 80 mm Hg, Nadi 80x/ menit. Pada pemeriksaan fisik abdomen : vendulus.

Lembar jawaban :

S = Ibu merasakan nyeri pada perut bagian bawah dan pinggang

O = Vital sign: tekanan darah 110/ 80 mm Hg, nadi 80x/ menit, suhu 36° C

Pemeriksaan fisik, abdomen : vendulus

A = G5 P4 A0, umur kehamilan 35 minggu, normal dengan vendulus abdomen.

Diagnosa potensial : kemungkinan terjadi mal presentasi

Kebutuhan : Pemberian asuhan ANC rutin

Pemakaian ikat perut yang kencang seperti korset untuk mengurangi rasa

nyeri.

P = Rencana asuhan untuk ibu

Anjurkan ibu untuk memakai korset

Kolaborasi dengan dokter

Kegiatan kelompok kecil : Bagilah mahasiswa menjadi 6 kelompok. Berikan ke enam

kelompok tersebut satu dari studi kasus dibawah ini ( masing- masing studi kasus akan

dibahas oleh dua kelompok ). Setiap kelompok harus mengembangkan sebuah

dokumentasi SOAP untuk kasus mereka. Setelah kegiatan kerja kelompok tersebut,

pengajar hendaknya membahas pendokumentasian dengan SOAP yang benar bersama

para mahasiswa.

Kasus I

Ibu Melda berusia 30 tahun, G2 P1 A0 yang sekarang hamil 40 minggu, datang ke klinik

bidan karena dia merasa akan bersalin. Kontraksinya dimulai pada jam 11.00; air ketuban

keluar 30 menit lebih awal. Ibu tiba di klinik pada jam 14.00.

Pertanyaan 1 :

Berdasarkan daftar tilik penilaian awal pada ibu bersalin untuk evaluasi persalinan, data

subyektif lain apa yang perlu anda kumpulkan dari ibu tersebut/ catatlah data subyektif

anda di dalam komponen “ S “ dari catatan SOAP tersebut.

Setelah melakukan pemeriksaan, didapatkan bahwa kontraksi uterus adalah 3 kali setiap

10 menit, berlangsung selama 35 detik. Denyut jantung janin 136/ menit, pembukaan

cervik lengkap, penurunan kepala 3/5, air ketuban jernih. tekanan darah 120/80, suhu

36°, denyut nadi 80/ menit; kondisi umum ibu bagus.

Pertanyaan 2 :

Berdasarkan daftar tilik untuk penilaian persalinan, data- data obyektif lain apa yang anda

perlu kumpulkan? catatlah data- data obyektif anda dalam komponen “ O “ dari catatan

SOAP.

Pertanyaan 3 :

Berdasarkan data- data yang telah dikumpulkan, jelaskanlah hasil penilaian dan diagnosa

yang anda buat mengenai ibu melda. Catatlah hasil penilaian dan diagnosa anda di dalam

komponen “ A “ dari catatan SOAP tersebut.

Pertanyaan 4 :

Berdasarkan diagnosa yang anda buat, apa rencana asuhan yang anda buat untuk ibu

Melda? Catatlah rencana asuhan tersebut di dalam komponen “ P “ dari catatan SOAP

tersebut

Kasus II

Ibu Melisa berusia 25 tahun, G1 P0 A0 mulai merasakan kontraksi diperkirakan ia akan

bersalin pada jam 06.00, dan datang ke klinik bidan pada 14.30. Selaput ketuban pecah

secara spontan 15 menit sebelum tiba di klinik.

Pertanyaan 1 :

Berdasarkan daftar tilik penilaian awal pada ibu bersalin untuk evaluasi persalinan, data

subyektif lain apa yang perlu anda kumpulkan dari ibu tersebut? catatlah data subyektif

anda di dalam komponen “ S “ dari catatan SOAP tersebut.

Setelah melakukan pemeriksaan, didapatkan bahwa kontraksi uterus adalah 3x dalam 10

menit berlangsung 45 detik. Denyut jantung janin 150/ menit, pembukaan lengkap, air

ketuban jernih , penurunan kepala 3/5. Tekanan darah 110/70, nadi 84/ menit, suhu 37° C

, tidak ada edema.

Pertanyaan 2 :

Berdasarkan daftar tilik untuk penilaian persalinan, data- data obyektif lain apa yang anda

perlu kumpulkan? catatlah data- data obyektif anda dalam komponen “ O “ dari catatan

SOAP.

Pertanyaan 3 :

Berdasarkan data- data yang telah dikumpulkan, jelaskanlah hasil penilaian dan diagnosa

yang anda buat mengenai ibu Melisa. Catatlah hasil penilaian dan diagnosa anda di dalam

komponen “ A “ dari catatan SOAP tersebut.

Pertanyaan 4 :

Berdasarkan diagnosa yang anda buat, apa rencana asuhan yang anda buat untuk ibu

Melisa? Catatlah rencana asuhan tersebut di dalam komponen “ P “ dari catatan SOAP

tersebut

Kasus III

Ibu Helena berusia 24 tahun, G2 P1 A0, usia kehamilan 40 minggu, mulai merasa sakit

ingin melahirkan, datang ke klinik bersalin pada pukul 17.00 bersama dengan suaminya.

Pertanyaan 1 :

Berdasarkan daftar tilik penilaian awal pada ibu bersalin untuk evaluasi persalinan, data

subyektif lain apa yang perlu anda kumpulkan dari ibu tersebut? catatlah data subyektif

anda di dalam komponen “ S “ dari catatan SOAP tersebut.

Setelah melakukan pemeriksaan, didapatkan bahwa kontraksi uterus adalah 3 kali dalam

waktu 10 menit berlangsung 35 detik. Denyut jantung janin 140/ menit, pembukaan

lengkap, selaput ketuban utuh, penurunan kepala 1/5, ibu sangat nervous dan tampak

takut.

Pertanyaan 2 :

Berdasarkan daftar tilik untuk penilaian persalinan, data- data obyektif lain apa yang anda

perlu kumpulkan? catatlah data- data obyektif anda dalam komponen “ O “ dari catatan

SOAP.

Pertanyaan 3 :

Berdasarkan data- data yang telah dikumpulkan, jelaskanlah hasil penilaian dan diagnosa

yang anda buat mengenai ibu Helena. Catatlah hasil penilaian dan diagnosa anda di

dalam komponen “ A “ dari catatan SOAP tersebut.

Berdasarkan diagnosa yang anda buat, apa rencana asuhan yang anda buat untuk ibu

Helena? Catatlah rencana asuhan tersebut di dalam komponen “ P “ dari catatan SOAP

tersebut

Kunci Jawaban Pengajar

Kasus I

S = Pergerakan janin selama 24 jam terakhir baik

Ibu telah makan dan minum sedikit 30 menit yang lalu sebelum datang ke klinik

Air ketuban bewarna jernih, berbau amis, kira- kira 1 pembalut ibu

Terdapat sedikit darah pada lendir yang keluar dari dalam vagina ibu

Rasa sakit persalinan sering terasa dan sekarang semakin kuat.

O = Tanda- tanda vital ibu, pada jam 14.00

Tekanan darah 120/80

Suhu 36°

Denyut nadi 80/ menit; kondisi umum ibu bagus

Pemeriksaan abdomen :

Fundus uteri 38 cm

Penurunan kepala 3/5

Kontraksi 3 kali setiap 10 menit, berlangsung selama 35 detik

Denyut jantung janin 136/ menit

Pemeriksaan dalam :

Pembukaan lengkap

Air ketuban jernih

Penurunan kepala 3/5

Moulage negatif

Presentasi belakang kepala dengan UUK ki depan

A = Ibu inpartu kala dua, normal.

Kebutuhan : Pemasukan kalori dan hidrasi

Pengosongan kandung kemih

Mengurangi rasa nyeri

P = Rencana asuhan untuk ibu adalah :

Menjelaskan kepada ibu ( dalam istilah- istilah yang dapat dimengertinya )

tentang tahapan persalinannya sekarang, apa yang diharapkan, apa yang

akan dilakukan, apa yang bisa dilakukannya ( bernafas, meneran, rileks

diantara selang dua kontraksi )

Berikan ibu minuman yang berkalori sesuai dengan kebutuhan

Pastikan bahwa kandung kemih ibu kosong

Bantu ibu mendapatkan posisi meneran yang cocok

Berikan langkah- langkah yang memberi kenyamanan seperlunya, seperti

mengelus punggung ibu

Persiapkan tempat persalinan, peralatan dan diri sendiri

Menilai kemampuannya untuk mengatasi ( respon emosional ) dan

memberikan dorongan dan keyakinan seperlunya.

Periksa denyut jantung janin setelah setiap kontraksi

Periksa denyut nadi setiap 15 menit

Periksa tekanan darah setiap 30 menit

Bimbing ibu dalam meneran seperlunya

Bantu anggota keluarga yang menemani agar bisa mendukung ibu.

Kasus II

S = Pengeluaran lendir bercampur darah dari vagina satu jam yang lalu

Pergerakan janin selama selama 24 jam terakhir bagus

Ibu sudah makan dan minum sedikit 1 jam yang lalu sebelum datang ke klinik

O = Tanda- tanda vital pada jam 14.30 :

Tekanan darah 110/70

Suhu 37° C

Denyut nadi 84/ menit

Pemeriksaan abdomen :

Fundus uteri 38 cm

Penurunan kepala 2/5

Kontraksi 3 kali setiap 10 menit berlangsung 45 detik

Pemeriksaan dalam :

Pembukaan lengkap

Air ketuban jernih

Penurunan kepala 3/5

Presentasi belakang kepala dengan UUK ki depan

Moulage –

A = Ibu inpartu kala II, normal

Kebutuhan : Pemasukan kalori dan hidrasi

Pengosongan kandung kemih

Mengurangi rasa nyeri

P = Rencana asuhan untuk ibu adalah :

Menghadirkan pendamping atau yang terdekat dengan ibu

Membebaskan ibu untuk memilih posisi yang diinginkan

Membimbing ibu dalam tehnik relaksasi dan pernafasan

Memberikan cairan yang berkalori

Memperhatikan kenyamanan ibu

Melakukan pemantauan DJJ dan nadi setiap 15 menit sekali

Membimbing ibu untuk melakukan tehnik mengedan kalau sudah ada gejala kala

II

Menjelaskan kepada ibu apa yang terjadi dan apa yang bisa diharapkan,

melibatkan dan memberitahu keluarga, membantu keluarga untuk mendukung ibu

Mempersiapkan tempat persalinan, alat- alat dan diri sendiri

Memberitahu ibu dan keluarga bahwa bayi akan segera lahir

Mencatat data pada partograf

Kasus III

S = Pergerakan janin selama 24 jam terakhir bagus

Ibu sudah minum dan makan 30 menit yang lalu sebelum datang ke klinik

Sedikit lendir bercampur darah keluar dari vagina

Rasa sakit persalinan sudah semakin terasa teratur

O = Tanda- tanda vital pada pukul 17.00

Tekanan darah 130/ 85

Suhu 36° C

Nadi 100/ menit

Pemeriksaan abdomen :

Fundus uteri 39 cm

Penurunana kepala 1/5

Kontraksi 3 kali dalam waktu 10 menit berlangsung 35 detik

Pemeriksaan dalam :

Pembukaan lengkap

Selaput ketuban utuh, menonjol

Penurunan kepala 1/5

Presentasi belakang kepala dengan UUK ka depan

A = Ibu inpartu kala II, masalah : cemas

Kebutuhan : Pemasukan kalori dan hidrasi

Pengosongan kandung kemih

Mengurangi rasa nyeri

P = Rencana asuhan pada ibu adalah :

Yakinkan ibu bahwa ia tidak akan dibiarkan sendirian dan bahwa anda akan terus

memberitahu dia apa yang terjadi.

Membantu dan mendorong anggota keluarga untuk memberikan dukungan bagi

ibu ( secara fisik dan psikologis ) dan tetap tinggal bersama ibu

Mempersiapkan tempat persalinan, alat- alat dan diri sendiri

Memecahkan selaput ketuban

Pastikan bahwa ibu dan keluarga tahu bahwa bayi akan segera lahir

Memeriksa tekanan darah, nadi, kontraksi, DJJ setiap 15 menit

Membimbing ibu dalam meneran pada waktu his sudah terasa

Beri ibu minum, anjurkan keluarga memberi ibu minuman berkalori.

III. Penerapan

1. Mahasiswa dibagi 6 kelompok dan melakukan demonstrasi metode pendokumentasian

terhadap kasus

2. Dosen memberikan umpan balik pada mahasiswa saat melakukan presentasi terhadap

kasus

IV. Penilaian

1. Dilakukan penilaian terhadap mahasiswa secara obyektif sehingga kemampuan

mahasiswa dapat benar- benar diketahui

2. Mahasiswa harus mampu menerapkan kasus ke dalam SOAP tanpa melakukan

kesalahan.