PENDAHULLUANA.  LATAR BELAKANG

Luka bakar dapat mengakibatkan masalah yang kompleks yang dapat meluas melebihi kerusakan fisik yang terlihat pada jaringan yang terluka secara langsung. Masalah kompleks ini mempengaruhi semua sistem tubuh dan beberapa keadaan yang mengancam kehidupan. Dua puluh tahun lalu, seorang dengan luka bakar 50% dari luas permukaan tubuh dan mengalami komplikasi dari luka dan pengobatan dapat terjadi gangguan fungsional, hal ini mempunyai harapan hidup kurang dari 50%. Sekarang, seorang dewasa dengan luas luka bakar 75% mempunyai harapan hidup 50%. dan bukan merupakan hal yang luar biasa untuk memulangkanpasien dengan luka bakar 95% yang diselamatkan.

Pengurangan waktu penyembuhan, antisipasi dan penanganan secara dini untuk mencegah komplikasi, pemeliharaan fungsi tubuh dalam perawatan luka dan tehnik rehabilitasi yang lebih efektif semuanya dapat meningkatkan rata-rata harapan hidup pada sejumlah klien dengan luka bakar serius.

Beberapa karakteristik luka bakar yang terjadi membutuhkan tindakan khusus yang berbeda. Karakteristik ini meliputi luasnya, penyebab(etiologi) dan anatomi luka bakar. Luka bakar yang melibatkan permukaan tubuh yang besar atau yang meluas ke jaringan yang lebih dalam, memerlukan tindakan yang lebih intensif daripada luka bakar yang lebih kecil dan superficial. Luka bakar yang disebabkan oleh cairan yang panas (scald burn) mempunyai perbedaan prognosis dan komplikasi dari pada luka bakar yang sama yang disebabkan oleh api atau paparan radiasi ionisasi.

Luka bakar karena bahan kimia memerlukan pengobatan yang berbeda dibandingkan karena sengatan listrik (elektrik) atau persikan api. Luka bakar yang mengenai genetalia menyebabkan resiko nifeksi yang lebih besar daripada di tempat lain dengan ukuran yang sama. Luka bakar pada kaki atau tangan dapat mempengaruhi kemampuan fungsi kerja klien dan memerlukan tehnik pengobatan yang berbeda dari lokasi pada tubuh yang lain. Pengetahuan umum perawat tentang anatomi fisiologi kulit, patofisiologi luka bakar sangat diperlukan untuk mengenal perbedaan dan derajat luka bakar tertentu dan berguna untuk mengantisipasi harapan hidup serta terjadinya komplikasi multi organ yang menyertai.

Prognosis klien yang mengalami suatu luka bakar berhubungan langsung dengan lokasi dan ukuran luka bakar. Faktor lain seperti umur, status kesehatan sebelumnya dan inhalasi asap dapat mempengaruhi beratnya luka bakar dan pengaruh lain yang menyertai.

B.  TUJUAN PENULISANTujuan penulisan makalah ini agar mahasiswa keperawatan sebagai calon perawat

dapat mengetahui dan memahami tentang penyakit / gangguan system integumen “ Combustio/ luka bakar “ dan mengetahui penanganan dan penatalaksanaan.

BAB IIPEMBAHASAN

A.      DEFINISILuka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia

dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).

Luka bakar adalah luka yang disebabkan kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas, bahkan kimia dan radiasi, juga sebab kontak dengan suhu rendah (frosh bite). (Mansjoer 2000 : 365)

Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera (injuri) sebagai akibat kontak langsung atau terpapar dengan sumber-sumber panas (thermal), listrik (electrict), zat kimia (chemycal), atau radiasi (radiation) .

B.     ANATOMI FISIOLOGI

Anatomi Fisiologi KulitKulit terdiri atas 3 lapisan  yang masing-masing memiliki berbagai jenis sel dan memiliki

fungsi yang bermacam-macam. Ketiga lapisan tersebut adalah epidermis, dermis, dan subkutis.

A.    EpidermisEpidermis merupakan struktur lapisan kulit terluar. Sel-sel epidermis terus-menerus

mengalami mitosis, dan berganti dengan yang baru sekitar 30 hari. Epidermis mengandung reseptor-reseptor sensorik untuk sentuhan, suhu, getaran dan nyeri.

Komponen utama epidermis adalah protein keratin, yang dihasilkan oleh sel-sel yang disebut keratinosit. Eratin adalah bahan yang kuat dan memiliki daya tahan tinggi, serta tidak larut dalam air. Keratin mencegah hilangnya air tubuh dan melindungi epidermis dari iritan atau mikroorganisme penyebab infeksi. Keratin adalah komponen utama appendiks kulit: rambut, dan kuku (craven,2000)

Melanosit (sel pigmen) terdapat dibagian dasar epidermis. Melanosit menyintesis dan mengeluarkan melanin sebagai respons terhadap rangsangan hormone hipofisis anterior, hormone perangsang melanosit (melanocyte stimulating hormone, MSH). Melanosit merupakan sel-sel khusus epidermis yang terutama terlibat dalam produksi pigmen melanin yang mewarnai kulit dan rambut. Melanin diyakini dapat menyerap cahaya ultraviolet dan dengan demikian akan melindungi seseorang terhadap efek pancaran cahaya ultraviolet dalm sinar matahari yang berbahaya.

Sel-sel  imun  yang disebut sel Langerhans, terdapat diseluruh epidermis. Sel Langerhans mengenali partikel asing atau mikroorganisme yang masuk kekulit dan membangkitkan suatu

serangan imun. Sel Langerhans mungkin bertanggung jawab mengenal dan menyingkirkan sel-sel kulit displastik atau neoplastik.

B.     DermisDermis atau kutan (cutaneus) merupakan lapisan kulit dibawah epidermis yang

membentuk bagian terbesar kulit dengan memberikan kekuatan dan struktur pada kulit. Lapisan papilla dermis berada langsung dibawah epidermis dan tersusun terutama dari sel-sel fibroblast yang dapat menghasilkan salah satu bentuk kolagen. Yaitu suatu komponen dari jaringan ikat. Suatu bahan mirip gel, asam hialuronat disekresikan oleh sel-sel jaringan ikat. Bahan ini mengelilingi protein dan menyebabkan ulit menjadi elastic dan memiliki turgor (tegangan). Pada seluruh dermis dijumpai pembuluh darah, saraf sensorik dan simpatis, pembuluh limfe, folikel rambut, serta kelenjar keringat dan palit (sebasea). Sel mast yang mengeluarkan histamine selama cedera atau peradangan dan makrofag yang memfagositosis sel-sel mati dan mikro-organisme juga terdapat didermis.

Pembuluh darah didermis menyuplai makanan dan oksigen pada dermis dan epidermis serta membuang produk-produk sisa.

C.     Subkutis Lapisan subkkutis kulit terletak dibawah dermis. Lapisan ini terdiri atas lemak dan

jaringan ikat dimana berfungsi untukmemberikan bantalan antara lapisan kulitdan struktur internal seperti otot dan tulang. Serta sebagai peredam kejut dan insulator panas. Jaringan ini memungkinkan mobilitas kulit, perubahan kontur tubuh dan penyekatan panas tubuh (Guyton,1996).Rambut

Rambut dibentuk dari keratin melalui proses diferensiasi yang sudah ditentukan sebelumnya, sel-sel epidermis tertentu akan membentuk folikel-folikel rambut.folikel rambut ini disokong oleh matriks kulit dan akan berdiferensiasi menjadi rambut. Kemudian suatu saluran epitel akan terbentuk, melalui saluran inilah rambut akan keluar ke permukaan tubuh. Sistin dan metionin, yaitu asam amino yang mengandung sulfur dengan ikatan kovalen yang kuat, memberikan kekuatan pada rambut.

Pada kulit kepala, kecepatan pertumbuhan rambut biasanya 3 mm/hari (Price, 1995). Setiap folikel rambut melewati siklus: pertumbuhan (rambut anagen), stadium intermedia (rambut katagen), dan involusi (rambut telogen).

Sekita 90%  dari 100.000 folikel rambut pada kulit kepala yang normal berada dalam fase pertumbuhan pada satu saat. Lima puluh hingga 100 lembar rambut kulit kepala akan rontok setiap harinya (Craven,2000)

Warna rambut ditentukan oleh jumlah melanin yang beragam dalam batang rambut. Rambut yang berwarna kelabu atau putih mencerminkan tidak adanya pigmen tersebut. Pada bagian tubuh tertentu, pertumbuhan rambut dikontrol oleh hormone-hormon seks. Contoh yang paling nyata adalah rambut pada wajah (rambut janggut dan kumis) dan rambut pada bagian dada, serta punggung yang dikendalikan oleh hormone laki-laki yang dikenal sebagai hormone androgen.

Kuku

Kuku merupakan lempeng keratin mati yang dibentuk oleh sel-sel epidermis matriks kuku. Matriks kuku terletak dibawah bagian proksimal lempeng kuku dalam dermis. Bagian ini dapat terlihat sebagai suatu daerah yang putih yang disebut lunula, yang tertutup oleh lipatan kuku bagian proksimal dan kutikula. Oleh karena rambut maupun kuku merupakan struktur keratin yang mati, maka rambut dan kuku tidak mempunyai ujung saraf dan tidak mempunyai aliran darah. Kuku akan melindungi jari-jari tangan dan kaki dengan menjaga fungsi sensoriknya yang sangat berkembang, serta meningkatkan fungsi-fungsi halus tertentu seperti fungsi mengangkat benda-benda kecil. Pembaruan total kuku jari tangan memerlukan waktu sekitar 170 hari, sedangkan pembaruan kuku jari kaki membutuhkan waktu 12 hingga 18 bulan (Smeltzer, 2002)

KELENJAR PADA KULIT

Kelenjar sebasea

Kelenjar sebasea menyertai folikel rambut. Kelenjar ini mengeluarkan bahan berminya yag disebut sebum kesaluran sekitarnya. Untuk setiap lembar rambut terdapat sebuah kelenjar sebasea yang sekretnya melumasi rambut dan membuat rambut menjadi lunak, serta lentur.

Kelenjar keringat

Ditemukan pada kulit sebagian besar permukaan tubuh. Kelenjar ini terutama terdapat padda telapak tangan dan kaki. Hanya glans penis, bagian tepi bibir, telinga luar, dan dasar kuku yang tidak mengandung kelenjar keringat. Kelenjar keringat dapat diklasifikasikan lebih lanjut menjadi dua kategori, yaitu kelenjar merokrin dan apokrin.

Kelenjar apokrin

Kelenjar apokrin memproduksi keringat yang keruh seperti susu dan diuraikan oleh bakteri untuk menghasilkan bau yang khas. Kelenjar apokrin yang khusus dinamakan kelenjar seruminosa dijumpai pada telinga luar, tempat kelenjar tersebut memproduksi serumen (Lewis, 2000).

Sekresi apokrin tidak mempunyai fungsi apapun yang berguna bagi manusia, tetapi kelenjar ini menimbulkan bau pada ketiak apabila sekresinya mengalami dekomposisi oleh bakteri (Price, 1995)

Fungsi Kulit

Secara umum beberapa fungsi kulit adalah sebagai berikut:

1. Proteksoi

2. Sensasi

3. Termoregulasi

4. Metabolism, sintesis vitamin D

5. Keseimbangan air

6. Penyerapan zat atau obat

7. Penyimpanan nutrisi

8. Berperan dalam komunikasi non verbal sebagai contoh dalam kaitannya dengan emosi, misalnya wajah kemerahan dalam menahan emosi atau malu.

Proteksi

Kulit yang menutupi sebagian besar tubuh memiliki ketebalan sekitar1 atau 2 mm yang memberikan perlindungan yang sangat efektif terhadap trauma fisik, kimia, dan biologis dari invasi bakteri. Kulit telapak tangan dan kaki yang menebal memberikan perlindungan terhadap pengaruh trauma yang terus – menerus terjadi didaerah tersebut.

Bagian stratum korneum epidermis merupakan barier yang paling efektif terhadap berbagai faktor lingkungan seperti zat-zat kimia, sinar matahari, virus, fungus, gigitan serangga, luka karena gesekan angina tau trauma. Lapisan dermis kulit memberikan kekuatan mekanis dan keuletan melalui jaringan ikat fibrosa dan serabut kolagennya. Dermis tersusun dari jalinan vaskuler,dermis merupakan barier transportasi yang efisien terhadap substansi yang dapat menebus stratum korneum dan epidermis. Factor-faktor lain yang mempengaruhi fungsi protektif kulit mencakup usia kulit, daerah kulit yang terlibat dalam dan status vaskuler.  

Sensasi

Ujung-ujung reseptor serabut saraf pada kulit memungkinkan tubuh untuk memantau secara terus-menerus keadaan linkungan disekitarnya. Fungsi utama reseptor pada kulit adalah untuk mengindera suhu, rasa nyeri, sentuhan yang ringan dan tekanan. Berbagai ujung saraf bertanggung jawab untuk bereaksi  terhadap setiap stimuli yang berbeda (Smeltzer, 2002)

Termoregulasi

Peran kulit dalam pengaturan panas meliputi sebagai penyekat tubuh, vasokonstriksi (yang memengaruhi aliran darah dan hilangnya panas kekulit) dan sensasi suhu (Potter, 2006). Perpindahan suhu dilakukan pada system vaskuler, melalui dinding pembuluh, kepermukaan kulit dan hilang kelingkungan sekitar melalui mekanisme penghilangan panas.  

Pengeluaran dan produksi panas terjsi secara stimultan. Struktur kulit dan paparan terhadap lingungan secara konstan, pengeluaran panas secara normal melalui radiasi, konduksi, konveksi, dan evaporasi. (Potter, 2006)

1)      Radiasi

Radiasi adalah perpnidahan panas dari permukaan suatu objek lain tanpa keduanya bersentuhan. Panas berpindah melalaui gelombang elektromagnetik (Potter, 2006)

2)      Konduksi

Konduksi merupakan pengeluaran panas dari satu objek ke objek lain melalui kontak langsung. Proses pengeluaran atau perpindahan suhu tubuh terjadi pada saat kulit hangat menyentuh objek yang lebih dingin.

3)      Konveksi

Konveksi merupakan suatu perpindahan panas akibat adanya gerakaan udara yang secara langsung kontak dengan kulit.

4)      Evaporasi

Evaporasi adalah perpindahan energy panas ketika cairan berubah menjadi gas. Selama evaporasi kira-kira 0,6 kalori panas hilang untuk setiap gram air yang menguap. Tubuh secara kontinyu kehilangan panas melalui evaporasi. Kira-kira 600-900ml/hari menguap dari kulit dan paru-paru, yang mengakibatkan kehilangan air dan panas. Kehilangan normal ini dipertimbangkan kehilangan air tidak kasat mata (insensible water loss) dan tidak memainkan peran utama dalam pengaturan suhu (Guyton,1999)

METABOLISME

Radiasi sinar ultraviolet memberikan paparan, maka sel-sel epidermal didalam stratum spinosum dan stratum germinativum akan mengonversi pelepasan steroid kolesterol menjadi vitamin D3 atau  kolekalsiferol. Organ hati kemudian mengonversi kolekalsiferol  menjadi produk yang digunakan ginjal untuk menyintesis hormone kalsitrol.

KESEIMBANGAN AIR

Stratum korneum memiliki kemampuan untuk menyerap air dan dengan demikian akan mencegah kehilangan air serta elektrolit yang berlebihan dari bagian internal tubuh dan mempertahankan kelembapan dalam jaringan subkutan (Smeltzer, 2002).

Ketika terendam dalam air, kulit dapat menimbun air sampai tiga hingga empat kali berat normalnya. (Guyton,1999). Contoh keadaan ini yang lazim dijumpai adalah pembengkakan kulit sesudah mandi berendam untuk waktu yang lama.

PENYERAPAN ZAT ATAU OBAT

Berbagai senyawa lipid (zat lemak) dapat diserap lewat stratum korneum, termasuk vitamin (A dan D) yang larut lemak dan hormon-hormon steroid. Obat-obat dan substansi lain dapat memasuki kulit lewat epidermis melalui jalur transepidermal atau lewat lubang-lubang folikel (Kee, 1999)

FUNGSI RESPON IMUN

Hasil-hasil penelitian terakhir menunjukkan bahwa beberapa sel dermal (sel Langerhans, Interleukin-1 yang memproduksi keratinosit, dan subkelompok limfosit-T) merupakan komponen penting dalam system imun.

C.      ETIOLOGI

Berbagai faktor dapat menjadi penyebab luka bakar. Beratnya luka bakar juga dipengaruhi oleh cara dan lamanya kontak dengan sumber panas (misal suhu benda yang membakar, jenis pakaian yang terbakar, sumber panas : api, air panas dan minyak panas), listrik, zat kimia, radiasi, kondisi ruangan saat terjadi kebakaran dan ruangan yang tertutup.

Luka bakar dikategorikan menurut mekanisme injurinya meliputi :a.       Luka Bakar Termal

Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya.

b.      Luka Bakar KimiaLuka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam atau

basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer. Lebih dari 25.000 produk zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia.

c.       Luka Bakar ElektrikLuka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik yang

dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh.

d.      Luka Bakar RadiasiLuka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini

seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi.

Faktor Resiko

Data yang berhasil dikumpulkan oleh Natinal Burn Information Exchange menyatakan 75 % semua kasus injuri luka bakar, terjadi didalam lingkungan rumah. Klien dengan usia lebih dari 70 tahun beresiko tinggi untuk terjadinya luka bakar.

Gambarnya:D.    Fase Luka Bakar1.      Fase akut.

Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi).

Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.

Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.

2.      Fase sub akut.Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau

kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas.Luka yang terjadi menyebabkan:

a.      Proses inflamasi dan infeksi.b.      Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel

luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.c.       Keadaan hipermetabolisme.

3.   Fase lanjut.Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan

fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.   

E.     Klasifikasi Luka Bakar1. Dalamnya luka bakar.

Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan

Ketebalan partial superfisial(tingkat I)

Jilatan api, sinar ultra violet (terbakar oleh matahari).

Kering tidak ada gelembung.Oedem minimal atau tidak ada.Pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas.

Bertambah merah.

Nyeri

Lebih dalam dari ketebalan partial(tingkat II)SuperfisialDalam

Kontak dengan bahan air atau bahan padat.Jilatan api kepada

Blister besar dan lembab yang ukurannya bertambah besar.Pucat bial ditekan dengan ujung jari, bila tekanan dilepas berisi

Berbintik-bintik yang kurang jelas, putih, coklat, pink, daerah

Sangat nyeri

pakaian.Jilatan langsung kimiawi.Sinar ultra violet.

kembali. merah coklat.

Ketebalan sepenuhnya(tingkat III)

Kontak dengan bahan cair atau padat.Nyala api.Kimia.Kontak dengan arus listrik.

Kering disertai kulit mengelupas.Pembuluh darah seperti arang terlihat dibawah kulit yang mengelupas.Gelembung jarang, dindingnya sangat tipis, tidak membesar.Tidak pucat bila ditekan.

Putih, kering, hitam, coklat tua.Hitam.Merah.

Tidak sakit, sedikit sakit.Rambut mudah lepas bila dicabut.

1. Luas luka bakarWallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama

rule of nine atua rule of wallace yaitu:a.       Kepala dan leher    : 9%b.       Lengan masing-masing 9%   : 18%c.       Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%d.      Tungkai maisng-masing 18%  : 36%e.       Genetalia/perineum    : 1%

Total : 100%1. Berat ringannya luka bakar

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain :1.      Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.

2. Kedalaman luka bakar.3. Anatomi lokasi luka bakar.4. Umur klien.5. Riwayat pengobatan yang lalu.6. Trauma yang menyertai atau bersamaan.

American college of surgeon membagi dalam:

A.    Parah – critical:1. Tingkat II : 30% atau lebih.2. Tingkat III : 10% atau lebih.3. Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.4. Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft

tissue yang luas.

B.     Sedang – moderate:a)      Tingkat II  : 15 – 30%b)       Tingkat III  : 1 – 10%C.     Ringan – minor:a)      Tingkat II  : kurang 15%b)       Tingkat III  : kurang 1%

Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Perubahan Tingkatan hipovolemik( s/d 48-72 jam pertama)

Tingkatan diuretik(12 jam – 18/24 jam pertama)

Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari

Pergeseran cairan ekstraseluler.

Vaskuler ke insterstitial.

Hemokonsentrasi oedem pada lokasi luka bakar.

Interstitial ke vaskuler.

Hemodilusi.

Fungsi renal. Aliran darah renal berkurang karena desakan darah turun dan CO berkurang.

Oliguri. Peningkatan aliran darah renal karena desakan darah meningkat.

Diuresis.

Kadar sodium/natrium.

Na+ direabsorbsi oleh ginjal, tapi kehilangan Na+ melalui eksudat dan tertahan dalam cairan oedem.

Defisit sodium. Kehilangan Na+melalui diuresis (normal kembali setelah 1 minggu).

Defisit sodium.

Kadar potassium.

K+ dilepas sebagai akibat cidera jarinagn sel-sel darah merah, K+ berkurang ekskresi karena fungsi renal berkurang.

Hiperkalemi K+ bergerak kembali ke dalam sel, K+ terbuang melalui diuresis (mulai 4-5 hari setelah luka bakar).

Hipokalemi.

Kadar protein. Kehilangan protein ke dalam jaringan akibat kenaikan permeabilitas.

Hipoproteinemia. Kehilangan protein waktu berlangsung terus katabolisme.

Hipoproteinemia.

Keseimbangan nitrogen.

Katabolisme jaringan, kehilangan protein dalam jaringan, lebih banyak kehilangan dari masukan.

Keseimbangan nitrogen negatif.

Katabolisme jaringan, kehilangan protein, immobilitas.

Keseimbangan nitrogen negatif.

Keseimbnagan asam basa.

Metabolisme anaerob karena perfusi jarinagn berkurang peningkatan asam dari produk akhir, fungsi

Asidosis metabolik.

Kehilangan sodium bicarbonas melalui diuresis, hipermetabolisme disertai peningkatan

Asidosis metabolik.

renal berkurang (menyebabkan retensi produk akhir tertahan), kehilangan bikarbonas serum.

produk akhir metabolisme.

Respon stres. Terjadi karena trauma, peningkatan produksi cortison.

Aliran darah renal berkurang.

Terjadi karena sifat cidera berlangsung lama dan terancam psikologi pribadi.

Stres karena luka.

Eritrosit Terjadi karena panas, pecah menjadi fragil.

Luka bakar termal.

Tidak terjadi pada hari-hari pertama.

Hemokonsentrasi.

Lambung. Curling ulcer (ulkus pada gaster), perdarahan lambung, nyeri.

Rangsangan central di hipotalamus dan peingkatan jumlah cortison.

Akut dilatasi dan paralise usus.

Peningkatan jumlah cortison.

Jantung. MDF meningkat 2x lipat, merupakan glikoprotein yang toxic yang dihasilkan oleh kulit yang terbakar.

Disfungsi jantung.

Peningkatan zat MDF (miokard depresant factor) sampai 26 unit, bertanggung jawab terhadap syok spetic.

CO menurun.

Indikasi Rawat Inap Luka Bakara)      Luka bakar grade II:b)     ewasa > 20%c)      Anak/orang tua > 15%d)     Luka bakar grade III.e)      Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

PATHWAY

Bahan KimiaTermisListrik/petirRadiasiLUKA BAKAR

MK:

 Gangguan Konsep diri

 Kurang pengetahuan

 Anxietas

Pada WajahKerusakan kulitDi ruang tertutupKerusakan mukosaOedema laringGagal nafasMK: Jalan nafas

tidak efektifBiologis

Keracunan gas CO

CO mengikat HbHb tidak mampu mengikat O2

Obstruksi jalan nafas

Hipoxia otakPenguapan meningkat

Peningkatan  pembuluh darah kapiler

Ektravasasi cairan (H2O, Elektrolit, protein)

Tekanan onkotik menurun. Tekanan hidrostatik meningkatCairan intravaskuler menurunHipovolemia dan hemokonsentrasiGangguan sirkulasi makro

Masalah Keperawatan:

 Resiko tinggi terhadap infeksi

 Gangguan rasa nyaman

 Ganguan aktivitas

 Kerusakan integritas kulitMasalah Keperawatan:

 Kekurangan volume cairan

  Gangguan perfusi jaringan

Gangguan sirkulasi selulerGangguan perfusi organ pentingGangguan perfusiLaju metabolisme meningkat

Glukoneogenesis glukogenolisisMK:

Perubahan nutrisiOtakHipoxiaSel otak

matiGagalfungsisentralKardiovaskulerGinjalKebocoran kapilerPenurunan curah jantungGagal jantungHipoxia sel ginjal

Fungsi ginjal menurun

Gagal ginjalHeparPelepasan katekolaminHipoxia hepatikGagal heparGI Traktu

sDilatasi lambungNeurologiGangguan NeurologiHambahan pertumbuha

n

MULTI SISTEM ORGAN FAILUREPsikologisImunDaya tahan tubuh menurun

 

F.       PATHWAY

n

 

 

 

 

 

Hudak & Gallo; 1997)

 

 

 

 

 

 

 

G.      KOMPLIKASIa.      Syok hipovolemikb.      Kekurangan cairan dan elektrolitc.       Hypermetabolismed.      Infeksie.       Gagal ginjal akutf.       Masalah pernapasan akut; injury inhalasi, aspirasi gastric, pneumonia bakteri, edema.g.      Paru dan embolih.      Sepsis pada lukai.        Ilius paralitik

H.      PEMERIKSAAN PENUNJANG1. LED: mengkaji hemokonsentrasi.2. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan

biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.

3. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada  cedera inhalasi asap.

4. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.5. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen

menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.

6. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.7. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat

menurun pada luka bakar masif.8. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera

inhalasi asap.

I.         PENATALAKSANAAN

1. Resusitasi A, B, C.1. Pernafasan:

a.       Udara panas à mukosa rusak à oedem à obstruksi.b.      Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin à iritasi à Bronkhokontriksi à obstruksi à

gagal nafas.

2. Sirkulasi:gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler à hipovolemi relatif à syok à ATN à gagal ginjal.

B.     Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.C.     Resusitasi cairan  à  Baxter.

Dewasa : Baxter.         RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:         RL : Dextran = 17 : 3         2 cc x BB x % LB.

Kebutuhan faal:         < 1 tahun : BB x 100 cc         1 – 3 tahun : BB x 75 cc         3 – 5 tahun : BB x 50 cc         ½ à diberikan  8 jam pertama         ½ à diberikan  16 jam berikutnya.

Hari kedua:         Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.

( 3-x) x 80 x BB gr/hr100

         (Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.         Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

4. Monitor urine dan CVP.5. Topikal dan tutup luka Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang

jaringan nekrotik. Tulle. Silver sulfa diazin tebal. Tutup kassa tebal. Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.6. Obat – obatan:

a)      Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.b)      Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.c)      Analgetik : kuat (morfin, petidine)d)     Antasida : kalau perlu

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajiana.       Aktifitas/istirahat:

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

b.      Sirkulasi:Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

c.       Integritas ego:Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.a.       Eliminasi:Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.a.       Makanan/cairan:Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.a.       Neurosensori:Gejala: area batas; kesemutan.Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).a.       Nyeri/kenyamanan:Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.a.       Pernafasan:Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).a.       Keamanan:Tanda:Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).

1. Pemeriksaan diagnostik:1. LED: mengkaji hemokonsentrasi.2. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan

biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.

3. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada  cedera inhalasi asap.

4. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.5. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen

menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.

6. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.7. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat

menurun pada luka bakar masif.8. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera

inhalasi asap.1. Diagnosa Keperawatan

Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai berikut :

1.  bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada.

2.  kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.

3.  kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.

4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.

5. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.

6. Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.

7. Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik (sebanyak 50 % – 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme protein.

8. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.

9. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).

10. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.

Diagnosa Keperawatan

Rencana Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi Rasional

Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan  obstruksi trakheobronkhial; oedema mukosa; kompressi jalan nafas .

Bersihan jalan nafas tetap efektif.Kriteria Hasil : Bunyi nafas vesikuler, RR dalam batas normal, bebas dispnoe/cyanosis.

1.   Kaji refleks gangguan/menelan; perhatikan pengaliran air liur, ketidakmampuan menelan, serak, batuk mengi.Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan ; perhatikan adanya pucat/sianosis dan sputum mengandung karbon atau merah muda.

2.   Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi/gemericik, penurunan bunyi nafas, batuk rejan.

3.   Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit yang cidera

4.   Tinggikan kepala tempat

a)   Dugaan cedera inhalasiTakipnea, penggunaan otot bantu, sianosis dan perubahan sputum menunjukkan terjadi distress pernafasan/edema paru dan kebutuhan intervensi medik.

b)   Obstruksi jalan nafas/distres pernafasan dapat terjadi sangat cepat atau lambat contoh sampai 48 jam setelah terbakar.

c)   Dugaan adanya hipoksemia atau karbon monoksida.

d)  Meningkatkan ekspansi paru optimal/fungsi

tidur. Hindari penggunaan bantal di bawah kepala, sesuai indikasi

5.   Dorong batuk/latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering.

6.   Hisapan (bila perlu) pada perawatan ekstrem, pertahankan teknik steril.

7.   Tingkatkan istirahat suara tetapi kaji kemampuan untuk bicara dan/atau menelan sekret oral secara periodik.

8.   Selidiki perubahan perilaku/mental contoh gelisah, agitasi, kacau mental.

9.   Awasi 24 jam keseimbngan cairan, perhatikan variasi/perubahan.

10.            Lakukan program kolaborasi meliputi :

11.            Berikan pelembab O2melalui cara yang tepat, contoh masker wajah

12.            Awasi/gambaran seri GDA

13.            Kaji ulang seri rontgen14.            Berikan/bantu

fisioterapi dada/spirometri intensif.

15.            Siapkan/bantu intubasi atau trakeostomi sesuai indikasi.

pernafasan. Bilakepala/leher terbakar, bantal dapat menghambat pernafasan, menyebabkan nekrosis pada kartilago telinga yang terbakar dan meningkatkan konstriktur leher.

e)   Meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan drainase sekret.

f)    Membantu mempertahankan jalan nafas bersih, tetapi harus dilakukan kewaspadaan karena edema mukosa dan inflamasi. Teknik steril menurunkan risiko infeksi.

g)   Peningkatan sekret/penurunan kemampuan untuk menelan menunjukkan peningkatan edema trakeal dan dapat mengindikasikan kebutuhan untuk intubasi.

h)   Meskipun sering berhubungan dengan nyeri, perubahan kesadaran dapat menunjukkan terjadinya/memburuknya hipoksia.

i)     Perpindahan cairan atau kelebihan penggantian cairan meningkatkan risiko edema paru. Catatan : Cedera inhalasi meningkatkan kebutuhan cairan sebanyak 35% atau lebih karena edema.

j)     O2 memperbaiki hipoksemia/asidosis. Pelembaban menurunkan pengeringan saluran pernafasan dan menurunkan viskositas sputum.

k)   Data dasar penting untuk pengkajian lanjut status pernafasan dan pedoman untuk pengobatan.

PaO2kurang dari 50, PaCO2lebih besar dari 50 dan penurunan pH menunjukkan inhalasi asap dan terjadinya pneumonia/SDPD.

l)     Perubahan menunjukkan atelektasis/edema paru tak dapat terjadi selama 2 – 3 hari setelah terbakar

m) Fisioterapi dada mengalirkan area dependen paru, sementara spirometri intensif dilakukan untuk memperbaiki ekspansi paru, sehingga meningkatkan fungsi pernafasan dan menurunkan atelektasis.

n)   Intubasi/dukungan mekanikal dibutuhkan bila jalan nafas edema atau luka bakar mempengaruhi fungsi paru/oksegenasi

kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.

Pasien dapat mendemostrasikan status cairan dan biokimia membaik.Kriteria evaluasi: tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam.

1.   Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer.Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya.

2.   Observasi warna urine dan hemates sesuai indikasi.

3.   Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tampak

4.   Timbang berat badan setiap hari

5.   Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari sesuai indikasi

6.   Selidiki perubahan mental7.   Observasi distensi

abdomen,hematomesis,feces hitam.

8.   Hemates drainase NG dan feces secara periodik.

9.   Lakukan program kolaborasi meliputi :

10.            Pasang / pertahankan kateter urine

11.            Pasang/ pertahankan ukuran kateter IV.

a)   Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler.Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan rata-2 pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif karena adanyadarah dan keluarnya mioglobin.

b)   Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan melalui evaporasi mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine.

c)   Penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya

d)  Memperkirakan luasnya oedema/perpindahan cairan

12.            Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin.

13.            Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, elektrolit, natrium ).

14.            Berikan obat sesuai idikasi :Diuretika contohnya Manitol (Osmitrol)KaliumAntasida

15. Pantau:Tanda-tanda vital setiap jam selama periode darurat, setiap 2 jam selama periode akut, dan setiap 4 jam selama periode rehabilitasi.Warna urine.Masukan dan haluaran setiap jam selama periode darurat, setiap 4 jam selama periode akut, setiap 8 jam selama periode rehabilitasi.Hasil-hasil JDL dan laporan elektrolit.Berat badan setiap hari.CVP (tekanan vena sentral) setiap jam bial diperlukan.Status umum setiap 8 jam.

16.  Pada penerimaan rumah sakit, lepaskan semua pakaian dan perhiasan dari area luka bakar.

17.  Mulai terapi IV yang ditentukan dengan jarum lubang besar (18G), lebih disukai melalui kulit yang telah terluka bakar. Bila pasien mengalami luka bakar luas dan menunjukkan gejala-gejala syok hipovolemik, bantu dokter dengan pemasangan kateter vena sentral untuk pemantauan CVP.

18.  Beritahu dokter bila: haluaran urine < 30 ml/jam, haus, takikardia, CVP < 6 mmHg, bikarbonat serum di

yang mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine.

e)   Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan ketidak adequatnya volume sirkulasi/penurunan perfusi serebral

f)    Stres (Curling) ulcus terjadi pada setengah dari semua pasien yang luka bakar berat(dapat terjadi pada awal minggu pertama).

g)   Observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis atau refleks urine.

h)   Memungkinkan infus cairan cepat.

i)     Resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit dan membantu mencegah komplikasi.

j)     Mengidentifikasi kehilangan darah/kerusakan SDM dan kebutuhan penggantian  cairan dan elektrolit.

k)   Meningkatkan pengeluaran urine dan membersihkan tubulus dari debris /mencegah nekrosis.

l)     Penggantian lanjut karena kehilangan urine dalam jumlah besar

m) Menurunkan keasaman gastrik sedangkan inhibitor histamin menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan iritasi gaster.

n)   Mengidentifikasi penyimpangan indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Periode

bawah rentang normal, gelisah, TD di bawah rentang normal, urine gelap atau encer gelap.

19.  Konsultasi dokter bila manifestasi kelebihan cairan terjadi.

20.  Tes guaiak muntahan warna kopi atau feses ter hitam. Laporkan temuan-temuan positif.

21.  Berikan antasida yag diresepkan atau antagonis reseptor histamin seperti simetidin

darurat (awal 48 jam pasca luka bakar) adalah periode kritis yang ditandai oleh hipovolemia yang mencetuskan individu pada perfusi ginjal dan jarinagn tak adekuat.

o)   Inspeksi adekuat dari luka bakar.

p)   Penggantian cairan cepat penting untuk mencegah gagal ginjal. Kehilangan cairan bermakna terjadi melalui jarinagn yang terbakar dengan luka bakar luas. Pengukuran tekanan vena sentral memberikan data tentang status volume cairan intravaskular.

q)   Temuan-temuan ini mennadakan hipovolemia dan perlunya peningkatan cairan. Pada lka bakar luas, perpindahan cairan dari ruang intravaskular ke ruang interstitial menimbukan hipovolemi.

r)    Pasien rentan pada kelebihan beban volume intravaskular selama periode pemulihan bila perpindahan cairan dari kompartemen interstitial pada kompartemen intravaskuler.

s)    Temuan-temuan guaiak positif ennandakan adanya perdarahan GI. Perdarahan GI menandakan adaya stres ulkus (Curling’s).

t)    Mencegah perdarahan GI. Luka bakar luas mencetuskan pasien pada ulkus stres yang disebabkan peningkatan sekresi hormon-hormon adrenal dan asam HCl olehlambung.

Resiko kerusakan pertukaran gas

Pasien dapat mendemonstrasikan

1.   Pantau laporan GDA dan kadar karbon monoksida

    Mengidentifikasi kemajuan dan penyimpangan dari

berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.

oksigenasi adekuat.Kriteroia evaluasi: RR 12-24 x/mnt, warna kulit normal, GDA dalam renatng normal, bunyi nafas bersih, tak ada kesulitan bernafas.

serum.Beriakan suplemen oksigen pada tingkat yang ditentukan. Pasang atau bantu dengan selang endotrakeal dan tempatkan pasien pada ventilator mekanis sesuai pesanan bila terjadi insufisiensi pernafasan (dibuktikan dnegna hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan sensorium).

2.   Anjurkan pernafasan dalam dengan penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah baring.

3.   Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi tak ada.

4.   Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu dokter bila terjadi dispnea disertai dengan takipnea. Siapkan pasien untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.

hasil yang diharapkan. Inhalasi asap dapat merusak alveoli, mempengaruhi pertukaran gas pada membran kapiler alveoli.Suplemen oksigen meningkatkan jumlah oksigen yang tersedia untuk jaringan. Ventilasi mekanik diperlukan untuk pernafasan dukungan sampai pasie dapat dilakukan secara mandiri.

     Pernafasan dalam mengembangkan alveoli, menurunkan resiko atelektasis.

    Memudahkan ventilasi dengan menurunkan tekanan abdomen terhadap diafragma.

    Luka bakar sekitar torakal dapat membatasi ekspansi adda. Mengupas kulit (eskarotomi) memungkinkan ekspansi dada.

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi

Pasien bebas dari infeksi.Kriteria evaluasi: tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik.

1.     Pantau:Penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi donor dan status balutan di atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam.Suhu setiap 4 jam.Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan.

    Bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen) sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan, implementasikan perawatan yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau op site.

    Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian

    Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimapngan dari hasil yang diharapkan.Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi.

    Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik untuk kultur pertumbuhan bakteri.

    Temuan-temuan ini mennadakan infeksi. Kultur membantu mengidentifikasi patogen penyebab sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat diresepkan. Karena balutan

krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan beriakn krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas luka.

    Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau bau busuk dari area luka bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan antibiotika IV sesuai ketentuan.

    Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas yang mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan skort untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada ruangan pasien untuk menghilangkan kebosanan.

    Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai pesanan.

    Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral.

siis tandur hanya diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn media kultur untuk pertumbuhan bakteri.

    Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi pasien terhadap infeksi.

    Kurangnya berbagai rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada kebosanan.

    Melindungi terhadap tetanus.

    Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan nutrisi penderita. Nutrisi adekuat memabntu penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan energi.

Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manipulasi jaringan cidera

Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan.Kriteria evaluasi: menyangkal nyeri, melaporkan

    Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan prn dan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka. Evaluasi keefektifannya. Anjurkan

     Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang

contoh debridemen luka.

perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks.

analgesik IV bila luka bakar luas.Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut ekstra untuk memberikan kehangatan.

    Berikan ayunan di atas temapt tidur bila diperlukan.

    Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu membalikkan badan sendiri.

disebabkan oleh perpindahan interstitial berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas kapiler.Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar, menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini membantu menghemat kehilangan panas.

    Menurunkan neyri dengan mempertahankan berat badan jauh dari linen temapat tidur terhadap luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada aliran udara.

     Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar selama gerakan membantu meinimalkan ketidaknyamanan.

Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.

Pasien menunjukkan sirkulasi tetap adekuat.Kriteria evaluasi: warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer dapat diraba.

     Untuk luka bakar yang mengitari ekstermitas atau luka bakar listrik, pantau status neurovaskular dari ekstermitas setaip 2 jam.Pertahankan ekstermitas bengkak ditinggikan.

     Beritahu dokter dengan segera bila terjadi nadi berkurang, pengisian kapiler buruk, atau penurunan sensasi. Siapkan untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.

    Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan pembengkakan.

    Temuan-temuan ini menandakan keruskana sirkualsi distal. Dokter dapat mengkaji tekanan jaringan untuk emnentukan kebutuhan terhadap intervensi bedah. Eskarotomi (mengikis pada eskar) atau fasiotomi mungkin diperlukan untuk memperbaiki sirkulasi adekuat.

Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit

Memumjukkan regenerasi jaringanKriteria hasil: Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area

1.   Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.Lakukan

1. Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk

sekunder destruksi lapisan kulit.

luka bakar. perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.

2.   Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi.

3.   Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila diindikasikan.

4.   Pertahankan balutan diatas area graft baru dan/atau sisi donor sesuai indikasi.

5.   Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai.

6.   Lakukan program kolaborasi :- Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis.

tentang sirkulasi pada aera graft.Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit.2. Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau mengelupas secara spontan kulit repitelisasi.3. Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan optimal.4. Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus pandang tak reaktif.5. Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk mempertahankan kelenturan. Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri/orang lain untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam.

Daftar pustaka

         Brunner and suddart. (1988).Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 – 1328.

         Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 752 – 779.

         Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2 (terjemahan). PT EGC. Jakarta.

         Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press. Surabaya.         Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ).

F.A. Davis Company. Philadelpia.

Diposkan 7th December 2011 oleh SriCria_criaa  

0 Tambahkan komentar

Memuat