Formulir Pendaftaran

Citizen Journalism ContestKonferensi Sanitasi dan Air Minum (KSAN) 2013

Nama lengkap :.......................................................................................Tempat/tanggal Lahir : .......................................................................................Jenis kelamin :........................................................................................Alamat :........................................................................................Handphone :........................................................................................Email :........................................................................................Pekerjaan :........................................................................................Judul Artikel :.........................................................................................

Peserta harus menyertakan dokumen lomba berupa:1) Foto 4 x 6 (1 buah)2) Fotokopi KTP/SIM yang masih berlaku (1 buah)3) Daftar riwayat hidup singkat (1 buah)4) Bukti pemuatan artikel di di media sosial (Facebook), blog, forum, maupun website

pribadi/komunitas.

Dokumen dapat dikirimkan ke:a. Softcopy

cheerli_2320@yahoo.com, sekretariat.ksan2013@gmail.com dengan subjek Email: Citizen Journalism Contest KSAN. Selain itu, bagi para peserta yang sudah menampilkan tulisan di blog pribadi ataupun di sejumlah situs website lainnya dapat mengirimkan link tulisan dengan memposting ke Fan Page Facebook KSAN atau Fan Page Facebook Pokja Ampl dengan subjek: Citizen Journalism Contest KSAN

b. HardcopyCheerli, Humas Pokja AMPLJl. R.P. Soeroso No. 50 Gondangdia, Jakarta PusatPhone : +62 21 31904113, Mobile : +62 813 8019 3224

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang tertulis di atas adalah benar. Saya telah membaca dan menyetujui seluruh syarat dan ketentuan pada Citizen Journalism Contest KSAN 2013.

Jakarta, ................................2013

( ................................................)