TUGAS KELOMPOK IKGAPENATALAKSANAAN TRAUMA KELAS AVULSI

DISUSUN OLEH :KELOMPOK 7

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGIUNIVERSITAS SUMATERA UTARA2014

ANGGOTA KELOMPOK 7 :

120600007Arfita Sipahutar 120600015Alfi Ramanda Pasaribu 120600024Riska Amalia Batubara 120600032Eka Safitri 120600040Mary Septarika Rajagukguk 120600048Jessica Komala 120600106Kelvin 120600115Jesika Bertauli 120600127Tiffany Henry Pangestu 120600131Tri Ayu Pratiwi 120600139Rizky Putri Pratiwi 120600147Fauzia Rahmi 120600205Hamizah Binti Salleh

PENATALAKSANAAN TRAUMA KELAS AVULSIKelompok 7Mahasiswa Fakultas Kedokteran GigiUniversitas Sumatera UtaraJl. Alumni No. 2 Kampus USU, Medan 20155PENDAHULUANTrauma pada rongga mulut dan sekitarnya merupakan kasus yang banyak terjadi, terutama pada anak-anak. Penyebab trauma secara garis besar tergantung kepada usia anak.Sebagian besar trauma pada gigi sulung terjadi pada usia 1,5-2 tahun, yakni pada saat anak belum dapat berjalan stabil. Sedangkan sebagian lagi trauma terjadi pada masa gigi anak bercampur antara usia 5-12 tahun , dimana pada masa usia tersebut anak lebih aktif dalam lingkungannya. 1Trauma yang terjadi pada anak laki-laki cenderung dua kali lebih tinggi dari pada trauma yang terjadi pada anak perempuan.Hal ini karena pada anak laki-laki memiliki kontribusi yang lebih besar dan lebih aktif pada saat bermain atau berolahraga di bandingkan dengan anak perempuan.Pada usia 5 tahun31-40 % dari anaklaki-laki dan 16-30 % dari anak-anak perempuan, dan pada usia 12 tahun 12-33 % dari anak laki-laki dan 4-19 % dari perempuan akan mengalami beberapa trauma gigi.2Trauma gigi yang terjadi pada anak dapat melibatkan gigi sulung maupun gigi tetap dan umumnya melibatkan gigi-gigi anterior, terutama gigi insisivus sentralis maksila.Trauma pada gigi anterior menunjukkan prevalensi yang cukup tinggi. Ellis dan Davey melaporkan 4251 anak sekolah di kota besar 4,2% memiliki fraktur gigi anterior. konkusi, subluksasi, dann luksasi adalah cedera yang paling umum pada gigi sulung, sementara fraktur mahkota uncomplicated adalah yang paling umum pada gigi permanen. Salah satu bentuk trauma yang sering terjadi pada gigi sulung yaitu avulsi. Avulsi yaitu lepasnya gigi secara keseluruhan dari soketnya. Bila gigi avulsi tidak segera dirawat, secara signifikan dapat menimbulkan dampak negatif bagi anak, yaitu gangguan fungsi, estetis, dan psikologi.2,3Dengan adanya cedera pada gigi sulung terdapat risiko kerusakan pada benih gigi permanen. Untuk itu , harus dilakukan observasi dengan radiografi . Dalam makalah ini akan dibahas mengenai penatalaksanaan gigi avulsi pada anak.

TRAUMA KELAS AVULSIAvulsi didefinisikan sebagai keluarnya seluruh gigi dari soket akibat trauma.4 Secara klinik dan foto ronsen, gigi tidak ada di dalam soket serta pada tulang alveolar, sementum, ligament periodontal, gingiva, dan pulpa akan mengalami kerusakan pada saat gigi secara total keluar dari soketnya5. Tercabutnya gigi dari soketnya akibat trauma menyebabkan terputusnya ligament-ligamen periodontal dan suplai darah ke jaringan pulpa. Sebagai akibatnya pulpa gigi mengalami nekrosis dan periodonsium rusak parah.

ETIOLOGIAvulsi pada gigi permanen biasanya terjadi pada anak lelaki usia 7-10 tahun. Penyebab yang khas biasanya karena kecelakaan bersepeda, bermain skateboard dan olahraga-olahraga lain. Pada usia 7-10 tahun, akar pada gigi permanen belum sepenuhnya matur, struktur jaringan periodontal masih longgar dan hubungan akar dengan tulang alveolar masih lemah, serta tulang alveolar relatif lunak. Berbeda dengan orang dewasa yang memiliki akar yang sudah matur, jaringan periodontal yang kuat, serta tulang alveolar yang kuat sehingga lebih cenderung mengalami fraktur gigi daripada avulsi (King dan Henretig, 2008).Gutmann dan Gutmann (1995) memaparkan penyebab gigi avulsi adalah: (1) Kecelakaan lalu lintas; (2) Perkelahian; (3) Jatuh; (4) Kecelakaan olahraga; (5) Kerusakan jaringan periodontal; dan (6) Penyakit sistemik, seperti diabetes mellitus.

PERAWATANa. Gigi sulungReplantasi pada gigi sulung yang mengalami avulsi tidak dianjurkan karena ada resiko merusak gigi permanen penggantinya.Replantasi dari gigi avulsi pada gigi sulung dapat menekan darah pada soket dan dari akar sendiri yang dapat menggangu perkembangan dari gigi permanen itu sendiri.5,6

b. Gigi permanen Pada gigi permanen, tindakan replantasi dapat dilakukan. Jika gigi direplantasikan segera setelah avulsi (replantasi imediat/dalam beberapa menit), peluang ligamen periontium untuk menyembuh cukup tinggi. 5 Namun , sebelum mencoba replantasi dokter gigi harus menilai status medis pasien tersebut. Adapun kontraindikasi dilakukannya replantasi pada anak seperti ; pasien dengan immunocompromised atau menderita anomali jantung bawaan, retardasi mental, diabetes yang tidak terkontrol. 6Hal penting yang harus dilakukan sebelum melakukan perawatan pada gigi avulsi yaitu:1. Anamnesis Untuk mendapatkan informasi tentang riwayat kecelakaan pasien, riwayat medis, maupun riwayat kesehatan gigi. Informasi bisa didapatkan melalui orang tua maupun orang yang membawa anak tersebut ke dokter gigi.2. Pemeriksaan Klinis.Pemeriksaan klinis yang paling utama pada pasien dengan gigi avulsi yaitu:a. Pemeriksaan EkstraoralDokter dapat melakukan palpasi perlahan di tempat yang terkena cedera. Kemudian palpasi juga dilakukan pada mandibula, zygomatikus, TMJ, dan daerah mastoidea. Dokter juga perlu mencatat hal-hal yang patologis pada wajah pasien misalnya laserasi, fraktur kondilus, fraktur mandibula, dan lain-lain.b. Pemeriksaan IntraoralDokter harus membersihkan semua darah beku dan debris sebelum melihat kondisi gigi geligi. Pembersihan dapat dilakukan dengan H2O2 3%, saline maupun air hangat. Kemudian dokter gigi dapat melakukan palpasi pada linggir alveolar maupun setiap gigi. Setiap gigi harus diperiksa untuk melihat apakah gigi tersebut mobiliti, ataupun kerusakan lainnya. Dokter juga harus mengevaluasi keadaan mukosa pasien.c. Pemeriksaan RadiografiBerguna untuk melihat ada tidaknya fraktur pada rahang maupun gigi. Selain itu, dengan adanya radiografi sebagai penunjang, dapat memungkinkan untuk melihat jika ada gigi yang intrusi maupun avulsi.

3. Perawatan DaruratPerawatan darurat pada gigi avulsi yaitu mengambil dan menyimpan gigi yang avulsi untuk dibawa ke dokter gigi sesegera mungkin. Jika memungkinkan gigi dapat dimasukkan kembali ke soket segera setelah gigi lepas dari soket. Pada saat mengambil gigi avulsi yang akan digunakan untuk replantasi, gigi hanya boleh dipegang pada bagian mahkota, hindari memegang bagian akar. Setelah itu gigi dapat disimpan di dalam larutan garam isotonik, larutan saliva, susu, maupun air jika tidak ada pilihan. Namun air memang bukan merupakan pilihan yang baik sebagai media penyimpanan karena akan merusak ligamen periodontal pada gigi avulsi.Ada tiga situasi yang mungkin terjadi ketika terjadi avulsi : melakukan replantasi dalam beberapa menit (imediat), pasien dibawa ke tempat praktik dengan gigi yang berada diluar soket kurang dari 1 jam atau ditempatkan didalam media yang benar, atau gigi telah berada diluar soket lebih dari 1 jam dan tidak disimpan dalam media penyimpanan yang baik.5Pada replantasi imediet, prognosis yang dihasilkan semakin baik jika replantasi dilakukan segera setelah avulsi. Adapun prosedur yang dilakukan pada replantasi imediet yaitu :51. Bilas gigi dengan air kran yang mengalir dingin selama 10 detik2. Jangan mengelap gigi3. Letakkan kembali gigi dalam soketnya dengan tekanan jari yang ringan4. Pertahankan gigi pada posisinya5. Cari pertolongan dokter gigi segeraPada replantasi dalam waktu 1 jam setelah avulsi, pasien harus dibawa ke klinik dan giginya dibawa sedemikian rupa sehingga kelembapannya tetap terjaga. Media transport yang baik adalah susu. Saliva juga dapat dipakai, sedangkan air tidak bisa untuk mempertahankan kevitalan sel permukaan akar.Adapun prosedur yang dilakukan ketika pasien tiba yaitu :5 1. Gigi diletakkan pada cawan berisi salin fisiologik.2. Daerah yang terkena cedera dirontgen guna melihat apakah ada frakttur alveolus atau tidak. 3. Lokasi avulsi diperiksa seksama untuk mengetahui ada tidaknya serpihan tulang yang harus dibuang. Jika alveolusnya telah runtuh maka soket dikuakkan dengan instrumen.4. Soket diirigasi dengan hati-hati dengan salin untuk membuang koagulum yang terkontaminasi5. Pada cawan salin, mahkota gigi diangkat dengan tang ektraksi agar akarnya tidak terkena6. Gigi diperiksa apakah masih mengandung debris,jika ada harus dibersihkan memakai kasa yang dibasahi Salin7. Gigi dimasukkan kembali kedalam soketnya , setelah sebagian masuk teruskan dengan menekannya perlahan-lahan dengan jari atau pasien disuruh mengigit kasa sampai giginya duduk dengan baik8. Ketepatan letak gigi dalam lengkung diperiksa dan dikoreksi jika ada yang mengganjal. 9. Gigi distabilkan selama 1-2 minggu dengan splint.10. Dianjurkan untuk memberi pasien antibiotic.11. Injeksi tetanus penguatan (booster) juga dianjurkan12. Instruksi pasien diet lunak selama dua minggu. Hindari kontak olahraga, sikat gigi dengan sikat yang lembut, gunakan clorheksidin 0,1% dua kali sehari selama satu minggu13. Tindak lanjut :lakukan pemeriksaan radiografi pada 2-4-8 minggu sampai dengan 1 tahun berikutnya. Pada replantasi dilakukan 1 jam setelah avulsi , sel dan serabut ligament periodontal tidak akan bertahan hidup sampai tahap apapun pada perkembangan akarnya. Resorpsi penggantian (ankilosis) mungkin merupakan sekuelanya. Oleh karena itu, upaya perawatan sebelum replantasi meliputi pemberian flour pada permukaan akar untuk mengurangi (melambatkan) proses resorpsinya. Adapun prosedur yang dilakukan ketika pasien tiba yaitu:51. Periksa daerah avulsi dan radiografisnya untuk melihat ada tidaknya fraktur alveolus2. Bersihkan debris yang melekat pada permukaan gigi3. Celupkan gigi pada larutan NaF 2,4% (diasamkan sampai Ph 5,5) selama 5-20 menit4. Ekstirpasi pulpanya dan saluran akar dibersihkan, dibentuk, dan diobturasi memakai kasa yang dibasahi flour5. Bersihkan soket alveolus dari bekuan darah dengan menyedotnya secara hati-hati. Soket kemudian diirigasi dengan salin.6. Replantasi gigi dengan hati-hati kedalam soketnya, letakkan dengan tepat di lengkungnya dan kontaknya7. Pasang splint pada gigi untuk 3-6 mingguSelain itu, avulsi dapat dibedakan lagi berdasarkan telah terbentuk atau tidaknya apeks gigi secara sempurna. Pada avulsi gigi permanen yang belum matang(terbuka puncak) adapun prosedur yang dilakukan yaitu:71. Bersihkan daerah tersebut dengan semprotan air, garam atauchlorhexidine. Menjahit laserasi jaringan lunak jika ada. Memeriksaposisi yang tepat dari gigi untuk ditanam kembalisecara klinis dan radiografis. Tempatkan fleksibelbelat selama dua minggu.2. Resep antibiotik sistemik:3. Rujuk pasien untuk tenaga medis untukevaluasi kebutuhan vaksin tetanus toksoid.4. Pada gigi dengan apeks terbuka, yang telahditanam kembali segera atau disimpan dalam penyimpanan yang sesuai, revaskularisasi pulpa mungkin dapat terjadi.Hindari perawatan saluran akar kecuali adabukti klinis dan radiografi terjadi nekrosis pulpa.5. Instruksi Pasien: diet lunak selama dua minggu.Sikat gigi dengan sikat yang lembut setelah makan. Gunakan chlorhexidine 0,1% kumurdua kali sehari selama satu minggu.6. Tindak lanjut: penghapusan belat setelah dua minggu.Melakukan pemeriksaan klinis dan radiografipada empat minggu, delapan minggu, enam bulan, dua belasbulan dan setiap tahun selama lima tahun.Jika gigi menunjukkan gejala, mobilitas yang berlebihan, ankilosis, nekrosis ataupunresorpsi, perawatan endodontik atau bedahsangat diindikasikan.Pada avulsi gigi permanen dewasa (puncak tertutup), adapun prosedur yang dilakukan yaitu ;71. Bersihkan daerah tersebut dengan semprotan air, garam atauchlorhexidine. Jangan ekstrak gigi. Jahitanlaserasi jaringan lunak jika ada. Verifikasi yang tepatposisi gigi ditanam kembali klinis danradiografi. Tempatkan belat fleksibel untuk duaminggu.2. Resep antibiotik sistemik: Untuk anak-anak 3. Rujuk pasien untuk tenaga medis untukevaluasi kebutuhan vaksin tetanus toksoid.4. Lakukan perawatan saluran akar tujuh sampai sepuluh harisetelah replantasi dan sebelum penghapusan belat.5. Tempatkan kalsium hidroksida sebagai medikamen intra-kanal untuk satu bulan lalu dilakukan pengisian saluran akar.6. Instruksi Pasien: diet lunak selama dua minggu.Hindari kontak olahraga. Sikat gigi dengan lembutsetelah makan. Gunakan chlorhexidine0,1% kumur dua kali sehari selama satu minggu.7. Tindak lanjut: pemeriksaan klinis dan radiografidi dua minggu ketika belat dihapus, kemudian pada empat minggu, kemudian pada tigabulan, enam bulan, satu tahun dan setiap tahunsesudahnya. Jika gigi menunjukkan gejala,mobilitas yang berlebihan, ankilosis, nekrosis ataupun resorpsi, perawatan endodontik atau bedahsangat diindikasikan.

FOLLOW UPPasien tetap harus diobservasi setelah dilakukan reimplantasi. Diantaranya melakukan follow-up therapy. Kunjungan follow-up ini dapat dalam 3 kali kunjungan, yaitu :81. Kunjungan pertama : dilakukan 48 jam setelah perawatanPada tahap ini dapat dimulai perawatan endodontik dari gigi yang dilakukan reimplantasi tersebut. Perawatan dilakukan tergantung pada kasus.2. Kunjungan kedua : dilakukan 8-10 hari setelah trauma (post-trauma)Pada kunjungan ini, jika perawatan endodontik belum dilakukan, jika sesuai yang telah diindikasikan, dapat dilakukan. Jika gigi tidak menunjukkan simptom, maka pasien dapat dipersilahkan untuk pulang, Namun, jika gigi menunjukkan mobility yang wajar, maka pasien harus dianjurkan untuk lebih berhati-hati ketika makan,dan sebagainya.3. Kunjungan ketiga : dilakukan 2-3 minggu setelah trauma. Pada kunjungan ini, jika gigi telah tidak menunjukkan simptom, dan tidak ada tanda patologi dari hasil pemeriksaan radiografis, seperti resorpsi internal dan eksternal, pertemuan selanjutnya dapat dilakukan pengisian saluran akar final.

RESPON PULPAReaksi pulpo-dentinal kompleks pada gigi yang segera dilakukan replantasi diklasifikasikan menjadi:a. Terbentuk regular reparative dentin.b. Terbentuk irregular reparative dentin dengan struktur tubulus yang menyusut.c. Terbentuk irregular reparative dentin dengan osteodentin (sel yang mengalami encapsulated)d. Terbentuk tulang immature yang irregular.e. Terbentuk tulang atau sementum regular lamellated.f. Terjadi resorpsi internal.g. Terjadi nekrosis pulpa.Kerusakan pulpa primer lebih sering terjadi pada gigi dengan pembentukan akar yang telah sempurna jika dibandingkan dengan gigi yang apeks nya masih terbuka, dimana pada gigi dengan apeks terbuka terlihat proses penyembuhan berjalan lebih cepat. Mitosis pada pita sel Schwann terlihat 14 hari setelah dilakukan replantasi. Regenerasi pada serabut saraf ditemukan ketika dilakukan observasi satu bulan setelah replantasi.

TIPE PENYEMBUHAN JARINGAN PERIODONTAL9Tipe penyembuhan jaringan periodontal terbagi atas:a. Penyembuhan dengan ligament periodontal normalSecara histologi, ditandai dengan regenerasi sempurna pada ligament periodontal, dimana biasanya memerlukan waktu sekitar 4 minggu untuk sempurna termasuk suplai saraf.Secara radiografis dan klinis juga tampak gambaran yang normal. Namun tipe penyembuhan ini mungkin tidak akan terjadi secara klinis karena biasanya trauma menyebabkan kerusakan yang lapisan terdalam ligamen periodontal dan biasanya berakhir pada resorpsi permukaan.b. Penyembuhan dengan resorpsi permukaanSecara histologi, ditandai dengan adanya resorpsi pada lapisan superfisial permukaan akar yang diperbaiki oleh pertumbuhan sementum baru.c. Penyembuhan dengan ankylosis (replacement resorption)Secara histologi, ankylosis adalah penyatuan tulang alveolar dengan permukaan akar dan dapat didemonstrasikan 2 minggu setelah replantasi.Etiologi nya dihubungkan dengan kondisi periodontal ligament yang non-vital pada permukaan akar gigi.Kondisi ini dapat terjadi dengan dua cara yaitu progressive replacement resorption, dimana secara bertahap meresorpsi seluruh akar, atau transient replacement resorption, dimana pernah terjadi ankylosis namun menghilang.d. Penyembuhan dengan resorpsi inflamatoriSecara histologi, tipe ini ditandai dengan resorpsi berbentuk mangkuk (bowl-shaped resorption) pada sementum dan dentin yang berhubungan dengan adanya perubahan inflamatori disekitar jaringan periodontal.

PROGNOSISReplantasi telah dianggap sebagai suatu tindakan yang bersifat sementara karena banyak gigi yang pada akhirnya mengalami resorpsi akar.Namun beberapa kasus melaporkan bahwa gigi yang dilakukan replantasi dapat bertahan 20-40 tahun dengan periodontium normal, dan pulpa dalam keadaan vital.Beberapa laporan mendemonstrasikan bahwa gigi yang dilakukan replantasi, pada keadaan tertentu dapat mempertahankan integritas dan fungsinya sendiri.9Gigi avulsi dapat mempertahankan sifat estetika dan fungsional untuk beberapa tahun setelah penanaman kembali gigi tersebut.Meskipun komplikasi seperti resorpsi akar dan ankilosis sering terjadi pada tahun pertama setelah replantation, komplikasi tersebut dapat juga dilihat pada periode-periode berikutnya. Oleh karena itu, masa tindak lanjut yang panjang sangat penting untuk kasus-kasus replantationPersentasi gigi yang selamat sebanyak 21-89%.9Persentasi penyembuhan ligament periodontal sebanyak 9-50%.9Persentasi penyembuhan pulpa sebanyak 4-27%.9Perawatan reimplantasi menunjukkan tingkat kesuksesan sebanyak 94% untuk gigi dengan apeks terbuka; dan 84% untuk gigi dengan apeks tertutup 8

KESIMPULANAvulsi didefinisikan sebagai keluarnya seluruh gigi dari soket akibat trauma. Secara klinik dan foto ronsen, gigi tidak ada di dalam soket serta pada tulang alveolar, sementum, ligament periodontal, gingiva, dan pulpa akan mengalami kerusakan pada saat gigi secara total keluar dari soketnya.Pada umumnya avulsi terjadi pada anak lelaki usia 7-10 tahun, dimana pada usia ini anak dalam masa tumbuh kembang dan aktif. Penyebab yang biasa terjadi seperti kecelakaan sepeda, bermain skateboard dan olahraga-olahraga lain. Perawatan gigi avulsi pada gigi sulung tidak disarankan untuk replantasi, karena ada resiko merusak gigi permanen penggantinya dan replantasi gigi sulung dapat menekan darah pada soket dan dari akar sendiri yang dapat menggangu perkembangan dari gigi permanen itu sendiri.Sedangkan replantasi pada gigi permanen dapat dilakukan karena kematangan gigi yang sudah cukup. Jika gigi direplantasikan segera setelah avulsi (replantasi imediat/dalam beberapa menit), peluang ligamen periontium untuk sembuh cukup tinggi. Ada tiga situasi yang mungkin terjadi ketika terjadi avulsi : melakukan replantasi dalam beberapa menit (imediat), pasien dibawa ke tempat praktik dengan gigi yang berada diluar soket kurang dari 1 jam dan ditempatkan didalam media yang benar, dan gigi telah berada diluar soket lebih dari 1 jam dan tidak disimpan dalam media penyimpanan yang baik.Selain itu, avulse dapat dibedakan lagi berdasarkan telah terbentuk atau tidaknya apeks gigi secara sempurna.Tingkat kesuksesan perawatan reimplantasi untuk gigi dengan apeks terbuka adalah 94% dan 84% untuk gigi dengan apeks tertutup.Observasi harus tetap dilakukan pada pasien setelah dilakukan reimplantasi. Diantaranya melakukan follow-up therapy. Kunjungan follow-up ini dapat dalam 3 kali kunjungan, yaitu kunjungan pertama, dimana dilakukan 48 jam setelah perawatan. Dapat dimulai dengan perawatan endodontik.Pada kunjungan kedua, dilakukan 8-10 hari setelah trauma (post-trauma).Pada kunjungan ketiga, dilakukan 2-3 minggu setelah trauma. Dalam kunjungan ini, jika gigi tidak menunjukkan simptom, dan tidak ada tanda patologis dari hasil pemeriksaan radiografis, seperti resorpsi internal dan eksternal, maka dapat dilakukan pengisian saluran akar final.

DAFTAR PUSTAKA 1. Fauziah E, Hendralin S. Perawatan Fraktur Kelas Tiga Ellis Pada Gigi Tetap Insisif Sentralis Atas. Indonesian J Dent. 2008; 15(2): 169-1742. Riyanti E. Penatalaksanaan Trauma Gigi Pada Anak. http://pustaka.unpad.ac.id/wp-content/uploads/2010/06/penatalaksanaan_trauma_gigi_pada_anak.pdf. (19 november 2014)3. Welbury Rr, Duggal Ms, Hosey Mt. Traumatic Injuries To The Teeth. In. Paediatric Dentistry - 3rd Ed.New York: OxfordUniversity Press, 2005: 257.4. Prabhakar AR,Sugandhan,Roopa KB, dkk. Esthetic Management of an Anterior Avulsed Tooth: A Case Report. International Journal of Clinical Pediatric Dentistry, September-December 2009;2(3):35-38.5. Walton, Richard E. Prinsip dan Praktk Ilmu Endodonsia, Ed.3. Alih bahasa: Narlan Sumawinata. Jakarta : EGC.2008. 6. Clinical Guidelines. Guideline on Management of Acute Dental Trauma. 2011: 34 (6).7. Steven Schwartz. Management of Traumatic Injuries to Childrens Teeth. 2012.8. Curzon M E J. Handbook of Dental Trauma. Wright. 2001: 83-84.9. Andreasen JO, Andreasen FM. Avulsions. In: Andreason JO eds. Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to the Teeth. 4th ed. Oxford, England: Wiley-Blackwell, 2007: 444-488.10. Tezel H, Cigdem A, Gul K.Replantation after traumatic avulsion. EUR J Dent. 2013. 7(2): 229-232.