BAGIAN ILMU KEDOKTERAN GIGI ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN GIGIUNIVERSITAS HASANUDDINJOURNAL READING 4 April 2014Laporan KasusPENANGANAN DAN TINDAK LANJUT DARI FRAKTUR MAHKOTA KOMPLIT PADA PASIEN MUDA YANG DIRAWAT DENGAN PULPOTOMI SEBAGIAN

Nama : Baiq Miftahul FatiaNIM : J111 10 137Pembimbing : drg. Nurhaedah H. Galib,Sp.KGASumber : Case Reports in Dentistry Vol. 2013

Bagian Ilmu Kedokteran Gigi AnakFakultas Kedokteran GigiUniversitas HasanuddinMakassar2014PENANGANAN DAN TINDAK LANJUT DARI FRAKTUR MAHKOTA KOMPLIT PADA PASIEN MUDA YANG DIRAWAT DENGAN PULPOTOMI SEBAGIANFrancisco Ojeda-Gutierrez,1 Brenda Martinez-Marquez,1 Soraya Arteaga-Larios,1M. Socorro Ruiz-Rodriguez,2 and Amaury Pozos-Guillen21 General DentistryDepartment, Facultad de Estomatologa, Universidad Autonoma de San Luis Potos, 2 Dr. Manuel Nava,Zona Universitaria, 78290 San Luis Potos, SLP, Mexico2 Pediatric Dentistry Posgraduate Program, Facultad de Estomatologa, Universidad Autonoma de San Luis Potos,2 Dr. Manuel Nava, Zona Universitaria, 78290 San Luis Potos, SLP, MexicoDilaporkan dua pasien muda yang mengalami trauma fraktur mahkota komplit. Manajemen endodontik termasuk pulpotomi parsial dengan teknik Cvek, manajemen restorative termasuk restorasi resin dan penyatuan kembali fragmen gigi. Pengibatan dianggap berhasil dalam semua kasus berdasarkan dengan kriteria sebagai berikut: tidak adanya gejala klinis, tidak adanya tanda-tanda patologi dari sinar X, dan adanya vitalitas pulpa 6-25 bulan setelah pengobatan.1. PENDAHULUAN Trauma pada daerah wajah merupakan masalah kesehatan masyarakat yang umumnya terjadi pada anak-anak dan remaja, tetapi umumnya melibatkan gigi dan struktur pendukung mereka. Penyebab jatuh yang paling sering terjadi ialah, kecelakaan lalu lintas, kekerasan dalam rumah tangga, perkelahian dan olahraga. Sebagian besar cedera gigi terjadi selama 2 dekade awal kehidupan, khususnya diantara 2 dan 3 tahun, dan antara 8 dan 12 tahun terjadi lebih sering pada anak laki-laki dari pada anak perempuan [1-3]. Fraktur gigi biasanya hanya melibatkan enamel, atau enamel dan dentin, tanpa mempengaruhi pulpa [4]. Namun, terkadang, pulpa juga ikut terlibat.[ 5-7 ] Karena posisi mereka , gigi yang paling sering mengalami trauma gigi adalah gigi seri rahang atas : 80% sentral dan 16% lateral [8].Beberapa kriteria diagnosis telah digunakan untuk mengklasifikasikan cedera traumatis gigi. Ellis dan Davey [9],menunjukkan klasifikasi berdasarkan system numerik (I hingga VIII) dan menjelaskan lebih jauh, menggunakan istilah seperti " fraktur sederhana " dan "fraktur komplit "; klasifikasi ini berdasarkan pemeriksaan sinar-X dan tes vitalitas.Perawatan dari fraktur mahkota dengan pulpa terbuka pada gigi permanen muda bergantung pada derajat keterbukaan pulpa, waktu kejadian dan pemeriksaan, efek dari trauma yang terjadi, dan fase dari pembentukan akar. Pilihan dari fraktur mahkota dengan pulpa yang terbuka ialah direct pulp capping, pulpotomi parsial, pulpektomi, atau pencabutan. Untuk pasien muda dengan pulpa terbuka yang ingin mempertahankan vitalitasnya, pulpotomi ialah pilihan perawatan endodontik terbaik untuk mempertahankan fungsi pulpa [10-13]. Pulpotomi parsial, yang dikenal sebagai teknik Cvek, diindikasikan untuk gigi yang memiliki karakteristik : terbukanya pulpa kecil, dirawat dalam waktu 14 hari trauma, bebas karies, apeks terbuka atau dinding dentin tipis, dan pulpa vital dan tanpa gejala. Teknik ini dilakukan dengan mengamputasi pulpa 2 mm dari apikal menuju ke jaringan pulpa yang terkena, tetapi tidak disarankan untuk kasus-kasus dengan pulpa terbuka luas atau berselang 2 minggu antara trauma dan perawatan [14]. Tujuan dari ulasan ini ialah untuk menjelaskan manajemen dan tindak lanjut dari 2 kasus trauma gigi dengan fraktur mahkota komplit yang diobati dengan pulpotomi parsial menggunakan teknik Cvek.

GAMBAR 1 : (a) Gambaran klinis awal dari pasien 4 jam setelah trauma dengan fraktur mahkota komplit pada Insisivus sentralis kiri maxilla, dengan ulserasi pulpa dan pulpa terbuka, dan patah pada mahkota enamel pada Insisivus lateral kiri. (b) Gambaran radiografi awal menunjukkan kehilangan dari struktur gigi, pembentukan akar lengkap, apeks tertutup, ligament periodontal normal dan tidak adanya fraktur akar atau tulang alveolar. (c) Rekonstruksi resin dan pemasangan kembali fragmen gigi setelah perawatan. (d) Gambaran radiografi pasca perawatan menunjukkan indirect pulp capping dengan rekonstruksi resin pada insisivus lateral kiri maxilla dan pulpotomi dengan pemasangan kembali dari fragmen gigi pada Insisivus sentralis kiri. (e-f) Pemeriksaan klinis dan radiografi 6 bulan setelah trauma. Pasien menunjukkan tidak ada kondisi patologis pada periodontal dan periapikal, maupun pada tanda pulpa atau symptom.

2. PRESENTASI KASUS2.1 Kasus 1. Seorang anak berusia 11 tahun dirujuk ke klinik kami karena fraktur mahkota dari Insisivus sentralis dan lateral kiri rahang atas, datang ke klinik 4 jam setelah trauma. Menurut riwayat medis, pasien tidak memiliki penyakit sistemik atau masalah yang relevan. Ekstraoral, tidak ada trauma jelas pada jaringan lunak. Pemeriksaan klinis intraoral menunjukkan fraktur mahkota yang komplit dari gigi insisivus sentralis kiri rahang atas (kelas III, klasifikasi Ellis), dengan pulpa mengalami ulserasi dan terbuka, dan fraktur mahkota ekstensif dengan keterlibatan dentin terlihat. Tidak ada pulpa terbuka dari gigi Insisivus lateral kiri (kelas II, klasiifikasi Ellis) (Gambar 1 (a)). Untuk kedua gigi, pemeriksaan radiografi periapikal menunjukkan pembentukan akar sempurna, apeks tertutup, tidak ada cedera periapikal, dan tidak ada fraktur tulang alveolar (Gambar 1 (b)). Perawatan endodontik termasuk proteksi pulpa dengan glass ionomer dan untuk insisivus lateral kiri, rekonstruksi dengan resin hybrid, dan pulpotomi parsial menggunakan teknik Cvek dengan pemasangan kembali fragmen gigi yang sama untuk insisivus sentralis. Rencana perawatan diterima. Anestesi local telah diberikan dan gigi yang terkena dampak diisolasi dengan rubber dam. Untuk perlindungan pulpa tidak langsung di gigi seri lateral, sebuah lapisan glass ionomer (Vitrebond; 3M ESPE, St Paul, MN, USA) diberikan. Kemudian gigi di etsa-asam menggunakan 37% asam orthofosfat selama 30 detik, dan asam dihilangkan dengan membilasnya menggunakan air suling dan dikeringkan, perekat gigi (Prime and Bond NT, Dentsply Caulk, Milfor, DE, USA) di aplikasikan sesuai dengan instruksi pabrik. Sebuah resin hybrid (Z-250, 3M ESPE) diaplikasikan menggunakan teknik incremental. Setiap inkremen diberikan light cured selama 40 detik. Untuk pulpotomi parsial pada Insisivus sentralis sebuah bur tungsten bundar nomor 330 (dengan pembilasan saline berkelanjutan) digunakan untuk mengamputasi pulpa dekat lokasi paparan hingga kedalaman 2 mm. Darah dilaporkan berwarna merah terang, dan hemostasis terlihat dalam 2 menit.Balutan kalsium hidroksida (Ca[OH]2) pasta (Viarden, Mexico City, DF, Meksiko) diberikan, diikuti dengan lapisan glass ionomer (Vitrebond), dan photopolimerisasi selama 40 detik. Fragmen gigi ini disambungkan menggunakan Teknik Simonsen modifikasi [7]. Pemeriksaan klinis dan radiografi dilakukan setelah perawatan (Gambar 1 (c)-1(d)). Follow up disepakati berlangsung 1 minggu, 1 bulan, dan 3 bulan setelah perawatan, dengan tidak ada tanda pulpa atau symptom ditemukan. Enam bulan setelah trauma, gigi ditemukan vital tanpa patologi periodontal atau periapikal dan restorasi yang fungsional dan estetis dapat diterima (Gambar 1(e)-1(f)).2.2 Kasus 2. Seorang gadis 9 tahun terlihat di klinik kami dengan trauma pada insisivus rahang atas kirinya, yang dialaminya 17 jam sebelumnya. Pemeriksaan intraoral menunjukkan fraktur mahkota komplit pada gigi insisivus sentralis kiri (kelas III, klasifikasi Ellis), dengan ulserasi pulpa (Gambar 2(a)). Pemeriksaan radiografi periapikal menunjukkan pembentukan akar sempurna, apeks tertutup, tidak ada cedera periapikal, dan tidak ada fraktur tulang alveolar atau fraktur gigi radikuler (Gambar 2 (b)). Penanganan pulpa termasuk pulpotomi parsial dengan teknik Cvek dan rekonstruksi dengan resin hibrida dari kedua gigi yang terlibat. Perawatan endodontik dna restorative dilakukan seperti sebelumnya pada kasus 1 (Gambar 2(c)-2(d)). Follow up dilakukan secara berkala. Pada follow up di bulan ke 25, gigi ditemukan vital, tanpa patologi periodontal atau periapikal (Gambar 2(e)-2(f)).

GAMBAR 2: (a) Gambaran awal dari pasien 17 jam setelah trauma dengan fraktur mahkota komplit pada insisivus sentralis kiri rahang atas. (b) Gambaran radiografi awal menunjukkan kehilangan struktur gigi, pembentukan akar sempurna, apeks tertutup, dan tidak adanya fraktur akar atau tulang alveolar. (c) Rekonstruksi resin setelah perawatan. (d) Gambaran radiografi pasca perawatan menunjukkan pulpotomi parsial dengan rekonstruksi resin. (e-f) Gambaran klinis dan radiografi 25 bulan setelah perawatan. Gigi pasien ditemukan vital; tidak ada nyeri pada saat perkusi atau palpasi, dengan restorasi fungsional.

3. DISKUSILaporan menunjukkan bahwa 25% dari anak usia sekolah akan mengalami beberapa macam trauma gigi [15]. Di antara anak dan populasi remaja, kemungkinan menderita trauma orofasial tinggi dan benar-benar dianggap sebagai masalah kesehatan gigi masyarakat [16]. Fraktur mahkota dengan pulpa terbuka mewakili 18% hingga 20% cedera traumatik yang melibatkan gigi, dan mayoritas terjadi pada gigi permanen muda [6]. Fraktur mahkota komplit didefinisikan sebagai fraktur yang melibatkan enamel dan dentin dengan pulpa terbuka. Cedera ini menghasilkan perubahan pada jaringan pulpa terbuka, restorasi biologis dan fungsional merupakan tantangan klinis yang penting. Pada kasus-kasus ini, inflamasi atau kontaminasi umumnya terjadi.Untuk gigi trauma dengan fraktur mahkota komplit pada pasien muda, pilihan perawatan termasuk direct pulp capping, pulpotomi parsial, pulpotomi servikal, pulpektomi, atau ekstraksi, tergantung pada waktu antara trauma dan perawatan pasien, derajat pembentukan akar, dan ukuran terbukanya pulpa. Pulpa terbuka yang diakibatkan oleh trauma gigi memiliki prognosis yang lebih baik karena tidak adanya mikroorganisme yang berasosiasi dengan karies. Tujuannya ialah selalu untuk menjaga vitalitas pulpa. Pulp capping dianjurkan untuk pulpa terbuka kecil (1 mm) yang telah terjadi tidak lebih dari beberapa jam sebelumnya [17]. Pulpotomi parsial bisa menjadi perawatan pilihan dalam kasus pulpa terbuka luas ketika vitalitas pulpa dan waktu antara trauma dan perawatan memungkinkan untuk opsi ini. Pulpotomi diindikasikan untuk pasien dimana pulpitis belum berkembang melebihi bagian koronal pulpa, perdarahan setelah amputasi tidak berlebihan dan darah memiliki warna yang normal [14,18].Baru-baru ini Andreasen et al. [19] mengestimasi bahwa 2 dari 3 anak-anak menderita cedera traumatis gigi sebelum dewasa dan menetapkan bahwa masalah trauma pada anak direfleksikan oleh partisipasi aktif dari dokter gigi anak pada perawatan akut, follow up, atau penelitian dari topik ini.Pulpotomi parsial memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi dalam kasus-kasus dengan fraktur mahkota komplit pada gigi muda dengan pulpa terbuka [20-24], namun tindak lanjut jangka panjang diperlukan untuk menetapkan tingkat keberhasilan ini. Cvek melaporkan tingkat keberhasilan yang tinggi dalam kasus fraktur mahkota komplit dirawat dengan pulpotomi parsial (96%) memiliki tindak lanjut antara 14 dan 60 bulan dan 30 jam diantara trauma dan perawatan [14]. Parsial pulpotomi memiliki keuntungan dalam menjaga banyak sel koronal jaringan pulpa, yang memiliki potensi penyembuhan yang lebih baik dan dapat mempertahankan deposisi fisiologis dentin [20]. Berbagai bahan telah diusulkan sebagai medikamen untuk pulpotomi seperti mineral trioksida agregat (MTA) dan enamel matriks derivatif (EMD) [25-27]. Efek MTA pada jaringan pulpa yang telah diamputasi menunjukkan bahwa bahan tersebut mempertahankan jaringan pulpa dan memicu regenerasi dari jaringan keras [28]. EMD, karena amelogenin dan amelin fraksi kaya protein, memiliki potensi untuk menginduksi proses yang terlihat menyerupai dentinogenesis normal, itu jelas mempengaruhi odontoblas dan sel-sel endotel kapiler pulpa untuk menjadi keras, kalsifikasi barrier pada pulpa terbuka [27,29,30]. Namun, karena aksinya, Ca(OH)2 berlanjut menjadi bahan pilihan untuk pulpotomi [6,7,23,24,31]. Agen ini mencegah aktivitas bakteri dan merangsang pembentukan jembatan dentin. pH-nya yang tinggi dan kelarutan air yang rendah menjadi penyebab aktivitas antimicrobial dan kemampuan untuk menginduksi formasi jaringan keras.Tindak lanjut untuk menentukan keberhasilan pengobatan didasari pada evaluasi klinis dan radiografi. Selama tindak lanjut dari 2 kasus yang dilaporkan pada periode yang berbeda (6-25 bulan), tidak ada sensitivitas gigi atau nyeri didapati; juga, tidak ada symptom-symptom atau defek radiografi yang hadir. Pemeriksaan klinis dan radiografi menunjukkan tidak adanya patologi periodontal atau periapikal, dan restorasi diterima secara fungsional dan estetis memuaskan. Dalam kasus ini, kami memutuskan untuk menggunakan pulpotomi parsial pada gigi yang terkena. Untuk keputusan ini kami dasari pada ukuran terbukanya gigi, interval antara kejadian dan perawatan, usia pasien, dan kematangan akar. Selama tindak lanjut, kami mengevaluasi vitalitas pulpa. Potensi pulpa untuk memulihkan vitalitas tergantung pada beberapa faktor seperti keadaan jaringan pulpa sebelum trauma, inflamasi sebelumnya, infeksi yang berasosiasi dengan karies, dan perawatan [17,32-34]. Pasien menunjukkan tidak adanya patologi periodontal atau periapikal, tanda pulpa atau symptom-symptom, mobilitas, perubahan warna, edema, fistula, kalsifikasi dari saluran akar, perubahan pada regio apikal. Criteria klinis lain dari keberhasilan adalah kapasitas pulpa untuk mengembalikan vitalitasnya [35,36]. Gigi yang dirawat pada kasus yang dilaporkan ditemukan menjadi vital, memiliki formasi dari dentinal bridges dan perkembangan akar berkelanjutan. Perawatan membuktikan ke efektivitasan dari prosedur pulpa ini, dalam waktu pengamatan pasca operasi dari 6 hingga 25 bulan.Pulpotomi parsial merupakan alternatif yang sangat baik untuk pengobatan gigi vital yang mengalami trauma. Atas dasar dari laporan-laporan ini, kami merekomendasikan pulpotomi parsial menggunakan teknik Cvek untuk gigi trauma dengan fraktur mahkota komplit.