PENGUMUMAN NOMOR : 03/Pansel/2019

TENTANG

SELEKSI PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG TAHUN 2019

Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Klungkung sesuai dengan Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara, Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil dan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 13 Tahun 2014 tentang Tata Cara Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Secara Terbuka di Lingkungan Instansi Pemerintah serta Surat Komisi Aparatur Sipil Negara Nomor : B-222/KASN/1/2019 tanggal 18 Januari 2019 perihal Rekomendasi Rencana Seleksi Terbuka JPT Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Klungkung dengan ini kami mengundang Pegawai Negeri Sipil pada tingkat Kabupaten Klungkung dan/atau antar Kabupaten/Kota se-Provinsi Bali yang memenuhi syarat untuk mendaftarkan diri pada seleksi terbuka dengan ketentuan sebagai berikut: A. FORMASI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama yang akan diisi melalui seleksi terbuka ini sebagai berikut : 1. Asisten Administrasi Perekonomian dan Pembangunan Sekretaris Daerah

Kabupaten Klungkung. 2. Asisten Administrasi Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat Sekretaris Daerah

Kabupaten Klungkung. 3. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Pendapatan Daerah Kabupaten

Klungkung. 4. Kepala Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang, Perumahan dan Kawasan

Pemukiman Kabupaten Klungkung

B. STANDAR KOMPETENSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA Standar Kompetensi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama sebagai berikut : a. Standar Kompetensi Manajerial

1. Integritas. Deskripsi: Mampu menciptakan situasi kerja yang mendorong kepatuhan pada nilai, norma, dan etika organisasi.

2. Kerjasama. Deskripsi: Membangun Komitmen tim, sinergi.

PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG PANITIA SELEKSI CALON PIMPINAN TINGGI PRATAMA

KABUPATEN KLUNGKUNG Jl. Untung Surapati No. 2 Semarapura, Telp. (0366) 24459

3. Komunikasi.

Deskripsi: Mampu mengemukakan pemikiran multidimensi secara lisan dan tertulis untuk mendorong kesepakatan dengan tujuan meningkatkan kinerja secara keseluruhan.

4. Orientasi pada Hasil. Deskripsi: Mendorong unit kerja mencapai target yang ditetapkan atau melebihi hasil kerja sebelumnya.

5. Pelayanan Publik. Deskripsi: Mampu memastikan kebijakan - kebijakan pelayanan publik yang menjamin terselenggaranya pelayanan publik yang objektif, netral, tidak memihak, tidak diskriminatif, serta tidak terpengaruh kepentingan pribadi/kelompok/partai politik.

6. Pengembangan Diri dan Orang Lain. Deskripsi: Menciptakan situasi yang mendorong organisasi untuk mengembangkan kemampuan belajar secara berkelanjutan dalam rangka mendukung pencapaian hasil.

7. Mengelola Perubahan. Deskripsi: Memimpin, menggalang dan menggerakkan dukungan pemangku kepentingan untuk menjalankan perubahan secara berkelanjutan pada tingkat instansi/nasional.

8. Pengambilan Keputusan. Deskripsi: Menghasilkan solusi dan mengambil keputusan untuk mengatasi permasalahan jangka panjang/strategis, berdampak nasional.

b. Standar Kompetensi Sosial-Kultural - Perekat Bangsa.

Deskripsi: Wakil pemerintah untuk membangun hubungan sosial psikologis.

C. KETENTUAN UMUM 1. Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil pada tingkat Kabupaten Klungkung

dan/atau antar Kabupaten/Kota se Bali; 3. Usia maksimal 56 tahun pada saat pelantikan (selambat-lambatnya tanggal 31

Maret 2019); 4. Kualifikasi Pendidikan paling rendah Sarjana atau Diploma IV; 5. Pangkat / Golongan Ruang minimal Pembina (IV/a); 6. Sedang atau pernah menduduki jabatan Administrator (setara eselon III) atau

jabatan Fungsional jenjang Ahli Madya paling singkat 2 (dua) tahun (bagi pejabat fungsional Ahli Madya sesuai dengan kompetensi jabatan);

7. Lulus Diklat Kepemimpinan Tingkat III; 8. Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan /

atau berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin/tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah No. 53 Tahun 2010;

9. Tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota partai politik; 10. Semua unsur penilaian prestasi kerja sekurang-kurangnya bernilai baik dalam

2(dua) tahun terakhir; 11. Sehat jasmani dan rohani yang dibuktikan dengan surat keterangan sehat dari

Rumah sakit Pemerintah;

12. Membuat makalah (penjabaran Visi dan Misi Perangkat Daerah) yang akan dipresentasikan di depan PANSEL sesuai dengan jabatan yang dilamar berkisar antara 5 s.d 10 halaman dengan kertas A4.

13. Telah menyerahkan SPT Pajak tahun terakhir.

D. PERSYARATAN ADMINISTRASI Lamaran ditujukan kepada Ketua Panitia Seleksi Calon Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Klungkung Tahun 2019 dengan melengkapi persyaratan administrasi sebagai berikut : 1. Surat lamaran ditulis dan ditandatangani sendiri dengan tinta hitam bermaterai

6000 (Lampiran I terlampir); 2. Bersedia menandatangi pakta Integritas (Lampiran II terlampir). 3. Daftar Riwayat Hidup (Lampiran III terlampir); 4. Foto copy SK CPNS,PNS dan Pangkat terakhir; 5. Foto copy Ijasah Terakhir; 6. Foto copy SK Jabatan terakhir; 7. Foto copy Sertifikat Diklat Kepemimpinan Tingkat III untuk jabatan struktural; 8. Foto copy Penilaian Prestasi Kerja (SKP) 2 (dua) tahun terakhir; 9. Foto copy bukti penyerahan SPT Tahunan Pajak tahun 2017; 10. Nomor 4 s/d 6 dilegalisir oleh Pimpinan OPD asal (khusus untuk Camat dan

Sekretaris Camat dilegalisir oleh Asisten Administrasi Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat Sekretaris Daerah Kabupaten Klungkung);

11. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm 2 (dua) lembar; 12. Surat keterangan sehat dari Rumah Sakit Pemerintah; 13. Surat pernyataan tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota partai politik

bermaterai 6000 (Formulir IV terlampir); 14. Khusus bagi pelamar dari luar Pemerintah Kabupaten Klungkung harus

menyertakan surat rekomendasi/ persetujuan untuk melamar dari Pejabat Pembina Kepegawaian (Formulir V terlampir);

15. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan / atau tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 yang dibubuhi materai Rp. 6000 (Formulir VI).

E. WAKTU DAN TEMPAT PENERIMAAN BERKAS Pendaftaran dilaksanakan mulai tanggal 28 Januari s.d 18 Februari 2019 pada pukul 08.00 Wita s.d 15.00 Wita di Sekretariat Panitia Seleksi Calon Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Klungkung pada Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Klungkung Jalan Untung Surapati No. 2 Semarapura, Telp. (0366) 24459.

F. TAHAPAN SELEKSI 1. Seleksi Administrasi dan penelusuran rekam jejak jabatan, integritas dan

moralitas. a. Panitia Seleksi melakukan verifikasi terhadap kelengkapan berkas

administrasi sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan. b. Panitia Seleksi menetapkan dan mengumumkan calon peserta yang

memenuhi persyaratan administrasi untuk mengikuti seleksi selanjutnya. c. Panitia Seleksi melakukan penilaian rekam jejak jabatan, integritas dan

moralitas calon peserta yang memenuhi persyaratan administrasi.

2. Seleksi / Tes Kompetens.

Panitia Seleksi akan melakukan Tes Kompetensi Manajerial dan Kompetensi Teknis terhadap peserta yang memenuhi persyaratan administrasi

G. HASIL SELEKSI Panitia Seleksi menyampaikan hasil penilaian kepada Pejabat Pembina Kepegawaian Kabupaten Klungkung.

H. JADWAL PENDAFTARAN DAN SELEKSI

Catatan : Jadwal kegiatan sewaktu-waktu dapat berubah dan akan diumumkan melalui pemberitahuan lebih lanjut.

I. KETENTUAN LAIN 1. Berkas administrasi yang akan diproses adalah berkas yang sudah lengkap

sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan; 2. Bagi pelamar yang tidak memenuhi syarat seleksi administrasi, berkas lamaran

tidak dikembalikan dan menjadi arsip Panitia Seleksi; 3. Surat lamaran beserta dokumen persyaratan administrasi disusun rapi dan

diurutkan sesuai dengan persyaratan yang telah ditentukan, disampaikan secara langsung dalam 1 (satu) amplop tertutup dan ditujukan kepada Ketua Panitia Seleksi.

4. Keputusan Panitia Seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat. 5. Dalam seleksi ini peserta tidak dikenakan biaya atau pungutan dalam bentuk

apapun. 6. Apabila dikemudian hari diketahui pelamar memberikan data/keterangan tidak

benar, maka Panitia Seleksi berhak membatalkan hasil seleksi;

NO KEGIATAN TANGGAL 1. Pengumuman Pendaftaran 28 Januari 2019

2. Penerimaan Berkas 28 Januari s/d 18 Februari 2019

3. Seleksi Administrasi 19 Februari 2019

4. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 19 Februari 2019

5. Technical Meeting 20 Februari 2019

6. Tes Kompetensi Manajerial 21 s/d 22 Februari 2019

7. Presentasi dan Wawancara 24 s/d 25 Februari 2019

8. Pengumuman Akhir 3 nama calon terbaik 26 Februari 2019

9. Pengajuan nama 3 calon terbaik kepada PPK 27 Februari 2019

10. Pengusulan Rekomendasi ke KASN dan Persetujuan Tertulis Menteri Dalam Negeri 4 Maret 2019

7. Pengumuman dan Peserta yang telah mendaftar akan diumumkan di websitePemerintah Kabupaten Klungkung www.klungkungkab.go.id, website BadanKepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Klungkungwww.bkpsdm.klungkungkab.go.id dan Papan Pengumuman BadanKepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia KabupatenKlungkung.

Semarapura, 28 Januari 2019.

Panitia Seleksi Calon Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Klungkung Tahun 2019 Ketua,

Ir. I GEDE PUTU WINASTRA, M.MA Pembina Utama Madya NIP. 19630721 198803 1 013

LAMPIRAN I PENGUMUMAN PANITIA SELEKSI CALON PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN KLUNGKUNG NOMOR : 03/Pansel/2019 Tanggal : 28 Januari 2019

FORMAT SURAT LAMARAN

Nomor : - Lampiran : 1 (satu) gabung. Hal : Seleksi JPT Pratama

.............................., ...... ................ 2019 Yang terhormat, Ketua Panitia Seleksi Calon Pimpinan Tinggi Pratama di – Semarapura

Sehubungan dengan pengumuman Nomor : 03/Pansel/2019, tanggal 28 Januari 2019 tentang Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Klungkung Tahun 2019, saya yang bertanda tangan di bawan ini : Nama NIP Pangkat, gol. ruang Jabatan saat ini Unit/instansi

: : : : :

dengan ini mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka Calon Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Klungkung, untuk jabatan _____________________________________________________________________. Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian/tahapan seleksi sesuai dengan jadwal dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi. Sebagai kelengkapan pendaftaran, saya lampirkan :

1. Pakta Integritas; 2. Daftar Riwayat Hidup; 3. Fotocopy sah SK CPNS; 4. Fotocopy sah SK PNS; 5. Fotocopy sah SK Pangkat terakhir; 6. Fotocopy sah Ijasah terakhir; 7. Fotocopy sah SK Jabatan terakhir; 8. Fotocopy Sertifikat Diklat Kepemimpinan Tingkat III untuk jabatan Struktural; 9. Fotocopy Penilaian Prestarsi Kerja (SKP) 2 (dua) tahun terakhir; 10. Fotocopy bukti penyerahan SPT Tahunan Pajak tahun 2018; 11. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 dengan latar belakang berwarna bitu sebanyak 2 (dua)

lembar; 12. Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit Pemerintah; 13. Surat Pernyataan tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota partai politik

(bermaterai Rp 6000); 14. Surat rekomendasi/ persetujuan untuk melamar dari Pejabat Pembina Kepegawaian;

(*khusus pelamar dari luar Pemerintah Kabupaten Klungkung) 15. Surat Pernyataan tidak sedang manjalani hukuman disiplin atau tidak dalam proses

pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 (bermaterai Rp. 6000).

Demikian saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Hormat saya,

Tanda tangan / materai 6000 ............................................................. NIP. .............................................

LAMPIRAN II PENGUMUMAN PANITIA SELEKSI CALON PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN KLUNGKUNG NOMOR : 03/Pansel/2019 Tanggal : 28 Januari 2019

FORMULIR PAKTA INTEGRITAS

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

NIP

Pangkat, gol. ruang

Jabatan saat ini

:

:

:

:

Dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama

di lingkungan Pemerintah Kabupaten Klungkung, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Akan mengikuti seluruh tahapan dan proses yang telah ditetapkan;

2. Menerima setiap hasil tahapan seleksi terbuka seperti yang telah ditetapkan oleh

Panitia Seleksi;

3. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada KKN terkait

pelaksanaan Seleksi Terbuka.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini,

saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Hormat saya, Tanda tangan / materai 6000 ............................................................. NIP. .............................................

LAMPIRAN IIIPENGUMUMAN PANITIA SELEKSI CALON PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN KLUNGKUNGNOMOR : 03/Pansel/2019Tanggal : 28 Januari 2019

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam

1. Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2. Nama

*)

3. Kabupaten / Kota Tempat Lahir

*)

4. Tanggal Lahir

*)

5. Jenis Kelamin

6. Agama / Aliran Kepercayaan

7. Status Perkawinan

8. E-mail

9. Nomor Telepon / Handphone

10. Alamat a. Jalan

b. Kelurahan / Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten / Kota

e. Provinsi

11. Keterangan

Badan a. Tinggi (cm)

b. Berat Badan (kg)

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

12. Kegemaran (Hobby)

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

No Tingkat Nama Sekolah/ Perguruan

Tinggi Akreditasi Tempat

STTB/ IJAZAH Gelar

Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

No Nama Kursus/ Latihan Lamanya

Nomor Tempat Institusi Penyelenggara Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

No Instansi/ Perusahaan Jabatan

Masa Kerja

Gaji Pokok

Surat Keputusan

Tanggal

Mulai

Tanggal

Selesai Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

No Nama Bintang / Lencana Penghargaan Surat Keputusan Tahun

Perolehan Nama Negara /Instansi yang memberikan

Nomor Tanggal

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri / Suami

No NIK NIP NAMA

Tempat,

Tanggal

Lahir

Pekerjaan /

Posisi Jabatan

Perusahaan /

Institusi

Status

Perkawinan

Akte Nikah /

Akte Cerai

Tanggal

Menikah /

Cerai /

Meninggal

Status

Hidup

2. Anak

3. Orang tua kandung

No NIK NIP NAMA Tempat, Tanggal

Lahir

Pekerjaan /

Posisi Jabatan

Perusahaan /

Institusi Status Hidup

No NIK NIP NAMA Tempat, Tanggal

Lahir

Pekerjaan /

Posisi Jabatan

Perusahaan /

Institusi Status Hidup

4. Saudara Kandung

No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal

Lahir

Pekerjaan/ Posisi

Jabatan

Perusahaan/

Institusi

Status

Perkawinan Status Hidup

5. Bapak/Ibu Mertua

No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal

Lahir

Pekerjaan/

Posisi Jabatan

Perusahaan/

Institusi

Status

Perkawinan Status Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Masa Kerja

Tempat PEMIMPIN ORGANISASI Tanggal Mulai Tanggal Selesai

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

NOMOR TANGGAL PEJABAT

1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2. SURAT KETERANGAN SEHAT

3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia

menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah.

……………, ..……………………………

Yang membuat

(……………………………………………)

PERHATIAN:

1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital/balok dan tinta hitam.

2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.

LAMPIRAN IV PENGUMUMAN PANITIA SELEKSI CALON PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN KLUNGKUNG NOMOR : 03/Pansel/2019 Tanggal : 28 Januari 2019

FORMULIR SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI AFILIASI DAN/ATAU MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

NIP

Pangkat, gol. ruang

Jabatan saat ini

Alamat

:

:

:

:

:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak memiliki afiliasi

dan/atau menjadi anggota Partai Politik.

Demikian peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di

muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh

Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

....................., .... ...................... 2019. Yang membuat pernyataan Tanda tangan / materai 6000 ............................................................. NIP. .............................................

LAMPIRAN V PENGUMUMAN PANITIA SELEKSI CALON PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN KLUNGKUNG NOMOR : 03/Pansel/2019 Tanggal : 28 Januari 2019

FORMULIR PERSETUJUAN / REKOMENDASI PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

SURAT PERSETUJUAN / REKOMENDASI PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Kami selaku Pajabat Pembina Kepegawaian / Pejabat Yang Berwenang menyatakan

bahwa :

Nama

NIP

Pangkat / Gol. Ruang

Jabatan saat ini

Instansi

:

:

:

:

:

Menyetujui Yang Bersangkutan untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan

Pimpinan Tinggi Pratama di Pemerintah Kabupaten Klungkung, sesuai dengan

pengumuman Nomor 03/Pansel/2019 Perihal Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan

Tinggi Pratama fi Lingkungan Pemerintah Kabupaten Klungkung Tahun 2019.

....................., .... ...................... 2019. PPK / PYB ............................................................. NIP. .............................................

LAMPIRAN VI PENGUMUMAN PANITIA SELEKSI CALON PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN KLUNGKUNG NOMOR : 03/Pansel/2019 Tanggal : 28 Januari 2019

FORMULIR SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

NIP

Pangkat, gol. ruang

Jabatan saat ini

Alamat

:

:

:

:

:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah dijatuhi

hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau tingkat berat dan tidak dalam

proses pemeriksaan karena dugaan pelanggaran pidana / disiplin berdasarkan

Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Demikian peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah

jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang

mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan

yang berlaku

....................., .... ...................... 2019. Yang membuat pernyataan Tanda tangan /materai 6000 ............................................................. NIP. .............................................