PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMENPANITIA SELEKSI TERBUKA

JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMAJl. Veteran No. 2 Telp. (0287) 381144, 381410 Fax. (0287) 384264 KodePos 54311E-mail : pansel.kab.kebumen@gmail.comWebsite : kepegawaian.kebumenkab.go.id

K E B U M E N

PENGUMUMANSELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMENNOMOR : 01/PANSEL JPT/VIII/2017

Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan PemerintahKabupaten Kebumen, bersama ini kami mengundang Pegawai Negeri Sipil di lingkungan PemerintahKabupaten Kebumen dan Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota di wilayah Propinsi Jawa Tengah yangmemenuhi persyaratan untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama PemerintahKabupaten Kebumen dengan ketentuan sebagai berikut :

A. FORMASI JABATAN YANG AKAN DIISI1. Kepala Dinas Komunikasi dan Informatika Kabupaten Kebumen;2. Kepala Dinas Kearsipan dan Perpustakaan Kabupaten Kebumen;3. Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman dan Lingkungan Hidup Kabupaten

Kebumen;4. Kepala Badan Pengelolaan Pendapatan Daerah Kabupaten Kebumen;5. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Kebumen.

B. KETENTUAN UMUM1. Persyaratan Umum

a. Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota/Provinsidi Wilayah Provinsi Jawa Tengah;

b. usia maksimal 56 tahun pada 23 Agustus 2017 (batas akhir pendaftaran);c. Menduduki jabatan Administrator (eselon III) paling singkat 2 (dua) tahun atau sedang

menduduki jabatan fungsional paling rendah jenjang ahli madya paling singkat 2 (dua)tahun;

d. Memiliki pengalaman jabatan dalam bidang tugas yang terkait dengan jabatan yang akandiduduki secara kumulatif paling kurang selama 5 (lima) tahun;

e. Menduduki pangkat paling rendah Pembina golongan ruang IV/a;f. Berpendidikan paling rendah Diploma IV (D.IV) atau Sarjana (S.1);g. Telah mengikuti dan lulus Diklat Kepemimpinan Tingkat III, kecuali pejabat fungsional;h. Penilaian prestasi kerja SKP paling kurang bernilai baik dalam 2 tahun terakhir;i. Tidak pernah dipidana penjara karena melakukan tindak pidana korupsi;j. Tidak sedang menjalani pemeriksaan dugaan pelanggaran disiplin atau sebagai tersangka

pelaku tindak pidana;

k. Tidak dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat dalam 2 tahun terakhir;l. Mendapat persetujuan dari atasan langsung bagi PNS Pemerintah Kabupaten Kebumen

atau Pejabat Pembina Kepegawaian bagi PNS di luar Pemerintah Kabupaten Kebumen;m. Sehat jasmani dan rohani dibuktikan dengan surat keterangan sehat dari Dokter Rumah

Sakit Pemerintah;n. Memiliki NPWP dan telah menyampaikan Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) pajak tahun

2016;o. Telah melaporkan LHKPN (atau surat notifikasi pendaftaran ke KPK) / LHKASN;p. Setiap pelamar diperbolehkan melamar 2 (dua) jabatan yang berbeda dengan menentukan

pilihan pertama dan kedua.

2. Persyaratan Khusus :a. Memiliki integritas dan seni kepemimpinan yang baik;b. Surat keterangan bebas NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah;c. Diutamakan pernah menjabat dalam 2 jabatan Administrator yang berbeda.

C. TATA CARA PENDAFTARAN1. Pendaftaran Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama Pemerintah Kabupaten Kebumen dimulai

pada tanggal 7 Agustus 2017 sampai dengan tanggal 23 Agustus 2017;2. Pendaftaran dapat dilakukan secara offline atau secara online;3. Berkas persyaratan yang harus dilengkapi sebagai berikut :

a. Surat lamaran yang dibuat dan ditandatangani bermeterai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah)dengan menyebutkan nama/formasi jabatan yang akan dilamar (sesuai lampiran I);

b. Foto copy Ijasah dan transkrip nilai terakhir;c. Foto copy Surat Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir;d. Foto copy Keputusan Pengangkatan dalam Jabatan Administrator/Eselon III atau Jabatan

Fungsional jenjang ahli madya;e. Foto copy Penilaian Prestasi Kerja Pegawai tahun 2015 dan tahun 2016;f. Foto copy keterangan sehat (jasmani dan rokhani) dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah;g. Surat keterangan bebas NAPZA dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah;h. Foto copy serifikat DIKLATPIM Tingkat III bagi pejabat Administrator;i. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP Elektronik);j. Daftar Riwayat Hidup (sesuai Lampiran II);k. Surat Keterangan Tidak Pernah dijatuhi hukuman pidana atau sedang dalam proses

pemeriksaan dan atau menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat berdasarkanPP 53 tahun 2010, yang ditandatangani oleh atasan langsung (sesuai Lampiran III )

l. Surat Persetujuan/rekomendasi persetujuan dari atasan langsung bagi PNS PemerintahKabupaten Kebumen (sesuai lampiran IV) atau Pejabat Pembina Kepegawaian bagi PNS diluar Pemerintah Kabupaten Kebumen (sesuai lampiran V);

m. Foto copy bukti laporan SPT Tahun 2016 dan LHKPN / LHKASN tahun 2016 (atau suratnotifikasi pendaftaran ke KPK);

n. Pas foto terbaru ukuran 4 X 6 cm berwarna dengan latar belakang warna biru sebanyak 6lembar.

4. Pendaftaran secara offline paling lambat tanggal 23 Agustus 2017 pukul 14.00 WIB denganmengirim berkas persyaratan sebagaimana disebutkan diatas, dimasukkan ke dalam sampultertutup dan ditujukan kepada Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi PratamaPemerintah Kabupaten Kebumen, Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan DaerahKabupaten Kebumen Jl. Veteran No. 2 Kebumen Kode Pos 54311 Telp. (0287) 384264Faks. (0287) 381423;

5. Pendaftaran secara online dilakukan dengan mengirim lamaran ke alamat emailpansel.kab.kebumen@gmail.com. Adapun langkah pendaftaran selengkapnya yaitu :a. Buka website http://www.kepegawaian.kebumenkab.go.id;b. Download kelengkapan persyaratan pendaftaran;c. Mengisi formulir dengan huruf balok dan tinta hitam;d. Scan formulir yang diisi beserta syarat administrasi sebagaimana disebutkan diatas (nomor

C.3. huruf a sampai dengan n;e. Berbeda dengan pendafataran secara offline, berkas persyaratan untuk pendaftaran secara

online adalah scan dokumen ASLI dan bukan foto copy;f. Lampirkan hasil scan dan kirim melalui email ke pansel.kab.kebumen@gmail.comg. Batas waktu pendaftaran melalui e-mail paling lambat tanggal 23 Agustus 2017 pukul 14.00

WIB;h. Berkas fisik sebagaimana disebutkan pada nomor C.3. huruf a sampai dengan n wajib

diserahkan kepada Panitia Seleksi pada saat uji kompetensi.6. Pemberitahuan lebih lanjut melalui website http://www.kepegawaian.kebumenkab.go.id dan

email masing-masing pendaftar;

D. JADWAL PENDAFTARAN DAN SELEKSI

NO TAHAPAN KEGIATAN WAKTU PELAKSANAAN

1. Pengumuman dan pendaftaran 7 s/d 23 Agustus 2017

2. Seleksi administrasi 24 Agustus 2017

3. Pengumuman hasil seleksi administrasi 25 Agustus 2017

4. Uji Kompetensi 28 s/d 30 Agustus 2017

5. Pengumuman hasil uji kompetensi 31 Agustus 2017

6. Uji gagasan (penyampaian visi, misi dan programkerja)

4 – 6 September 2017

7. Pengumuman hasil Uji Gagasan 7 September 2017

8. Rapat Tim Pansel (pembahasan hasil ujikompetensi, uji gagasan dan rekam jejak)

8 September 2017

9. Penyerahan nama-nama hasil seleksi kepada BupatiKebumen

11 September 2017

Catatan : Apabila ada perubahan jadwal akan diumumkan lebih lanjut melalui websitehttp://www.kepegawaian.kebumenkab.go.id dan email peserta.

Lampiran IPengumuman Panitia Seleksi Terbuka JabatanPimpinan Tinggi Pratama Kabupaten KebumenNomor : 001/PANSEL JPT/VIII/2017

………………..,Lampiran : 1 BerkasPerihal : Lamaran Seleksi terbuka JPT

Pratama PemerintahKabupaten Kebumen

Kepada Yth.:Panitia Seleksi Terbuka Jabatan PimpinanTinggi Pratama Kabupaten Kebumendi -

Kebumen

Memperhatikan Pengumuman Panitia Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi PratamaKabupaten Kebumen Nomor : 001/PANSEL JPT/VIII/2017 Tanggat 7 Agustus 2017, denganhormat kami yang bertandatangan di bawah ini :Nama : ……………………………………..Tempat, tanggal Iahir : ……………………………………..NIP : ……………………………………..Jabatan : ……………………………………..No. HP/Telp : ……………………………………..Email : ……………………………………..

Mengajukan permohonan untuk mengisi Jabatan sebagai:1. Kepala ……………………………………………………………..;2. Kepala ……………………………………………………………..;

Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan berkas-berkas perayaratan sebagaiberikut :1. Foto copy Ijasah dan transkrip nilai terakhir;2. Foto copy Surat Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir;3. Foto copy Keputusan Pengangkatan dalam Jabatan Administrator/Eselon III atau Jabatan

Fungsional jenjang ahli madya;4. Foto copy Penilaian Prestasi Kerja Pegawai tahun 2015 dan tahun 2016;5. Foto copy keterangan sehat (jasmani dan rokhani) dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah;6. Surat keterangan bebas NAPZA dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah;7. Foto copy serifikat DIKLATPIM Tingkat III bagi pejabat Administrator;8. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP Elektronik);9. Daftar Riwayat Hidup (sesuai Lampiran II);10. Surat Keterangan Tidak Pernah dijatuhi hukuman pidana atau sedang dalam proses

pemeriksaan dan atau menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat berdasarkanPP 53 tahun 2010, yang ditandatangani oleh atasan langsung (sesuai Lampiran III )

11. Surat Persetujuan/rekomendasi persetujuan dari atasan langsung bagi PNS PemerintahKabupaten Kebumen (sesuai lampiran IV) atau Pejabat Pembina Kepegawaian bagi PNSdi luar Pemerintah Kabupaten Kebumen (sesuai lampiran V);

12. Foto copy bukti laporan SPT Tahun 2016 dan LHKPN/ LHKASN tahun 2016 (atau suratnotifikasi pendaftaran ke KPK);

13. Pas foto terbaru ukuran 4 X 6 cm berwarna dengan latar belakang warna biru sebanyak 6lembar.

Bahwa semua berkas/data yang saya sampaikan adalah benar dan sesuai aslinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.Hormat kami,

`

....................

MateraiRp. 6.000

PasFotoberwana

4 x 6 cm

PasFotoberwarna

4 x 6 cm

PasFotoberwarna

4 x 6 cm

PasFotoberwarna

4 x 6 cm

Lampiran IIPengumuman Panitia Seleksi Terbuka JabatanPimpinan Tinggi Pratama Kabupaten KebumenNomor : 001/PANSEL JPT/VIII/2017

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PRIBADI

1 Nama Lengkap

2 NIP

3 Pangkat/Golongan ruang

4 Tempat/Tanggal lahir

5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *)

6 Agama

7 Status Perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)

8 Alamat Rumah

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten

e. Provinsi

9 KeteranganBadan

a. Tinggi (cm)

b. Beratbadan (kg)

c. Rambut

d. Bentukmuka

e. Warnakulit

f. Ciri-cirikhas

g. Cacattubuh

10 Kegemaran (Hobi)

11 Nomor Telpon / Handphone

II. PENDIDIKAN1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO. TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN

STTB /TANDALULUS /IJAZAHTAHUN

TEMPAT

NAMAKEPALA

SEKOLAH /DIREKTUR /

DEKAN /PROMOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 D.I

5 D.II

6 D.III /AKADEMI

7 D.IV

8 S.1

9 S.2

10 S.3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA / KURSUS /LATIHAN

LAMANYA /TGL. / BLN. /THN / S.D.

TGL. / BLN. /THN.

IJAZAH /TANDA LULUS

/ SURATKETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

III. RIWAYAT PEKERJAAN1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

NO PANGKAT GOL. RUANG PENGGAJIAN BERLAKU TERHITUNGMULAI TANGGAL

1 2 3 4

1

2

3

4

5

6

7

8

2. Pengalaman jabatan / pekerjaan

NO JABATAN /PEKERJAAN

MULAI DANSAMPAI

SURAT KEPUTUSANPEJABAT NOMOR TANGGAL

1 2 3 6 7 8

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO. NAMA / BINTANG / SATYA LENCANAPENGHARGAAN

TAHUNPEROLEHAN

NAMA NEGARA /INSTANSI YANG

MEMBERI1 2 3 4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO. NEGARA TUJUANKUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami

NO. NAMA TEMPATLAHIR TANGGALLAHIR

TANGGALNIKAH PEKERJAAN

1 2 3 4 5 6

2. Anak

NO. NAMA JENISKELAMIN

TEMPATLAHIR TANGGAL LAHIR SEKOLAH /

PEKERJAAN

1 2 3 4 5 6

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO. NAMA TANGGAL LAHIR /UMUR PEKERJAAN

1 2 3 4

1

2

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO. NAMA TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN

1 2 3 4

1

2

5. Saudara Kandung

NO. NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR /UMUR PEKERJAAN

1 2 3 4 5

1

2

3

4

5

6

7

8

9

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO. NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN

DALAMORGANISASI

DALAMTAHUN S.D

TAHUNTEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO. NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN

DALAMORGANISASI

DALAMTAHUN S.D

TAHUNTEMPAT

NAMAPIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO. NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN

DALAMORGANISASI

DALAMTAHUN S.D

TAHUNTEMPAT

NAMAPIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO. NAMA KETERANGANSURAT KETERANGAN

TANGGALPEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGANBERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGANBERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

(diisi nomor dan nama pejabat yang memberikan keterangan bebas narkoba)

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hariterdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersediamenerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

………, Agustus i 2017

Yang Membuat,

(.............................................)

Lampiran IIIPengumuman Panitia Seleksi Terbuka JabatanPimpinan Tinggi Pratama Kabupaten KebumenNomor 001/PANSEL JPT/VIII/2017

(KOP UNIT KERJA)

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :NAMA :NIP. :PANGKAT/ GOLONGAN RUANG :JABATAN :UNIT KERJA :

Selaku atasan dari Pegawai Negeri Sipil :

NAMA :NIP. :PANGKAT/ GOLONGAN RUANG :JABATAN :UNIT KERJA :

Menerangkan dan menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernahdijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat, serta tidaksedang menjalani hukuman disiplin/tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplinberdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 maupun Peraturan PemerintahNomor 53 Tahun 2010.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangkamendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama PemerintahKabupaten Kebumen.

………………...., ………………………….. 2017Yang memberikan pernyataan

MateraiRp. 6.000,00

(.............................................)

Lampiran IVPengumuman Panitia Seleksi Terbuka JabatanPimpinan Tinggi Pratama Kabupaten KebumenNomor :001/PANSEL JPT/VIII/2017

(KOP UNIT KERJA)

SURAT PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :NAMA :NIP. :PANGKAT/ GOLONGAN RUANG :JABATAN :UNIT KERJA :

Selaku atasan dari Pegawai Negeri Sipil :

NAMA :NIP. :PANGKAT/ GOLONGAN RUANG :JABATAN :UNIT KERJA :

Memberikan persetujuan Pegawai Negeri Sipil di atas untuk mengikuti seleksi terbukaJabatan Pimpinan Tinggi Pratama Pemerintah Kabupaten Kebumen.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………...., ………………………….. 2017Yang memberikan persetujuan

(.............................................)

Lampiran VPengumuman Panitia Seleksi Terbuka JabatanPimpinan Tinggi Pratama Kabupaten KebumenNomor 001/PANSEL JPT/VIII/2017

(KOP PPK )

SURAT PERSETUJUAN

Kami selaku Pejabat Pembina Kepegawaian memberikan persetujuan / rekomendasi :

NAMA :NIP. :PANGKAT/ GOLONGAN RUANG :JABATAN :UNIT KERJA :

untuk mengikuti seleksi terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah

Kabupaten Kebumen dan menyetujui yang bersangkutan untuk mengikuti kegiatan dimaksud.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………...., ………………………….. 2017Yang memberikan persetujuan

(.............................................)