PEMERIKSAAN FISIK Oleh:

Heny Suseani Pangastuti, SKp.

Pemeriksaan dilakukan untuk kebutuhan klien. Jika klien berada dalam kondisi akut, saat itu perawat melakukan pengkajian hanya sistem tubuh yang terlibat. Pengkajian lebih lanjut dilakukan saat klien teelah berada pada kondisi yang lebih baik. Pemeriksaan fisik secara lengkap dilakukan untuk screening rutiin untuk meningkatkan tingkat kesehatan dan tindakan preventif, untuk keperluan asuransi kesehatan, militer atau melamar pekerjaan dan jika klien akan masuk RS dalam jangka lama. Tujuan pemeriksaan fisik yang dilakukan perawat adalah :

1. mendapatkan data dasar tentang kesehatan klien 2. menambah, konfirmasi atau membuktikan data yang didapat

dalam riwayat keperawatan 3. konfirmasi dan mengidentifikasi dx. Keperawatan 4. membuat penilaian Minis terhadap perubahan status kesehatan

dan manajemen masalah klien 5. mengevaluasi hasil perawatan

INTEGRASI PENGKAJIAN FISK DENGAN ASUHAN KEPERAWATAN Pengkajian lengkap atau sebagian yang dilakukan, seharusnya

terinteegrasi dalam perawatan rutin. Misalnya saat klien melakukan oral hygine, perawat dapat melakukan pengkajian pada rongga mulut klien, atau saat memandikan klien, perawat dapat mengkaji kondisi kulit dan bagian-bagian tubuh klien yang lain. Hal ini dilakukan untuk lebih mengefisienkan penggunaan waktu. Pengkajian ini seharusnya menjadi perilaku automatik perawat saat berinteraksi dengan klien. Kemampuan akan ketampilan pemeriksaan fisik akan membuat perawat mendapatkan data yang komprehansif dan relevan.

Saat melakukan pemeriksaan fisik, perawat dapat melakukannya dengan 4 cara, yaitu dengan inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi.

Inspeksi Perawat melakukan inspeksi atau melihat bagian-bagian tubuh klien untuk

mendeteksi kondisi normal atau adanya tanda fisik tertentu. Untuk itu perawat

haarus mengetahui karakteristik normal sebelum dapat mengetahui adanya hal-hal yang abnormal. Penting juga untuk mengeetahui karakteristik normal untuk tiap usia. Misalnya kulit kering, keriput dan tidak elastik normal ditemukan pada usia lanjut tetapi tidak pada klien dewasa.

Inspeksi dilakukan saat kontak pertama dengan klien dan dapat dilakukan secara langsung ataupun tidak langsung. Secara langsung dilakukan dengan penglihatan, pendengaran, penciuman; sedangkan tidak langsung dilakukan dengan menggunakan bantuan peralatan seperti spekulum, ophtalmoscope.

Inspeksi dilakukan secara obyektif, jangan dicampur dengan ide atau harapan anda. Insspeksi dapat dilakukan dengan pendekatan sistem tubuh, head to toe atau kombinasi keduanya, agar tidak ada yang terlewat Jika menemukan adanya sesuatu yang berbeda dari karakteriskti normal, lakukan pengkajiaan secara lebih mendalam. Ada beberapa hal yang harus diperhatikan saat melakukan inspeksi, antara lain :

1. Pencahayaan baik 2. Posisi dan bagian tubuh terbuka sehingga seluruh permukaannya dapat

terlihat 3. Inspeksi setiap area: ukuran, bentuk, warna, kesimetrisan, posisi dan

abnormalitas 4. Bandingkan pada sisi tubuh yang lain 5. Gunakan cahaya tambahan ketika menginspeksi rongga tubuh

Tabel. 1 Assessment of characteristic odors

(Potter & Perry, 1993) Odor

Site or source

Potential causes Alcohol

Oral cavity

Ingestion of alcohol Ammonia

Urine

Urinary tract infection Body odor

Skin, particulary in areass where body parts rub together (e.g. under arms, beneath breasts)

Poor hygiene, excess perspiration (hyperhidrosis), fooul-smelling perspiration (bromidrosis)

Feces

Wound sites, vomitus, rectaal area

Woud abscess Bowel obstruction Fecal incontinence

Foul-smelling stools in infant

Stool

Malabsorption syndrome

Halitosis

Oral cavity

Poor dental and oral hygine,-gum disease

sweet, fruity ketones

Oral cavity

Diabetes ketoasidosis

Stale urine

Skin

Uremic acidosis

Sweet, heavy, thick odor

Draining wound

Pseudomonas (bacterial) infection Musty odor

Casted body part

Infection inside cast

Fetid, sweet odor

Tracheostomy or mucous secretions

Infection of bronchial tree (Pseudomonas bacteria)

Palpasi Pengkajian lebih lanjut dilakukan dengan menyentuh tubuh klien dan

biasanya digunakan bersamaan dengan inspeksi. Palpasi dapat dilakukan dengan menggunakan telapak tangan, jari dan ujung jari untuk mengkaji kelembutan (softness), kekakuan (rigidity), massa, suhu, posisi dan ukuran, kecepatan dan kualitas nadi perifer

Beberapa hal yang perlu diperhatikan saat melakukan palpasi 1. Kuku harus pendek 2. beri penjelasan pada klien sebelumnya 3. klien relaks dan dalam posisi nyaman 4. Untuk mencegah terjadinya ketegangan otot pada saat palpasi:

- hangatkan tangan sebelum palpasi - Jelaskan apa yang akan dilakukan, alasan dan apa yang dirasakan - Dorong klien untuk relaks dengan nafas dalam - hentikanpalpasijika klien mengeluh nyeri

Palpasi dapat dibedakan menjadi palpasi ringan dan dalam. Palpasi ringan dilakukan misalnya pada abdomen untuk mengetahui adanya tenderness. Letakkan tangan pada bagian tubuh yang akan dipalpasidan tekan sedalam 1 cm. Daerah yang mengalami tenderness dikaji lebih lanjut. Tekanan dilakukan dengan ringan dan sebentar-sebantar. Tekanan yang keras dan lama akan menyebabkan sensitivitas tangan perawat berkurang.

Setelah palpassi ringan, palpassi dapat dilanjutkan dengan palpasi dalam utuk mengkaji kondisi organ, misalnya organ yang ada dalam abdomen. Perawat meenekan daerah ayng akan dipalpasi sedalam 2 cm. Palpasi harus dilakukan dengan hati-hati karena tekanan yang terlalu lama akan menyebabkan injury internal. Palpasi dalam dapat dilakukan dengan satu atau dua tangan. (bimanually). Ketika melakukan dengan dua tangan, satu tangan (disebut sensing hand) relaks dan diletakkan diatas kulit klien. Tangan lain (diseebut akctive hand) memberikan tekanan pada sensing hand.

Bagian paling sensitif dari tangan, ujung jarri digunakan untuk mengkaji texturee, bentuk, ukuran, konsistensi dan pulsasi. Temperaatur paling baik dikaji dengaan punggung tangan. Dan teelapak tangan akan lebih sensitif terhaadaap fibrasi. Perawwatt mengkaji posisi, konsistensi dan turgor kulit dengan meng"grasping" dengan ringan bagian tubuh yang akan dikaji. Saat mempalpasi klien juga haarus memperhaatikan bagian tubuh yang dikaji agar tidak menimbulkan masalaah lebih lanjut. Misalnya saat mempalpasi arteri besar palpassi dilakukan tidak dengan terlalu kuaat agar tidak meenimbulkan obssturksi.

Auskultasi Ausskultasi adalah mendengarkan (biasanya dengan stetoskop) suara

yang dihasilkan tubuh untuk membedakan suara normal dan abnormal. Perawat haras mengenali suara normal pada sistem kardiovasskuler, respirassi dan gasstrointestinal sebelum dapat membedakan suara yang abnormal.

Untuk dapat melakukan auskultasi dengan baik perawat harus memiliki pendengaraan yang baik, stetoskop yang baik dan tahu cara menggunakan stetoskop dengan tepat Bell sstetosskop paaling baik jika digunakan untuk mendengarkan suarau yang memiliki Pitch rendah, misalnya suara vaskular dan suara jantung. Adapun diafraagma stetoskop digunakn untuk mendengarkan suara yang memiliki pitch tinggi, seperti suara para dan bising usus. Juga

perhatikan kebisingan lingkungan dan instruksikan klien tidak berbicara selama pemeriksaan.

Melalui auskultasi, perawat mencatat karakteristik suara berikut ini 1. Frekuensi/jumlah gelombang suara per detik karena fibrasi obyek 2. Luodness/ amplitude gelombang suara : keras/pelan 3. Kualitas/ suara tersebut memiliki frekuensi dan kekerasan yang sama 4. Durasi/panjang waktu suara terdengar: pendek, sedang, panjang

Perkusi Perkusi dilakukan untuk mengetahui bentuk, lokasi dan densitas struktur

yang ada dibawah permukaan kulit. Perkusi dapat memverivikasi daata yang telah didapat melalui foto roontgen, atau pengkajian melalui palpasi dan auskultasi.

Perkusi dapat dilakukan secara langsung yaitu dengan mengetukkan jari tangan langsung pada permukaan tubuh, atau secara tidak langsung dengan menempatkan jari tengah dari tangan nondominan (diseebut pleximeter)di permukaan tubuh yang akan di perkusi dan dengan jari tengah tangan yang dominan (disebut plexor), ketuk pada distal phalang jari tengah tangan non dominan, dibawah dasar kuku

Perkusi dapat menghasilkan lima jenis suara, yaitu tympany, resonance, hyperresonance, dullness dan flatness (lihat tabel. 2). Setiap suara dihasilkan oleh tipe jaringan yang ada dibawahnya

Tabel 2. Sound produced by percussion (Potter & Perry, 1993)

Sound Intennsity pitch Duration Quality Percussion Tympany

Loud

High

Moderate

Drumlike

Enclosed, air-contaaining spacee, gastric air bubble, puffed - out cheek

Resonance

Moderate to loud

Low

Long

Hollow

Normal lung

Hyperresonance

Very loud

Very low

Longer than resonance

Booming

Emphysematous lung

Dullness

Soft to

moderate

High

Moderate

Thudlike

Liver

flatness

Soft

High

short

Flat

Muscle

Beberapa hal yang perlu diperhatikan saat perkusi: 1. kuku pendek, hangatkan tangan sebelum mulai 2. minta klien untuk BAK 3. ruangan tenang 4. Lepaskan perhiasan yang dapat mengganggu 5. Jelaskan pada klien apa yang akan dilakukan dan alasannya

Bagian utama pemeriksaan fisik Observasi umum (observasi penampilan umum klien dan tingkah lakunya) Pengukuran tanda vital Pengukuran tinggi badan dan berat bada Pemeriksaan fisik

Peralatan dasar: Termometer Stetoskope Spygmomanometer Kartu penglihatan Penlight/flashlight Meteran Pensil

PERSIAPANSEBELUMMELAKUKANPEMERIKSAANFISIK Persiapan yang kurang baik sebelum melakukan pemeriksaan fisik akan

mengakibatkan kesalahan dan temuan yang tidak lengkap, karena itu persiapan yang baik terhadap lingkungan, peralatan dan klien akan memperlancar jalannya pemeriksaan tanpa adanya gangguan.

LINGKUNGAN Saat melakukan pemeriksaan fisik, privasi klian haras dijaga. Ruang

periksan sebaiknya telah lengkap dengaan peralatan yang diperlukan. Jika pemeriksaan dilakukan di ruangan klien, sebaiknya disediakan tirai atau pembatas.

Selain peralatan yang lengkap, ruangan juga haras memiliki pencahayaan yang cukup baik agar dapat menerangi bagian tubuh klien yang akan diperiksa. Ruangan juga sebaiknya tidak berisik dan cukup hangat agar pemeriksaan dapat berlangsung tanpa gangguan dan klien merasa nyaman.

Pemeriksaan dapat dilakukan di tempat tidur klien, tetapi kadang hal ini menyulitkan untuk dilakukan pemeeriksaan. Jika klien ditempatkan pada meja periksa, akan memudahkan pemeriksaan dan diposisikan tertentu. Pemeriksaan di meja periksa haras dilakukan dengan hati-hati agar klien tidak terjaatuh,terutama jika kesadaran klien berkurang. Meja periksa ini seringkali keras dan menimbulkan rasa tidak nyaman, untuk itu berikan bantal pada klien, atau tinggikan kepala tempat tidar sekitar 30 derajat.

PERALATAN Cuci tangan dilakukan sebelum menyiapkan peralatan dan melakukan

pemeriksaan. Peralatan disusun agar mudah digunakan dan dijaga agar tetap hangat.

Peralatan dasar yang biasa digunakan antara lain Termometer, stetoskope, Spygmomanometer, Kartu penglihatan, Penlight/flashlight, Meteran, Pensil. Peralatan lain yang dapat digunakan antara lain Ophtalmoscope, Nasoscope, Otoscope, Garpu tala, Refleks hammer, Skin calipers, Spekulum vagina,

KLIEN PERSIAPAN FISIK

Adanya rasa nyaman bagi fisik klien adalah sesuatu yang penting agar pemeriksaan kita suksus. Sebelum mulai, minta klien untuk buang air kecil atau buang air besar terlebih dahulu. Kandung kemih dan usus yang kosong sangat membantu jika anda akan memeriksa abdomen, genitalia, ran rektum, juga untuk memberi kesempatan klien untuk menampung urin atau fesesnya. Jelaskan cara pengumpulan spesimen tersebut dan berikan label yang tepat untuk tiap spesimen.

Jika klien haras melepas semua bajunya, siapkan seelimut dan jaga privacy serta kehangaatan ruangan.

POSISI Selama pemeriksaan perawat dapat meminta klien untuk melakukan

beberapa posisi sehingga bagian tubuh yang akan diperiksa dapat terlihat. Perawat juga harus mempertimbangkan kekuatan dan kemampuan klien untuk melakukan suatu posisi. Jika klien tidak mampu atau terlalu lemah untuk melakukan suatu posisi, sebaiknya perawat memilih alternaatif posisi lainnya.

Posisi saat pemeriksaan antara lain duduk, supine, dorsal recumbent, litothomy, sims, prone, knee-chest. Perhatikan juga privasi dan kenyamanan klien saat melakukan posisi tersebut.

PERSIAPAN PSIKOLOGIS Klien biasanya akan merasa maalu jika bagian-bagian tubuh tertentunya dibuka dan diperiksa. Hasil pemeriksaan yang abnormal akan menimbulkan kecemasan bagi klien. Untuk mengurangi hal itu, sebelum pemeriksaan jelaskan apa yang akan dilakukan dan hasil apa yang diharapkan, begitu juga selama prosedur biarkan klien mengetahui apa yang sedang anda lakukan, sehingga klien dapat kooperatif.

PERHATIKAN UMUR KLIEN

Penampilan umum Gender &ras Tanda-tanda distress : nyeri, sulit bernafas, kecemasan tipe tubuh > tingkat kesehatan,umur, gaya hidup Posture> mood, nyeri Caraberjalan Pergerakan tubuh Umur Hygyne, cara berpakaian Pakaian Bau tubuh

Sikap & mood Cara berbicara Client abuse

Pemeriksaan tanda vital lakukan sebelum pemeriksaan fisik kaji tekanan darah, nadi, frekuensi pernafasan dan suhu

Pemeriksaan tinggi badan dan berat badan Rasio TB & BB : status kesehatan umum Pada bayi & anak : tumbang Sebelum diukur tanyakan pada klien : persepsi klien tentang body image Kaji adanya penambahan/pengurangan BB : Jumlah, waktu, penyebab : diet,

selera makan, gejala fisik (mis : mual) BB : Ukur pada waktu yang sama setiap harinya, dengan alat dan baju yang

sama

BB Bayi: lepaskan baju & popok, jaga ruangan tetap hangat TB : lepaskan sepatu, berdiri tegak TB Bayi: posisi supine, kaki lurus dengan telapak kaki tegak.

Ukur dari telapak kaki hingga ke vertex kepala

INTEGUMEN kaji kulit, rambut, kulit kepala, kuku

Kulit riwayat perubahan warna kulit pekerjaan klien :di luar/dalam ruangan penggunaan sunscreen Kaji apakah klien mencatat adanya lesi atau perubahan kulit kebiasaan mandi, penggunanan sabun Riwayat alergi Penggunaan obat topical riwayat gangguan kulit serius di keluarga

Variasi warna kulit Kebiru-biruan (sianosis) Pucat Kekuningan (jaundice) kemerahan (erythema) kecoklatan

Kelembaban kulit berhubungan dengan tingkat hidrasi dan kondisi lapisan lipid pada permukaan

kulit Palpasi permukaan kulit Observasi membran mukosa

Temperatur kulit tergantung j umlah darah yang bersirkulasi palpasi kulit dengan punggung tangan pengkajian dasar untuk klien yang beresiko mengalami gagguan sirkulasi

Tekstur kulit kasar/halus, tebal/tipis, tegang/lentur usap dan palpasi dengan ujung jari

Turgor kulit elastisitas kulit berkurang karena edema/dehidrasi cubit kulit pada punggung tangan atau diatas sternum

Vaskularitas aliran darah pada kulit menyebabkan warna pada daerah tertentu Aging : daerah yang tertekan menjadi kemerahan, pink atau pucat petechiae : gangguan pembekuan darah, reaksi obat atau penyakit jantung

Edema Inspeksi : lokasi, wama dan bentuk Palpasi daerah edema : pergerakan, konsistensi dan kemerahan

Pitting edema : tekan daerah udema selama 5 detik, kedalaman pitting menunjukkan derajat edema. Contoh: 1 +, 2 +

Lesi Normal: tidak ada lesi Inspeksi: warna, lokasi, ukuran, tipe, pengelompokan. Palpsi : mobility, countur (datar, menonjol, turun) dan konsistensi ( kembut atau

tegang) Tanyakan: penyebab dan perubahan karakter

Tipe lesi: Makula Vesicle Papula Postule Nodule Ulcer Tumor Atropi Wheal

Rambut dan kulit kepala Inspeksi kondisi dan distribusi rambut dan integritas kulit kepala Pencahayaan baik Lepas wig Kapan mulai perubahan pertumbuhan/kerontokan rambut Identitifikasi tipe shampo dan produk lain yang digunakan klien kaji adanya fototerapi Kaji distribusi, ketebalan, tekstur rambut teminal dan vellus Inspeksi adanya infeksi dan serangga di kulit kepala

Kuku Kuku merefleksikan status kesehatan secara ummum, status nutrisi dan

pekerjaan, kondisi psikologis Inspeksi warna dasar kuku, ketebalan, tekstur kuku, sudut antara kuku dan

dasar kuku, serta kondisi bagian lateral dan proksimal kuku. Palpasi dasar kuku

Kuku Abnormal Kuku normal: sudut antara kuku dan nail plate : 160 Clubbing Beau's lines Koilonychias Dplinter hemorrhages Paronychia

KEPALA DANLEHER Kaji integritas dan struktur anatomi: kepala, mata, telinga, hidung, faring dan

leher (nodus limfatik, arteri karotis, kelenjar tiroid, dan trakhea)

Kepala Kaji adanya riwayat trauma Kaji adanya tanda-tanda neurologis : sakit kepala, pusing, kehilangan

kesadaran, kejang atau penglihatan kabur Kajilamanya keluhan Inspeksi kepala : ukuran, bentuk dan kuontur Mata kaji kemampuan visual, lapangan pandang, pergerakan ekstraokular dan

struktur mata eksternal dan internal.

Telinga Inspeksi telinga palpasi telinga dan prosesus mastoideus : tidak ada nyeri, bengkak, nodules

atau lesi Lakukan tes pendengaran

Hidung Inspeksi keadaan eksternal hidung Sumbat salah satu lubang hidung klien ketika bernafas > kepatenan jalan

nafas Inspeksi nostril internal: ophtalmoscope Palpasi hidung palpasi dan perkusi sinus frontalis dan maksilaris

Rongga mulut dan faring Inspeksi bibir, mukosa mulut, gusi, gigi Gunakan spatel dan penlight Observasi lidah dan langit-langit kelas/lunak Minta klien untuk menjulurkan lidahnya > n.xii Inspeksi uvula Lakukan tes refleks batuk

Leher Kaji fungsi otot leher Palpasi nodus limfatik : lokasi, ukuran, bentuk, pergerakan,

kesimetrisan, karakteristik permukaan Palpasi kelenjartiroid Arteri karotid dan vena jugularis Palpsitrakea

Pemeriksaan neurologis Sentuh, daerah ophtalmic, maksilaris, mandibularis pada setiap sisi wajah

dengan cotton swab dan j arum Sentuh beberapa daerah pada permukaan dorsal dan palmar tangan, lengan

dan jari dengan cotton swab dan j arum Sentuh beberapa daerah di kaki dan ibu jari dengan cotton swab dan jarum Periks refleks pada siku, fossa antecubiti, tendon trisep, patella, tendon

achilles, refleks plantar Minta klien untuk melakukan dorsifleksi dan plantar fleksi pada kedua

kakinya melawan tangan anda Minta klien tnenutup mata. gambarkan satu angka pada telapak tangan klein,

minta klien mengidentifikasinya Tempatkan benda-benda yang dikenal klien dan minta ia mengindentifikasinya Observasi cara klien berjalan dengan 4 cara : biasa, dengan ibu jari, tumit,

ibujari dan tumit Lakukan Romberg test

Mengkaji tingkat kesadaran (Glasgow Coma Scale) Kegiatan Respon Skor Membuka mata Spontan 4 Terhadap suara 3

Terhadap nyeri 2 Tidak ada 1

Respon verbal Orientasi 5 Bingung 4 kata-kata tidak sesuai 3 Suara tidak jelas 2 Tidak ada 1

Respon motorik mematuhi perintah 6 Melokalisasi nyeri 5 Flexion withdrawal 4 Abnormal flexion 3 Abnormal extension 2 Flaccid 1

Total skor 15

PENGKAJIAN SISTEM REPRODUKSI SISTEM REPRODRUKSI PRIA Inspeksi penis Palpasi penis Inspeksi meatus urethral Inspeksi dan palpasi scrotum Inspeksi dan palpasi daerah inguinal

Sistem reproduksi wanita Inspeksi vulvula Palpasi vulvula dan labia palpasi kelenjar bartholin Inspeksi struktur dalam labia minora