BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF REFERATFAKULTAS KEDOKTERANAGUSTUS 2015UNIVERSITAS HASANUDDIN

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PUNGSI LUMBAL

OLEH :AMIRAHC111 11 307

PEMBIMBING RESIDENdr. Irmawati

PEMBIMBING SUPERVISOR Dr. dr. Jumraini T, Sp.S

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR2015

LEMBAR PENGESAHAN

Dengan ini menyatakan bahwa :Nama: AmirahNIM: C111 11 307Judul referat: Pemeriksaan Diagnostik Pungsi LumbalTelah menyelesaikan tugas referat dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, Agustus 2015

COASS PEMBIMBING

Amirah dr. Irmawati

SUPERVISOR

Dr. dr. Jumraini T, Sp.S

BAB IPENDAHULUAN

Salah satu pemeriksaan di bidang Neurologi yang sangat penting dan tidak tergantikan oleh kemajuan teknologi ilmu kedokteran adalah pungsi lumbal. Sejak diperkenalkan secara ilmiah oleh Quincke pada tahun 1891. Pemeriksaan lumbal pungsi banyak memberikan hasil penemuan penyakit yang sangat penting untuk ilmu kedokteran. Lumbal punksi adalah upaya pengeluaran cairan serebrospinal dengan memasukan jarum ke dalam ruang subarakhnoid. Test ini dilakukan untukpemeriksaan cairan serebrospinalis. Perubahan dalam cairan serebrospinal dapat merupakan proses dasar patologi suatu kelainan klinik. Pemeriksaan cairan serebrospinal sangat membantu dalam mendiagnosa penyakit-penyakit neurologi. Selain itu juga untuk evaluasi pengobatan dan perjalanan penyakit, serta menentukan prognosa penyakit. Pemeriksaan cairan serebrospinal adalah suatu tindakan yang aman,tidak mahal dan cepat untuk menetapkan diagnosa, mengidentifikasi organisme penyebab serta dapat untuk melakukan test sensitivitas antibiotika.Penggunaan lumbal pungsi biasanya dilakukan pada kasus meningitis, encephalitis, untuk mengidentifikasi adanya darah pada CSF akibat trauma atau adanya pendarahan subarachnoid, anestesi spinal, selain itu dilakukan juga untuk mendeteksi adanya kehadiran dari sel-sel maligna didalam cairan serebrospinal seperti, karsinomatous meningitis atau medulloblastoma.

BAB IIPEMBAHASAN

A. PengertianLumbar pungsi adalah upaya pengeluaran cairan serebrospinal dengan memasukan jarum kedalam ruang subarakhnoid. Test ini dilakukan untuk pemeriksaan cairan serebrospinali,mengukur dan mengurangi tekanan cairan serebrospinal,menentukan ada tidaknya darah pada cairan serebrospinal, untuk mendeteksi adanya blok subarakhnoid spinal,dan untuk memberikan antibiotic intrathekal ke dalam kanalis spinal terutama kasus infeksi.

B. Indikasi Lumbal Diagnostik 1. Infeksi susunan saraf pusat (meningitis, ensefalitis. Umumnya ditemukan peningkatan tekanan, pleositosis, penurunan kadar glukosa LCS, dan peningkatan konsentrasi protein.2. Meningitis aseptik. Didapatkan perubahan non-spesifik pada LCS, pleositosis dan peningkatan protein. 3. Infeksi parameningeal dan abses. Pada LCS hanya tampak perubahan non-spesifik. Evaluasi lebih baik dengan pencitraan.4. Perdarahan subarachnoid (SAH). Ditemukan LCS dengan sel darah merah dan tampak xantokrom. Pada SAH tindakan LP hanya dilakukan bila pemeriksaan CT scan diagnostik saja tidak dapat menegakkan diagnosis, CT Scan tidak tersedia, serta masih dicurigai adanya meningitis.5. Penyakit demielinisasi. Ditemukan abnormalitas IgG yang dapat mendukung diagnosis6. Inflammatory polyneuropathies. Terjadi peningkatan protein. LCS imunoglobulin mendukung diagnosis kelainan imunologis.7. Leptomeningeal metastasis. Pleositosis, peningkatan protein, penurunan kadar glukosa. Pemeriksaan sitologi LCS dengan LP berulang mempunyai spesifisitas yang tinggi dan sensitivitas yang bervariasi sesuai jenis keganasan. Pemeriksaan tumor marker pada LCS dapat mengkonfirmasi diagnosis tetapi tidak spesifik untuk neoplasma.8. Sindrom paraneoplastik. Tampak abnormalitas ringan pada LCS sering disertai dengan autoantibodi yang spesifik.9. Tumor otak. Gambaran LCS nonspesifik, beberapa memilliki marker spesifik: Trophoblastic metastasis dan germ cell: human chorionic gonadotropin Germ cell: fetoprotein10. Pseudotumor serebri. LP diperlukan untuk mengetahui peningkatan tekanan intrakranial dan menyingkirkan meningitis.11. Normal pressure hydrocephalus. Perbaikan klinis setelah pengambilan 50 ml LCS dapat memprediksi respon yang baik untuk tindakan shunting.12. Septik serebral emboli. Tampak pleositosis.13. Lupus eritematosa sistemik. Ditemukan kadar C4 yang menurun dan peningkatan respon imun intratekal.14. Ensefalopati hepatik. Dapat diidentifikasi dengan cukup spesifik dan sensitif bila ditemukan peningkatan konsentrasi glutamin LCS.

Lumbal Terapeutik1. InfeksiMeningitis Kriptokokus dengan peningkatan tekanan intrakranial yang refrakter. Tindakan LP dapat dilakukan berulang kali untuk menurunkan tekanan intrakranial2. NeoplasmaBeberapa jenis keganasan seperti leukemia serebral, leptomeningeal limfoma dan meningeal karsinomatosis memerlukan kemoterapi intratekal.3. NyeriNyeri hebat yang sulit diatasi terutama pasca-operasi dan nyeri pada kanker dapat disuntikkan morfin dosis kecil ke rongga subarakhnoid.4. Nyeri kepala pada hipertensi intrakranial idiopatikTindakan LP dapat mengurangi nyeri kepala dengan mengeluarkan sejumlah LCS.

C. KontraindikasiLumbal Diagnostik 1. Peningkatan tekanan intrakranial yang disebabkan massa intrakranial atau penyumbatan aliran LCS yang memiliki risiko herniasi serebri dan kematian.2. Infeksi di lokasi LP3. Trombositopeni (< 20 000/uL) atau pemanjangan PT dan APTT yang tidak terkoreksi4. Trauma medula spinalis akut

Lumbal TerapeutikSama dengan kontraindikasi LP diagnostik. Perlu diperhatikan apakah pasien alergi terhadap obat yang akan disuntikkan. Dosis, jenis obat dan pelarut harus tepat. Beberapa obat dapat menyebabkan chemical meningitis.

D. Peralatan Lumbal Pungsi Peralatan yang diperlukan untuk tindakan lumbal pungsi adalah sebagai berikut. 1. Sarung tangan steril2. Iodine solusio 3. Alkohol4. Kassa steril5. Duk6. Lidocaine (1%)7. Syringe 5 ml8. Jarum spinal (22G)9. Manometer10. Tabung LCS11. Reagen Nonne dan Pandy12. Plester

E. Prosedur1. Posisi pasien lateral recumbent dengan bagian punggung di pinggir tempat tidur. Lutut pada posisi fleksi menempel pada abdomen, leher fleksi kedepan dagunya menepel pada dada (posisi knee chest).

Gambar 1. Posisi lumbal pungsi2. Pilih lokasi pungsi. Tiap celah interspinosus vertebral dibawah L2 dapat digunakan pada orang dewasa, meskipun dianjurkan L4-L5 atau L5-S1 (Krista iliaca berada dibidang prosessus spinosus L4). Beri tanda pada celah interspinosus yang telah ditentukan. Gambar 2. Posisi lumbal pungsi3. Setelah menggunakan sarung tangan steril, desinfeksi kulit degan larutan desinfektans dan bentuk lapangan steril dengan duk penutup. Anesthesi kulit dengan Lidokain atau Xylokain, infiltrasi jaringan lebih dapam hingga ligamen longitudinal dan periosteum4. Tusukkan jarum spinal dengan stilet didalamnya kedalam jaringan subkutis. Jarum harus memasuki rongga interspinosus tegak lurus terhadap aksis panjang vertebra. Tusukkan jarum kedalam rongga subarachnoid dengan perlahan-lahan, sampai terasa lepas. Tampung cairan CSF untuk pemeriksaan. 5. Syarat pemeriksaan cairan CSF ialah dilakukandalam waktu kurang dari 30 menit, karena bila lebih dari 30 menit, jumlah sel akan berkurang yang disebabkan karena: a. Sel mengalami sitolisisb. Sel akan mengendapm sehingga sulit mendapat sampel yang homogenyc. Sel terperangkap dalam bekuand. Sel cepat mengalami perubahan morfologi

F. Komplikasi1. Herniasi serebriDapat dicegah dengan tidak melakukan tindakan LP pada pasien yang berisiko atau dengan pemberian anti-edema sebelum LP. 2. Postspinal positional headacheMerupakan komplikasi tersering (5-40%). Biasanya sakit kepala muncul 72 jam setelah LP dan menghilang kurang dari 5 hari. Nyeri dirasakan bilateral terutama pada posisi berdiri dan batuk. Nyeri kepala akan membaik dengan posisi berbaring. Berdasarkan patofisiologinya pada postspinal positional headache terjadi robekan dura pada lokasi penusukan jarum spinal. Robekan ini mengakibatkan kebocoran LCS keluar dari dura sehingga tekanan akan menurun. Akibatnya otak akan bergeser turun dan terjadi traksi pada area sensitif nyeri seperti bridging vessels, dura dan nervus yang menyebabkan rasa nyeri. Pada posisi supinasi tekanan di sepanjang kolumna spinalis sama sehingga otak tidak bergeser ke bawah dan tidak terjadi traksi pada area sensitif nyeri.Beberapa cara dapat dilakukan untuk mengurangi nyeri kepala ini. Gunakan jarum spinal berukuran kecil. Semakin kecil jarum semakin kecil pula robekan dura yang ditimbulkan. Memasang kembali mandrein ke dalam jarum sebelum melepaskan jarum spinal dapat menurunkan insiden nyeri kepala hingga 50%. Nyeri kepala sendiri dapat diatasi dengan analgesik dan berbaring.3. Nyeri punggung lokalKurang lebih 1/3 pasien mengeluhkan nyeri punggung lokal setelah tindakan LP yang berlangsung selama beberapa hari. Hal ini terjadi akibat trauma lokal jaringan lunak sekitar lokasi LP.4. Perdarahan dan infeksi lokalDapat dicegah dengan menunda pemberian antikoagulan, mengoreksi status koagulasi dan menggunakan jarum kecil, serta antiseptis sebelum tindakan.

G. CAIRAN SEREBROSPINALSistem vantrikular terdiri dari dua ventrikel lateral ( masing-masing memiliki kornu frontale, bagian tengah = cella media, kornu posteriusm dan kornu inferius); ventrikel ketiga yang sempit, terletak di antara kedua bagian disensefalon; dan ventrikel keempat, yang membentang dari pons ke level medularis. Ventrikel lateral berhubungan dengan ventrikel ketiga melalui foramina interventrikularia (Monro); ventrikel ketiga berhubungan dengan ventrikel keempat melalui akueduktus serebri. Ventrikel keempat berhubungan dengan ruangan subarakhnoid melalui tiga jalur; sebuah apertura mediana (foramen Magendie) dan sepadang apertura lateralis (foramina Luschka). Cairan serebrospinal yang normal jernih dan tidak berwarna, mengandung hanya beberapa sel (hingga 4/l) dan relatif mengandung sedikit protein (rasio albumin LCS dan albumin serum = 6,5 1,9 x 10-3). Komposisinya juga berbeda dari darah pada aspek lainnya. Cairan serebrospinal bukan merupakan ultrafiltrat darah; melainkan secara aktif disekresi oleh pleksus khoroideus, terutama di dalam ventrikel lateral. Darah di dalam kapiler pleksus khoroideus dipisahkan dari ruang subarakhnoid melalui sawar-darah-LCS, yang mengandung endothelium vascular, membrana basalis, dan epitelium pleksus. Sawar ini permeabel terhadap air, oksigen, dan karbondioksida, tetapi relative tidak permeabel terhadapr elektrolit dan sepenuhnya tidak permeabel terhadap sel. Volume LCS yang bersirkulasi umumnya antara 130 sampai 150 mL. Setiap 24 jam dihasilkan 400-500 mL LCS; sehingga seluruh volume LCS diganti tiga atau empat kali sehari. Tekanan LCS pada posisi supinasi normalnya adalah 70-120 mmH2O. Cairan serebrospinal diproduksi oleh pleksus khoroideus ventrikel lateral, ventrikel III, dan ventrikel IV. Cairan ini mengalir melalui foramina Luschka dan foramina Magendie ke dalam ruang subarakhnoid, beredar ke seluruh otak, dan mengalir turun ke dalam ruang subarakhnoid spinal di sekeliling medulla spinalis. Sedikit cairan serebrospinal direabsorpsi di tingkat spinal. Komposisi cairan cerebrospinal sama di mana pun berada; cairan ini tidak lebih encer atau lebih pekat pada kedua ujung jalur alirannya. LCS direabsorpsi di intracranial dan di sepanjang medulla spinalis. Sebagian LCS meninggalkan ruang subarakhnoid dan memasuki aliran darah melalui banyak vili granulasiones arakhnoideae yang terletak di sinus sagitalis superior dan pada vena diploica kranii. Sisanya direabsorpsi di selubung perineural saraf kranialis dan sraf spinalis, tempat saraf tersebut masing-masing keluar dari batang otak dan medulla spinalis, dan melewati ependima dan kapiler leptomeninges. Dengan demikian< LCS secara konstan dihasilkan di pleksus khorideus ventikel dan diresorpsi lagi dari ruang subarakhnoid di berbagai lokasi. Ketika mengalir melalui system ventrikel, LCS harus melewati beberapa jalan yang menyempit : foramina interventrikularia, ventrikel ketiga yang berbentuk seperti tabungm akuaduktus serebri (titik tersempit), dan kemudian pintu keluar foramina ventrikel keempat dan apertura tentorial. Gambar 1. Anatomi ventrikel otak dan ruang subarachnoidFungsi utamanya adalah untuk melindungi sistem saraf pusat (SSP) terhadap trauma. Otak dan cairan serebrospinal memiliki gaya berat spesifik yang kurang lebih sama (hanya berbeda sekitar 4%), sehingga otak terapung dalam cairan ini. Oleh karena itu, benturan pada kepala akan menggerakkan seluruh otak dan tengkorak secara serentak, menyebabkan tidak satu bagian pun dari otak yang berubah bentuk akibat adanya benturan tadi.Normalnya, cairan LCS bening dan tidak berwarna. Perubahan kecil pada warna dapat diamati dengan membandingkan tabung tes dengan air pada bidang berlatar putih dengan pencahayaan (lebih baik dengan pencahayaan matahari daripada iluminasi floresen), atau dengan mengamati tabung tersebut dari arah atas (pemeriksaan dengan tabung mikrohematoktrit jarang dilakukan). Adanya eritrosit dalam LCS memberikan gambaran yang tidak jelas, setidaknya harus ada 200 eritrosit per millimeter kubik (mm3) untuk bisa mendeteksi perubahan warna. Jumlah eritrosit 1000-6000/mm3 akan memberikan warna sedikit merah muda atau merah, dan tergantung pada jumlah eritrositnya, dan dengan sentrifugasi akan didapatkan endapan eritrosit. Leukosit dengan jumlah ratusan dalam LCS (pleositosis) dapat menyebabkan cairan LCS menjadi berwarna agak keruh. Pada proses LP yang berdarah, dimana darah dari pleksus vena epidural bercampur dengan cairan LCS, akan meragukan dalam menegakkan diagnosis, karena jika tidak hati-hati bisa salah interpretasi dengan SAH subklinis. Untuk membedakannya, diambil dua sampai tiga sampel secara serial pada waktu yang sama. Pada keadaan LP yang berdarah, akan terdapat penurunan jumlah eritrosit pada sampel kedua dan ketiga. Biasanya pada LP yang berdarah, tekanan LCS biasanya normal dan jika jumlah darah yang bercampur cukup banyak maka akan terbentuk bekuan dan benang fibrin. Hal ini tidak akan tampak pada campuran darah yang berasal dari SAH subklinis, dimana darah sudah bercampur dengan LCS secara merata dan mengalami defibrinasi. Pada SAH, eritrosit akan mengalami hemolisis dalam beberapa jam sehingga memberikan warna merah muda (eritrokromia) pada cairan supernatan, kemudian dalam beberapa hari akan berubah warna menjadi kuning kecoklatan (xantokorm). LP yang berdarah akan memberikan warna bening jika disentifugasi dan hanya jika jumlah eritrosit lebih dari 100.000/mm3 yang akan memberikan warna xantokorm apabila disentrifugasi, hal ini terjadi karena terdapat kontaminasi dari bilirubin serum dan lipokrom. Perubahan warna cairan LCS pada SAH disebabkan oleh oksihemoglobin, bilirubin dan methemoglobin. Dalam bentuk yang murni, pigmen ini berwarna merah, kuning muda, dan coklat. Oksihemoglobin mulai tampak beberapa jam setelah onset dan mencapai jumlah maksimal dalam 36 jam, kemudian berkurang setelah 7 sampai 9 hari. Bilirubin mulai tampak setelah 2-3 hari dan meningkat sesuai dengan penurunan jumlah oksihemoglobin. Methemoglobin terbentuk apabila eritrosit mengalami lokulasi atau enkistik dan terpisah dari aliran LCS. Teknik spektrofotometri dapat membedakan berbagai bentuk gangguan produksi hemoglobin dan kemudian memperkirakan waktu perdarahan rata-rata. Tidak semua LCS yang xantokrom disebabkan oleh hemolisis eritrosit. Pada ikterus yang berat, bilirubin I dan II menyebar masuk ke dalam LCS. Jumlah bilirubin dalam cairan LCS berkisar antara 1/10 sampai 1/100 dari kadar dalam serum. Peningkatan kadar protein dalam LCS menyebabkan warna sedikit opak dan xantokromia, serta peningkatan atau penurunan proporsi albumin-fraksi bilirubin. Perubahan warna LCS hanya dapat diamati secara makroskopik jika kadarnya lebih dari 150 mg/100 mL. Hiperkarotenemia dan hemoglobinemia (melalui gangguan produksi hemoglobin, khususnya oksihemoglobin) juga menyebabkan warna kuning pada cairan LCS, seiring pembekuan darah dalam ruang subdural atau epidural otak maupun medulla spinalis. Mioglobin tidak ditemukan dalam LCS karena ambang klirens renal yang rendah untuk pigmen ini sehingga memungkinkan terjadinya ekskresi yang cepat dari dalam darah.

DiagnosisPenampilanReaksi PandyJumlah sel, PatologiBiokimiaTemuan Lainnya

LCS lumbar normalJernih, tidak berwarna-Hingga 4 sel / l, terutama limfosit (85%)Laktat 40 tahun, 10x103IgG, IgM, IgA meningkat; adanya antibodi spesifik, PCR untuk HSV positif

Meningitis VirusJernih+Hingga beberapa ratus sel mononuklear, termasuk limfosit B yang teraktivasiRasio albumin hingga 20x10-3; 20 x 10 -3; glukosa