BAB IV

PEMBAHASANAbses submandibula adalah suatu peradangan yang disertai pembentukan pus pada daerah submandibula. Abses submandibula menempati urutan tertinggi dari seluruh abses leher dalam. 70-85 % kasus yang disebabkan oleh infeksi gigi merupakan kasus terbanyak, selebihnya disebabkan oleh sialadenitis, limfadenitis, laserasi dinding mulut atau fraktur mandibula. Pada pasien kasus ini ditemukan tanda-tanda peradangan Berikut adalah penjabaran penegakan diagnosis pada pasien:

LiteraturKasus

AnamnesisAnamnesis

Riwayat penyakit sekarang:

Adanya tanda-tanda inflamasi:1. rubor (kemerahan)2. kalor (panas)3. dolor (rasa sakit),4. tumor (pembengkakan) 5. functio laesa (perubahan fungsi)Pada pasien ditemukan adanya nyeri dan pembekaaan pada rahang kanan pasien. Pasien juga mengalami kesulitan dalam mengunyah dan membuka mulut.

Riwayat penyakit dahulu

Bermanfaat untuk melokalisasi etiologi dan perjalanan abses pasien seharus ditanya :

1. riwayat tonsillitis dan peritonsil abses.

2. riwayat trauma retrofaring contoh intubasi3. dental caries dan abses.Pasien merasa nyeri pada gigi bawah sebelah kanan sejak 3 bulan yang lalu, tetapi nyerinya semakin berkurang

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik

Ditemukan pembengkakan dibawah rahang baik unilateral maupun bilateral dan berfluktuasiAdanya pembekakan rahang unilateral. Pada pembekakan tampak rubor (kemerahan) dan kalor (panas) saat perabaan.

Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang

1. Laboratorium

Pada pemeriksaan darah rutin, didapatkan leukositosis. Aspirasi material yang bernanah (purulent) dapat dikirim untuk dibiakkan guna uji resistensi antibiotik

2. Radiologis

a. Rontgen jaringan lunak kepala APb. Rontgen panoramik

Dilakukan apabila penyebab abses submandibula berasal dari gigi.

c. Rontgen thoraks

Perlu dilakukan untuk evaluasi mediastinum, empisema subkutis, pendorongan saluran nafas, dan pneumonia akibat aspirasi abses.

d. Tomografi komputer (CT-scan)Dengan menggunakan kontras, merupakan gold standar untuk mengevaluasi infeksi pada daerah leher dalam. Abses akan tampak sebagai bangunan atau lesi, air fluid level, dan lokulasi. Pemerksaan fisik yang ditunjang CT-scan memiliki sensitivitas 95% Laboratorium

Pada pasien belum dilakukan pemeriksaan darah rutin dan aspirasi material.

Radiologis

Ditemukan karies (35,36,37,47), sisa akar (46) dan impaksi (48). Rontgen thoraks dan Tomografi komputer (CT-scan) tidak dilakukan.

Infeksi dapat terjadi akibat perjalanan dari infeksi gigi dan jaringan sekitarnya yaitu pada P1,P2,M1,M2 namun jarang terjadi pada M3. Pada pasien ini penyebab abses adalah dentogenik, karena adanya infeksi yang berasal dari gigi dan jaringan sekitarnya yaitu impaksi pada gigi regio 48 atau gangren pulpa regio 47 dan periodentitis marginalis kronis oleh karena kalkulus. Untuk mengatasi etiologi dentogenik maka disarankan dilakukannya eksisi gigi 48 dan 47. Hal ini disebabkan posisi akar gigi 48 dan 47 berada di bawah garis perlekatan m. milohiod pada mandibula. Diagnosis banding pasien ini adalah parotitis yang merupakan infeksi yang disebabkan oleh virus mumps, bersifat self limitting disease. Gejala klinis meliputi pembengkakan dan rasa nyeri pada kelenjar saliva terutama kelenjar parotid, disertai adanya demam, sakit kepala, malaise dan anoreksia. Parotitis merupakan penyakit menular dari sekret pernafasan atau saliva pasien, serta secara droplet. Periode inkubasi adalah 16-18 hari, periode penularan adalah 6 hari sebelum gejala muncul dan 9 hari setelah gejala muncul. Pada kasus ini tidak didapatkan pembengkakan pada kelenjar parotis dan tidak didapatkan riwayat kontak dengan pasien parotitis sebelumnya.

Diagnosis banding kedua adalah Angina Ludovici yang merupakan infeksi ruang submandibula berupa selulitis dengan tanda khas berupa pembengkakan seluruh ruang submandibula, tidak membentuk abses, sehingga keras pada pembesaran submandibula. Sumber infeksi berasal dari gigi atau dasar mulut, oleh kuman aerob dan anaerob. Gejala klinis berupa nyeri tenggorokan dan leher, disertai pembengkakan di daerah submandibula yang hiperemis dan keras pada perabaan, dasar mulut yang membengkak dapat mendorong lidah ke atas belakang sehingga menimbulkan sesak napas. Pada pemeriksaan fisik kasus ini teraba fluktuasi dan tidak mendorog lidah ke belakang.9,10,11Prinsip pengelolaan abses adalah pemberian antibiotik parenteral dosis tinggi dan evakuasi abses. Antibiotik pertama yang diberikan pada pasien ini adalah Cefadroxil 3x250mg yang sensitif untuk kuman aerob dan Metronidazole 3x500 mg yang sensitif untuk kuman anaerob. Cefadroxil merupakan antibiotik golongan sefalosporin generasi pertama yang efektif terhadap gram positif dan gram negatif. Kuman aerob memiliki angka sensitifitas tinggi terhadap cefadroxil Metronidazole memiliki sensitifitas yang tinggi terutama untuk kuman anaerob gram negatif.1,8

Evakuasi abses dilakukan dengan ekstraksi gigi 48 dan 47. Pasien juga mendapatkan terapi simptomatik berupa analgetik dan antiseptik kumur. Analgetik yang diberikan untuk pasien yaitu asam mefenamat 2x250 mg. Sedangkan betadine kumur diberikan sebagai antiseptik oral untuk menjaga kesehatan gigi dan mulut. Ranitidin 2x150 mg merupakan antagonis histamin reseptor H2 yang menghambat kerja histamin secara kompetitif pada reseptor H2 dan mengurangi sekresi asam lambung, diberikan untuk mencegah terjadinya efek samping dari antibiotik dan analgetik yang diberikan kepada pasien. Betadine kumur diberikan sebagai antiseptik oral untuk menjaga kesehatan gigi dan mulut. Pemberian ranitidin 2x150 mg pada pasien untuk mencegah terjadinya efek samping dari antibiotik dan analgetik karena merupakan antagonis histamin reseptor H2 yang menghambat kerja histamin secara kompetitif pada reseptor H2 dan mengurangi sekresi asam lambung.1,8Sebagian besar abses leher dalam disebabkan oleh campuran berbagai kuman, baik kuman aerob, anaerob, maupun fakultatif anaerob. Kuman aerob yang sering ditemukan adalah Staphylococcus, Streptococcus sp, Haemofilus influenza, Streptococcus Pneumonia, Moraxtella catarrhalis, Klebsiella sp, Neisseria sp. Kuman anaerob yang sering ditemukan pada abses leher dalam adalah kelompok basil gram negatif, seperti Bacteroides, Prevotella, maupun Fusobacterium. Hasil pemeriksaan mikrobiologi dari pus pada pasien ini adalah Staphylococcus aureus, dengan hasil pewarnaan gram adalah coccus gram positif.2,3,4Setelah luka dari ekstraksi gigi 48 dan 47 mulai sembuh, maka dilakukan ektaksi gigi 35,36,37 dan 46 agar tidak terjadi abses. Sedangkan untuk mengobati periodentitis marginalis kronis dilakukan pembersihan kalkulus.1,8Prognosa pasien pada kasus ini adalah ad bonam jika pasien mengatasi etiologi dari abses yaitu . Serta mengikuti advice terapi yang telah diberikan.