Selamat pagi/siang/sore bapak/ibuk, hari ini saya akan melakukan pemeriksaan terhadap fisik ibuk/bapak dari kepala sampai kaki. Tujuan dari pemeriksaan ini adalah untuk mengetahui apakah fisik ibuk/bapak dalam keadaan normal atau ada masalah. Untuk waktu yang saya perlukan adalah + 45 menit. Dan bagi keluarga pasien hanya boleh menemani maksimal 1 orang, itu juga kalau pasien menginginkan, apakah ibuk/bapak ingin ditemani????? Baiklah, keluarga pasien yang lain dimohon untuk menunggu di luar. Baiklah ibuk/bapak, alat2 yang saya gunakan untuk melakukan pemeriksaan diantaranya ada stetoskop untuk mengetahui bunyi/keadaan organ dalam ibuk/bapak, tensimeter untuk mengukur tekanan darah ibuk/bapak, spatel lidah untuk membantu saya dalam menginspeksi bagian dalam mulut ibuk/bapak, speculum hidung untuk membantu saya dalam menginspeksi bagian dalam rongga hidung ibuk/bapak, kartu snellen untuk mengetahui jarak pandang ibuk, senter, meteran, thermometer untuk mngukur suhu, timbagan, reflek hammer untuk mengetahui respon saraf ibu/bapak, dan kapas alcohol. Apakah ibuk/bapak sudah siap? Sementara ibuk/bapak mempersiapkan diri, saya akan memeriksa keadaan di luar sebentar dan mencuci tangan. (perawat keluar). (perawat masuk) baiklah kalau ibuk/bapak sudah siap, sebelum memulainya, saya akan menanyakan tentang identitas ibuk/bapak………..tanya identitas……………. Baik, sekarang kita akan mulai dengan tingkat kesadaran ibuk langsung ke motorik

TIDUR I :1. Kesadaran

a. Kualitatif (compos mentis, apatis, somnolent/bangun dengan nyeri, soporus/nyeri lebih kuat, coma)

b. Kuantitatif - Mata (spontan, diajak bicara, rangsang nyeri, tidak membuka)

- Verbal (orientasi baik, bingung, berkata tanpa arti, hanya mengerang, tidak ada suara)

- Motorik coba angkat tangan ibuk/bapak…, coba angkat juga kaki ibuk/bapak…. (sesuai perintah, melokalisir nyeri, menarik dengan fleksi, fleksi abnormal, ekstensi abnormal, tidak ada gerakan)

2. Keadaan kulita. Warna kulit (pucat, icterus/kuning, cyanosis/biru, dll….)b. Kebersihan (bersih, kurang bersih, kotor)c. Lesi (normal, kelainan)d. Turgor kulit pasien dicubit (normal = 2-3 detik kembali normal, kurang elastic, tidak

elastic)e. Edema kulit pasien di tekan (normal = 2-3 detik kembali semula = tidak ada edema,

ada)f. Suhu kulit pasien di raba menggunakan punggung dan telapak tangan perawat

(normal, hipertermia, hipotermia)g. Kelembaban (normal, kering, agak kering)h. Tekstur (lembut, kasar, mengelupas, bersisik)

3. Kuku warna (merah muda, pucat, cyanosis), ketebalan (tebal, tipis), pengisian kapiler (kembali merah dalam waktu kurang dari 2 detik, kuku pasien ditekan), temuan lainnya….

4. Tanda vitala. Suhu tubuh Tanya pasien apakah bisa membersihkan aksilanya sendiri atau perlu

dibantu, pastikan raksa thermometer berada di batas 35derajat, waktu pengukuran minimal 5menit maksimal 10menit.

b. Nadi- Frekuensi (normalnya 70-80 x /menit), gunakan 3 jari tangan untuk mempalpasi nadi

radialis (sejajar jempol).- Irama (teratur, disritmia/tdk teratur)

- Kualitas (kuat, lemah)c. Respirasi cara : tekuk tangan pasien, pegang dari atas dengan tangan kiri (untuk

melihat arloji) dan pegang dari bawah dengan tangan kanan.- Frekuensi (normalnya 16-24 x/menit) normal, hiperpnea (nafas cepat dan dalam),

takipnea, bradipnea, dll….- Irama normal, hiperpnea (nafas cepat dan dalam), takipnea, bradipnea, dll….

- Pola nafas normal, kusmaul (nafas cepat dan dangkal), cheyne stoke (nafas tidak teratur yang teratur), apneustik (henti nafas), dll….

d. Tekanan darah ukur dengan spignomanometer dan auskultasi nadi brakialis dengan stetoskop

5. Ukuran lain (tinggi badan/TB) ukur dengan melepas bantal/sandaran pasien, ukur mulai dari ujung kepala sampai tumit kaki, tarik garis vertical pada masing2 ujung.

6. Keadaan fisik a. Thorax (sonor/resonan)

1) Dada, - Bentuk normal, barel chest (dada tong/kembung depan belakang), pigeon chest

(dada sperti burung/kembung depan)- Kesimetrisan (ya, tidak)

- Retraksi gunakan kedua tangan, letakkan tangan tepat di bawah payudara, letakkan ibu jari di bawah prosessus xipoideus, suruh pasien inspirasi dalam dan eksiprasi dalam (perawat juga ikut bernapas), perhatikan ibu jari terangkat keduanya atau tidak ekspansi paru (ada, tidak)

- Impuls apical palpasi bagian apeks jantung pasien dengan halus, rasakan denyutannya (teraba, tidak)

2) Payudara - Bentuk (simetris, asimetris)

- Putting dan areola (ukuran, warna dan bentuk, arah titik putting)

- Kelainan raba mulai dari aksila sampai ke perifer payudara kanan dan kiri (benjolan, peradangan, dll)

3) Paru-paru (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)- Pola nafas (normal, hiperventilasi/terengah-engah, hipoventilasi/lambat/asma)

inspeksi- Palpasi daerah sekitaran paru, dari ICS 1 sampai ICS 8, raba ada nyeri/benjolan.

- Tactile fremitus letakkan kedua tangan di atas dada pasien, suruh pasien mengatakan “ninety-nine” , rasakan getaran paru (vibrasi simetris, vibrasi tdk simetris)

- Perkusi batas paru (dr ICS 1 sampai ICS 6), batas paru-jantung.

- Auskultasi suara nafas pokok paru Bronchial : di cekukan leher bagian tengah, diantara clavicula, normal :

ekspirasi > inspirasi Bronkhovesikuler : di ICS 1 dan ICS 2 midclavicula agak ke perifer, normal :

ekspirasi = inspirasi Vesikuler : di perifer paru, susuri perifer paru si pasien, normal : ekspirasi <

inspirasi- Suara nafas tambahan (ronki basah/paru2 bocor/suara seperti rambut digosok,

krepitasi/krepet2, wheezing/mengik, gesekan pleura)4) Jantung (dullness)—(inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

- Inspeksi dan palpasi pulsasi katup aorta (ICS 2, line sternalis dekstra) – (ada, tidak)

- Inspeksi dan palpasi pulsasi katup pulmonal (ICS 2, line sternalis sinistra) – (ada, tidak)

- Inspeksi dan palpasi pulsasi katup trikuspidalis (ICS 3-4, di bawah pulmonal, lebih ke kiri) – (ada, tidak)

- Inspeksi dan palpasi pulsasi katup mitral/bikuspidalis (ICS 4-5, midclavicula sinistra) – (ada, tidak)

- Pembesaran jantung (ada, tidak)

- Perkusi jantung sudah barengan dengan perkusi paru!!!

- Auskultasi/bunyi jantung : Getaran bising BJ 1 (di mitral/trikuspidalis, mitral lebih terdengar, LUB!) BJ 2 (di aorta/pulmonal, pulmonal lebih terdengar, DEB!) BJ 3 BJ 4 Irama derap Bising jantung Dll….

b. Abdomen Thympani--(inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi)1) Bagi abdomen menjadi 4 kuadran (batas tengah pakai umbilical)2) Inspeksi bentuk (normal, asimetris, cembung, simetris, cekung, dll), warna kulit,

jaringan parut (ada, tidak ada), striae (ada, tidak).3) Auskultasi auskultasi tiap2 kuadaran, 1 kuadran auskultasi tiap 15detik, 4 kuadran

= 1 menit, normalnya 1 menit ada 4-5 bising usus)4) Perkusi perkusi daerah abdomen, rasakan apakah ada distensi/gas, ascites/udara,

tegangan dinding abdomen5) Palpasi adanya pembesaran atau tidak, pembesaran hati (ditekan)—(ada, tidak),

pembesaran ginjal (di getok ginjal kanan-kiri)—(nyeri tekan, kelainan), pembesaran usus buntu (ditekan).

7. Ekstremitas a. Otot

1) Bentuk (normal, hipertrofi, atrofi) inspeksi2) Kelainan (atrofi, tremor)

3) Kekuatan otot tangan pasien dan tangan perawat saling tarik, telapak kaki di dorong, suruh pasien melawan, tekan kaki pasien ke bawah, suruh pasien melawan, tekuk lutut pasien, suruh pasien melawan. Paralisi total/tidak ada kontraksi saat di palpasi Tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi Gerakan otot penuh menentang gravitasi, dengan sokongan, dengan

bantuan/menyangga Gerakan normal menentang gravitasi, tetapi tidak dapat melawan tahanan Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit penahan Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan penahan penuh

b. Tulang1) Bentuk (normal, abnormal)2) Kelainan (pembengkakan, edema)

c. Persendian putar tangan dan kaki pasien, suruh pasien menggerakkan jari2 tangan dan kaki1) Bentuk (normal, abnormal)2) Kelainan (kaku, nodula, bengkak)

DUDUK (kaki masih di tempat tidur) :1. Bangun dan postur tubuh

a. Bangun tubuh (kurus, sedang, gemuk)b. Postur tubuh (normal, lordosis, kifosis, skoliosis)

2. Keadaan fisika. Kepala

1) Kesimetrisan muka (simetris, asimetris)2) Keadaan rambut (normal, rontok, berminyak, kotor, kering, kusam, dll)3) Kulit kepala (normal, ketome, berkutu, lesi, dll)4) Warna rambut (hitam, merah, rambut jagung, dll)5) Bentuk tengkorak susur dari depan ke belakang, dari depan ke samping (normal,

bulat, lonjong)6) Bentuk ubun2 susur dari semua area ubun2 (normal, menonjol, edema,

hematoma/ada gumpalan darah, dll)b. Mata

1) Visus use Snellen Card, ajari pasien membacanya VOD VOS

2) Bola mata Bentuk (normal, menonjol) Pergerakan suruh pasien mengikuti gerakan telunjuk (simetris, asimetris)

3) Kelopak mata (normal, benjolan, lingkaran hitam, dll)4) Konjungtiva tarik ke bawah konjungtiva pasien (merah muda, anemis,

icterus/jaundice/kuning, dll)5) Sclera (putih, icterus)sambil ditekan menggunakan ibu jari, susuri lingkaran mata.6) Pupil gunakan senter

Bentuk (isokor/sama lebar, anisokor/tdk sama lebar)

Reflek pupil (normal, tidak normal)7) Lensa mata/kornea (jernih, keruh)8) Medan penglihatan/lapang pandang suruh pasien mnutup salah satu mata, perawat

juga, tunjukkan telunjuk sebagai batasan, suruh psien jangan mengikuti (normal, memendek, memanjang)

9) Kelainan matac. Hidung

1) Bentuk hidung (simetris, asimetris)2) Pengeluaran (normal, secret, darah, dll) menggunakan speculum hidung3) Kebersihan (baik, kurang baik)4) Alat yang terpasang (O2, NGT, dll)5) Kelainan (epistaksis, nyeri tekan) palpasi dengan jempol seputaran hidung dan

sinus maxilaris (sinus di bawah mata)d. Telinga senter

1) Bentuk (simetris, asimetris)2) Kebersihan (kurang bersih, bersih)3) Kelainan (nyeri, tuli, dll) palpasi dengan menggerakkan naik, turun, kesamping4) Penggunaan alat bantu (ada, tdk ada)5) Tes pendengaran using garputala (arloji, rinne, webber, swabach)

e. Mulut1) Bibir

Bentuk (simetris, asimetris, bengkak) Warna (pucat, kemerahan, kebiruan, kehitaman)

2) Gusi (normal, perdarahan, pucat, meradang/hiperemi/kemerahan)3) Gigi (normal, goyang, gigi palsu, tidak lengkap, caries/lubang, tambal, lengkap)4) Lidah (bersih, kotor)5) Tonsil use spatel lidah untuk mengetahui keadaan bag.dalam mulut

Warna (normal, pucat) Kelainan (meradang, dll)

f. Leher periksa leher pasien dari belakang, palpasi mulai dari kelenjar tiroid sampai ke tl.vertebrae (normal, pembesaran jugularis, keterbatasan gerak, pembesaran kelenjar tiroid, kaku kuduk, dll)

DUDUK (kaki tergelantung)1. Neurologi

a. Gangguan b. Reflex

1) Superficial (ada respon, tidak ada respon)2) Tendon gunakan reflek hammer

Bisep gunakan jempol sebagai bantalan, getok kuku jempol, lihat keadaan jari2 pasien (terjadi fleksi, terjadi ekstensi)

Trisep getok area + 4cm diatas siku, lihat pergerakan punggung tangan pasien (terjadi fleksi, terjadi ekstensi)

Patella (lutut) raba tempurung lutut pasien, cari arean cekung di bawah tempurung lutut pasien (terjadi fleksi, terjadi ekstensi)

Achiles (di atas tumit, pegang jempol kaki pasien, tarik keatas) (terjadi fleksi, terjadi ekstensi)

c. Pemeriksaan tanda meningeal (tanda di selaput otak)1) Kaku kuduk kepala pasien didekatkan ke dada, tanpa bantuan, pasien melakukan

sendiri (ada reaksi, tidak ada reaksi)2) Brudzinski 1 dan 2 angkat kepala pasien, taruh tangan yang satunya di dada

pasien, suruh pasien mengangkat badan atasnya (ada reaksi, tidak ada reaksi)3) Tanda kerning angkat paha pasien, suruh pasien mengangkat tungkai bawah,

normalnya pasien dapat mengangkat dengan sudut 110derajat (ada reaksi, tidak ada reaksi)

BERDIRI1. Berat badan (kg)

TIDUR II (gunakan handscoon):1. Genitalia (pastikan pasien dalam keadaan relax, jaga privasi pasien, mohon maaf dan minta

ijin sebelum melakukan pemeriksaan)a. Pria

1) Inspeksi kulit, ukuran, kelainan, kepala penis, batang penis, skrotum.2) Palpasi saluran sperma3) Kebersihan (bersih, tidak bersih)4) Bentuk (normal, abnormal)5) Gangguan (nyeri, dll)6) Temuan lain

b. Wanita 1) Kebersihan (bersih, tidak bersih)2) Inspeksi rambut pubis (merata/tdk merata), labia mayora/minora3) Palpasi kelenjar bartolini dengan menekan area atas simpisis pubis dan melihat

apakah ada secret dari kelenjar bartoloni di daerah liang vagina4) Bentuk (normal, abnormal)5) Gangguan (nyeri, perdarahan, keputihan)

2. Anus suruh pasien menghadap kearah lateral, kaki yang diatas menekuk, dan kaki yang di bawah lurusa. Kebersihan (bersih, tidak bersih)b. Gangguan (iritasi, haemoroid, konstipasi, polip, radang)c. Palpasi dinding rectum dengan memasukkan telunjuk ke anus pasien, suruh pasien

menarik nafas/relaxd. Temuan lainnya

Baiklah ibuk/bapak, pemeriksaan sudah selesai saya lakukan, bagaimana perasaan ibuk?? Senyum. Kalau ada keluhan lain, silahkan panggil saja saya langsung ya buk/pak… sekarang ibuk silahkan melanjutkan istirahatnya dan saya akan memanggil keluarga ibuk/bapak untuk masuk. Permisi ibuk/pak (perawat keluar sambil merapikan alat).