PELAPORAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT ARI CANTI

PERIODE JANUARI – JUNI 2019

A. PEMANTAUAN INDIKATOR PRIORITAS MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI

ARE BEDAH

1. INDIKATOR AREA KLINIK

Analisa capaian indicator Kelengkapan Assesment Pra Pembedahan adalah mulai bulan Mei

sampai Juni mencapai target capaian yaitu 100%. Rencana tindak lanjutnya adalah

mempertahankan agar target dapat tercapai dengan melakukan pelaporan di rapat komite medis

yang akan disampaiakan oleh sub mutu komite medis selain pelaporan rutin PMKP dan

kerjasama perawat OK untuk mengingatkan selalu dokter Operator

jan feb mar apr mei jun

hasil 85% 87% 95% 100% 100% 100%

target 100% 100% 100% 100% 100% 100%

75%

80%

85%

90%

95%

100%

105%

KELENGKAPAN ASESMEN PRA PEMBEDAHAN

hasil target

Analiasa capaian indicator Kepatuhan Antibiotik Profilaksis Sesuai PPK adalah dari bulan Januari

sampai Juni mencapai hasil data yang semakin mendekati target capaian. Tindak lanjutnya melakukan

dan melaksanakan PDSA yang akan dievaluasi bulan berikutnya.

jan feb mar apr mei jun

hasil 88,60% 93,30% 95,40% 95% 95,60% 96,80%

target 100% 100% 100% 100% 100% 100%

82,00%

84,00%

86,00%

88,00%

90,00%

92,00%

94,00%

96,00%

98,00%

100,00%

102,00%

KEPATUHAN PEMBERIAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS SESUAI PPK

hasil target

jan feb mar apr mei jun

hasil 0% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%

target 1,5% 1,5% 1,5% 1,5% 1,5% 1,5%

0%

0%

0%

1%

1%

1%

1%

1%

2%

KEJADIAN INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO) PADA PASIEN PASCA OPERASI

hasil target

Tidak ada kejadian IDO di RS Ari Canti selama periode Januari sampai Juni. RTL adalah tetap

mencegah kemungkinan infeksi, missal kegiatan rutinitas General Cleaning di ruang OK, pemberian

antibiotic profilaksis.

Analisa capaian indicator Kelengkapan Lap. Operasi Pada Pasien Pasca Operasi adalah mulai bulan

April sampai Juni mencapai target capaian yaitu 100%. Rencana tindak lanjutnya adalah

mempertahankan agar target dapat tercapai

jan feb mar apr mei jun

hasil 75% 78% 83% 100% 100% 100%

target 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

KELENGKAPAN LAPORAN OPERASI PADA PASIEN PASCA OPERASI

hasil target

2. INDIKATOR AREA MENEJEMEN

Analisa capaian indicator Kejadian Tertinggalnya Instrumen Pada Linen Disetor Ke Instalasi Laundryi

adalah dibulan Februari terdapat data 0,3% tapi setelah itu tidak ada lagi laporan tertinggal di CSSD.

RTL mengingatkan untuk selalu meneliti alat yang sudah dipakai sebelum diserahkan kepada bagian

CSSD disetiap rapat unit OK

jan feb mar apr mei jun

hasil 0% 0,30% 0% 0% 0% 0%

target 0% 0% 0% 0% 0% 0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

KEJADIAN TERTINGGALNYA INSTRUMEN PADA LINEN YANG DISETOR KE INSTALASI LAUNDRY

hasil target

jan feb mar apr mei jun

hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100%

target 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Ketersediaan sarana cuci tangan pada poliklinik bedah

hasil target

Analisa nya laporan sarana cuci tangan di poli bedah selalu lengkap untuk menghindari penularan

infeksi. RTL kerjasama CS dengan asisten poli bedah untuk selalu mengecek ketersediaan sarana cuci

poli bedah

3. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Analisa nya Kepatuhan Pelaksanaan Identifikasi pasien pasca bedah adalah di unit rawat inap yang

dievaluasi selalu mengecek kepastian identifikasi pasien pasca bedah dan smua lengkap. RTL

mengintakan tenteng SPO identifikasi pasien saat briefing unit

jan feb mar apr mei jun

hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100%

target 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien pasca bedah

hasil target

Analisanya TBK dari Triwulan ke 2 selalu mencapai target capaian. RTL adalah mempertahankan

supaya selalu mencapai capaian yang telah ditentukan. RTL meningkatkan ketelitian staf jaga saat

mendapingi DPJP visit untuk menandatangani TBK

Analisa kepatuhan pemberian label obat high alert adalah farmasi telah menempelkan tanda pada obat

high alert yang dibawa ke rawat inap sesuai prosedur dan mencapai target capaian. RTL meningatkan

staf farmasi untuk melakukan SPO pemberian label high alert

jan feb mar apr mei jun

hasil 97% 98,30% 98,40% 100% 100% 100%

target 100% 100% 100% 100% 100% 100%

96%

96%

97%

97%

98%

98%

99%

99%

100%

100%

101%

Intruksi verbal via telepon untuk pasien pasca operasi yang telah di readback (TBK) dan di tanda tangani dalam 24 jam

hasil target

jan feb mar apr mei jun

hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100%

target 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Kepatuhan pemberian label obat high alert

hasil target

Analisa kepatuhan pelaksanaan penandaan area operasi mencapai rata 86,9%.dan tidak menimbulkan

insiden. RTL nya dilakukan pembahasan ini dirapat komite medis oleh sub komite mutu supaya semua

operator melakukan sesuai prosedur.

Analisa kepatuhan pelaksanaan cuci tangan semua staf medis maupun non medis masih fluktuatif. RTL

petugas PPI akan sering ke lapangan untuk mesosialisasikan tentang cuci tangan

jan feb mar apr mei jun

hasil 80,80% 86,20% 88,40% 89% 90,50% 88%

target 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

120,00%

Kepatuhan pelaksanaan penandaan area operasi

hasil target

jan feb mar apr mei jun

hasil 76% 77% 78% 78% 79% 79%

target 80% 80% 80% 80% 80% 80%

74%

75%

76%

77%

78%

79%

80%

81%

Kepatuhan pelaksanaan cuci tangan

hasil target

Analisanya : smua unit terkait sudah melaksanakan assessment ulang resiko jatuh, target dapat

dipertahankan selama 6 bulan berturut - turut . RTL mengingatkan staf tentang assessment resiko jatuh

melalui briefing unit

B. PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU NASIONAL

Analiasanya : sudah tercapainya kepatuhan identifikasi pasien dari bulan Januari – Juni 2019. RTL

selalu mengingatkan staf tentang SPO identifikasi pasien melalui briefing unit

jan feb mar apr mei jun

hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100%

target 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Kepatuhan pelaksanaan asesmen ulang risiko jatuh pada pasien pasca operasi

hasil target

jan feb mar apr mei jun

hasil 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

target 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

120,0%

Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien

hasil target

Analisanya adalah respon time di ruang IGD selalu mencapai target yaitu kurang dari 3 menit. RTL

selalu mengingatkan staf IGD pentingnya respon time setiap rapat unit maupun briefing unit

Analiasanya adalah tidak ada lagi penundaan operasi elektif sejak bulan April. RTL dilanjutkan system

pemilihan kamar inap dan pendaftaran jadwal OK sehari sebelum dijadwalkan.

jan feb mar apr mei jun

hasil 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

target 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

120,0%

Emergency Respon Time

hasil target

jan feb mar apr mei jun

hasil 1,90% 1,30% 1,90% 0% 0% 0%

target 5% 5% 5% 5% 5% 5%

0,00%

1,00%

2,00%

3,00%

4,00%

5,00%

6,00%

Penundaan operasi elektif

hasil target

Analisanya adalah adanya penurunan data. RTL adalah melakukan breafing setiap pergantian jaga untuk

melakukan konfirmasi kepada DPJP tentang hasil lab yang termasuk test kritis.jika DPJP tidak dapat

dihubungi, dapat melapor kepada dokter jaga

Analisanya : penggunaan formularium nasional bagi RS yang melayani BPJS, RSAC sudah

melaksanakan sesuai dengan prosedur. RTL dengan mempertahankan, untuk menjaga stok selalu ada

bekerjasama dengan gudang farmasi

jan feb mar apr mei jun

hasil 100% 100% 100% 93,50% 97,30% 94,70%

target 100% 100% 100% 100% 100% 100%

90%

92%

94%

96%

98%

100%

102%

Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium

hasil target

jan feb mar apr mei jun

hasil 85,20% 90,70% 81,10% 99,70% 98,48% 99,32%

target 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

120,00%

Kepatuhan penggunaan formularium nasional

hasil target

Analisa kepatuhan pelaksanaan cuci tangan semua staf medis maupun non medis masih fluktuatif. RTL

petugas PPI akan sering ke lapangan untuk mesosialisasikan tentang cuci tangan

Analisanya : smua unit terkait sudah melaksanakan assessment ulang resiko jatuh untuk mencegah

resiko cidera akibat pasien jatuh. RTL adalah selalu mengingatkan saat briefing unit

jan feb mar apr mei jun

hasil 76% 77% 78% 78% 79%

target 80% 80% 80% 80% 80% 80%

74%

75%

76%

77%

78%

79%

80%

81%

Kepatuhan pelaksanaan cuci tangan

hasil target

jan feb mar apr mei jun

hasil 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

target 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

120,0%

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

hasil target

Analiasanya : sudah menujukkan grafik kearah lebih baik, mendekati target capaian. RTL akan

disampaikan audit Clinikal Pathway di setiap rapat komite medis yang akan disampaikan oleh sub mutu

komite medis

Analisa : Humas yang merespon terhadap komplain secara cepat, dengan menyampaikan kepada unit

terkait dan jika perlu disampaikan juga kepada Direktur RS. RTL selalu melaksanakan pelayanan

dengan servis excellent untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien sehingga meningkatkan

jan feb mar apr mei jun

hasil 68,20% 71,00% 69,00% 73% 75% 78,0%

target 80,0% 80,0% 80,0% 80,0% 80,0% 80,0%

62,00%

64,00%

66,00%

68,00%

70,00%

72,00%

74,00%

76,00%

78,00%

80,00%

82,00%

Kepatuhan terhadap clinical pathway

hasil target

jan feb mar apr mei jun

hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100%

target 75,0% 75,0% 75,0% 75,0% 75,0% 75,0%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Kecepatan respon terhadap komplain

hasil target

reputasi RS dengan melakukan breafing pagi dan pelatihan servis excellent dan komukasi efektif oleh

diklat.