Pedoman Survey Akreditasi Rs

folder bimbingan akr RS

PEDOMAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

PEDOMAN KHUSUSPELAYANAN KEPERAWATAN

Revisi Maret 2007

RUTI NUBI, SKMKOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS)


INSTRUMEN PELAYANAN KEPERAWATAN

(23 P)

Penjelasan butir-butir pokok:

(hal ke 85)


JUMLAH PARAMETER :

Standar Parameter 1 1 2 4 3 8 4 3 5 2 6 2 7 2

T o t a l : 23


SIP1SIP1Falsafah dan Tujuan (1P)Falsafah dan Tujuan (1P)

Yg hrs disiapkan RS :- Visi/Misi RS, ttd Dir RS.- Falsafah Bidang Keperawatan- Tujuan Kep di unit kerja ( RI, RJ, UGD, OK DLL)- Dokumen Proses Penyusunan F & T- Bukti Sosialisasi F & T Kep- SK Dir pemberlakuan F & T Bid Wat (1)- Kegiatan BidWat + SK pendukung yg ada

konsistensinyakonsistensinya dg visi/misi RS - Laporan Kegtn yg mendukung/ yg ada konsistensi nya

dg visi/misi RS- Juknis & bukti pelaksnn Evaluasi misi, F & T bidwat & rtl


Daftar kegiatan, SK, Kebj & Laporan yg ada konsistensinya dlm terget khusus dlm Visi / misi RS

Kegiatan : -, -, -, dst SK Dir : -, -, -, dst (1 – 3) Kebij : -, -, -, dst Laporan Kegiatan / Program : -

- dst


Definisi Operasional (DO)

Konsistensi adalah : hubungan yg lgs dan terus menerus antara F & T

bid wat dg kegiatannya, shg mengarah pd target khusus yg disebtkan dlm Visi / Misi RS. Misi :

segala upaya yg dilakukan mencapai Visi RS Falsafah:

Nilai / keyakinan dasar kep dlm memberikan yanwat ( buku SAK hal 4) obsrvs surveior


Pelayanan Keperawatan :Yankes yg didasarkan pd ilmu & kiat kep yg mencakup biopsikososiospritual yg komprehensif, ditujukn kpd indv, klg, klp & masy ut penyembh / pemulihn kes.

Asuhan Keperawatan : Proses/rangkaian kegiatan pd praktik kep, diberikn kpd klien pd berbagai ttn yankes dg menggunkan proses keperawatan.


Contoh : Visi RS “XX”Contoh : Visi RS “XX”

“Memberikan yan terbaik, bermutu & profesional se Sumatera Selatan”.

SDM : II, III, VI PERALATAN : IV, VII

SPO : V MUTU : II, III, IV VII


S2P1S2P1 Bagan Struktur Organisasi (SO) bid wat,ut,tj & Bagan Struktur Organisasi (SO) bid wat,ut,tj & hub dgn bid yan lain mengacu bagan SO RShub dgn bid yan lain mengacu bagan SO RS

Yg hrs disiapkan RS :

- Bagan SO rumah sakit, ttd Dir- Bagan SO bid wat; Strktural & Fungsional- SK Dir P Struktural / pengelola ssi SO RS (2)

Bidang/ Bagian/ Seksi- Dokumen Uraian Tugas : Kabid – P pelaksana - Bukti sosialisasi SO bid wat P plksn

(dipahami baik o/P pengelola – pelaksana)


S2P2S2P2Perjanjian ks antr RS – IP kep/keb Perjanjian ks antr RS – IP kep/keb

Yg hrs disiapkan RS :- Daftar mitra ks pendd kep- Dokumen MOU dg IP Kep/Keb Formal - SK Dir penetpan P/B pemb klinik (CI) (3)- Program Bimb praktek klinik o/ CI mengacu program dr

Insttsi Pendidikan- Laporan pelksnn program bimbingan- Daftar nama mhsw yg praktek/dibimbing- Hsl ev akhir praktek o/ para CI, rekomendasi & rtl


S2P3S2P3Tersedia SAK&Keb ; Umum & Tersedia SAK&Keb ; Umum & Khusus Khusus


- SAK-Keb Depkes RI

- SAK-Kh pd 10 kasus terbanyak o/ tiap uk- SK Dir p’lakuan SAK-Keb,Kh & Juknis (4)- Sosialisasi distribusi & pemahaman SAK - Dokumen penerapan SAK o/ tenkep- Juknis penerapan SAKKeb penjelasan p,naan

Format askepkeb yg ada di RS- Format askepkeb baku di RS dr MR-RS


DO – S2P3DO – S2P3

SAK meliputi: SAK umum & SAKeb yg dittp o/ DepKes, dijadikan Pedoman penerapan askepkeb di RS. SK Dir

SAK Khusus : Std asuhan yg dibuat o/ RS ut 10 kasus terbanyak pd setiap unit yan

SPO – Std V


S2P4S2P4Ketersediaan & Penyampaian InformasiKetersediaan & Penyampaian Informasi

Yg hrs disediakan RS; Kebij RS meliputi :

- P’ran-RS, ttg hak & kewajiban ps / kelg- Info ttg petugas yg akan merawat ps jdw dinas- Info p’ngan kondisi ps & renc askepkebnya- Info ttg waktu konsultasi ada jadwal jaga dokter di

RR inap, ttd Dir- Info ttg persiapan ps plg - Dokumen bukti pemberian info kpd ps/kelg- Semua dok-info tersedia / mudah dijangkau


DO – S2P4

Informasi :

Penjelasan dari Perawat kpd ps / kelg

tentang hal-hal yang harus diketahui

sejak masuk RS, selama perawatan

sampai pulang. Tertuang dlm bentuk Kebij RS. (5)


S3P1Pimpinan Yankep (P) – kualifikasi Manajer ssi UT

Yg hrs di persiapkan RS :- Pimp Yankep, Perawat- Struktural, dg kualfks

1. D3 Kep + p’man 2 th + pendd Manj (80 jm) 2. D3 Kep + p’man 5 th + pendd Manj (80 jm) 3. S1 Kep + p,man 2 th + pendd Manj (80 jm)

- SK Dir penunjukan Ka Perawatan di RS (6)- Dokumen persyt penentuan jabatan ( akademik,

p’man kerja & kemampuan manajerial )- Dokumen fc ijazah, sertifikat pelatihan- SKet pengalaman kerja pindahan RS lain


S3P2S3P2Jml & jenis tenaga keperawatanJml & jenis tenaga keperawatan

Yg hrs dipersiapkan RS :

- Pola tenkep (jml, kualifikasi, distribusii) makro/mikro- Standar tenkep di RS- SK Dir penetapan Std & Pola TenKep & sistem

penugasan tenaga P/B (7)- Daftar tenaga perawat tiap unit kerja (biodata, pendd,

p’man kerja, diklat)- Kebij RS ttg sistem penugasan tenaga P/B- Program mutasi/rotasi - Dokumen laporan pelksnn mutasi/rotasi (t.k lama - baru)


S3P3S3P3Perenc tenkep sesuai visi/misi RSPerenc tenkep sesuai visi/misi RS

Yg hrs dipersiapkan RS :Yg hrs dipersiapkan RS :

- Dokumen hasil analisis kebth tenaga dr tiap unit kerja (mikro)

- Dokumen Perencaan makro o/ Kabidwat- Dokumen perenc tenkep ssi jml kwlifksi & standar

ketenagaan terintgral prenc nakes RS- SK Dir penetapn Std & cara perhitungan tenkep

di RS (8).


S3P4S3P4Sistem Rekruitmen Tenaga KepSistem Rekruitmen Tenaga Kep


- Ada tim rekruitmen melibtkn tenkep- SK Dir penunjukan Tim Rekruitmen (9)- Dokumen proses pelaksann Rekruitmen & ada proses keterlibatan perawat (SU, DH &

NR)- Sistem rekruitmn, seleksi & penerimaan Prwt

baru di RS- SPO rekruitmen tenkep - Laporan pelaksanaan Rekruitmen o/ Tim


DO – S3P4DO – S3P4 Proses rekruitmen & seleksi :

sistem penerimaan tenaga keperawatan baru, ssi dg kompetensi yg dipersyaratkan; pendd, diklat, p’man kerja & pwt / bidan teregistrasi. Sistem Rekruitmen & Seleksi :

Mekanisme penerimaan tenkep baru o/ Tim Rekruitmen RS yg dittpkn dg SK Dir Kompetensi : Peng & ketramp dasar yg hrs

dikuasai o/ P ssi unit kerjanya. ICU, IGD, dll.


S3P5S3P5Jadwal dinasJadwal dinas

Yg hrs dipersiapkan RS :- Protap pembuatan jadwal- Ada di tiap unit kerja, dibuat o/ Karu Jelas ; jml (P,S & M), kategori, PJ/koordinator jaga S-M- Kebij RS ttg Pwt Pengganti SK Dir (9)- Ada daftar nama Pwt Pengganti- Uraian tugas tenkep di unit kerja - Dokumen absensi


S3P6S3P6Kebijakn RS ttg Pwt pengganti Kebijakn RS ttg Pwt pengganti KaBid/Bag/Seksi KaBid/Bag/Seksi


- Peraturan tertulis ttg Pwt Pengganti ( kriteria &

jenjang P pengganti kualifikasi minml setara dg

Karu, pendelegasian, pencttn & pelaporannya)

- Daftar tenaga Pwt Pengganti

- Jadwal tugas jaga

- Laporan pelaksanaan tugas P pengganti


S3P7S3P7Tersedia pwt terlatih pd tiap tugas jagaTersedia pwt terlatih pd tiap tugas jaga


- Kebij Dir adanya P terlatih / sertifikasi (11) utk bbrp unit kerja

khusus

- Daftar nama pwt terlatih / serifikasi di tiap unit khusus

ICU,ICCU, OK, UGD, HD dll

- Jadwal dinas u/ menget adanya P terlatih

- Laporan pelaksanaan tugas jaga

- Foto copy sertifikat pelatihan


S3P8S3P8Ketentuan Pertemuan Berkala KepKetentuan Pertemuan Berkala Kep

Yg hrs dipersiapkan RS :- Dokumen jadwal rencana pertemuan berkala

(semester / tahunan) Kabidwat/Dirkep/Kabagwat – Pimp RS Kabidwat – Kasi – Karu - Pokja Karu – staf

- Dokumen SU,DH & Notulen pertemuan- Agenda rapat jelas dlm Notulen pertemuan , - Evaluasi hasil rapat yl (rutin, insidentil) & RTL


S4P1S4P1Sarana dan peralatan mendukung yankepSarana dan peralatan mendukung yankep


- Ada ruang kerja khusus KaRu ditiap unit kerja- Standar peralatan kep alkeskedkep, alten, alat RT &

pencatatn/pelaporan (sesuai ketentuan RS ybs)- SK Dir penunjukan Pwt sebg Peserta Panitia

Pengembangan (P3) sarana YanKes di RS (12)- Dokumen bukti proses keterlibatan pwt dlm P3 sarana

YanKes RS (su, dh & nr).- Ada proses timbang terima peralatan kep- Laporan Ev ketersediaan peralatan kep & rtl- Kondisi perlatan kep siap pakai


S4P2S4P2Perenc / pengadaan peralatan Kep Perenc / pengadaan peralatan Kep melibatkn tenkep, tt cara di melibatkn tenkep, tt cara di ttpkan Dirttpkan Dir. .


- Kebij ditetpkan Dir RS (13) ttg mekanisme perenc pengadaan peralatan RS

- SK Dir pentpn Tim pengadaan, melibtkn tenkep (14)- Dokumen perenc peralatn dari tiap unit kerja- Ada dokumen proses pengadaan peralatan (sh, dh & nr)- Dokumen perencanaan ( jml, jenis & speksifikasi alat)

merpk bagian integral pernc / pengadaan peralatan RS. Tersedia peralatan siap pakai di tiap unit kerja


S4P3Peralatan bekerja ssi std keamnan & terdokumen

baik

Yg hrs dipersiapkan RS :- Kebijakan ttg penggunaan & pemeliharaan

alat khusus, dipayungi o/ SK Dir (15)- SPO pengg & pemelh alat khusus- Jadwal pemelhrn, ada daftar tenaga terlath

sebg opearator- Bukti inventarisasi peralatan kep di unit kerja- Daftar inventaris alat khusus & siap pakai- Ada dokumen frekwensi penggunaan alat

khusus


S5P1S5P1Kebijakan & ProsedurKebijakan & ProsedurYg hrs dipersiapkan RS :

- Kebijakan Dir adanya SPO di RS- Stdr Prosedur Operasional (SPO) lengkap :

SPO askep SAK Khusus, S2P3 SPO ketenagaan ( cuti, promosi, studi) SPO Penggunaan & pemelihrn alat

khusus SPO Penanggulangan kedaruratan

- Dokumen pelaksann prosedur askepkeb catt askep

- Dokumen sosialisasi SPO (su, dh & nr)


Standar Prosedur Operasional ( SPO ) lama SOP UU-RI No. 29/2004 ttg Praktik Ked,

Psl 50 alinea 2. Sejak 22 Juni 2006 o/ KARS di PKBI Bentuk & format, baku dr KARS

(2001) Heading SPO tdd 8 kotak SPO menyangkut 5 aspek:

Pengertian, Tujuan, Kebijakan, Prosedur & Unit kerja terkait.


S5P2S5P2Pengelolaan masalah etika profesi kepPengelolaan masalah etika profesi kep


- Ketentuan yg mengatur etik profesi P & B- Pedoman Pengelolaan Masalah Etik Profesi TenKep :

pengorgassn, u t unsur pengelola, mekanisme pembinaan, alur penanganan masalah. Pedoman ini menyatu dg Pedoman Etik RS.

- SK Dir p’rlakuan Pedoman etik kep keb di RS (16)- Tersedia buku kode etik profesi (PPNI, IBI)- SPO alur penanganan & pengaduan masalah etik kep- Dokumen pelaksnn penanganan masalah etik kep di RS


S6P1S6P1Program Pengembng Staf KepProgram Pengembng Staf Kep

Yg hrs dipersiapkan RS :- Program pengembangan staf mencakup jk panjang

(pendd formal) & jk pendek (pealatihan programkan, melengkapi adanya P terlatih u/ unit kerja khusus, terkait S3P7),

- Protap penapisan / seleksi psrt diklat- Ada koordinator pengmb staf - SK Dir penunjukan P koordinator (17)- Dokumen pelaksann program pengembang tenkep,

evaluasi/rekm & RTL- Daftar tenkep yg pernh m’ikuti diklat.


DO S6P1:

Program Pengembangan Staf Kep :Rencana kerja yg disusun o/ bidwat utk peningkatan pengetahuan & keterampilan tenaga keperawatan dalam mencapai Visi RS, mengacu kpd Program diklat RS.


S6P2S6P2Program Orientasi tenkep baru di RSProgram Orientasi tenkep baru di RS


- Program Orientasi tenaga baru/pindahan

Tujuan & materi ssi DO S6P2, hal 105 - Materi orientasi ssi DO + mulok dari RS b/p- Dokumen orientasi tk Kabid wat ttg RS, koordinasi

dg bidang diklat / UP /HRD- Dokumen pelaksnn orientasi di unit kerja


S7P1Upaya peningkatan mutu askep


- Ada Tim Pengendali Mutu (TPM) : - SK Dir pembentukan TPM di RS (18)- Program Upaya peningkatan Mutu askep

Ada KA pelaksnn ss kegiatan dlm program- Tersedia SAK & Instr Ev Pen SAK- Dokumen pelaksnn & evaluasi mutu askep di RS

analisa hasil audit kep & RTL- Dokumen laporan insiden / KTD di lingkungan kep



Prgrm Peningkatan Mutu askep : Upaya yg dilaksanakan secara berkesinambungan, sistematis & terpadu dlm menetapkn masalah mutu asuhan berdasarkan standar yg tlh ditetapkn, menilai hasil yg dicapai serta menyusun rekomendasi u/ meningkatkn mutu askep di RS

Metode & Instr, mengacu buku Instr Ev Pen SAK, Depkes RI thn 2001 (A,B &C)

Pelaksanaan Program didukung dgn KA.


S7P2Data Indikator klinik & Laporan insiden dikumplk, diolah & dianalisa ut digunakn evaluasi mutu yankep


- Buku Juklak Indikator Yan RS (WHO-Yanmed, 2001)- KA /TOR Pemantauan & Penilaian Kejadian Infeksi krn

dekubitus & jarum infus di RS- SK Dir pembtk Panitia P’dalian Infeksi di RS Pwt sbg

Surveilans di Ruangan (19)- Protap pengumpulan indikator klinik (Permenkes 270/2007)- Dokumen analisis indikator klinik - Dokumen Laporan berkala hasil analisis, rekomendasi & tindak lanjut dr hasil evaluasi



2 Indiktr yg hrs dikumpulkn : Angkaps dg decubitus & kejadian infeksi dg jarum infus

Laporan insiden : suatu kejadian yg tk diharapkn mengakibatkn cedera ps akibat melaksankn suatu tindakan atau tdk dilaksank dan bukan karena penyakit dasarnya/ kondisi ps.

Cidera dpt terjd krn keslahan/bukn keslhn medis Buku “Keselamatan ps RS”, depkes RI, 2006.


S7P3S7P3Pemantauan kejadian infeksi di RRPemantauan kejadian infeksi di RR

Yg hrs dipersiapkan RS :- KA Kegiatan Pengumpulan, pengolahan & pelaporan

angka inos yg terjadi di berbgai RRI di RS(Terstruktur & teratur) . Jjadwal pemantauan pelksnn secara tetap dg kurun waktu tertt ada dokumen lembar pengumpul data (LPD)

- Analisa hasil pemantauan kejadian infeksi- Laporan pelaksnn secara berkala, kuartal, 6 bln atau

tahunan.- Rekomendasi & tindak lanjut



Terstruktur & teratur : Jika p’mplan, p’mntauan, p’lahan & pelaporan dr angka kejadian infeksi dilakkn secara tetap dg kurun waktu yg dittpkan.

Kejadian Infeksi adlh : Infeksi yg terjadi di RS atau infeksi nosokomial

yg perlu diperhatkn adl kecenderungan angka inos

RS dari waktu ke waktu.


Buku – buku sumber a l :Buku – buku sumber a l :

1. Pedoman Uraian Tugas TenKep di RS, DepKes RI, thn 19992. Standar Asuhan Keperawatan, DepKes RI, thn 19993. Pedoman Penerapan Proses Kep di RS, Depkes RI, thn 19944. Standar Tenaga Keperawatan di RS, Depkes RI, thn 20025. Standar Peralatan Kep & Keb di SarKes, Depkes RI, thn 20016. Etika dan Kode Etik Profesi ( PPNI & IBI )7. Standar Pelayanan Rumah Sakit, Depkes RI, thn 19998. Pedoman Kerja Perawat Kamar Operasi, Depkes RI, thn 19939. Instrumen Evaluasi Penerapan SAK di RS, Depkes RI thn 200110. Pedoman Penyusunan SOP & Program di RS, Makalah KARS, thn 200111. Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan RS, Depkes RI – WHO thn

200112. Panduan Nasional Keselamatan Pasien di RS ( Patient Savety ), Depkes RI,

thn 200613. Pedoman Akreditasi RS di Indonesia, DepKes RI thn 2002.


Sekiandan

Terima kasih perhatian anda

Pedoman Survey Akreditasi Rs

Documents

Transcript of Pedoman Survey Akreditasi Rs