Pedoman Survei, Penetapan Kelulusan, Dan Metode Telusur

Dr.dr.Sutoto,M.Kes**

PEDOMAN SURVEI DAN PENETAPAN KELULUSAN

Curiculum Vitae: Dr.dr.Sutoto,MKesTempat/Tgl lahir :Purwokerto, 21 Juli –

1952JABATAN SEKARANG: 1. Ketua KARS Th 2011-20142. Ketua umum PERSI Th 2009-2012PENGALAMAN ORGANISASI3. Ketua :IRSPI (Ikatan RS Pendidikan

Ind) Th 2005-2008 4. Ketua :ARSPI (Asosiasi RS Pendidikan

Ind) Th 2008-20105. Ketua IRSJAM (Ikatan RS Jakarta

Metropolitan) 2008-2010

2

PENDIDIKAN: 1. SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro 2. SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada 3. S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude)PENGALAMAN KERJA4. Staf Pengajar Pascasarjana MMR UGM, UHAMKA, UMY, UNSOED 5. Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS):6. Kepala Puskesmas Purwojati, Banyumas, Jawa Tengah,1978-19797. Kepala Puskesmas Jatilawang, Banyumas,jawa Tengah., 1979-1992 8. Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-20019. Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 S/D 200510. Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-201011. Sesditjen Binyanmed KEMNENKES R.I( Feb-sept 2010)

3

Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru Versi 2012

KELOMPOK Standar ElemenPenilaian

Kelompok IKelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

161 436

Kelompok IIKelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

153 569

Kelompok IIISasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

6 24

Kelompok IVSasaran Milenium Development Goals

3 19

Total : 323 1048

PEDOMAN PENILAIANSetiap elemen penilaian (EP) dari sebuah standar diberi skor

1. TERCAPAI PENUH (TP)2. TERCAPAI SEBAGIAN (TS)3. TIDAK TERCAPAI (TT)4. TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD) Tujuan dari dokumen ini agar tercapai konsistensi pada

waktu memberi nilai keseluruhan dan skor dari masing ELEMEN penilaian

* Nilai adalah persentase pencapaian DALAM STANDAR , BAB , GROUP = DALAM PERSEN (%)

** Skor adalah angka nominal pencapaian pada tiap ELEMEN PENILAIAN ( 10, 5, 0)

Skor “Tercapai Penuh” (TP)NILAI 10

Sebuah standar dinilai “tercapai penuh” apabila jawabannya “ya” atau “selalu” dari persyaratan yang diminta di Elemen Penilaian.

Dengan ketentuan sbb: Temuan tunggal negatif tidak menghalangi nilai

“tercapai penuh” dari minimal 4 telusur pasien Jika 90% atau lebih dari temuan atau yang dicatat

dalam wawancara, observasi dan dokumen (misalnya, 9 dari 10) dipenuhi

Catatan balik (track record) “tercapai penuh” adalah sebagai berikut : Untuk survei awal :selama 4 bulan ke belakang Survei lanjutan: Selama 12 bulan kebelakang

Skor “Tercapai Sebagian” (TS)Nilai 5

Sebuah standar dinilai “tercapai sebagian” apabila jawabannya “tidak selalu ” atau “kadang-kadang” dari persyaratan yang diminta di EP.

Dengan ketentuan sebagai berikut : Jika 50% sampai 89 % (misalnya , 5 sampai 8 dari

10) dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen

Bukti dipenuhinya persyaratan hanya dapat ditemukan di sebagian daerah/unit kerja dimana persyaratan harus ada

Kebijakan/proses ditetapkan dan dilaksanakan tetapi tidak memuat catatan yang dibutuhkan untuk persyaratan “tercapai penuh”

kebijakan/proses ditetapkan dan dilaksanakan akan tetapi tidak dapat dipertahankan

Catatan balik (track record) “tercapai sebagian” adalah sbb ;

1 sampai 3 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei awal

5 sampai 11 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei lanjutan

Skor “Tidak Tercapai” (TT)Nilai 0

Sebuah EP dinilai “tidak tercapai” jika jawabannya adalah ‘jarang” atau “tidak pernah” dari persyaratan dari EP.

Dengan ketentuan sebagai berikut :

Dengan ketentuan sebagai berikut : Jika < = 49% dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara,

observasi dan dokumen Bukti dipenuhinya persyaratan tidak dapat ditemukan di daerah/unit

kerja dimana persyaratan harus ada Kebijakan/proses ditetapkan tetapi tidak dilaksanakan Catatan balik (track record) “tercapai sebagian” adalah sbb ;

Kurang atau= 1 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei awal Kurang dari 5 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari 3 tahun

survei lanjutan

Skor “Tidak Dapat Diterapkan” (TDD)

Sebuah EP dinilai “tidak dapat diterapkan” jika persyaratan dari EP tidak dapat diterapkan di RS (contohnya, RS tidak melakukan riset, tidak ada donasi organ, tak melakukan pelayanan HIV/AID)

PENETAPAN KELULUSAN

10

Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru Versi 2012

Standar ElemenPenilaian

Kelompok IKelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

161 436

Kelompok IIKelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

153 569

Kelompok IIISasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

6 24

Kelompok IVSasaran Milenium Development Goals

3 19

Total : 323 1048

URUTAN BAB DALAM PENETAPAN KELULUSAN 1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10.Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11.Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12.Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)13.Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14.Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)15.Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Pembagian GROUP

Group Mayor Group Minor

PENILAIAN

ELEMEN PENILAIAN = SKOR = O/5/10 STANDAR = NILAI DALAM PERSEN BAB = NILAI DALAM PERSEN GROUP =NILAI DALAM PERSEN

Pratama 1. Sasaran keselamatan pasien rumah

sakit2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3. Pendidikan pasien dan keluarga

(PPK)4. Peningkatan mutu dan keselamatan

pasien (PMKP)5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

Mayor

Minor

Madya 1. Sasaran keselamatan pasien rumah

sakit2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)4. Peningkatan mutu dan keselamatan

pasien (PMKP)5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas

Pelayanan (APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan

( TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

Mayor

Minor

UTAMA 1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit

(SKP)2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien

(PMKP)5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan

(APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Mayor

Minor

Paripurna 1. Sasaran keselamatan pasien rumah

sakit (SKP)2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)4. Peningkatan mutu dan keselamatan


Pelayanan (APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10.Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11.Manajemen Komunikasi dan Informasi

(MKI)12.Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)13.Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

(PPI)14.Tata Kelola, Kepemimpinan dan

Pengarahan ( TKP)15.Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

(MFK)

Mayor

SKORING INSTRUMEN Pratama

Minimal pencapaian pada no 1-4 (mayor) adalah 80% dan minimal pencapaian pada sisanya (minor) adalah 20%.

Madya : Minimal pencapaian pada n0 1-8 (mayor)

adalah 80% dan minimal pencapaian pada sisanya (minor) adalah 20%.

Utama : Minimal pencapaian pada n0 1-12 (mayor)

adalah 80% dan minimal pencapaian pada sisanya (minor) adalah 20%

Paripurna : Minimal pencapaian pada no 1-15 (semua

mayor) adalah 80%

Pratama 1. Sasaran keselamatan pasien rumah

sakit2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3. Pendidikan pasien dan keluarga

(PPK)4. Peningkatan mutu dan keselamatan

pasien (PMKP)5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

Masing-masing2 babDan rata 2 group mayornilai = > 80 %

Masing-masing babDan rata2 group minornilai = > 20%

PRATAMA (GROUP MAYOR) No

BAB

JUMLAH

STANDAR

JUMLAH STANDAR

SKOR>80%

JUMLAH STANDAR

SKOR >50%1 Sasaran keselamatan

pasien rumah sakit6 4 2

2 Hak pasien dan keluarga (HPK)

30

19 11

3 Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)

7

5 2

4 Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)

23 15 8

PRATAMA (GROUP MINOR) No

BAB

JUMLAH

STANDAR

JUMLAH STANDAR

SKOR >80%

JUMLAH STANDAR

SKOR>50 %

5 Millenium Development Goal’s (MDG’s) 3 0 2

6 Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

23

0 10

7 Asesmen Pasien (AP) 44

0 18

8 Pelayanan Pasien (PP) 22

0 9

9 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 14

0 6

10 Manajemen Penggunaan Obat (MPO) 21

0 9

11 Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 28 0 12

12 Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS) 24 0 10

13 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 24 0 10

14 Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)

27 0 11

15 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan 27 0 11

Madya 1. Sasaran keselamatan pasien rumah

sakit2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)4. Peningkatan mutu dan keselamatan


Pelayanan (APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan

( TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

Masing masing babDan Group MAJORnilai = > 80 %

Masing masing babDan group MINORnilai = > 20%

MADYA (GROUP MAAYOR) No

BAB

JUMLAH STANDA

R

JUMLAH STANDAR SKOR > 80 %

JUMLAH STANDAR

SKOR >50 %

1 Sasaran keselamatan pasien rumah sakit

6 4 2

2 Hak pasien dan keluarga (HPK) 30

19 11

3 Pendidikan pasien dan keluarga (PPK) 7

5 2


23 15 8

5 Millenium Development Goal’s (MDG’s) 3 2 1


23

15 8


28 16

8 Pelayanan Pasien (PP) 22 15 8

MADYA (GROUP MINOR) No

BAB

JUMLAH

STANDAR

JUMLAH STANDAR

SKOR >80 %

JUMLAH STANDAR

SKOR >50 %

9 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

14

0 6

10 Manajemen Penggunaan Obat (MPO)

21

0 9

11 Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

28 0 12

12 Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)

24 0 10

13 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

24 0 10


27 0 11

15 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

27 0 11

UTAMA 1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit

(SKP)2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien

(PMKP)5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan

(APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

MAYORnilai = > 80 %

MINORnilai = > 20%

UTAMA (MAYOR) No

BAB

JUMLAH STANDAR

JUMLAH STANDAR SKOR >80 %

JUMLAH STANDAR SKOR >50%

1 Sasaran keselamatan pasien rumah sakit

6 4 2

2 Hak pasien dan keluarga (HPK) 30

19 11

3 Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)

7

5 2


23 15 8

5 Millenium Development Goal’s (MDG’s)

3 2 1


23

15 8


28 16

8 Pelayanan Pasien (PP) 22

15 8

9 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

14

9 5

10 Manajemen Penggunaan Obat (MPO)

21

15 6

11 Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

28 18 10

12 Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)

24 15 9

UTAMA (minor)

No

BAB

JUMLAH

STANDAR

JUMLAH STANDAR

SKOR >80 %

JUMLAH STANDAR SKOR >50 %

13 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

24 0 10


27 0 11

15 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

27 0 11

Paripurna 1. Sasaran keselamatan pasien rumah

sakit (SKP)2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)4. Peningkatan mutu dan keselamatan


Pelayanan (APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10.Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11.Manajemen Komunikasi dan Informasi

(MKI)12.Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)13.Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

(PPI)14.Tata Kelola, Kepemimpinan dan

Pengarahan ( TKP)15.Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

(MFK)

MAYORNILAI STANDAR = > 80 %

sekian

METODA TELUSUR

TELUSUR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Telusur pasien Wawancara dengan petugas Observasi Telusur dokumen

1. Telusur Pasien

Surveior menetapkan Pasien yang akan ditelusuri

WAWANCARA PASIEN

www.kars.or.id [email protected]

KARS Gedung Kemenkes Lantai IV Ruang

415 Jl. Rasuna Said Kuningan Jakarta

http://www.kars.or.id/

mailto:[email protected]

SEKIAN

TERIMA KASIH

SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

Contoh Bagaimana Surveior Melakukan Penilaian danDan strategi implementasi RS

Standar SKP.V. Rumah sakit mengembangkan

suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.

Maksud dan Tujuan SKP.V.

Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar dalam tatanan pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan besar bagi pasien maupun para profesional pelayanan kesehatan.

Infeksi biasanya dijumpai dalam semua bentuk pelayanan kesehatan

Pokok eliminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi lain adalah cuci tangan (hand hygiene) yang tepat

Pedoman hand hygiene dari WHO Rumah sakit mempunyai proses kolaboratif untuk

mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur yang menyesuaikan atau mengadopsi petunjuk hand hygiene yang sudah diterima secara umum untuk implementasi petunjuk itu di rumah sakit.

Elemen Penilaian SKP.V. 1. Rumah sakit mengadopsi atau

mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum al dari WHO Patient Safety

2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif.

3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan

Penilaian : Dengan Cara Penelusuran Untuk Mencari Bukti Bukti Penerapan Di Lapangan

Telusur : Tiga Elemen Penilaian SKP.V. 1. Pasien cari bukti bukti penerapan di

lapangan: tanyakan apakah petugas kesehatan cucitangan sebelum dan sesudah menyentuh pasien

2. Wawancara: petugas terkait: dokter, perawat OK cari bukti bukti pemahaman dan pelaksanaan di lapangan

3. Observasi: ketersediaan alcohol based handsrub disetiap tempat yang diharuskan, reminder disetiap tempat cuci tangan, dll

4. Dokumen: Kebijakan dan SOP : cuci tangan

Telusur Individu Pasien : pasien rawat inap, rawat jalan,

UGD

1. Apakah petugas cuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh pasien ?

2. Apakah petugas cuci tangan sebelum melakukan tindakan ?

3. Apakah petugas pernah menjelaskan manfaat cuci tangan

Telusur Individu

Wawancara telusur:Petugas (random sampling):

dr.prwt,dlnya:Supaya demonstrasikan cara cuci

tangan yang benarKapan saat harus cuci tanganMengapa harus cuci tangan saat

lima momen cuci tangan .dll

Telusur sistem

1. Observasi: Cek sarana cuci tangan diberbagai tempat

pelayanan : nurse station, ruang rawat inap, koridor, ruang ICU, ruang UGD, poliklinik

Cek reminder di tempat tempat yang direkomendasikan

Apakah petugas cuci tangan saat lima momen cuci tangan

2. Dokumen: Kebijakan dan SOP ; adakah Kebijakan dan SOP cuci

tangan yang mengacu pada WHO Guidelines Bukti-bukti kegiatan membudayakan cuci tangan

Pedoman Survei, Penetapan Kelulusan, Dan Metode Telusur

Documents

Transcript of Pedoman Survei, Penetapan Kelulusan, Dan Metode Telusur