SKENARIO TELUSUR MEDIS

No. UNIT PELAYANAN

OBSERVASI MATERI WAWANCARA

DOKUMEN IMPLEMENTASI

1.

IGD Proses triase

Ruang Resusitasi

Ruang observasi

Troley emergency

Algorithm

Prosedur triase

Pr rawat pasien

Pr kirim ke ICU

Pr rujuk pasien

Pr Observasi

Pr Bila tempat penuh .

Pr Menggunakan alat Emergency : DC Shock dll

Kriteria triase

Pengisian Asesmen Awal Medis : IAR

Pengisian Asesmen Awal Perawat, Psikologis, Sosial, Ekonomi, Nyeri, Risiko Jatuh, Risiko Nutrisional

Pengisian CPPT

2. Rawat Jalan Proses pendaft

Proses skrining

Kondisi fisiologis ps di ruang tunggu

Bantuan bagi ps dengan hambatan

Terutama pasien di poli geriatri dan klinik syaraf dll.

Kriteria pasien yg dilayani di RJ

Penundaan pelayanan

Panduan mengatasi hambatan

Pr Resume Rajal

Form Ass rawat jalan

Resume Rajal

Proses Skrining

Pengisian Ass Awal Medis : IAR

Pengisian Ass Ulang Medis : SOAP

Pengisian Ass Awal Perawat, Psikologis, Sosial, Ekonomi, Nyeri, Risiko Jatuh, Risiko Nutrisional,

Pengisian Ass Ulang Perawat

Pengisian CPPT

3. Admisi rawat inap Proses admisi

Proses identifikasi pasien

Pemberian infor masi pada pasien

Proses Skrining pd admisi, penjelasan 3 elemen (APK 1.2.)

Panduan dan SPO

Jenis layanan RS

Fasilitas RS

Daftar prioritas pasien

APK 1.2 : Yan yg ditawarkan, Hasil yg dihrpkan, Prkiraan Biaya

Form general consent

Hak dan kewajiban pasien

4. Ruang perawatan Proses asuhan pasien

Penyimpanan obat

Cara pemberian obat suntik,oral

DPJP (juga Dr Ruangan): ttg Clinical Leader, Integrasi Asuhan - PPA, PCC, DPJP-DPJPUtama, Case Mgr, SPK-RKK, Ass Awal, Ass Ulang – CPPT, Review IAR – membuat notasi di CPPT (PP 2.1 EP 5), Pemberian informasi& pencatatan KTD (PP 2.4), Keseragaman pelayanan, Ttg Pasien & pelayanan Berisiko tinggi (PP 3 s/d 3.9)Case Mgr : tugas, fungsi, peran

Perawat/Bidan : ttg Clinical Leader, Integrasi Asuhan - PPA, PCC, DPJP-DPJPUtama, Case Mgr, SPK-RKK, Ass Awal, Ass Ulang – CPPT,

Pengisian Ass Awal Medis : IAR, Isi minimal form2

Pengisian Ass Awal Perawat : IAR, Psikologis, Sosial, Ekonomi, Nyeri, Risiko Jatuh, Ass Fungsional, Risiko Nutrisional,

Pengisian Discharge Planning, pencatatan ttg yan kes lingkungan pasien (APK 3.1) s/d Resume Pasien Pulang (cek ttg minimal 3 rangkap), pencatatan instruksi & tindak lanjut (APK 3.4)

Pengisian Ass Nyeri lanjutan

Pengisian Ass Gizi Lanjutan

Ass Ps Terminal

Pengisian Form Edukasi-Informasi

Bukti catatan Penundaan (APK 1.1.3)

Form DPJP

Review IAR – membuat notasi di CPPT (PP 2.1 EP 5), Keseragaman pelayanan

Pasien-Keluarga : Gelang identitas – dapat penjelasan - tujuan, pengalaman ttg asuhan oleh PPA, kenal DPJPnya, ttg edukasi-informasi

Bukti Catatan Case Manager (APK 2)

Pencatatan Transfer intra RS

Pengisian CPPT : semua PPA, SOAP, DPJP Clinical Leader - mereview - memberi notasi, Catatan komunikasi (PP 2 EP 3)

Perintah pada satu lokasi (PP 2.2)

Pengisian Resume/Surat/Form Rujukan

Pencatatan Asuhan Pasien Terminal

Pencatatan ass tambahan populasi khusus AP 1.8.

Form edukasi ps

Form instruksi

4. Radiologi Proses penerimaan order

Peralatan radiologi

Peralatan emergency/BHD

Kalibrasi alat & pemeliharaan alat stiker kalibrasi di alat

Alat pengaman radiasi

APD petugas

Kamar gelap ( bila ada)

Gudang logistik , penyimpanan obat kontrast, dll

Pemeriksaan dengan kontras

Pemeriksaan dengan sedasi

SPO pemeriksaan

Expertise foto

Service time

PPR

Bukti pemeliharaan,

izin,kalibrasi

Daftar apron termasuk yg ada di luar gedung Radiologi , beserta TLD

Form persiapan pemeriksaan ( colon inloop dll)

5. Laboratorium Penerimaan sampel

Pengambilan sampel

APD

Alat pemadam api ringan

Gudang bahan berbahaya

Limbah infeksius

Lemari pendingin

Panduan pengelolaan Lab

Cara Pelaporan hasil kritis

SPO sampel infeksius

SPO spill kit

Eye wash

PMI/PME

Administrasi logistik reagensia

Bukti Pelaporan nilai kritis

6. Bank Darah Pemeriksaan uji cocok serasi

Lemari penyimpanan darah

SPO permintaan darah,produk darah

SPO penyerahan darah

MOU dengan UTD-PMI

Form reaksi transfusi

8. Kamar operasi Alur pasien,alat dan instrumen

Proses check in

Proses check out

Proses Time out

Serah terima ps

Save surgery

Kewenangan klinis operator

Laporan operasi

check list sign in,time out,sign out

Informed consent Bedah dan Anastesi , serta tranfusi darah

RM pasien operasi : pengisian Asesmen Pra Anestesi, Pra Induksi, Durante Anestesi, Pasca Anestesi – RR, Asesmen Pra Bedah, Laporan Operasi, Rencana Pasca Bedah semua PPA-Dr-Perawat-Yg lainnya

Rekam Medis terkait pencatatan Anestesi, Bedah

10 ICU/NICU/PICU/ICCU

Troley emergency

Catatan terintegrasi

Limbah medis

Space kerja

Kriteria masuk

Kriteria keluar

SPO alat pendukung hidup

SPO alat reuse

Pengalihan DPJP

Persetujuan masuk/keluar ICU/NiCU/PICU/ICCU

Form nosokomial

Bukti kalibrasi alat Pengisian Asesmen Awal : Indikasi Masuk Pengisian Asesmen Ulang : Indikasi Keluar

11 Ruang Hemodialisis

Privasi pasien

Tempat re-use

Pengelolaan ginjal artifisial

Pengelolaan sampah medis/slang bekas

SPO

Pasien

Penggunaan APD

Ass pasien

Informed consent

12. Ruang Isolasi Peralatan

APD

Ruangan tek negatif/flow udara

Ruang ante room (imuno supresed)

SPO

Keluarga pasien

Proses masuk ke ruangan isolasi imuno supresed

Ass pasien

Catatan ps

Kriteria personil yang dilarang masuk ruangan isolasi

13 Dapur Ruang pengolahan

APD

Ruang penyimpanan

Ruang distribusi

Proses masuk Bahan makanan mentah Gudang Kering, Kebersihan, Suhu-monitor-log, tinggi rak terbawah dari lantai utk kemudahan pembersihan, frekuensi pembersihan, cari adanya kerak dilantai, debu di rak Gudang Basah, Kebersihan, Suhu-monitor-log Ruang produksi, Kebersihan, Suhu-monitor-log Ruang pencampuran susu/bubuk Penjamah makanan : kebersihan, kuku Ruang distribusi, jadwal distribusi terpampang Dish washer Trolley makanan

Petugas masak

Medical Check Up

Form survey

Program pest control

Daftar pasien malnutrisi yg dalam pengobatan ( ditelusur keruangan)

Sample makanan

Uji baku air

14 Unit Rekam Medis Ruang pelayanan adm RM

Proses pelayanan permintaan informasi medis oleh pasien

Proses retrieving berkas RM

Waktu retrieving berkas RM

Proses mengolah data pasien menjadi informasi kesehatan

Ruang file : Sistim pengamanan ,rak penyim-panan berkas RM/roll o-pack, alat pemadam api/sprinkler tepung

APD petugas di ruang penyimpanan rekam medik

Apakah petugas semua sudah membuat janji/sumpah untuk menjaga rahasia kedokteran

prosedur permintaan ringkasan rawat pasien

Proses melaporkan data/informasi kedalam SIRS Kemkes

Proses pengolahan data pasien menjadi data mutu

Pengelolaan Web RS Rekam Medis harus ada Rajal & Ranap menyatu, Standar Urutan lembar2 dlm RM (AP 1.5) %ase Tulisan tidak terbaca, Singkatan cek ke buku singkatan

Standar ElemenPenilaian

AP1 Asesmenpasien

AP1.2 Diagnosisawal

AP1.3 Kebutuhanpelayananmedisdankeperawatan

PP1 Pelayanan/asuhanyangseragam(SPOYandokdanAskep)

PP2.1 Rencanapelayananindividualberdasarasesmenawal

PP3 Pelayananrisiko nggi

AP2 Asesmenulang

PP2.1 Rencanapelayananpasien,verifikasidanpemberiannotasi

PP456 Pemberiannutrisidanmanajemennyeri

AP4.1PP2.4HPK2.1.1

Pemberianinformasikepadapasiendankeluarga

PP3AP1.11APK33.5

Rencanapulang

APK3.23.2.1 Ringkasanpulang

Standar ElemenPenilaian

APK1 SkriningpenerimaanpasiensesuaimisidansumberdayaRS

APK1.1.1 Evidencebasetriageprocess

AP1 Asesmenpasien

AP1.2 Diagnosisawal

AP1.3 Kebutuhanpelayananmedisdankeperawatan

PP1 Pelayanandanasuhanyangseragam(SPOYandokdanAskep

PP2.1 Rencanapelayananindividualberdasarasesmenawal

APK1.1.2 Skriningpelayanansesuaikebutuhanpasien

APK1.1 Penda aranpasien

SKP1 Iden fikasipasien

HPK56.3 Informasihakpasiendan“generalconsent”

APK1.2 Penjelasansaatadmisi

APK1.1.1 Stabilisasisebelumtransfer

APK4 Transferataurujuk