PEDOMAN DIAGNOSTIK DAN TATALAKSANA INFEKSI DENGUE ...

1

PEDOMAN DIAGNOSTIK DAN TATALAKSANA INFEKSI DENGUE DAN

DEMAM BERDARAH DENGUE MENURUT PEDOMAN WHO 2011

Franciscus Ginting, Josia Ginting, Tambar Kembaren, Armon Rahimi, Endang Sembiring, Restuti Saragih,

Guntur Mulia Jendry Ginting

Manifestasi Klinis dan Diagnosis

Manifestasi klinis

Infeksi virus dengue dapat terjadi tanpa disertai adanya gejala (asimtomatik), namun

dapat pula menyebabkan demam tidak terdiferensiasi (sindroma viral), demam dengue (DD),

ataupun demam berdarah berdarah dengue (DBD) termasuk sindroma syok dengue (SSD).

Infeksi yang terjadi oleh satu serotipe dengue dapat memberikan imunitas seumur hidup

terhadap serotipe tersebut, namun imunitas silang terhadap serotipe lainnya hanya

berlangsung dalam jangka yang singkat. Manifestasi klinis yang terjadi bergantung dari strain

virus dan faktor penjamu seperti usia, status imunitas, dll. (kotak 5)

Kotak 5 : Manifestasi infeksi virus dengue

Penjelasan lebih rinci mengenai infeksi virus dengue dapat dilihat di bawah

Demam yang tidak terdiferensiasi

Demam yang tidak terdiferensiasi merupakan demam pada bayi, anak-anak maupun

dewasa yang disebabkan oleh infeksi virus dengue, khususnya bila infeksi adalah yang

pertama kali terjadi (infeksi dengue primer) dimana demam ini tidak dapat dibedakan dengan

Infeksi virus dengue

Asimtomatik Simtomatik

Demam yang Demam dengue Demam berdarah Sindroma dengue expanded

tidak khas dengue (DBD) Organopati terisolasi

(sindroma viral) (Dengan kebocoran plasma) (manifestasi tidak lazim)

Tanpa perdarahan Dengan perdarahan DBD tanpa syok DBD dengan syok

yang tidak biasa Sindroma syok dengue

(SSD)

Universitas Sumatera Utara

2

demam akibat infeksi virus lainnya. Ruam makulopapular dapat muncul menyertai demam

ataupun pada saat demam berangsur normal. Gejala lain yang sering menyertai adalah gejala

yang melibatkan sistem respirasi dan gastrointestinal.

Demam dengue

Demam dengue adalah demam yang paling sering dijumpai pada kelompok usia anak-

anak, remaja dan dewasa. Secara umum demam dengue merupakan suatu kondisi demam

akut, yang kadang-kadang memiliki pola bifasik dan disertai sakit kepala hebat, mialgia,

athralgia, ruam di kulit, leukopenia dan trombositopenia. Meskipun sebenarnya demam

dengue merupakan suatu kondisi yang tidak berbahaya, namun hal ini dapat menyebabkan

penderita tidak dapat beraktivitas akibat sakit kepala yang hebat, nyeri otot, persendian dan

tulang (break-bone fever), khususnya pada orang dewasa. Kadang-kadang muncul perdarahan

yang tidak khas seperti perdarahan gastrointestinal, hipermenore, serta epistaksis masif. Pada

daerah yang mengalami epidemis demam dengue, penularan demam dengue jarang terjadi

antara sesama penduduk lokal.

Demam berdarah dengue

Demam berdarah dengue (DBD) lebih sering terjadi pada anak-anak usia di bawah 15

tahun pada area hiperendemik, dan hal ini berkaitan dengan infeki dengue berulang. Namun

demikian insidensinya pada orang dewasa juga meningkat. DBD memiliki ciri berupa demam

tinggi dengan onset akut dengan gejala dan tanda yang mirip dengan gejala dan tanda demam

dengue di fase awal. Pada DBD dapat dijumpai adanya kelainan dalam perdarahan misalnya,

uji tourniquet (rumple leed) positif, petekiae, lebam-lebam serta perdarahan saluran cerna

pada kasus yang lebih berat. Di akhir fase demam, terdapat ancaman terjadinya syok

hipovolemik (sindroma syok dengue) akibat adanya kebocoran plasma.

Munculnya tanda-tanda peringatan (warning signs) seperti muntah persisten, nyeri

abdomen, letargi, gelisah, mudah marah, serta oliguria merupakan hal yang penting untuk

segera ditindaklanjuti dalam rangka mencegah syok. Gangguan hemostasis dan kebocoran

plasma merupakan proses patofosiologis yang utama pada pada DBD. Trombositopenia serta

peningkatan hematokrit/hemokonsentrasi merupakan gambaran yang selalu ditemui sebelum

turunnya demam/onset dari syok. DBD kebanyakan terjadi pada anak-anak yang mendapat

infeksi kedua dari virus dengue. Terdapat pula laporan kasus DBD yang terjadi pada infeksi

pertama oleh virus DENV-1 dan DENV-3 serta infeksi pada bayi.


3

Sindroma dengue expanded

Merupakan suatu manifestasi yang tidak biasa yang semakin sering dilaporkan pada

kasus demam berdarah dengue maupun demam dengue dimana terdapat keterlibatan organ-

organ seperti hati, ginjal, otak dan jantung yang memiliki kaitan dengan infeksi dengue,

namun tidak terdapat bukti adanya kebocoran plasma. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh

koinfeksi, komorbiditas, ataupun komplikasi dari syok yang berkepanjangan. Studi yang

lebih mendalam perlu dilakukan untuk kasus ini.

Kebanyakan pasien demam berdarah dengue yang mengalami manifestasi yang tidak

lazim ini disebabkan oleh syok berkepanjangan yang disertai gagal organ ataupun pasien-

pasien dengan komorbid ataupun koinfeksi

Gambaran klinis

Demam dengue

Setelah melalui masa inkubasi dengan rata-rata 4-6 hari (rentang 3-16 hari), berbagai

gejala konstitusional yang tidak spesifik serta sakit kepala, nyeri punggung dan malaise mulai

muncul. Onset demam dengue memiliki kekhasan yakni demam yang naik secara tiba-tiba

dengan peningkatan suhu yang tajam serta sering disertai dengan wajah kemerahan dan sakit

kepala. Kadang-kadang, dijumpai menggigil yang menyertai kenaikan suhu yang terjadi

secara mendadak. Setelah itu, dapat muncul nyeri retro orbital yang terutama dirasakan saat

menggerakkan bola mata atau jika dilakukan penekanan pada bola mata, fotofobia, nyeri

punggung, nyeri otot dan nyeri tulang/persendian. Gejala lainnya yang sering muncul adalah

anoreksia dan perubahan sensasi rasa lidah, konstipasi, nyeri kolik abdomen. Nyeri area

inguinal, nyeri tenggorokan serta depresi. Gejala-gejala ini biasanya menetap selama

beberapa hari hingga beberapa minggu. Penting untuk diperhatikan bahwa gejala-gejala pada

demam dengue ini sangat bervariasi dalam hal frekuensi maupun keparahannya.

Demam : suhu tubuh biasanya berkisar 39 oC - 40 oC, demam memiliki pola bifasik,

dan berlangsung selama 5-7 hari pada kebanyakan kasus.

Ruam kulit : ruam kemerahan yang difus/menyeluruh dan berdurasi singkat muncul

pada muka, leher, serta dada dalam dua hingga tida hari pertama, selanjutnya, ruam yang

nyata akan muncul berupa lesi makulopapular atau rubelliformis pada hari ketiga dan

keempat. Di akhir periode demam, atau segera setelah suhu tubuh mulai menurun, ruam yang

difus tersebut akan menghilang, dan kelompok-kelompok petekie lokal akan muncul di

lokasi-lokasi seperti punggung kaki, kaki, telapak tangan serta lengan. Ruam penyembuhan

ini memiliki karakteristik yakni, petechiae yang tersebar diantara area sekelilingnya yang

pucat, dan kulit sekitar yang normal. Rasa gatal pada ruam tersebut dapat dijumpai.


4

Manifestasi perdarahan: perdarahan kulit dapat dijumpai sebagai uji tourniquet

positif dan/atau petechiae. Pendarahan lain seperti epistaksis masif, hipermenorrhea dan

perdarahan gastrointestinal jarang terjadi di DD yang diperberat dengan trombositopenia.

Perjalanan penyakit: durasi dan keparahan DD bervariasi antara tiap individu dalam

tiap daerah epidemi. Fase pemulihan mungkin akan tercapai dalam waktu singkat dan tanpa

masalah serius namun kadang-kadang juga sering berkelanjutan. Pada orang dewasa, kadang-

kadang berlangsung selama beberapa minggu dan bisa disertai oleh asthenia dan depresi.

Bradikardia sering terjadi selama selama fase penyembuhan. Perdarahan akibat komplikasi

DD, seperti epistaksis, perdarahan gusi, perdarahan gastrointestinal, hematuria dan

hipermenorrhoea, jarang terjadi. Namun demikian, perdarahan berat (DD dengan perdarahan

yang tidak lazim) merupakan penyebab penting kematian di DD.

Demam berdarah dengan manifestasi perdarahan harus dibedakan dari demam

berdarah dengue

Temuan laboratorium klinis

Di daerah endemis demam berdarah, uji tourniquet positif dan leukopenia (WBC ≤5000 sel /

mm3) dapat membantu dalam membuat diagnosis awal infeksi dengue dengan nilai prediksi

positif 70% -80%.

Temuan laboratorium pada DD episode akut adalah sebagai berikut:

Jumlah leukosit biasanya normal pada awal demam; kemudian leukopenia terjadi

dengan menurunnya neutrofil dan berlangsung selama periode demam.

Jumlah trombosit biasanya normal, demikian pula komponen lain dari sistem

koagulasi. Trombositopenia ringan (100 000-150 000 sel / mm3) sering terjadi.

Sekitar setengah dari pasien DD akan mengalami penurunan jumlah trombosit

hingga < 100.000 sel/mm3 ; namun trombositopenia berat (<50 000 sel / mm3)

jarang terjadi.

Peningkatan hematokrit (≈10%) dapat ditemukan sebagai konsekuensi dari

dehidrasi terkait dengan demam tinggi, muntah, anoreksia dan asupan oral yang

buruk.

Biokimia Serum biasanya normal namun nilai enzim-enzim hati dan SGOT dapat

meningkat.

Perlu dicatat bahwa penggunaan obat-obatan seperti analgesik, antipiretik,

antiemetik dan antibiotik dapat menyebabkan interpretasi yang tumpang tindih

pada fungsi hati dan pembekuan darah


5

Diagnosa banding

Diagnosa banding demam dengue mencakup banyak penyakit yang kemungkinan

juga tinggi prevalensinya di suatu daerah tertentu (kotak 6)

Kotak 6. Diagnosa banding demam dengue

Arbovirus : virus chikungunya (sering salah diagnosa di kawasan Asia Tenggara

Penyakit akibat virus lainnya : Measles ; rubella dan kelainan kulit akibat virus lainnya ; virus

Epstein-Barr ; enterovirus ; influenza ; hepatitis A ; hantavirus

Penyakit akibat bakteri : meningokoksemia, leptospirosis, tifoid, melioidosis, rickesttsia, demam

skarlet

Penyakit akibat parasit : Malaria

Demam berdarah dengue dan Sindroma Syok Dengue

Ciri khas DBD ditandai dengan demam tinggi, fenomena perdarahan, hepatomegali,

dan sering pula gangguan sirkulasi serta syok. Trombositopenia sedang hingga berat

bersamaan dengan hemokonsentrasi / peningkatan hematokrit merupakan temuan

laboratorium yang sering dan khas. Perubahan patofisiologi utama yang menentukan

keparahan DBD dan membedakannya dari DD dan demam berdarah akibat virus lainnya

adalah adanya gangguan hemostasis dan kebocoran plasma yang elektif dalam rongga pleura

abdomen.

Perjalanan klinis DBD diawali dengan kenaikan suhu yang mendadak disertai

kemerahan pada wajah serta gejala lain yang khas pada demam dengue, seperti anoreksia,

muntah, sakit kepala, nyeri otot dan nyeri sendi (Tabel 3). Beberapa pasien DBD mengeluh

sakit tenggorokan yang sejalan dengan ditemukannya injeksi faringeal pada pemeriksaan.

Rasa tidak nyaman di epigastrium, nyeri pada area sub-kosta kanan, nyeri pada seluruh area

abdomen. Suhu biasanya tinggi dan berlanjut selama 2-7 hari sebelum kembali ke suhu

normal atau di bawah normal. Kadang-kadang suhu bisa mencapai 40 ° C, dan kejang demam

dapat pula terjadi. Pola demam bifasik dapat diamati


6

Tabel 3. Gejala konstitusional non-spesifik yang dijumpai pada pasien yang mengalami

perdarahan dengan infeksi virus dengue dan chikungunya

Tes tourniquet positif (≥10 petekie / inci persegi), merupakan fenomena perdarahan

yang paling sering dan dapat dijumpai pada awal fase demam. Mudah memar dan pendarahan

di titik pungsi vena sering dijumpai pada banyak kasus. Petekiae halus tersebar di

ekstremitas, aksila, wajah serta palatum lunak dapat dilihat selama fase awal demam. Ruam

petechial konfluen ukuran kecil, bulat dapat terlihat di area kulit yang normal pada fase

pemulihan, seperti juga dalam demam dengue. Ruam makulopapular atau rubelliformi dapat

dijumpai di awal atau di akhir perjalanan penyakit. Epistaksis dan perdarahan gusi tidak

begitu sering dijumpai. Perdarahan gastrointestinal ringan kadang-kadang dapat dijumpai,

namun, hal ini bisa menjadi semakin berat jika pasien sebelumnya menderita ulkus peptikum.

Hematuria jarang terjadi.

Hati biasanya teraba di awal fase demam, bervariasi mulai dari 2-4 cm di bawah

margin kosta kanan. Ukuran hati tidak berkorelasi dengan keparahan penyakit, tetapi

hepatomegali merupakan tanda yang lebih sering muncul pada kasus syok. Nyeri pada hepar

dapat muncul namun jaundice tidak selalu dijumpai. Perlu diketahui bahwa temuan

hepatomegali sangat bergantung pada pemeriksa. Splenomegali dapat terjadi pada

pemeriksaan bayi di bawah dua belas bulan dan dengan pemeriksaan radiologi. Foto X-ray

lateral dekubitus dada dapat menunjukkan efusi pleura, terutama di sisi kanan, merupakan

temuan yang sring dijumpai. Tingkat efusi pleura berkorelasi positif dengan tingkat


7

keparahan penyakit. USG dapat digunakan untuk mendeteksi efusi pleura dan asites. Edema

kandung empedu sering ditemukan sebelum terjadi kebocoran plasma.

Fase kritis DBD, yaitu periode kebocoran plasma, dimulai saat transisi dari fase febris

ke fase afebris. Bukti kebocoran plasma, efusi pleura dan ascites dapat ditemui, namun,

sering tidak terdeteksi dengan pemeriksaan fisik terutama pada fase awal kebocoran plasma

atau jika kasusnya ringan. Peningkatan hematokrit, misalnya 10% sampai 15% di atas

baseline, adalah bukti paling awal.

Bahaya yang paling signifikan dari kebocoran plasma adalah syok hipovolemik.

Bahkan dalam kondisi syok sekalipun, efusi pleura dan ascites mungkin tidak terdeteksi

secara klinis sebelum terapi cairan intravena diberikan. Kebocoran plasma akan semakin

terdeteksi sejalan dengan progresivitas penyakit atau setelah terapi cairan. Pemeriksaan

radiologis dan bukti plasma kebocoran melalui USG sering mendahului deteksi klinis.

Sebuah foto torak lateralis dekubitus kanan dapat meningkatkan sensitivitas untuk

mendeteksi efusi pleura. Edema dinding kandung empedu berhubungan dengan kebocoran

plasma dan mungkin mendahului deteksi klinis. Penurunan albumin serum > 0,5 g / dl dari

Baseline atau < 3,5 g% adalah bukti tidak langsung dari kebocoran plasma

Pada DBD yang ringan, seluruh gejala dan tanda klinis akan berkurang setelah

demam turun. Hilangnya demam akan diikuti oleh berkeringat serta sedikit perubahan pada

kecepatan nadi dan tekanan darah. Perubahan ini mencerminkan adanya gangguan sirkulasi

yang bersifat sementara sebagai akibat dari kebocoran plasma yang relatif ringan. Pasien

biasanya akan sembuh secara spontan ataupun setelah pemberian terapi cairan dan elektrolit.

Sementara itu pada kasus yang sedang hingga berat, kondisi pasien akan semakin

memburuk beberapa hari setelah munculnnya demam. Ada beberapa warning sign seperti

muntah persisten, nyeri abdomen, anoreksia, letargi atau gelisah atau mudah marah, hipotensi

postural dan oliguria. Saat mendekati akhir dari fase demam, atau begitu demam hilang atau

beberapa saat setelah suhu tubuh turun, atau biasanya antara hari ketiga hingga ketujuh

setelah onset demam, akan muncul tanda-tanda kegagalan sirkulasi. Kulit menjadi dingin,

sianosis kulit sekitar mulut, nadi cepat dan lemah, perubahan kesadaran dimana pasien

terlihat letargi dan gelisah, hal ini dapat berpindah secara cepat kepada kondisi syok. Nyeri

abdomen akut adalah keluhan yang paling sering sesaat sebelum pasien syok.

Ciri dari syok adalah jarak tekanan darah yang sempit yakni < 20 mmHg dengan

peningkatan TD diastolik misalnya 100/90, atau hipotensi. Tanda-tanda berkurangnya perfusi

jaringan : waktu pengisian kapiler yang memanjang (> 3 detik), kulit dingin dan basah serta

gelisah. Pasien syok memiliki resiko dekat dengan kematian jika tidak ada penanganan yang


8

cepat dan tepat. Selanjutnya pasien bisa jatuh pada kondisi syok yang sebenarnya dimana

tekanan darah dan atau pols tidak dapat diperiksa (DBD derajat IV). Yang paling penting

diketahui adalah pasien DBD dapat tetap sadar hingga di ujung mendekati derajat akhir

(derajat IV). Syok masih bersifat reversibel pada durasi waktu yang singkat jika pasien segera

mendapat penanganan cairan yang adekuat. Tanpa penanganan pasien akan meniggal dalam

12-24 jam. Kondisi syok akan semakin parah seiring berjalannya waktu dimana akan terjadi

kondisi-kondisi yang akan semakin memberatkan yakni asidosis metabolik, gangguan

elektrolit, kegagalan multiorgan dan perdarahan masif dari beberapa organ. Gagal ginjal dan

hati serta ensefalopati sering terlihat pada syok. perdarahan intrakranial jarang dijumpai dan

bisa terjadi di akhir perjalanan penyakit. Pasien dengan syok yang berlama-lama dan tidak

tetangani memiliki prognosis buruk dan mortalitas yang tinggi.

Penyembuhan pada DBD

Adanya diuresis dan kembalinya selera makan merupakan tanda dari kesembuhan dan

merupakan indikator untuk menghentikan terapi pengganti cairan. Temuan yang sering pada

fase penyembuhan adalah sinus bradikardia atau aritmia serta ruam petekiae khas dengue.

Fase penyembuhan pada pasien yang mengalami syok ataupun tidak biasanya berlangsung

singkat. Namun jika pasien terlanjur mengalami kegagalan organ, maka selanjutnya pasien

perlu mendapat penanganan yang lebih khusus sehingga masa penyembuhan menajdi lebih

panjang. Perlu diketahui bahwa mortalitas pada kelompok yang mengalami gagal organ

cukup tinggi, meski dengan penanganan yang spesifik.

Patogenesis dan patofisiologi

DBD dapat terjadi pada sebagian kecil pasien demam dengue. Meskipun DBD dapat terjadi

pada pasien mengalami infeksi virus dengue untuk pertama kalinya, sebagian besar kasus

DBD terjadi pada pasien dengan infeksi sekunder. Hubungan antara terjadinya DBD / SSD

dan dengue pada infeksi sekunder berpengaruh pada sistem kekebalan tubuh dalam

patogenesis DBD. Baik imunitas bawaan seperti sistem komplemen dan sel NK serta

imunitas didapat termasuk humoral dan imunitas yang dimediasi sel terlibat dalam proses ini

Peningkatan aktivasi imunologi, khususnya pada infeksi sekunder, menyebabkan respon

sitokin yang berlebihan mengakibatkan perubahan permeabilitas vaskular. Selain itu, produk

virus seperti NS1 mungkin memainkan peran dalam regulasi aktivasi komplemen dan

permeability vaskular.

Ciri dari DBD adalah adanya lpeningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga

menyebabkan kebocoran plasma, berkurangnya volume intravaskular, dan syok pada kasus

yang berat. Kebocoran yang terjadi bersifat unik karena hanya selektif pada rongga pleura


9

dan peritoneal dengan periode kebocoran yang singkat (24-48 jam). Pemulihan syok yang

cepat tanpa gejala sisa dan tidak adanya peradangan pada pleura dan peritoneum

menunjukkan bahwa mekanisme yang mendasari kecoran plasma adalah akibat perubahan

fungsional pada pembuluh darah da bukan kerusakan struktural dari endotelium.

Berbagai sitokin yang memiliki efek penigkatan permeabilitas memiliki peran dalam

patogenesis DBD. Namun demikian, kepentingan sitokin-sitokin ini pada DBD masih belum

jelas diketahui. Beberapa studi menyebutkan bahwa pola respon sitokin memiliki hubungan

dengan pola pengenalan silang sel T spesifik dengue. Fungsi reaksi silang sel T nampaknya

berkurang dalam hal aktifitas sitolitik namun justru meningkatkan produksi sitokin-sitokin

seperti TNF-alfa, IFN-g dan kemokin. TNF –alfa dalam suatu studi pada hewan percobaan

memiliki peran dalam terjadinya perdarahan, sementara peningkatan permeabilitas pembuluh

darah dapat terjadi akibat aktifasi sistem komplemen (C3 dan C5). Studi terakhir

menunjukkan bahwa antigen NS1 dari virus dengue memiliki peran dalam meregulasi aktifasi

komplemen dan kemungkinan memiliki peran dalam patogenesis DBD. Jumlah viral load

dan tingkat dari protein virus (NS1) pada DBD diketahui lebih tinggi daripada kasus DD.

Viral load diketahui juga meiliki korelasi langsung dengan tingkat keparahan penyakit

misalnya efusi pleura, trombositopenia.

Nilai laboratorium yang ditemukan pada DBD

Sel darah putih (WBC) bisa dijumpai normal atau dengan dominasi neutrofil di

fase demam awal. Setelah itu, ada penurunan jumlah darah putih sel dan neutrofil,

mencapai titik nadir menjelang akhir fase demam. Perubahan total jumlah sel

darah putih (≤5000 sel / mm3) dan rasio neutrofil ke limfosit (Neutrofil <limfosit)

berguna untuk memprediksi masa kritis kebocoran plasma. Ini merupkan temuan

yang mendahului trombositopenia atau peningkatan hematokrit. Limfositosis

relatif dengan peningkatan limfosit atipikal umumnya diamati pada akhir fase

demam dan dalam masa pemulihan. Perubahan ini juga terlihat di DD.\

Hitung jumlah trombosit normal selama fase demam awal. Penurunan ringan bisa

diamati sesudahnya. Penurunan tiba-tiba trombosit di bawah 100 000 terjadi pada

akhir dari fase demam sebelum timbulnya syok atau penurunan demam. Jumlah

hitung trombosit berkorelasi dengan keparahan DBD. Selain itu terdapat pula

gangguan fungsi trombosit. Perubahan ini berlangsung singkat dan kembali

normal selama masa pemulihan.


10

Hematokrit dijumpai normal pada fase demam awal. Sedikit peningkatan mungkin

karena demam tinggi, anoreksia dan muntah. Kenaikan mendadak hematokrit

diamati secara bersamaan atau segera setelah penurunan jumlah trombosit.

Hemokonsentrasi atau peningkatan hematokrit 20% dari awal, misalnya dari

hematokrit 35% sampai ≥42% adalah bukti obyektif kebocoran plasma.

Trombositopenia dan hemokonsentrasi merupakan temuan yang sering pada DBD.

Penurunan trombosit di bawah 100 000 sel / mm3 biasanya ditemukan antara 3

dan ke-10 hari sakit. Kenaikan hematokrit terjadi pada semua kasus DBD,

terutama dalam kasus-kasus syok. Hemokonsentrasi dengan hematokrit meningkat

sebesar 20% atau lebih adalah bukti obyektif kebocoran plasma. Perlu dicatat

bahwa tingkat hematokrit dapat dipengaruhi oleh Penggantian volume di awal

pengobatan dan pendarahan.

Temuan umum lainnya adalah hypoproteinemia / albuminaemia (sebagai

konsekuensi dari kebocoran plasma, hiponatremia, dan peningkatan SGOT ringan

(≤200 U / L) dengan rasio AST: ALT> 2.

Albuminuria ringan dan temporer kadang-kadang bisa dijumpai

Perdarahan tersembunyi sering ditemukan dalam tinja.

Dalam kebanyakan kasus, pemeriksaan koagulasi dan faktor fibrinolitik

menunjukkan penurunan fibrinogen, protrombin, faktor VIII, faktor XII, dan

antitrombin III. Penurunan antiplasmin (plasmin inhibitor) telah dicatat dalam

beberapa kasus. Dalam kasus yang parah ditandai dengan disfungsi hati.

Penurunan juga terjadi pada kofaktor protrombin yang bergantung vitamin K

seperti faktor V, VII, IX dan X.

Waktu tromboplastin parsial dan waktu protrombin juga memanjang pada sekitar

setengah dan sepertiga kasus DBD. Waktu trombin juga berkepanjangan pada

kasus yang berat.

Hiponatremia sering diamati pada DBD dan lebih berat pada keadaan syok.

Hipokalsemia (dikoreksi untuk hipoalbuminemia) telah diamati pada semua kasus

DBD pada tingkat lebih rendah derajat III dan IV.

Asidosis metabolik sering ditemukan dalam kasus-kasus dengan syok

berkepanjangan. BUN meningkat pada syok yang berkepanjangan


11

Kriteria Diagnosa Klinis DBD/SSD

Manifestasi klinis

Demam : dengan onset akut, demam tinggi dan berlangsung terus menerus,

lamanya demam kebanyakan dua hingga tujuh hari.

Terdapat satu dari manifestasi perdarahan berikut : uji torniquet positif (paling

sering), petekie, purpura (pada area pengambilan sampel darah vena) , ekimosis,

epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan/atau melena

Hepatomegali dapat dijumpai pada 90-98% anak-anak.

Syok, dengan manifestasi takikardia, perfusi jaringan yang buruk dengan pols

yang lemah serta tekanan nadi yang sempit ( < 20 mmHg ) atau hipotensi yang

disertai dengan akral dingin dan lembab dan atau gelisah.

Laboratorium

Trombositopenia ( < 100.000 / mm3 )

Hemokonsentrasi : hematokrit meningkat > 20% dari baseline pasien tersebut atau

populasi dengan usia sama.

Dua kriteria klinis pertama ditambah trombositopenia dan hemokonsentrasi atau

peningkatan nilai hematokrit cukup untuk menegakkan diagnosa DBD. Jika terdapat

hepatomegali selain dua kriteria klinis diatas, maka DBD dapat disangkakan sebelum

munculnya tanda-tanda kebocoran plasma.

Munculnya efusi pleura (yang ditemukan berdasarkan rontgen torak maupun

sonografi) merupakan bukti yang paling objektif terhadap adanya kebocoran plasma, dengan

hipoalbuminemia sebagai bukti pendukungnya. Hal ini bermanfaat untuk mendiagnosa DBD

pada kondisi :

Anemia

Perdarahan hebat

Tidak ada nilai baseline hematokrit

Peningkatan hematokrit < 20 % dikarenakan pemberian terapi intravena dini.

Pada keadaan syok, nilai hematokrit yang tinggi disertai trombositopenia dapat

menyokong diagnosis SSD. Nilai laju endap darah (LED) yang rendah yakni < 10 mm/1 jam

pertama dapat membedakan antara syok akibat SSD dan syok akibat sepsis

Temuan klinis dan laboratorium yang berkaitan dengan berbagai tingkat/grade DBD

dapat dilihat pada kotak 7.


12

Kotak 7. Manifestasi/perubahan patofisiologis utama pada DBD

Pembagian Tingkat Keparahan DBD

Keparahan DBD dapat dibagi menjadi 4 derajat (tabel 4). Munculnya trombositopenia

bersamaan dengan hemokonsentrasi merukan petanda yang membedakan DBD derajat I dan

II dengan demam dengue. Pembagian derajat keparahan pada DBD telah terbukti bermanfaat

secara klinis maupun epidemiologis pada populasi anak-anak berdasarkan studi yang

dilakukan oleh WHO pada daerah endemis di Asia Tenggara, Pasifik Barat, serta daerah

Amerika. Sementara itu, pengalaman klinis yang didapat di Kuba, Puerto Rico dan Venezuela

menyebutkan bahwa klasifikasi ini juga bermanfaat pada pasien-pasien dewasa.

Diagnosa Banding DBD

Pada awal fase demam, diagnosa banding meliputi spektrum yang luas dari infeksi

virus, bakteri serta protzoa yang menyerupai DD. Manifestasi perdarahan yang muncul,

misalnya uji torniquet positif serta leukopenia (< 5000 sel/mm3) dapat diduga suatu kasus

dengue. Munculnya trombositopenia bersamaan dengan hemokonsentrasi dapat membedakan

Infeksi Dengue

Demam

Anoreksia

Muntah

Manifestasi

perdarahan ;

paling sering uji

torniquet (+),

petekie

Kematian

Peningkatan

permeabilitas vaskular

Trombositopeni

a

Derajat

keparahan

DBD

Kebocoran Plasma

Hipovolemia

Syok

Hepatomegali

Hemokonsentrasi

Hipoproteinemia

Efusi Pleura/Ascites

Dehidrasi

Koagulopati

Koagulasi

Intravaskular

Diseminata

(KID)

Perdarahan masif :

perdarahan saluran

cerna (tersembunyi),

perdarahan otak, dll

I

II

III

IV

DBD/SSD

Demam Dengue


13

DBD/SSD dari penyakit lainnya. Pada pasien yang tidak mengalami kenaikan nilai

hematokrit akibat adanya perdarahan hebat dan/atau penatalaksanaan cairan intravena yang

lebih cepat, adanya efusi pleura/ascites menandakan adanya suatu kebocoran plasma.

Hipoproteinemia/hipoalbuminemia dapat juga menjadi penanda adanya kebocoran plasma,

Nilai laju endap darah (LED) yang normal merupakan penanda untuk membedakan infeksi

dengue dari infeksi bakterial dan syok septik. Hal yang perlu dicatat adalah, selama periode

syok, LED bernilai < 10 mm/jam

Tabel 4. Klasifikasi infeksi dengue serta pembagian derajat keparahan DBD menurut WHO

DD/DBD DERAJAT GEJALA DAN TANDA LABORATORIUM

DD Demam yang disertai dengan salah satu :

Sakit kepala

Nyeri retroorbital

Mialgia

Atralgia/nyeri tulang

Ruam kulit

Manifestasi perdarahan

Tidak ada bukti kebocoran plasma

Leukopenia (< 5000 sel/mm3)

Trombositopenia (hitung

platelet < 150.000 sel/mm3)

Peningkatan hematokrit(5-10%)

Tidak ada bukti kebocoran

plasma

DHF I Demam dan manifestasi perdarahan (uji

torniquet positif) serta

Adanya bukti kebocoran plasma

Trombositopenia (hitung platelet <

100.000 sel/mm3) ; Peningkatan

hematokrit > 20%

DHF II Seperti pada derajat I ditambah

perdarahan spontan



hematokrit > 20%

DHF III Seperti pada derajat I dan II ditambah

kegagalan sirkulasi

(nadi lemah, tekanan darah menyempit [<

20 mmHg), hipotensi, gelisah



hematokrit > 20%

DHF IV Seperti pada derajat III ditambah syok

yang nyata dimana tekanan darah dan nadi

tidak dapat terdeteksi



hematokrit > 20%

Komplikasi

Komplikasi Demam Dengue

Demam dengue dengan perdarahan dapat terjadi sebagai akibat adanya penyakit lain

yang mendasari seperti ulkus peptikum, trombositopenia dan trauma. DBD bukan merupakan

kesatuan dari DD.

Komplikasi DBD

Komplikasi DBD yang terjadi biasanya dikaitkan dengan syok yang

nyata/berlangsung lama sehingga menyebabkan asisdosis metabolik dan perdarahan hebat

sebagai akibat dari koagulasi intravaskular diseminata (KID) dan kegagalan multiorgan

seperti disfungsi hati dan ginjal. Hal yang lebih penting diperhatikan adalah bahwa

pemberian cairan yang berlebihan selama periode kebocoran plasma dapat menyebabkan

efusi yang masif dan gangguan pernafasan, bendungan paru akut dan/atau gagal jantung.


14

Cairan yang terus diberikan setelah berakhirnya periode kebocoran plasma dapat berakibat

edema paru akut ataupun gagal jantung, khususnya dengan adanya reabsorbsi cairan yang

sebelumnya mengalami ekstravasasi. Selain itu, syok yang nyata/berlama-lama serta

pemberian cairan yang tidak tepat dapat menyebabkan gangguan metabolik/elektrolit.

Gangguan metabolik yang paling sering ditemukan adalah hipoglikemia, hiponatremia,

hipokalemia dan kadang-kadang hiperglikemia. Hal ini dapat berakibat munculnya berbagai

manifestasi yang jarang, misalnya ensefalopati.

Sindroma Dengue Expanded

Dalam beberapa tahun terakhir, dengan penyebaran geografis dari infeksi dengue dan

meningkatnya kejadian pada dewasa, semakin banyak laporan yang muncul mengenai adanya

manifestasi-manifestasi yang tidak lazim pada DD dan DBD. Hal ini meliputi keterlibatan

neurologis, hati, ginjal dan keterlibatan organ tunggal lainnya. Hal ini bisa saja merupakan

akibat dari syok yang berat atau berkaitan dengan kondisi/penyakit dasar pasien atau

koinfeksi.

Manifestasi neurologis yang dapat dijumpa misalnya kejang, spastisitas, perubahan

kesadaran, serta paresis sementara. Manifestasi yang muncul bergantung dari etiologi yang

mendasarinya serta waktu/saat terjadinya apakah pada waktu viremia, kebocoran plasma atau

pada saat penyembuhan.

Kasus ensefalopati yang fatal pernah dilaporkan di Indonesia, Malaysia, Myanmar,

India dan Puerto Rico. Namun kebanyakan dari kasus-kasus tersebut tidak menjalani otopsi

untuk menyingkirkan penyebab lain seperti perdarahan ataupun penyumbatan pembuluh

darah. Meskipun terbatas, terdapat beberapa bukti yang menunjukkan bahwa pada beberapa

kejadian yang jarang, virus dengue dapat melewati sawar darah otak dan menyebabkan

ensefalitis. Perlu diketahui bahwa upaya untuk menyingkirkan kemungkinan adanya infeksi

lain yang mungkin terjadi secara bersamaan belum dilakukan secara lebih mendalam. Tabel 5

memberikan gambaran manifestasi dengue yang tidak lazim/atipikal secara detail

Manifestasi yang tidak lazim/atipikal yang telah disebutkan diatas mungkin saja tidak

dilaporkan dengan baik atau, mungkin pula tidak berkaitan dengan dengue. Namun demikian,

penilaian klinis secara tepat sangat diperlukan untuk manajemen yang tepat pula, dan studi

untuk menentikan kausa harus dilakukan.

Pasien dengan resiko tinggi

Faktor-faktor yang terdapat pada penjamu (host) dibawah ini berperan dalam

perburukan penyakit dan munculnya komplikasi :

Bayi dan orang tua


15

Obesitas

Wanita hamil

Penyakit ulkus peptikum

Perempuan yang sedang haid ataupun mengalami perdarahan pervagina abnormal

Penyakit-penyakit hemolitik misalnya defisiensi G6PD, talasemia, serta

hemoglobinopati lainnnya.

Penyakit jantung bawaan

Penyakit-penyakit kronis seperti : diabetes melitus, hipertensi, asma, penyakit

antung iskemik, gagal ginjal kronik, sirosis hati

Pasien yang mendapat pengobatan steroid ataupun OAINS

Dan lain-lain

Tabel 5. Sindroma dengue expanded (manifestasi yang tidak lazim/atipikal dari dengue)

Sistem Manifestasi yang tidak khas/atipikal

Neurologis Kejang demam pada anak-anak

Ensefalopati

Ensefalitis/meningitis aseptik

Perdarahan intrakranial/trombosis

Efusi subdural

Mononeuropati/polineuropati/sindroma Guillane-Barre

Mielitis transversal

Gastrointestinal/hepatik Hepatitis/gagal hati fulminan

Kolesistitis akalkulus

Pankreatitis akut

Hiperplasia Peyer’s patch

Parotitis akut

Renal Gagal ginjal akut

Sindroma hemolitik uremik

Kardiak Gangguan konduksi

Miokarditis

Perikarditis

Respiratory Acute respiratory distress syndrome

Perdarahan paru

Muskuloskletal Miositis dengan peningkatan kreatinin fosfokinase (CPK)

Rhabdomiolisis

Limforetikular/Sumsum tulang Infeksi terkait sindroma hemofagositik

IAHS atau Hemofagositik limfohistiositosis (HLH), idiopathic

thrombocytopenic purpura (ITP)

Ruptur spontan lien

Infark nodus limfatikus

Mata Perdarahan makular

Gangguan ketajaman penglihatan

Neuritis optik

Lain-lain Sindroma fatique paska infeksi, depresi, halusinasi, psikosis, alopesia


16

Manifestasi klinis DD/DBD pada pasien dewasa

Bila dibandingkan dengan pada anak-anak, orang dewasa yang terserang dengue

mengalami manifestasi gejal yang lebih berat, sakit kepala, otot, persendian dan tulang yang

menyebabkan pasien menjadi tidak berdaya. Depresi, insomnia dan sindroma fatique paska

infeksi dapat menyebabkan proses penyembuhan menjadi semakin lama. Sinus bradikardi

dan aritmia selama fase penyembuhan lebih sering terjadi pada orang dewasa dibanding pada

anak-anak.

Secara umum, persentase kejadian DBD lebih tinggi pada anak-anak dibanding

dewasa. Perjalanan penyakit DBD pada dewasa sama dengan yang terjadi pada anak-anak.

Namun, beberapa studi menyebutkan bahwa kejadian kebocoran plasma yang berat lebih

jarang terjadi pada dewasa. Terdapat beberapa negara dimana kematian akibat dengue

terbanyak terjadi pada orang dewasa, dimana hal ini disebabkan akibat keterlambatan

diagnosis DBD/syok serta tingginya insidensi perdarahan dengan keterlambatan transfusi

darah. Pasien yang mengalami syok tersebut dilaporkan masih mampu untuk bekerja hingga

syok menjadi semakin dalam.

Selain itu, upaya pasien untuk mengobati diri sendiri seperti mengkonsumsi

parasetamol, OAINS, anti emetik, dan obat-obatan lain yang mungkin memperburuk fungsi

hati dan trombosit. Kadang-kadang demam yang muncul pada dewasa tidak disadari oleh

pasien sendiri. Kondisi-kondisi di atas beresiko lebih tinggi untuk mengalami ulkus peptikum

dan kondisi-kondisi lain seperti yang sudah disebutkan sebelumnya. Ringkasan kriteria

diagnosis DD/DBD dapat dilihat pada kotak 8a-8c

Kotak 8a : Diagnosis DD dan DHF Demam dengue

Kemungkinan diagnosis jika :

Demam akut yang disertai dua atau lebih hal berikut :

Sakit kepala

Nyeri retro-orbital

Mialgia

Atralgia/nyeri tulang

Ruam kulit

Manifestasi perdarahan

Leukopenia ( < 5.000 sel/mm3)

Trombositopenia ( < 150.000 sel/mm3)

Hematokrit meningkat (5-10%)

Dan setidaknya terdapat satu dari dibawah ini :

Pemeriksaan serologi serum dalam sekali pemeriksaan : titer > 1280 dengan tes hemaglutinasi inhibisi,

IgG pada ELISA, serta tes IgM antibodi

Terjadi pada waktu dan tempat yang sama terhadap kasus yang dikonfirmasi sebagai demam dengue

Konfirmasi diagnosis jika:

Sangkaan kasus dengan setidaknya satu dari kriteria dibawah :


17

Isolasi virus dengue dari serum, CSF ataupun dari otopsi

Peningkatan IgG sebesar empat kali lipat atau lebih (dengan pemeriksaan hemagutinin inhibisi tes) atau

peningkatan IgM antibodi terhadap virus dengue

Deteksi virus dengue atau antigennya di jaringan, serum, ataupun cairan serebrospial dengan

pemeriksaan imunohistokimia, imunofluoresensi ataupun ELISA

Dijumpainya urutan genom virus dengue dengan pemeriksaan rt-PCR

Kotak 8b : Demam berdarah dengue Semua kriteria dibawah ini :

Demam onset akut durasi 2-7 hari .

Manifestasi perdarahan , yang ditunjukkan oleh salah satu dari berikut : tes tourniquet positif, petechiae ,

ekimosis atau purpura , atau perdarahan dari mukosa , saluran pencernaan , area penyuntikan dan lain-

lain

Ttrombosit ≤100 000 sel / mm3

Bukti objektif kebocoran plasma akibat peningkatan permeabilitas pembuluh darah yang ditunjukkan

oleh salah satu dari berikut ini:

o Meningkatnya hematokrit / hemokonsentrasi ≥20 % dari baseline atau penurunan hematokrit pada

masa pemulihan, atau bukti kebocoran plasma seperti efusi pleura, asites atau hipoproteinemia /

hipoalbuminaemia

Kotak 8c : Sindroma Syok Dengue Kriteria untuk DBD seperti di atas dengan tanda-tanda syok termasuk :

Takikardia, ekstremitas dingin, waktu pengisian kapiler memanjang, nadi lemah, lesu atau gelisah, yang

mungkin merupakan tanda dari penurunan perfusi otak .

Tekanan nadi ≤20 mmHg dengan peningkatan tekanan diastolik , misalnya 100/80 mmHg .

Hipotensi yang disesuaikan dengan usia, yakni tekanan sistolik < 80 mmHg untuk mereka yang berusia <

5 tahun atau 80 - 90 mmHg untuk anak-anak dan orang dewasa .

Diagnosis Laboratorium

Mendiagnosis Diagnosis dengue secara cepat dan akurat sangat penting untuk : (1)

pengawasan epidemiologi ; (2) manajemen klinis ; (3) penelitian; dan (4) uji vaksin.

Pengawasan secara epidemiologi membutuhkan penentuan secara dini infeksi virus dengue

selama perode wabah untuk segera menentukan sikap dari bidang kesehatan masyarakat

termasuk mengontrol serta mendeteksi serotipe / genotipe yang beredar selama periode antar

- epidemi untuk digunakan untuk memperkirakan kemungkinan wabah selanjutnya.

Manajemen klinis memerlukan diagnosis yang cepat, konfirmasi diagnosis klinis serta

diagnosis banding dari flaviviruses / agen infeksi yang lain.

Tes laboratorium yang dapat digunakan untuk mendiagnosis demam berdarah dan

DBD antara lain:

Isolasi Virus - Serotipe / karakterisasi genotipe

Deteksi asam nukleat Viral

Deteksi antigen virus


18

Tes respon imunologi berdasarkan tes antibodi IgM dan IgG

Analisis parameter hematologi

Uji Diagnostik dan Fase dari Infeksi Dengue

Viremia akibat dengue biasanya berlangsung singkat, biasanya terjadi 2-3 hari

sebelum timbulnya demam kemudian masa penyakit berlangsung selama empat sampai tujuh

hari. Selama periode ini virus dengue, asam nukleat dan beredar antigen virus dapat dideteksi

(Gambar 5).

Respon antibodi terhadap infeksi terdiri dari kemunculan berbagai jenis

imunoglobulin; dan IgM dan IgG merupakan imunoglobulin memiliki nilai diagnostik pada

dengue. Antibodi IgM dapat terdeteksi pada hari 3-5 setelah mulai sakit, naik cepat sekitar

dua minggu dan selanjutnya menurun hingga tingkat yang tidak terdeteksi setelah 2-3 bulan.

Antibodi IgG dapat dijumpai pada kadar yang rendah hingga akhir minggu pertama,

kemudian meningkatk secara tetap bertahap dan dapat bertahan untuk jangka yang panjang

(selama bertahun-tahun). Karena munculnya antibodi IgM ini cukup lambat, yaitu setelah

lima hari sejak timbulnya demam, uji serologis ini biasanya memberikan hasil negatif selama

lima hari pertama sejak pasien mulai sakit.

Pada infeksi dengue sekunder (ketika host sebelumnya telah terinfeksi virus DBD),

titer antibodi meningkat pesat. Antibodi IgG dapat terdeteksi dengan kadar yang tinggi,

bahkan di fase awal, dan bertahan beberapa bulan sampai seumur hidup. Tingkat antibodi

IgM secara signifikan lebih rendah dalam kasus-kasus infeksi sekunder. Oleh karena itu, rasio

IgM / IgG biasanya digunakan untuk membedakan antara infeksi dengue primer dan

sekunder. Trombositopenia biasanya diamati antara ketiga dan hari kedelapan penyakit

diikuti oleh perubahan hematokrit.

Gambar 5 menunjukkan alur perjalanan infeksi virus dengue primer dan sekunder dan

metode diagnostik yang dapat digunakan untuk mendeteksi infeksi pada waktu tertentu.


19

Gambar 5. Alur perjalanan infeksi virus dengue primer dan sekunder dan metode diagnostik yang dapat

digunakan untuk mendeteksi infeksi pada waktu tertentu

Spesimen : Pengambilan, Penyimpanan dan Pengiriman

Aspek yang penting dari diagnosis laboratorium dengue adalah tepat pengumpulan,

pengolahan, penyimpanan dan pengiriman spesimen klinis. Jenis spesimen serta hal yang

diperlukan dalam penyimpanan serta pengirimannya dapat dilihat pada tabel 6

Tabel 6. Hal-hal yang diperlukan dan pengambilan, penyimpanan dan pengiriman spesimen

Jenis Bahan Waktu

Pengambilan

Retraksi klot Penyimpanan Pengiriman

Darah fase akut (S1) 0-5 hari setelah

onset gejala

2-6 jam, 4oC Serum – 70oC Es Kering

Darah fase

penyembuhan (S2+S3)

14-21 hari setelah

onset gejala

2-24 jam, suhu

lingkungan

Serum – 20oC Suhu beku atau

lingkungan

Jaringan Sesegera mungkin

setelah kematian

70oC atau dalam

formalin

Es kering atau

lingkungan

Pemilihan metode pemeriksaan serologis tertentu berdasarkan identifikasi perubahan

di tingkat antibodi spesifik dilakukan dalam spesimen yang berpasangan. Oleh karena

pemeriksaan secara serial diperlukan untuk mengkonfirmasi atau membantah diagnosis

infeksi flavivirus akut atau infeksi dengue .

Pengumpulan spesimen dilakukan pada interval waktu yang berbeda seperti yang

disebutkan di bawah ini :

Kumpulkan spesimen sesegera mungkin setelah onset penyakit , kedatangan ke

rumah sakit atau klinik ( ini disebut spesimen fase akut , S1 )


20

Kumpulkan spesimen sesaat sebelum keluar dari rumah sakit atau, dalam kasus

yang fatal, pada saat kematian ( spesimen fase penyembuhan , S2 ) .

Kumpulkan spesimen ketiga, dalam hal pasien dipulangkan dalam waktu 1-2 hari

setelah penurunan demam, 7-21 hari setelah serum saat fase akut diambil

(spesimen fase penyembuhan akhir , S3 ) .

Interval waktu yang optimal diantara spesimen yang berpasangan misalnya, spesimen

darah akut (S1) dan spesimen fase penyembuhan (S2 atau S3) adalah 10-14 hari.

Formulir permintaan sampel dan pelaporan untuk pemeriksaan laboratorium

dengue disediakan dalam Lampiran 1. Darah sebaiknya dikumpulkan dalam

tabung atau botol, tapi kertas filter dapat digunakan jika ini adalah satu-satunya

pilihan . Sampel kertas filter tidak cocok untuk isolasi virus

Metode diagnostik untuk mendeteksi infeksi dengue

Selama fase awal (hingga hari ke VI sejak onset), isolasi virus, asam nukleat virus,

atau antigen dapat digunakan untuk mendiagnosa infeksi. Di akhir fase akut infeksi,

pemeriksaan imunologis merupakan metode terpilih untuk mendiagnosa infeksi.

Isolasi virus : isolasi virus dengue dari spesimen klinis mungkin dilakukan pada

sampel yang diambil dalam 6 hari pertama sejak sakit dan segera diproses tanpa penundaan.

Spesimen yang cocok untuk isolasi virus termasuk : serum fase akut, jaringan otopsi pada

kasus yang fatal. (khusunya hati, limpa, kelenjar limfe dan timus), serta dari nyamuk yang

diambil dari area yang endemis.

Deteksi asam nukleat virus : terdiri dari reverse transcriptase-polymerase chain

reaction (RT-PCR), Nested PCR, one-step multiplex PCR, real-time RT-PCR, metode

amplitudo isotermal

Deteksi antigen virus : merupakan glikoprotein yamg diproduksi oleh semua

flavivirus (NS1). Antigen NS1 muncul di hari pertama gejala penyakit dan menghilang di

hari ke 5-6. Oleh karena itu, tes NS1 bisa dijadikan sarana untuk diagnostik yang lebih cepat.

Respon imunologis dan uji serologis

Metode ini terdiri dari : IgM-capture enzyme-linked immunosorbent assay (MAC-

ELISA), IgG-ELISA, IgM/IgG ratio, Haemagglutination inhibition test, Complement fixation

test, Neutralization test,

Uji diagnostik cepat

Pemeriksaan ini menggunakan perangkat sederhana untuk mendeteksi adanya anibodi

dengue IgM dan IgG secara cepat (15 menit). Namun tingkat akurasinya masih belum


21

tervalidasi. Kemungkinan positif palsu dapat terjadi akibat reaksi silang dengan antigen

flavivirus lain, malaria, leptospira, ataupun kelainan imun seperti SLE.

Pemeriksaan hematologi

Pemeriksaan standar trombosit dan hematokrit sangat penting untuk mendiagnosa

infeksi dengue. Oleh karena itu, pemeriksaan hematologi harus dilakukan secara ketat pada

infeksi dengue.

Trombositopenia ( < 100.000 sel/mm3) dapat terlihat sesekali pada demam dengue,

namun pada DBD hal ini hampir selalu terjadi. Hal ini terjadi di hari ketiga hingga kedelapan

sejak onset, seringnya terjadi sebelum atau bersamaan dengan perubahan pada hematokrit.

Hemokonsentrasi dengan kenaikan hematokrit > 20% merupakan dasar untuk

mempertimbangkan diagnosa definitf adanya peningkatan permeabilitas pembuluh darah dan

kebocoran plasma.

Manajemen Klinis Demam Dengue/Demam Berdarah Dengue

Spektrum klinis infeksi dengue mencakup infeksi asimtomatik, DD dan DBD, yang

ditandai dengan kebocoran plasma dan manifestasi perdarahan . Pada akhir masa inkubasi,

penyakit dimulai secara tiba-tiba dan diikuti oleh tiga tahap, demam, kritis dan fase

pemulihan, seperti yang digambarkan dalam skema di bawah ini (Gambar 7) :

Gambar 7. Alur perjalanan infeksi dengue


22

Alur triase pasien yang dicurigai dengue di unit rawat jalan

Selama epidemi, semua rumah sakit termasuk di tingkat tersier, menerima pasien-

pasien dengue dalam jumlah yang besar. Oleh karena itu, pihak berwenang rumah sakit harus

mengatur “meja khusus dengue” untuk menskrining dan memilah pasien yang diduga demam

berdarah. Jalur triase yang dianjurkan dapat dilihat di kotak 9 dan kotak 10.

REGISTRASI

Skrining : Anamnesis dan warning sign

Follow up

Darah

Lengkap

Emergensi : Tampilan

klinis yang berat

Pemeriksan medis dan

manajemen awal

Observasi Edukasi keluarga Rawat inap

Peresepan

Tanda vital

Kotak 9 : Langkah-langkah skrining pasien di rawat jalan dalam periode endemik

Jalur emergensi


23

Kotak 10 : Jalur triase untuk infeksi dengue

Triase Primer

Triase harus dilakukan oleh orang yang terlatih dan kompeten.

Jika pasien tiba di rumah sakit dalam kondisi parah / kritis, kirim pasien langsung

kepada perawat / asisten medis terlatih (lihat nomor 3 di bawah).

Untuk pasien lain, lanjutkan sebagai berikut:

1. Riwayat durasi (jumlah hari) demam dan warning sign (Kotak 11) pada pasien

berisiko tinggi yang akan dinilai oleh perawat atau staf terlatih, tidak selalu

berasal dari medis.

2. Uji tourniquet harus dilakukan oleh tenaga terlatih (jika jumlah tenaga terlatih

tidak memadai, cukup berikan tekanan 80 mmHg untuk> 12 tahun dan 60

mmHg untuk anak-anak usia 5 sampai 12 tahun selama lima menit).

3. Tanda-tanda vital, termasuk suhu, tekanan darah, denyut nadi, laju pernapasan

dan perfusi perifer, mesti diperiksa oleh perawat terlatih atau asisten medis.

Perfusi perifer dinilai dengan palpasi tekanan volume nadi, suhu dan warna

ekstremitas, serta waktu pengisian kapiler. Prosedur ini merupakan keharusan

Demam dengan dugaan manifestasi perdarahan akibat dengue, sakit kepala, nyeri retro

orbital, mialgia, atralgia/nyeri tulang, ruam kulit

Uji torniquet

Demam < 3 hari Demam > 3 hari

Dengan warning

sign

Tanpa warning

sign

Darah lengkap

Gula darah

Pertimbangkan

resusitasi cairan

IV/atasi dehidrasi

DD kondisi lain

Observasi jangka

pendek/panjang

tergantung dx

Darah lengkap

sebagai baseline

Edukasi keluarga

(kotak 12)

Pulang berobat jalan

Follow up tiap hari

jika memungkinkan

Darah lengkap

Leukopenia dan atau

trombositopenia

Tanpa leukopenia

atau trombositopenia

Warning

sign (-)

Warning

sign (+)

Warning

sign (+)

Warning

sign (-)

Obeservasi/rawat

Pertimbangakan cairan IV

Monitoring dengue

Beresiko

tinggi


24

bagi semua pasien, terutama ketika monitor tekanan darah digital dan

peralatan-peralatan medis lainnya tersedia. Perhatian khusus harus diberikan

kepada pasien yang tidak demam namun dengan takikardia. Pasien-pasien

seperti ini dan yang mengalami penurunan perfusi perifer harus dirujuk segera

untuk mendapatkan setidaknya perhatian medis khusus, pemeriksaan darah

lengkap, pemeriksaan kadar gula darah secepatnya.

4. Rekomendasi pemeriksaan darah lengkap :

Semua pasien demam pada kunjungan pertama harus diperiksa baseline

hematokrit, leukosit dan trombosit.

Semua pasien dengan warning sign.

Semua pasien dengan demam > 3 hari.

Semua pasien dengan gangguan sirkulasi/syok (pasien ini harus menjalani

cek glukosa).

Hasil pemeriksaan darah lengkap : Jika terdapat leukopenia dan / atau

trombositopenia, maka pada pasien dengan warning sign harus dikirim untuk

konsultasi medis segera.

5. Konsultasi medis : direkomedasikan untuk Konsultasi medis sesegera

mungkin pada keadaan berikut :

Syok

Pasien dengan warning sign khususnya bagi pasien dengan lama penyakit

> 4 hari

6. Keputusan untuk observasi dan penatalaksanaan :

Syok : resusitasi dan rawat inap

Pasien dengan hipoglikemia tanpa leukopenia dan/atau trombositopenia

harus diberikan infus glukosa sesegera mungkin kemudian dilanjutkan

dengan pemberian cairan intravena pemeliharaan yang mengandung

glukosa. Pemeriksaan laboratorium harus dilakukan untuk menentukan

kemungkinan penyebab penyakit. Pasien-pasien ini harus diobservasi

dalam jangka waktu 8-24 jam. Pastikan telah terjadi perbaikan klinis

sebelum pasien dipulangkan, dan pasien tersebut harus dipantau setiap

hari.

Pasien-pasien dengan warning sign.

Pasien berisiko tinggi dengan leukopenia dan trombositopenia


25

7. Edukasi kepada Pasien dan keluarganya harus disampaikan dengan cermat

sebelum pasien dipulangkan (Kotak 12). Hal ini dapat dilakukan dalam bentuk

kelompok yang berjumlah 5 hingga 20 pasien yang dilakukan oleh staf yang

terlatih yang bisa saja bukan perawat / dokter. Nasehat harus mencakup

istirahat total/bed rest, intake cairan oral atau diet lunak, spon hangat dapat

digunakan untuk menurunkan dema selain dengan parasetamol. Informasi

tentang warning sign harus ditekankan, dan harus dijelaskan kapan pasien

harus diperiksa secara medis secepatnya, bahkan jika jadwal kunjungan

berikutnya masih belum tiba.

8. Follow-up : Pasien harus mengerti bahwa masa kritis jusrtu terjadi pada saat

tidak demam dan tindak lanjutnya adalah dengan pemeriksaan darah lengkap

untuk mendeteksi tanda-tanda bahaya dini, seperti leukopenia,

trombositopenia, dan / atau kenaikan hematokrit. Pemantauan harian

diperlukan, kecuali mereka yang telah kembali aktivitas normal atau jika suhu

sudah mulai kembali turun

Kotak 11 : Warning sign

Tidak ada perbaikan klinis/perburukan keadaan sesaat sebelum atau selama transisi ke fase afebris.

Muntah persisten, tidak bisa minum .

Nyeri abdomen yang berat

Lesu dan / atau gelisah, perubahan perilaku mendadak .

Perdarahan: epistaksis, tinja hitam, hematemesis, perdarahan menstruasi yang berlebihan, urin

berwarna gelap (hemoglobinuria) atau hematuria.

Hoyong

Pucat, tangan dan kaki dingin serta berkeringat.

Kurang / tidak ada produksi urine selama 4-6 jam .

Kotak 12: Panduan untuk perawatan di rumah pada pasien demam berdarah (informasi yang akan

diberikan kepada pasien dan / atau anggota keluarganya di bagian rawat jalan)

A. Perawatan di rumah (edukasi keluarga) untuk pasien:

Pasien harus cukup beristirahat.

Asupan cairan yang cukup (jangan air putih) seperti susu, jus buah, cairan elektrolit isotonik, larutan

rehidrasi oral (oralit) dan air tajin. Waspadalah terhadap kelebihan cairan pada bayi dan anak-anak.

Jaga suhu tubuh teteap di bawah 39°C. Jika suhu melebihi 39°C, berikan parasetamol tablet dengan

dosis 500 mg atau sirup 120 mg per 5 ml. Dosis yang dianjurkan adalah 10 mg/kg/dosis dan diberikan

dalam frekuensi tidak kurang interval enam jam.

Dosis maksimum untuk orang dewasa adalah 4 gram / hari. Hindari menggunakan terlalu banyak

parasetamol. Aspirin atau OAINS tidak dianjurkan.

Berikan spon hangat di dahi, ketiak dan kaki. Mandi air hangat direkomendasikan untuk orang

dewasa.

B. Perhatikan kemunculan warning sign (seperti dalam Kotak 11):

Tidak ada perbaikan klinis/perburukan keadaan sesaat sebelum atau selama transisi ke fase afebris.

Muntah persisten, tidak bisa minum .

Nyeri abdomen yang berat

Lesu dan / atau gelisah, perubahan perilaku mendadak .


26

Perdarahan: epistaksis, tinja hitam, hematemesis, perdarahan menstruasi yang berlebihan, urin

berwarna gelap (hemoglobinuria) atau hematuria.

Hoyong

Pucat, tangan dan kaki dingin serta berkeringat.

Kurang / tidak ada produksi urine selama 4-6 jam

Manajemen kasus DD/DBD di ruang observasi rumah sakit/saat pasien masuk

Rincian pengelolaan kasus DD/DBD di ruang observasi rumah sakit/saat pasien masuk

dijelaskan di bawah ini:

Pemantauan pasien DBD/DHF selama fase krisis (trombositopenia sekitar 100.000 sel /

mm3)

Fase kritis DBD merupakan periode terjadinya kebocoran plasma yang dimulai sekitar

waktu dari penurunan suhu badan hingga normal atau transisi dari demam ke tidak demam.

Trombositopenia adalah indikator yang sensitif pada kebocoran plasma, tetapi juga dapat

diamati pada pasien dengan DD. Peningkatan hematokrit > 10% dari baseline merupakan

indikator objektif awal kebocoran plasma. Pemberian cairan intravena harus dimulai jika

asupan oral buruk atau peningkatan hematokrit terus berlanjut serta jika terdapat warning

sign.

Parameter-parameter berikut harus dipantau:

Keadaan umum, nafsu makan, muntah, perdarahan serta tanda dan gejala lainnya.

Perfusi perifer dapat dilakukan sesering mungkin sesuai indikasi karena hal

tersebut merupakan petanda awal syok dan mudah/cepat untuk dilakukan.

Tanda-tanda vital seperti suhu, denyut nadi, laju pernapasan dan tekanan darah

harus diperiksa setidaknya setiap 2-4 jam pada pasien non-syok dan 1-2 jam pada

pasien syok.

Hematokrit serial harus dilakukan setidaknya setiap empat sampai enam jam

dalam kasus yang stabil dan harus lebih sering pada pasien yang tidak stabil atau

dicurigai mengalami perdarahan. Harus dicatat bahwa hematokrit harus dilakukan

sebelum resusitasi cairan. Jika hal ini tidak dilakukan, maka pemeriksaan

hematokrit harus dilakukan setelah bolus cairan dan jangan saat pemberian bolus

cairan sedang berjalan.

Jumlah urine harus dicatat setidaknya setiap 8 sampai 12 jam pada kasus tidak

berat, per jam pada pasien dengan syok atau dengan kelebihan cairan. Selama

periode ini jumlah output urine harus sekitar 0,5 ml/kg/ jam (harus didasarkan

pada berat badan ideal).


27

Pemeriksaan laboratorium tambahan

Pada pasien-pasien dewasa atau mereka yang mengalami obesitas atau penderita diabetes

melitus harus menjalani pemeriksaan kadar gula darah. Sementara itu, pasien yang

mengalami syok dan atau dengan komplikasi harus menjalani pemeriksaan laboratorium

seperti diperlihatkan di kotak 13

Perbaikan terhadap nilai laboratorium yang tidak normal harus dilakukan seperti

misalnya: hipoglikemia, hipokalsemia serta asidosis metabolik yang tidak respon dengan

resusitasi cairan. Pemberian vitamin K1 intravena dapat diberikan jika terdapat pemanjangan

waktu protrombin. Perlu dicatat bahwa pada tempat-tempat dimana fasilitas laboratorium

tidak memadai, kalsium glukonat dan vitamin K1 harus diberikan sebagai bagian dari terapi

intravena. Pada keadaan syok dan tidak respon dengan cairan resusitasi intravena, asidosis

mesti dikoreksi dengan NaHCO3 jika pH < 7,3 dan bikarbonat serum < 15 mEq/L

Kotak 13 : pemeriksaan laboratorium tambahan

Hitung darah lengkap (DL)

Kadar glukosa darah

Analisis gas darah, laktat, jika tersedia

Elektrolit serum dan BUN, kreatinin.

Kalsium serum.

Tes fungsi hati

Profil koagulasi, jika tersedia

Foto rontgen torak lateral decubitus kanan (opsional).

Cross match jika nantinya dibutuhkan darah segar atau seluruh produk sel merah segar.

Enzim jantung atau EKG jika ada indikasi, terutama pada orang dewasa

Amilase serum dan USG jika nyeri perut tidak menyelesaikan dengan cairan terapi

Pemeriksaan lainnya, jika ada diindikasikan.

Terapi cairan intravena pada DBD selama periode kritis

Indikasi cairan IV:

Jika pasien tidak bisa diberi asupan oral yang memadai atau muntah.

Jika HCT terus meningkat 10% -20% meskipun rehidrasi oral sudah diberikan.

Adanya ancaman munculnya yok

Prinsip-prinsip umum terapi cairan pada DHF meliputi berikut ini:

Larutan kristaloid isotonik harus diberikan selama fase kritis kecuali bayi usia < 6

bulan lebih tepat menggunakan natrium klorida 0,45%.

Larutan koloid Hiper-onkotik (osmolaritas > 300 mOsm / l) seperti dekstran 40 atau

larutan starch dapat digunakan jika kebocoran plasma masif, dan tidak ada respon

dengan pemberian kristaloid dalam jumlah yang optimal (seperti yang


28

direkomendasikan). Larutan koloid iso-onkotik seperti plasma dan hemaccel

kemungkinan tidak efektif.

Pemberian cairan untuk pemeliharaan +5% dehidrasi harus diberikan untuk sekedar

mempertahankan volume intravaskular dan sirkulasi.

Durasi pemberian terapi cairan intravena tidak boleh melebihi 24 hingga 48 jam bagi

mereka dengan syok. Namun, bagi pasien yang tidak syok, durasi terapi cairan

intravena bisa lebih lama namun tidak lebih dari 60 sampai 72 jam. Hal ini karena

pasien yang tidak syok baru saja memasuki fase kebocoran plasma sementara pasien

yang sudah syok, kebocoran plasma berlangsung dalam durasi yang lebih panjang

hingga terapi intravena dimulai.

Pada pasien obesitas, yang digunakan sebagai panduan untuk menghitung volume

cairan adalah berat badan ideal (tabel 9).

Tabel 9. Kebutuhan cairan berdasarkan berat badan ideal

Berat

Badan Ideal

(Kg)

Pemeliharaan

(ml)

M + 5% defisit

(ml)

Berat Badan

Ideal (Kg)

Pemeliharaan

(ml)

M + 5% defisit

(ml)

5 500 750 35 1800 3550

10 1000 1500 40 1900 3800

15 1250 2000 45 2000 4250

20 1500 2500 50 2100 4600

25 1600 2850 55 2200 4950

30 1700 3200 60 2300 5300

Kecepatan cairan intravena harus disesuaikan dengan kondisi klinis. Kecepatan infus

berbeda antara pasien dewasa dan anak-anak. Tabel 10 menunjukkan perbandingan

kecepatan pemberian infus pada anak-anak dan dewasa dengan memperhatikan

kebutuhan cairan pemeliharaan.

Tabel 10. Kecepatan pemberian cairan intravena pada dewasa dan anak-anak

Kondisi Kecepatan pada anak

(ml/kg/jam)

Kecepatan pada dewasa

(ml/jam)

Setengah dari kebutuhan pemeliharaan (M/2) 1,5 40-50

Pemeliharaan (M) 3 80-100

M + 5% defisit 5 100-120

M + 7% defisit 7 120-150

M + 10% defisit 10 300-500

Transfusi trombosit tidak direkomendasikan dalam penanganan trombositopenia

(tidak boleh ada transfusi trombosit profilaksis). Namun pemberian transfusi


29

trombosit dapat dipertimbangkan pada pasien dengan riwayat hipertensi dengan

trombositopenia yang sangat berat (<`10.000 sel.mm3)

Penanganan Pasien dengan Warning Sign

Hal yang perlu dipastikan dari warning sign adalah apakah warning sign tersebut

bukan suatu gastroenteritis akut, refleks vasovagal, hipoglikemia, dan sebagainya.

Munculnya trombositopenia yang dibarengi dengan bukti kebocoran plasma seperti kenaikan

haemotokrit dan efusi pleura dapat membedakan antara DBD/SSD dari penyebab yang lain.

Pemeriksaan kadar gula darah dan tes laboratorium dapat dilakukan untuk menemukan

menyebabkan. Untuk masalah-masalah lainnya, pemberian cairan intravena, terapi suportif

dan simtomatik harus diberikan sementara pasien tetap berada di bawah pengawan di rumah

sakit. Pasien dapat dipulangkan ke rumah dalam waktu 8 sampai 24 jam jika menunjukkan

repon pemulihan yang cepat dan tidak dalam fase kritis (platelet > 100 000 sel / mm3).

Manajemen DBD derajat I, II (kasus non-syok)

Secara umum, masukan cairan (oral + IV) bertujuan untuk pemeliharaan (untuk

sehari) + 5% defisit (oral dan cairan IV bersama-sama), yang diberikan dalam 48 jam.

Misalnya, pada anak dengan berat badan 20 kg, defisit dari 5% adalah 50 ml / kg x 20 = 1000

ml. Pemeliharaan adalah 1500 ml untuk satu hari. Oleh karena itu, total M + 5% adalah 2.500

ml (Gambar 8). Pada pasien non-syok, jmlah cairan ini akan diberikan dalam 48 jam

pertama. Kecepatan infus cairan 2.500 ml ini dapat diberikan sesuai Gambar 8 di bawah.

[harap dicatat bahwa tingkat kebocoran plasma TIDAK selalu sama] . Kecepatan pemberian

cairan IV harus disesuaikan dengan tingkat kehilangan plasma , dan disesuaikan dengan

kondisi klinis, tanda-tanda vital, produksi urin dan nilai hematokrit .


30

Gambar 8 : Kecepatan pemberian infus pada kasus non-syok

Manajemen syok : DBD derajat III

SSD merupakan syok hipovolemik disebabkan oleh kebocoran plasma dan ditandai

dengan meningkatnya resistensi vaskuler sistemik, dengan manifestasi tekanan nadi yang

menyempit (tekanan sistolik dipertahankan dengan peningkatan tekanan diastolik, misalnya

100/90 mmHg ) . Ketika hipotensi muncul, selain kebocoran plasma, kita harus menduga

bahwa mungkin telah terjadi pendarahan yang masif, dimana yang paling sering adalah

perdarahan saluran cerna yang bisa saja tidak tampak/tersembunyi.

Perlu dicatat bahwa resusitasi cairan dari SSD berbeda dari syok yang lain misalnya

syok septik . Sebagian besar kasus SSD akan memberikan respon terhadap pemberian cairan

10 ml/kg (pada anak-anak) atau 300-500 ml (pada orang dewasa) dalam 1 jam atau bila perlu

secara bolus. Selanjutnya, pemberian cairan harus mengikuti grafik seperti pada gambar 9.

Namun, sebelum memutuskan untuk mengurangi jumlah cairan IV yang diberikan, kondisi

klinis, tanda-tanda vital , produksi urin dan nilai hematokrit harus diperiksa terlebih dahulu

untuk memastikan perbaikan klinis.


31

Gambar 9. Kecepatan infus pada kasus SSD

Pemeriksaan laboratorium ( ABCS ) harus dilakukan pada kasus syok dan non-syok.

Bila terlihat tidak ada perbaikan meskipun penggantian volume sudah memadai (Kotak 14),

Kotak 14. Pemeriksaan laboratorium (ABCS) untuk pasien dengan kondisi syok atau dengan

komplikasi, dan pasien yang tidak menunjukkan perbaikan klinis meski telah diberi terapi cairan yang

adekuat

Singkatan Pemeriksaan Laboratorium Kepentingan

A-Asidosis Analisa gas darah (kapiler dan

vena)

Menandakan syok yang sedang berlangsung. Keterlibatan

organ juga harus dievaluasi ; fungsi hati, BUN dan

kreatinin

B-Bleeding Hematokrit Jika terjadi penurunan nilai HCT dibandingkan dengan

nilai sebelumnya atau jika tidak berubah, lakukan cross-

match untuk transfusi darah secepatnya

C-Calsium Elektrolit, Ca++ Hipokalsemia terjadi pada kebanyakan DBD namun tanpa

gejala. Pemberian suplementasi kalsium pada kondisi yang

lebih berat/kompleks dapat diindikasikan. Dosis yang

dianjurkan 1 ml/kg maksimal 10cc kalsium glukonas,

dilarutkan dengan perbandingan 1:2, diberikan secara IV

perlahan (dapat diulang tiap 6 jam jika diperlukan)

S-Blood Sugar Kadar gula darah (fingerstick) Kebanyakan kasus DBD disertai penurunan selera makan

dan muntah. Hipoglikemia dapat terjadi pada pasien

dengan gangguan fungsi hati, namun pada kondisi lain

dapat terjadi hiperglikemia

Penting diketahui bahwa kecepatan cairan IV dapat dikurangi jika telah terjadi perbaikan

perfusi perifer ; tetapi harus tetap diteruskan sampai minimum 24 jam dan dapat dihentikan

setelah 36-48 jam. Pemberian cairan yang berlebihan akan menyebabkan efusi masif karena


32

peningkatan permeabilitas kapiler. Algoritme pemberian cairan untuk pasien dengan SSD

dapat dilihat pada kotak 15.

Kotak 15. Algoritme pemberian cairan pada pasien SSD

Manajemen Syok : DBD derajat IV

Resusitasi cairan awal pada DBD derajat IV harus lebih agresif agar cepat

mengembalikan tekanan darah. Pemantauan laboratorium harus dilakukan sesegera mungkin

untuk menilai ABCS dan keterlibatan organ. Bahkan hipotensi yang ringan pun harus segera

ditangani secara agresif. 10 ml/kg cairan bolus harus diberikan secepat mungkin, idealnya

dihabiskan dalam waktu 10 sampai 15 menit. Jika tekanan darah berhasil diperbaiki, cairan

intravena lebih lanjut dapat diberikan sebagaimana penanganan pada derajat III. Jika syok

tidak tertangani setelah pemberian 10 ml/kg pertama, ulangi bolus 10 ml/kg kedua sementara

hasil laboratorium harus dikejar dan dikoreksi segera mungkin. Transfusi darah merupakan

langkah berikutnya harus segera dikerjakan (setelah menilai HCT praresusitasi) diikuti

dengan monitoring ketat, misalnya kateterisasi kandung kemih terus menerus, kateterisasi

vena sentral atau intraarterial.


33

Perlu dicatat bahwa perbaikan pada tekanan darah sangat penting untuk keberhasilan

penanganan dan jika ini tidak dapat dicapai dengan cepat maka prognosis bisa menjadi buruk.

Obat inotropik dapat digunakan untuk menaikkan tekanan darah, jika pemberian cairan

dianggap cukup adekuat seperti misalnya, tekanan vena sentral tinggi (CVP), kardiomegali,

atau diketahui memiliki fungsi/kontraktilitas jantung yang buruk.

Jika tekanan darah berhasil dikoreksi setelah pemberian resusitasi cairan dengan atau

tanpa transfusi darah, dan dijumpai adanya gangguan fungsi organ, maka pasien harus

mendapat penanganan suportif yang sesuai. Contoh penanganan suportif terhadap fungsi

organ adalah dialisis peritoneal, contiuous renal replacement therapy (CRRT) serta ventilasi

mekanik.

Jika akses intravena tidak bisa didapat dengan segera, maka dapat dicobakan larutan

elektrolit oral jika pasien sadar atau cara lain adalah jalur intraosseous. Akses intraosseous

merupakan suatu bagian dari upaya untuk menyelamatkan nyawa dan harus bisa dicapai

dalam 2-5 menit atau jika telah dua kali mengalami kegagalan dalam mencapai akses vena

perifer atau jika jalur oral juga gagal.

Manajemen perdarahan masif

Jika sumber perdarahan dapat diidentifikasi, upaya harus dilakukan untuk

menghentikan pendarahan jika mungkin. Epistaksis berat, misalnya, dapat

dikontrol dengan nasal packing. Transfusi darah harus segera dilakukan dan tidak

boleh ditunda sampai nilai HCT mengalami penurunan. Jika jumlah darah yang

hilang dapat diukur, maka jumlah tersebut harus digantikan. Namun, jika

pengukuran tidak mungkin dilakukan, berikan 10 ml/kg whole blood atau 5 ml/kg

packed red cell dan evaluasi respon terapi. Pasien mungkin memerlukan

pengulangan satu kali atau lebih.

Pada perdarahan saluran cerna, antagonis H-2 dan penghambat pompa proton bisa

digunakan, namun belum ada studi yang tepat untuk menunjukkan efikasinya.

Tidak ada bukti yang mendukung penggunaan komponen darah seperti trombosit

konsentrat, fresh frozen plasma (FFP) atau kriopresipitat. Penggunaannya dapat

memberikan meningkatkan resiko kelebihan cairan.

Rekombinan factor VII diketahui bisa bermanfaat pada beberapa pasien yang

belum mengalami kegagalan organ, namun harganya sangat mahal dan umumnya

tidak tersedia.


34

Manajemen pasien berisiko tinggi

Pasien obesitas memiliki cadangan pernapasan yang lebih kecil, sehingga perlu

mendapat perhatian agar pemberian infus cairan intravena tidak berlebih.

Menghitung pemberian cairan resusitasi harus berdasarkan berat badan ideal.

Pemberian koloid harus lebih dipertimbangkan pada tahap awal terapi cairan.

Setelah stabil, furosemide dapat diberikan untuk menginduksi diuresis.

Bayi juga memiliki cadangan kurang pernapasan dan lebih rentan terhadap

kerusakan hati dan ketidakseimbangan elektrolit. durasi kebocoran plasma lebih

singkat pada bayi, oleh karena itu biasanya cepat memberikan respon dengan

resusitasi cairan. Oleh karena itu, bayi harus lebih sering dievaluasi untuk upaya

pemberian cairan melalui oral dan juga pemantauan produksi urin.

Insulin intravena biasanya diperlukan untuk mengontrol kadar gula darah pada

pasien demam berdarah dengan diabetes mellitus. Dalam hal ini kristaloid yang

digunakan hendaknya yang tidak mengandung glukosa

Wanita hamil dengan demam berdarah harus dirawat segera untuk memantau

perjalanan penyakit lebih intens. Perawatan bersama dengan dokter kebidanan,

serta spesialisasi anak juga sangat penting. Pada keadaan yang berat, keluarga

pasien harus diberikan inform concern. Jumlah dan kecepatan pemberian cairan IV

untuk wanita hamil sama dengan wanita tidak hamil yakni menggunakan berat

badan pra-hamil untuk menghitung kebutuhan cairan.

Respon kardiovaskular terhadap terapi pada DBD dapat menjadi kabur pada pasien

penderita hipertensi yang mungkin sedang mengkonsumsi obat anti-hipertensi

yang. Baseline tekanan darah pasien perlu diketahui untuk dijadikan acuan

penilaian. Tekanan darah yang dianggap normal oleh dokter mungkin saja

sebenarnya rendah bagi pasien ini.

Terapi anti-koagulan sebaiknya dihentikan sementara waktu selama fase kritis.

Penyakit hemolitik dan hemoglobinopati: Pasien-pasien ini beresiko mengalami

hemolisis dan kemungkinan akan membutuhkan transfusi darah. Perhatian khusus

harus diberikan terhadap terapi hiperhidrasi dan alkalinisasi, dimana prosedur ini

dapat menyebabkan kelebihan cairan dan hipokalsemia.

Penyakit jantung bawaan dan iskemik: Terapi cairan harus lebih berhati-hati sebab

pasien kemungkinan memiliki kapasitas jantung yang lebih rendah


35

Untuk pasien yang sebelumnya mendapat terapi steroid, pengobatan steroid terus

dianjurkan tapi jalur pemberian sebaiknya dapat diubah.

Manajemen fase pemulihan

Pemulihan dapat dikenali oleh perbaikan dalam parameter klinis, nafsu makan

dan keadaan umum.

Status hemodinamik seperti perfusi perifer yang baik dan kestabilan tanda-tanda

vital harus diperhatikan.

Penurunan HCT kembali ke baseline atau lebih rendah serta diuresis yang

berangsur normal.

Cairan intravena harus dihentikan.

Pada pasien dengan efusi masif dan ascites, hypervolemia dapat terjadi dan terapi

diuretik dapat dipertimbang untuk mencegah edema paru.

Hipokalemia dapat terjadi karena adanya stres dan upaya diuresis harus diimbangi

dengan asupan buah-buahan atau suplemen yang kaya akan kalium.

Bradikardia cukup sering ditemukan dan pemantauan intensif perlu dilakukan

untuk kemungkinan komplikasi yang jarang seperti blok irama jantung atau

kontraksi prematur ventrikel (VPC).

Pulihnya ruam kulit ditemukan pada 20% -30% dari pasien.

Tanda-tanda pemulihan

Nadi, tekanan darah dan laju pernapasan stabil

Suhu normal.

Tidak ada bukti perdarahan eksternal atau internal.

Nafsu makan membaik.

Tidak ada muntah, tidak ada sakit perut

produksi urin baik.

Hematokrit yang stabil pada nilai baseline.

Ruam petekie yang muncul pada fase penyembuhan bisa disertai rasa gatal,

terutama pada ekstremitas.

Kriteria untuk pemulangan pasien

Tidak adanya demam selama setidaknya 24 jam tanpa menggunakan terapi anti-

demam.

Nafsu makan membaik.

Perbaikan klinis Terlihat.


36

Jumlah produksi urine memuaskan.

Minimal 2-3 hari telah berlalu setelah sembuh dari shock

Tidak ada gangguan pernapasan akibat efusi pleura dan tidak ada ascites.

Jumlah trombosit lebih dari 50 000 / mm3. Jika tidak, pasien dapat dianjurkan

untuk menghindari kegiatan traumatis setidaknya 1-2 minggu hingga trombosit

menjadi normal. Pada kebanyakan kasus yang kompleks, trombosit meningkat

normal dalam waktu 3-5 hari.

Manajemen komplikasi

Komplikasi yang paling umum adalah kelebihan cairan

Mendeteksi kelebihan cairan pada pasien

Tanda dan gejala awal termasuk kelopak mata bengkak, perut buncit (ascites),

takipnea, dyspnoea ringan.

Tanda-tanda dan gejala lebih lanjut mencakup semua hal di atas, bersama

dengan distress pernafasan sedang-berat, sesak napas dan mengi (bukan karena

asma) yang juga merupakan tanda awal edema paru interstitial dan krepitasi.

Gelisah / agitasi dan kebingungan yang tanda-tanda hipoksia dan kegagalan

pernafasan yang mengancam.

Manajemen overload cairan

Tinjau kembali total terapi cairan intravena serta perjalanan klinis, lalu periksa dan perbaiki

ABCS (Kotak 14). Semua cairan hipotonik harus dihentikan.

Pada tahap awal overload cairan, ganti penggunaan kristaloid menjadi koloid

sebagai cairan bolus. Dekstran 40 cukup efektif dengan dosis 10 ml/kg infus bolus, namun

dosis dibatasi untuk 30 ml/kg/hari karena efeknya ke ginjal. Dekstran 40 diekskresikan dalam

urin dan akan mempengaruhi osmolaritas urine. Pasien mungkin akan mengalami urin yang

karena sifat hiperonkotic dari molekul dekstran 40 (osmolaritas sekitar dua kali lipat dari

plasma). Voluven kemungkinan lebih efektif (osmolaritas = 308 mosmole) dan memiliki

batas atas dosis adalah 50ml/kg/hari. Namun, tidak ada penelitian telah dilakukan untuk

membuktikan efektivitas dalam kasus DBD/SSD. Pada tahap lanjut dari kelebihan cairan atau

pasien dengan edema paru nyata, furosemide dapat saja diberikan jika pasien memiliki tanda-

tanda vital stabil. Jika dijumpai kondisi syok bersama-sama dengan kelebihan cairan, maka

dapat diberikan 10 ml/kg/jam koloid (dekstran). Begitu tekanan darah stabil, biasanya dalam

waktu 10 sampai 30 menit infus, dapat diberikan dan lanjutkan dengan infus dekstran sampai

selesai. Cairan intravena harus dikurangi ke level 1 ml/kg/jam sampai akhirnya dihentikan


37

saat hematokrit menurun hingga atau di bawah baseline atau dengan perbaikan klinis. Poin-

poin berikut harus diperhatikan dalam manajemen overload cairan:

Kateter harus terpasang untuk memantau pengeluaran urin per jam.

Furosemide harus diberikan selama infus dekstran karena sifat dekstran yang

hiperonkotik sehingga akan mempertahankan volume intravaskular sementara

furosemide akan menguras cairan yang berada di kompartemen intravaskular.

Setelah pemberian furosemide, tanda-tanda vital harus dipantau setiap 15

menit selama satu jam untuk dicatat dampaknya.

Jika tidak ada produksi urin sebagai repon pemberian furosemide, periksa status

volume intravaskular (CVP atau laktat). Jika hasilnya cukup baik, gagal ginjal

pra-renal dapat dieksklusikan, mengisyatkan bahwa pasien dalam keadaan gagal

ginjal akut. Pasien-pasien ini mungkin memerlukan dukungan ventilasi sesegera

mungkin. Jika volume intravaskular tidak mencukupi atau tekanan darah tidak

stabil, periksa ABCS (Kotak 14) dan ketidakseimbangan elektrolit lainnya.

Pada keadaan dimana tidak ada respon dari pemberian furosemide (tidak ada

urin yang diperoleh), ulangi furosemide dengan dosis dua kali lipat dari dosis

sebelumnya. Jika diagnosa gagal ginjal oliguri dapat ditegakkan, maka terapi

penggantian ginjal harus dilakukan sesegera mungkin. Kasus-kasus seperti ini

memiliki prognosis buruk.

Pungsi pleura dan/atau asites dapat diindikasikan dan merupakan prosedur

untuk menyelamatkan nyawa pada kondisi distress pernapasan berat serta

kegagalan penanganan. Hal ini harus dilakukan dengan sangat hati-hati karena

perdarahan traumatik bisa menjadi komplikasi yang paling serius dan mengarah

pada kematian. Inform concern tentang komplikasi dan prognosis dengan

keluarga yang wajib dilakukan sebelum melakukan prosedur ini.

Manajemen ensefalopati

Beberapa pasien DD/DBD dapat muncul dengan manifestasi yang tidak lazim dimana

terdapat tanda-tanda dan gejala keterlibatan sistem saraf pusat (SSP), seperti kejang dan/atau

koma. Secara umum hal ini lebih terlihat sebagai ensefalopati (bukan ensefalitis) yang dapat

terjadi akibat perdarahan intrakranial atau penyumbatan pembuluh darah intrakranial terkait

KID ataupun hiponatremia. Dalam beberapa tahun terakhir, semakin banyak laporan kasus

adanya infeksi SSP yang dibuktikan dengan isolasi virus dari cairan serebrospinal


38

Sebagian besar pasien penderita ensefalopati yang dilaporkan merupakan

ensefalopati hepatikum. Penanganan utama ensefalopati hepatikum adalah mencegah

peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Pencitraan radiologi otak (CT scan atau MRI)

dianjurkan untuk menyingkirkan perdarahan intrakranial. Berikut ini merupakan rekomendasi

perawatan suportif untuk kondisi ensefalopati heatikum:

Pertahankan jalan napas dan oksigenasi yang cukup dengan terapi oksigen.

Mencegah / mengurangi TIK dengan langkah-langkah berikut:

Cairan IV diberikan dalam jumlah yang seminimal mungkin untuk

mempertahankan volume intravaskular yang adekuat; idealnya total cairan

tidak boleh > 80% pemeliharaan cairan.

Segera beralih ke cairan koloid secepatnya jika hematokrit terus meningkat

dan jika dibutuhkan jumlah kristaloid yang besar dalam menangani

kebocoran plasma yang berat.

Berikan diuretik sesuai indikasi pada kasus dengan tanda-tanda dan gejala

kelebihan cairan.

Pasien sebaiknya berbaring dengan posisi semifowler (30 derajat)

Intubasi lebih awal dapat diindikasikan untuk menghindari hiperkarbia dan

untuk melindungi jalan napas.

Peggunaan steroid dapat dipertmbangkan untuk mengurangi TIK

Dexametasone 0,15 mg/kg/dosis IV menjadi diberikan setiap 6-8 jam.

Produksi amonia diturunkan dengan langkah-langkah berikut:

Berikan laktulosa 5-10 ml setiap enam jam untuk menginduksi diare

osmotik.

Antibiotik lokal menghilangkan flora usus; antibiotik sistemik tidak perlu

diberikan.

Menjaga kadar gula darah pada nilai 80-100 mg/dL. Jika diperlukan, pemberian

glukosa dapat dilakukan dengan dosis 4-6 mg/kg/jam.

Koreksi asam-basa dan gangguan keseimbangan elektrolit, misalnya koreksi

hipo / hipernatremia, hipo / hiperkalemia, hipokalsemia dan asidosis.

Berikan suntikan vitamin K1 IV; 3 mg untuk <1 tahun, 5 mg untuk <5 tahun dan

10 mg untuk pasien> 5 tahun dan dewasa.

Antikonvulsan harus diberikan untuk mengendalikan kejang: fenobarbital,

dilantin dan diazepam IV sesuai indikasi.


39

Transfusi darah, sebaiknya packed red cell sesuai indikasi. Komponen darah

lainnya seperti trombosit konsentrat dan FFP sebaiknya tidak diberikan karena

dapat menyebabkan kelebihan cairan peningkatan ICP.

Terapi antibiotik empiris dapat diindikasikan jika ada dugaan infeksi bakteri

sekunder

Penghambat reseptor H-2 atau penghambat pompa proton dapat diberikan untuk

mengatasi perdarahan gastrointestinal

Hindari obat yang tidak perlu karena kebanyakan obat harus dimetabolisme oleh

hati.

Pertimbangkan plasmapheresis atau hemodialisis atau terapi pengganti ginjal

jika terjadi perburukan klinis.

Proses perujukan dan transportasi

Kondisi yang lebih parah/kasus rumit harus ditangani di rumah sakit di mana hampir semua

pemeriksaan laboratorium, peralatan medis, obat-obatan dan fasilitas bank darah tersedia.

Para tenaga medis dan keperawatan mungkin lebih berpengalaman dalam perawatan pasien

demam berdarah kritis. Pasien-pasien berikut harus dirujuk untuk pemantauan lebih ketat dan

memerlukan penanganan khusus di fasilitas perawatan di rumah sakit yang lebih lengkap:

Bayi < 1 tahun.

Pasien obesitas.

Wanita hamil.

Syok yang terus menerus

Perdarahan yang signifikan.

Syok yang berulang 2-3 kali selama pengobatan.

Pasien yang tampaknya tidak memberikan respon terhadap terapi cairan

konvensional.

Pasien yang terus mengalami kenaikan hematokrit dan tidak tersedia cairan

koloid.

Pasien dengan penyakit dasar yang telah diketahui seperti diabetes mellitus (DM),

hipertensi, penyakit jantung atau penyakit hemolitik.

Pasien dengan tanda dan gejala kelebihan cairan.

Pasien dengan keterlibatan satu organ / multipel.

Pasien dengan manifestasi neurologis seperti perubahan kesadaran, semi-koma,

koma, kejang, dll


40

Prosedur rujukan

Diskusi dan sesi konseling dengan keluarga.

Terlebih dahulu hubungi RS tujuan rujukan; berkomunikasi dengan dokter dan

perawat yang bertanggung jawab.

Stabilisasi pasien sebelum dirujuk.

Pastikan bahwa surat rujukan harus berisi informasi tentang kondisi klinis,

parameter pemantauan (hematokrit, tanda-tanda vital, asupan/output), dan

perkembangan penyakit termasuk semua temuan laboratorium penting.

Perawatan selama transportasi. Kecepatan dan jumlah cairan IV sangat penting

selama periode ini. Cairan sebaiknya diberikan pada kecepatan relatif lambat

yakni sekitar 5 ml/kg/jam untuk mencegah overload cairan. Setidaknya ssatu

orang perawat harus menemani pasien di perjalanan.

Pasien sudah harus diperiksa oleh dokter spesialis segera setelah mereka tiba di

rumah sakit rujukan.

Kesiapan manajemen klinis dalam mengahadapi wabah infeksi dengue

Saat ini terdapat peningkatan kejadian wabah demam berdarah di banyak negara di seluruh

dunia. Berikut ini elemen yang direkomendasikan untuk kesiapan manajemen klinis dengue:

Pengorganisasian tim reaksi cepat yang dikoordinir oleh program nasional:

Pelayanan kesehatan garis terdepan.

Gawat darurat.

Tim medis.

Tim laboratorium.

Tim epidemiologi.

Personil (yang akan direkrut, dilatih dan ditugaskan tugas yang sesuai):

Dokter.

Perawat.

Petugas kesehatan.

Personil administrasi

Panduan Praktik Klinis (PPK) (personil yang disebutkan di atas harus menjalani

pelatihan singkat dalam pelaksanaan PPK).

Obat-obatan dan cairan:

Parasetamol.


41

Cairan rehidrasi oral.

Cairan IV

Kristaloid: dan Dextrose 5% dalam larutan isotonik normal salin 0,9% (D/

NSS), Dextrose Aectated Ringer (DAR) 5%, Dextrose Lactated Ringer

(DLR) 5%

Cairan koloid-hiperonkotic (plasma expander): dekstran-40 dalam

NSS10%.

Glukosa 20% atau 50%.

Vitamin K1.

Kalsium glukonat.

Larutan kalium klorida (KCl).

Natrium bikarbonat.

Peralatan dan perlengkapan:

Cairan IV dan akses vaskular, termasuk vena kulit kepala, gunting, kapas,

kain kasa dan alkohol 70%.

Oksigen dan transpor tabung oksigen.

Sphygmomanometer dengan tiga ukuran manset yang berbeda.

Mesin pemeriksaan darah lengkap otomatis

Sentrifugator Mikro (untuk penentuan hematokrit).

Mikroskop (untuk estimasi jumlah trombosit).

Glukometer (untuk kadar gula darah).

Laktatemeter.

Dukungan Laboratorium:

Dasar

Hitung darah lengkap (CBC): hematokrit, sel darah putih (WBC), hitung

trombosit dan diferensial darah.

Kasus yang lebih kompleks:

Gula darah

Pemeriksaan fungsi hati.

Pemeriksaan fungsi ginjal (BUN, kreatinin)

Elektrolit, kalsium.

Analisa gas darah


42

Koagulogram: waktu tromboplastin parsial (PTT), waktu protrombin

(PT), waktu trombin (TT).

Foto torak X-ray

Ultrasonografi.

Bank Darah:

Fresh whole blood, packed red scell serta trombosit konsentrat.


PEDOMAN DIAGNOSTIK DAN TATALAKSANA INFEKSI DENGUE ...

Documents

Transcript of PEDOMAN DIAGNOSTIK DAN TATALAKSANA INFEKSI DENGUE ...