Pediatric Sleep DisordersJess P. Shatkin M.D.

Anna Ivanenko M.D., Ph.D.

Pendahuluan Meskipun terdapat beberapa variabel antar studi mengenai perkiraan yang tepat dari frekuensi gangguan tidur pada anak-anak dan remaja, pemahaman epidemiologi patologi tidur dan hubungannya dengan komorbid diagnosis psikiatris telah tumbuh secara substansial dalam beberapa tahun terakhir. Penelitian dalam kognisi dan perkembangan otak selama 10 tahun terakhir juga secara signifikan telah melanjutkan pemahaman dasar genetik dan neurobiologis gangguan tidur pada anak-anak dan remaja. Selain pemahaman lanjutan dari gangguan tidur, intervensi pengobatan telah menjadi lebih baik dan bermanfaat. pada bab ini mengkaji penelitian dan metode klinis yang digunakan untuk mempelajari tidur, temuan baru pada perkembangan saraf dan efek kognitif dari kurang tidur dan fragmentasi, dan deskripsi klinis dan pengobatan gangguan tidur pada anak-anak dan remaja dan hubungan mereka dengan gangguan kejiwaan.Metode Evaluasi Tidur.

Salah satu alat utama untuk mempelajari tidur adalah polysomnography (PSG), yang menggabungkan berbagai langkah-langkah perubahan fisiologis yang dialami selama tidur. American Thoracic Society mengembangkan sekumpulan rekomendasi untuk interpretasi PSG pediatrik yang telah menjadi standar nasional untuk laboratorium tidur. Meskipun PSG tetap menjadi gold standar untuk studi tidur, lainnya, teknik yang kurang rumit dan lebih murah tersedia untuk mempelajari berbagai gangguan tidur pada anak-anak dan remaja.Actigraphy dikembangkan pada awal tahun 1970 dan telah masuk dalam meningkatnya penggunaan kedua studi penelitian dan praktek klinis. Actigraphy memungkinkan untuk mempelajari pola tidur-bangun dan ritme sirkadian melalui penilaian gerakan tubuh.Alat ini biasanya dipakai pada pergelangan tangan dan dengan mudah dapat digunakan di rumah.Akhirnya, sejumlah survei instrumen yang ada untuk mendeteksi tidur bermasalah pada anak-anak dan remaja, termasuk kuesioner laporan diri (seperti Skala Tidur Gangguan untuk Anak-anak, Kuesioner Tidur Anak, Anak dan Kuesioner Sejarah Tidur Keluarga, dan Gangguan Persediaan Tidur untuk Anak), buku harian tidur, dan bentuk laporan orangtua. Kegunaan instrumen ini bervariasi, tergantung pada instrumen mana yang tepat untuk digunakan dan jenis serta cara penelitian.Efek Neurokognitif Gangguan TidurSebagian besar penelitian pemeriksaan sequelae neurokognitif dari kurang tidur dan fragmentasi pada anak-anak telah difokuskan pada efek pembatasan tidur dan gangguan pernapasan saat tidur pada siang hari pada anak-anak dan remaja. Sedikitnya satu malam dari retriksi tidur akut pada anak-anak dapat mengakibatkan defisit perhatian yang signifikan (significant attention deficit). Sebuah studi terbaru yang dilakukan pada sampel umur 7 tahun dan 8 tahun pada anak yang sehat mengalami 1 jam restriksi tidur selama 1 minggu yang menunjukkan terganggunya perhatian dan konsentrasi, bersama dengan reorganisasi yang signifikan dalam respon cortical otak electroencephalographic (EEG) yang diukur dengan multiarray P300 (kognitif) yang membangkitkan potensi.Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS), yang ditandai dengan fragmentasi tidur karena beberapa peyebab dan gangguan dalam ventilasi yang diikuti episode obstruksi jalan napas lengkap atau parsial selama tidur, telah dipelajari sehubungan dengan efeknya pada fungsi neurokognitif pada anak-anak. Sejumlah penelitian melaporkan penurunan akademik dan masalah belajar pada anak dengan OSAS yang tampaknya reversibel setelah pengobatan. Perilaku hiperaktif, kurang perhatian, dan prilaku dekstruktif yang mirip dengan attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) telah semakin dilaporkan pada anak dengan mendengkur dan OSAS. Perubahan perilaku serupa terlihat pada beberapa anak dengan periodic limb movement disorder (PLMD) dan restless legs syndrome (RLS).Terdapat data yang tidak konsisten dalam efek gangguan tidur pada memori anak-anak. Sedangkan beberapa studi menunjukkan berkurangnya performa memori yang diukur dengan tes psikometri pada anak dengan OSAS, data lain gagal untuk menunjukkan setiap perubahan dalam nilai memori pada pasien pediatrik dengan derajat yang sama pada tidur-gangguan pernapasan. Telah diusulkan bahwa fungsi kognitif yang lebih tinggi membutuhkan pemikiran abstrak, dan kreativitas verbal yang mungkin akan lebih sensitif terhadap restriksi tidur dan sleep loss dibandingkan performa visual atau imajiner.Sejumlah studi telah menunjukkan berkurangnya skor kecerdasan antara anak-anak dengan tidur-gangguan pernapasan dibandingkan dengan kontrol yang normal, termasuk gangguan signifikan kemampuan konseptual umum. Prestasi akademik yang lebih rendah juga telah diamati pada anak dengan OSAS dibandingkan dengan anak yang tidak memiliki sejarah tidur-gangguan pernapasan ketika dicocokan untuk usia, ras, jenis kelamin, status sosial ekonomi, dan sekolah.Gangguan Tidur pada Anak

Diperkirakan bahwa sekitar 25 persen dari anak-anak akan menderita masalah tidur selama masa kanak-kanak. Jenis masalah yang mempengaruhi anak-anak sangat bervariasi dalam frekuensi dan tingkat keparahan, lebih sering dari perlawanan tidur dan kadang-kadang kecemasan dengan gangguan tidur primer, seperti narkolepsi dan OSAS. Terlepas dari keluhan utama, orang tua sering melaporkan kesulitan tidur antara anak-anak mereka, dan laporan-laporan ini sangat konsisten dengan kebanyakan peneliti mengidentifikasi hingga 50 persen anak-anak prasekolah, sekitar 30 persen anak usia sekolah, dan sekitar 40 persen dari remaja memiliki kesulitan tidur. Meskipun prevalensi keseluruhan tinggi, namun, masalah tidur tidak sering dibahas selama kunjungan dengan praktisi perawatan primer dan oleh karena itu menjadi tidak terdiagnosis dan terobati.

Tidur-gangguan pernapasanIstilah sleep-disordered breathing (SDB) merangkum berbagai kesulitan, termasuk mendekur primer upper airway resistance syndrome (UARS) dan sindrom sleep apnea obstruktif, dan terjadi relatif sering pada anak-anak yang sehat. Meskipun gambaran yang akurat sulit diperoleh, umumnya diperkirakan 2 sampai 5 persen dari semua anak mungkin dipengaruhi oleh OSAS, dan 7 sampai 12 persen anak-anak mungkin menderita mendengkur primer.Sedangkan orang dewasa dengan OSAS paling sering hadir dengan mengantuk siang hari yang berlebihan / excessive daytime somnolence (EDS), anak jarang menunjukkan gejala ini dan sebaliknya cenderung hadir dengan perilaku eksternalisasi, seperti hiperaktif, agresif, penarikan sosial, dan kesulitan belajar. Menurut sebuah studi oleh Gozal, kurang dari 15 persen dari anak-anak dengan OSAS memperlihatkan EDS. Diagnosis OSAS lebih lanjut membutuhkan riwayat klinis yang konsisten dan pemeriksaan fisik. Untuk menambah kedua tindakan diagnostik dan mengungkapkan sejauh mana efek pada tidur, anak-anak juga harus menjalani PSG dalam satu malam.Anak-anak dengan OSAS hadir dengan mendengkur keras, berkeringat, gelisah saat tidur, dan berbagai masalah tidur terkait (misalnya, persistent enuresis, night terrors, somnambulism, bruxism, dll). EDS, somnambulism, bruxism, dan anxiety juga sering dicatat pada remaja dengan OSAS. Pemeriksaan Fisik sering menunjukkan kelainan kraniofasial dan hipertrofi adenotonsillar, dan PSG menunjukkan sering apnea / hypopneas dan desaturations oksigen. Hasil dari OSAS dapat mencakup masalah kesehatan yang signifikan, seperti kegagalan untuk tumbuh-kembang, hipertensi, hipertensi pulmonal dengan atau tanpa kor pulmonal, dan masalah kesehatan mental. Pengobatan yang paling umum untuk pediatrik SDB adalah adenotonsillectomy, menyembuhkan sekitar 85 persen pada anak-anak. Sebuah continuous positive airway pressure (CPAP) masker sering digunakan untuk anak-anak yang gagal pengobatan bedah atau untuk siapa operasi ini tidak diindikasikan.InsomniaInsomnia pada anak jauh lebih sedikit dipelajari dan lebih kurang dipahami dari insomnia pada dewasa. Sejumlah upaya telah dilakukan untuk mendefinisikan insomnia pediatrik, perkiraan prevalensi di antara populasi pediatrik yang berbeda, dan mengembangkan pedoman klinis untuk pengobatan perilaku dan farmakologis. Menurut International Classification of Sleep Disorders-2 (ICSD-2), insomnia pediatrik didefinisikan sebagai kesulitan yang berulang pada inisiasi tidur, durasi, konsolidasi, atau kualitas yang terjadi meskipun age-appropriate time dan kesempatan untuk tidur dan menghasilkan gangguan fungsional di siang hari untuk anak-anak dan / atau keluarga. Prevalensi insomnia anak diperkirakan sekitar 1 sampai 6 persen di antara populasi anak keseluruhan, dengan prevalensi lebih tinggi pada anak-anak dengan neurodevelopmental dan kondisi kronis medis dan psikiatris. Ketika resistensi tidur dan terbangun di malam hari yang mengganggu disertakan, prevalensi tidur terganggu perilaku sekitar 25 sampai 50 persen pada anak-anak usia presekolah. Gejala kejiwaan telah dilaporkan hampir 50 persen anak-anak dengan insomnia persisten. Telah diusulkan bahwa persisten insomnia juga dapat mewakili tanda awal gangguan emosi pada anak-anak yang rentan dengan homeostasis tidur buruk yang dipertahankan.

Perilaku insomnia pada masa kanak-kanak baru-baru ini diperkenalkan sebagai diagnostik yang unik untuk menegaskan kesulitan tidur yang merupakan hasil dari asosiasi tidur yang tidak tepat atau kurang adekuatnya batasan aturan orangtua. Tidur-onset perilaku insomnia (Sleep-onset behavioral insomnia) ditandai oleh ketergantungan pada maladaptif dan asosiasi tidur yang tidak pantas seperti goyang/mengayun-ayun, menonton televisi, jatuh tertidur di tempat tidur orang tua, dan sebagainya. Anak biasanya tidak dapat tidur dalam ketiadaan kondisi ini di kedua tidur dan arousals malam berikut The child is usually unable to fall asleep in the absence of these conditions at both bedtime and following nocturnal arousals.. kurang adekuatnya batasan aturan orangtua juga dapat mengakibatkan bentuk perilaku insomnia yang ditandai dengan tidur-onset keterlambatan sekunder sleep-onset delay secondary pada anak yang menolak untuk pergi tidur atau mengulur-ulur waktu tidur.Kebersihan saat tidur yang baik dan intervensi perilaku, seperti kepunahan atau memudar tidur as extinction or bedtime fading, adalah treatment pertama yang dianjurkan untuk insomnia anak. Anak-anak yang tidak menanggapi intervensi perilaku harus dipertimbangkan untuk manajemen farmakologis insomnia mereka. Tidak ada US Food and Drug Administration (FDA)- yang menyetujui obat untuk treatment insomnia pada anak-anak. Bukti empiris, bagaimanapun, mendukung efektivitas berbagai agen farmakologi dengan sifat penidur dalam pengobatan insomnia masa kanak-kanak. Benzodiazepin, -2-agonis reseptor (misalnya, clonidine dan guanfacine), pirimidin derivatif (misalnya, zaleplon dan zolpidem), sedative antidepresan (misalnya, trazodone dan Mirtazapine), melatonin, dan sedative antihistamin (misalnya, diphenhydramine dan hidroksizin) telah digunakan untuk memperbaiki gejala insomnia pada anak-anak dan remaja.

Bersamaan dengan meningkatnya penggunaan obat herbal dan suplemen diet di Amerika Serikat, sejumlah studi telah dilakukan selama dekade terakhir yang menunjukkan bahwa melatonin adalah agen yang efektif, aman, dan ditoleransi dengan baik, terutama dalam kasus tidur-inisiasi insomnia sleep-initiation insomnia yang disebabkan oleh faktor sirkadian. Beberapa studi plasebo kontrol dari melatonin yang normal, anak sehat dengan idiopatik tidur-inisiasi insomnia sleep-initiation insomnia telah menunjukkan bahwa melatonin diberikan pada waktu tidur dapat mengurangi tidur-onset waktu latency sleep-onset latency time dan meningkatkan lamanya waktu tidur total. Sedikit informasi yang tersedia pada penggunaan agen nonbenzodiazepine hipnosis zolpidem, zaleplon, Ramelteon, dan eszopiclone. Namun, halusinasi hypnogogic dan agitasi paradoks telah ditunjukkan ketika dosis dewasa pada agen ini diresepkan untuk anak-anak dan remaja. Jelas, percobaan yang lebih aman dan studi farmakokinetik diperlukan sebelum merekomendasikan obat ini untuk digunakan dalam insomnia pediatrik.NarkolepsiLangkah besar dalam pemahaman tentang etiologi narkolepsi telah diambil dalam beberapa tahun terakhir sebagai penemuan yang luar biasa yang mengidentifikasi neuropeptida baru, hypocretin atau orexin, yang terkait pada peneitian menggunakan binatang yang mengalami narkolepsi. Prevalensi pasti narkolepsi pada masa kanak-kanak tidak diketahui. Pasien termuda di catatan didiagnosis pada usia 12 bulan. Dalam studi retrospektif, sekitar sepertiga dari orang dewasa dengan narkolepsi menunjukkan onset sebelum 15 tahun dan sekitar 15 persen sebelum usia 10 tahun.

Anak-anak dengan narkolepsi biasanya misdiagnosis dengan gangguan neurologis dan / atau kejiwaan lainnya, seperti epilepsi, ADHD, gangguan mood, dan gangguan psikotik. Mengantuk di siang hari yang berlebihan adalah presentasi yang paling umum dari narkolepsi pada anak usia sekolah, meskipun menurut beberapa laporan 50 sampai 70 persen pasien narkolepsi anak hadir dengan gejala cataplexy. Tidur malam sering terganggu pada pasien dengan narkolepsi, dan gerakan tungkai periodik selama tidur juga sering terjadi. Diagnosis narkolepsi membutuhkan penilaian laboratorium tidur, termasuk PSG pada malam hari dan beberapa tes latency tidur.Pengobatan yang efektif untuk narkolepsi pada anak-anak dan remaja membutuhkan penetapan jadwal tidur yang teratur, memberikan pendidikan yang ekstensif tentang kebersihan tidur, dan melaksanakan tidur siang yang dijadwalkan jika mungkin. Mengantuk di siang hari yang berlebihan pada anak-anak dan remaja dengan narkolepsi umumnya diobati dengan psikostimulan seperti methylphenidate dan dextroamphetamine. Modafinil, agen nonstimulant yang mesti diperhatikan a nonstimulant alerting agent, telah berhasil diresepkan untuk anak-anak dan remaja dengan narkolepsi dalam berbagai dosis 100-600 mg per hari dalam dosis terbagi.

Antidepresan trisiklik seperti clomipramine, protriptyline, dan imipramine telah lama diketahui efektif untuk gejala cataplexy. Selama dekade terakhir, serotonin spesifik reuptake inhibitor dan mixed-action antidepressants juga telah semakin diresepkan untuk pasien dengan cataplexy. Natrium oxybate (-hidroksibutirat [GHB]) telah disetujui oleh FDA untuk pengobatan cataplexy, dan telah ada setidaknya satu laporan penggunaannya pada anak dengan narkolepsi. Karena kompleksitas gejala narkolepsi dan efeknya pada perkembangan anak, berbagai modalitas pengobatan, termasuk individu dan terapi keluarga, advokasi sekolah, dan intervensi akademik, sebaiknya digunakan untuk mengoptimalkan kontrol gejala.NonRapid Eye Movement ParasomniasParasomnia adalah tindakan fisik yang mengganggu yang terjadi selama non-rapid eye movement (REM) tidur dan termasuk somnambulism, night terrors, somniloquy, enuresis, bruxism, and rhythmic movement disorders. Meskipun kejadian umum psikopatologi pada anak-anak dengan non-REM parasomnia tidur cukup rendah, prevalensi keseluruhan memiliki setidaknya satu parasomnia pada usia 13 tahun yang telah dilaporkan sama tinggi dengan 78 persen. Peristiwa ini, meskipun jarang yang memerlukan intervensi klinis, namun sering sangat mengganggu bagi orang tua.

Somnambulism, atau tidur sambil berjalan, relatif sering terjadi pada masa kanak-kanak, dengan tingkat prevalensi tahunan mendekati 17 persen. Meskipun somnambulism jarang membahayakan, hal ini juga mungkin untuk sebuah episode Somnambulism menjadi confusional arousal, di mana kemungkinan kekerasan yang tidak disengaja (untuk diri sendiri atau orang lain) jauh lebih besar. Prevalensi confusional arousal kurang ditetapkan, meskipun tercatat kejadian sebanyak 4 persen dalam studi longitudinal dari 212 anak-anak usia 6 sampai 16 tahun dipilih yangsecara acak di Stockholm.

Night terrors lebih sedikit terjadi daripada somnambulism dan sulit untuk diukur karena sifat laporan diri dari data dan fakta bahwa orang tua sering mengira mereka mengalami mimpi buruk. Tingkat kejadian tahunan telah dilaporkan setinggi 6 persen dan tingkat prevalensi setinggi 17 persen di antara anak-anak usia 13 tahun dan lebih muda. Kebanyakan non-REM parasomnia yang pertama terlihat oleh orang tua anak yang terkena. Meskipun persentase yang besar pada anak-anak yang memiliki setidaknya satu kejadian berjalan sambil tidur, sekarang jauh lebih sedikit dengan berjalan sambil tidur berulang dan mengganggu Night terrors mengikuti tren yang sama, meskipun mereka lebih sedikit terjadi daripada tidur sambil berjalan. Sejumlah penelitian telah menunjukkan hubungan antara tingkat kecemasan dan parasomnia pada anak-anak, menunjukkan bahwa kecemasan yang meningkat berkorelasi dengan peningkatan prevalensi sleepwalking dan night terrors. Tidur berbicara, atau somniloquy, dianggap parasomnia paling umum, dengan prevalensi yang dilaporkan lebih besar dari 50 persen pada anak-anak antara usia 3 dan 13 tahun. Somniloquy merupakan komorbid dengan tidur sambil berjalan dan night terrors, menunjukkan patofisiologi yang sama di antara ketiganya dan confusional arousals. Meskipun pengobatan non-REM parasomnia telah menerima studi formal minim minimal formal study, ada banyak langkah-langkah yang telah terbukti efektif. Selain langkah-langkah keselamatan, bangun yang dijadwalkan dan tidur siang, dan pada kasus berat clonazepam atau antidepresan trisiklik, mungkin efektif. Selain itu, penelitian formal tidur mungkin dapat membantu dalam mengungkapkan SDB sebagai gangguan komorbid untuk pengobatan yang mungkin mengurangi keparahan parasomnia tersebut..

Sleep-Related Involuntary Movement Disorders

Gangguan gerakan tungkai periodik ditandai oleh gerakan-gerakan ekstrimitas episodik selama tidur, umumnya melibatkan kaki bersama dengan dapat melibatkan pergelangan kaki dan jari kaki. Dalam populasi orang dewasa, RLS memiliki prevalensi diperkirakan 10 sampai 15 persen. Sekitar 80 persen dari mereka didiagnosis dengan RLS juga memiliki PLMD seperti yang diamati melalui PSG.Hanya baru-baru ini kehadiran RLS dan PLMD pada anak-anak dan remaja telah dijelaskan, penelitian terbaru menunjukkan angka prevalensi RLS di antara populasi anak-anak sekitar rata-rata 2 persen. Ada keterkaitan yang besar dalam hubungan antara RLS, PLMD, dan ADHD. Prevalensi RLS pada pasien dengan ADHD diperkirakan antara 10,5 dan 44 persen, menekankan kebutuhan untuk mempertimbangkan kedua diagnosis tersebut dan keterkaitan yang mungkin antara mereka pada anak-anak dan remaja.Diagnosis PLMD pada remaja mengikuti kriteria dewasa. Sebelum diagnosis RLS, anak sering menunjukan gangguan tidur dan perburukan pada siang hari, termasuk kelelahan ekstrim, lekas marah, dan hiperaktivitas, dan ketidaknyamanan pada ekstremitas yang menyertai gangguan ini sering bingung dengan sakit tumbuh (growing pains). Tanda-tanda kualitatif lainnya yang mengarah RLS termasuk dorongan untuk menggerakkan kaki dengan sensasi memburuk ketika duduk atau berbaring, pengurangan ketidaknyamanan melalui gerakan, dan memburuknya gejala pada malam hari. Beberapa studi telah menunjukkan adanya autosomal dominan pada onset awal RLS. Sejarah keluarga, oleh karena itu, merupakan faktor penting dalam mendiagnosis RLS pada anak-anak dan remaja.Kebanyakan terapi untuk RLS / PLMD adalah farmakologi, meskipun kebersihan tidur yang tepat juga sangat penting. Anak-anak dan remaja dengan RLS / PLMD harus mengurangi asupan kafein, berhenti minum alkohol dan penggunaan tembakau, menghindari stimulasi aktivitas sebelum tidur, dan meminimalkan kekurangan tidur. Korelasi antara tingkat feritin yang rendah, kekurangan zat besi, dan gejala RLS telah diidentifikasi pada anak dan orang dewasa. Menyediakan suplementasi besi sulfat untuk anak-anak yang kekurangan telah menunjukkan secara signifikan berkurangnya gejala PLMD. Obat lain juga telah menunjukkan keberhasilan dalam mengurangi gejala. Pada orang dewasa dengan RLS, obat dopaminergik, termasuk levodopa, pramipexole, dan ropinirole, yang paling sering digunakan. Gabapentin juga telah ditunjukkan untuk memperbaiki gejala RLS pada anak-anak. Meskipun obat-obat ini diresepkan untuk anak-anak dan dapat efektif dalam mengurangi gejala, tidak ada yang telah disetujui oleh FDA untuk pengobatan RLS / PLMD pada anak-anak. Akibatnya, obat harus diberikan dengan sangat hati-hati dan pemantauan intensif terhadap potensi efek samping.Enuresis Nocturnal

Enuresis nokturnal diperkirakan terjadi pada sekitar 30 persen pada anak umur 4 tahun, 10 persen pada anak umur 6 tahun, 5 persen pada anak umur 10 tahun, 3 persen pada anak umur 12 tahun, dan 1 persen pada usia 15 tahun atau lebih. Enuresis nokturnal primer (tidak pernah konsisten kering di malam hari (never consistently dry at night)) kemungkinan memiliki multifaktorial etiologi dan mungkin mengalami kesulitan dengan stabilitas otot kandung kemih, sistem saraf pusat, fungsi refleks pontine, tonus sfingter internal, kapasitas fungsional kandung kemih, produksi urin nokturnal, dan penundaan maturasi sekresi hormon antidiuretik (ADH). Enuresis nokturnal sekunder (sebelumnya kering selama minimal 6 bulan (previously dry for at least 6 months)), sebaliknya, biasanya disebabkan oleh infeksi saluran kemih, diabetes mellitus, dan faktor psikologis.Langkah pertama dalam pengobatan adalah memberikan edukasi pada keluarga dan pasien tentang kebersihan tidur yang tepat. Semua asupan kafein dan alkohol harus dihentikan karena keduanya dapat menurunankan sekresi ADH, dan asupan cairan pada malam hari harus dibatasi. Pengenalan tidur siang akan menguntungkan untuk menurunkan kuantitas tidur nyenyak pada malam hari (tahap III dan IV), sehingga membuat lebih mudah bagi pasien untuk membangkitkan isyarat internal kepenuhan kandung kemih. Akhirnya, orang tua kadang-kadang menemukan bahwa bangunnya anak sebentar setelah 2 atau 3 jam tidur dan dia duduk di toilet akan mengurangi frekuensi enuresis tanpa penurunan yang signifikan dalam keberhasilan tidur. Jika strategi ini pendidikan tidak efektif, baik terapi perilaku dan farmakologi digunakan untuk enuresis nokturnal.Terapi perilaku yang paling umum menggunakan alarm enuretic, yang konon memiliki tingkat penyembuhan tertinggi dan tingkat terendah untuk kambuh. Intervensi perilaku lainnya termasuk pelatihan kandung kemih untuk meningkatkan jumlah micturitions di siang hari atau untuk memperbesar kapasitas kandung kemih. Penggunaan sistem penghargaan, seperti bagan bintang, juga telah terbukti berguna. Akhirnya, terapi kognitif (misalnya, menjelaskan proses enuretic dan menuliskannya pada catatan harian), terapi motivasi, pelatihan lantai otot panggul, dan biofeedback juga telah dilaporkan kegunaannya. Dua obat yang paling umum diterima sebagai pengobatan farmakologis yang tepat untuk enuresis nokturnal pediatrik adalah desmopresin asetat dan imipramine. Penggunaan agen amitriptilin dan antikolinergik, seperti oxybutynin dan tolterodine, bagaimanapun, juga telah dijelaskanGangguan Tidur pada Anak dengan Gangguan Jiwa.

Masalah tidur sering terjadi dalam keadaan penyakit mental, baik sebagai perhatian utama (misalnya, insomnia primer) atau masalah sekunder (misalnya, sebagai akibat dari depresi atau kecemasan). Semua dari berbagai masalah tidur diidentifikasi sejak awal masa kanak-kanak yang kemudian berkorelasi dengan kecemasan, depresi, kesulitan perhatian, keluarga atau tekanan orang tua, masalah tidur terus-menerus, agresi, kenakalan, dan masalah sosial. Beberapa gangguan kejiwaan yang buasa terjadi di antara anak-anak dan remaja dan efeknya pada tidur (dan sebaliknya) akan ditinjau di sini.Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder.Berbagai penelitian berdasarkan laporan orang tua telah menunjukkan prevalensi gangguan tidur antara anak-anak dengan ADHD lebih tinggi dari pada yang sehat, kontrol dengan penyakit jiwa lainnya, dan kontrol saudara sehat hingga lima kali lipat healthy sibling controls by up to fivefold. Actigraphy telah menunjukkan anak-anak dengan ADHD memiliki variasi yang lebih besar pada onset waktu tidur, waktu bangun, dan durasi tidur pada satu malam dibandingkan kontrol, dan setidaknya terdapat sedikitnya satu studi dimana perjuangan tidur secara lebih signifikan dan durasi tidur total yang lebih lama dalam kelompok ADHD. Walaupun anak-anak dengan ADHD sering mengalami kesulitan untuk tidur menetap dan dapat tidur lebih total jam daripada kontrol, membatasi jumlah tidur anak yang menerima pengaturan eksperimental juga dapat mengakibatkan gejala ADHD, termasuk kurangnya perhatian, hiperaktif, impulsif, dan kognitif kinerja yang kurang. ADHD juga terkait dengan mendengkur saat tidur. Kebiasaan mendengkur telah dilaporkan tiga kali lebih sering pada anak-anak dengan ADHD dibanding kontrol yang diambil dari psikiatri anak dan klinik pediatrik. Selain itu, anak dengan ADHD ditemukan memiliki frekuensi yang lebih besar untuk PLMD saat mempertahankan arsitektur tidur normal. Anak-anak dengan ADHD juga menderita SDB pada tingkat yang lebih besar dari yang diharapkan. SDB telah dikaitkan dengan performa memori yang buruk pada tes psikometri standar dan prestasi akademik yang lebih rendah pada anak-anak, sedangkan defisit pada dewasa yaitu perhatian, konsentrasi, memori, dan kecerdasan verbal dan nonverbal telah dicatat.Anak-anak dengan ADHD mungkin juga menderita kelainan ritme sirkadian. Diantara anak-anak dengan ADHD, ada ketidakkonsistenan atau ketidakstabilan yang lebih besar dalam waktu onset tidur, waktu bangun, dan durasi tidur daripada kelompok kontrol. Selain itu, prevalensi tinggi ADHD telah ditunjukkan antara anak dengan onset kronis tidur insomnia chronic sleep-onset insomnia, dan tidur-onset insomnia sleep-onset insomnia pada anak-anak dengan ADHD adalah terkait dengan rilis melatonin setelah redup cahaya later dim-light melatonin release.

Karya terbaru telah menyarankan bahwa tidur terfragmentasi atau terganggu, daripada berkurangnya waktu tidur total, mungkin sebenarnya merupakan penyebab di balik perubahan perilaku di siang hari dan gangguan yang terlihat pada beberapa anak. Untuk itu, rekomendasi untuk keluarga dengan anak gangguan atau hiperaktif harus mencakup penekanan pada kebersihan tidur dasar. Banyak anak dengan ADHD minum obat secara teratur, yang selanjutnya dapat mempersulit pemahaman dari siklus tidur mereka. Banyak penyelidikan, bagaimanapun, telah menyatakan bahwa anak-anak dengan ADHD masih menunjukkan gangguan tidur lebih dari kontrol terlepas dari penggunaan obat, terutama yang berkaitan dengan tidur-onset latency sleep-onset latency, efisiensi tidur, dan waktu tidur total.Pendapat sangat bervariasi tentang bagaimana mengelola insomnia dalam kaitan dengan ADHD atau obat stimulan yang digunakan untuk mengobatinya. Rekomendasi umum termasuk menurunkan dosis stimulan, mengganti dengan preparat jangka pendek, menambahkan dosis rendah stimulan (jika insomnia diyakini sekunder untuk hiperaktif "rebound"), atau mengubah ke stimulan atau pengobatan yang sama sekali berbeda, seperti atomoxetine. Jika farmakoterapi tambahan digunakan, obat typical termasuk antihistamin (misalnya, diphenhydramine, cyproheptadine), antidepresan (misalnya, trazodone, Mirtazapine), clonidine, dan, dalam beberapa tahun terakhir, melatonin.Pervasive Developmental Delay

Anak-anak dengan autism spectrum disorders (ASD) juga rentan untuk kesulitan tidur, dengan perkiraan prevalensi sekitar 80 persen. Anak-anak muda dan mereka dengan cacat kognitif atau intelektual yang lebih parah cenderung menunjukkan peningkatan masalah tidurt, yang sering persisten dari waktu ke waktu. Yang paling sering dilaporkan masalah tidur pada mereka dengan ASD termasuk kesulitan jatuh tertidur, tidur gelisah, sering terbangun dengan kesulitan jatuh tidur kembali, terbangun sangat pagi, pola tidur-bangun yang tidak teratur, durasi tidur singkat, dyssomnias, dan parasomnia.Sejumlah hipotesis telah diajukan untuk menjelaskan kesulitan tidur antara anak-anak dengan ASD, termasuk kegagalan untuk mengenali isyarat-isyarat lingkungan dan sosial, kurang berkembang irama sirkadian sekunder untuk defisit sosial, perubahan produksi melatonin, dan kelainan pada poros hipotalamus-hipofisis-adrenal dan sistem serotonin. Banyak pengobatan telah diusulkan untuk anak-anak dengan ASD dengan kesulitan tidur sebagai komorbid. Berbagai perilaku pengobatan telah digunakan dengan berbagai keberhasilan dalam populasi ASD. Paling baik, penggunaan teknik kebersihan tidur yang tepat, kontrol stimulus, graduated extinction kepunahan lulus, bangun yang terjadwal, dan pembatasan tidur siang, semua ini menunjukkan manfaatnya pada anak dengan autisme dan keterbelakangan mental. Terapi cahaya, dalam kombinasi dengan chronotherapy, juga dapat berguna pada anak-anak autis yang memiliki kelainan ritme sirkadian. Pengobatan farmakologis juga telah terbukti banyak berguna, tetapi tidak semua pada anak-anak dengan ASD. Berbagai obat yang diresepkan telah melaporkan kegunaannya dalam pengobatan kesulitan tidur pada populasi ASD, termasuk antihistamin, sedative antidepresan, -2 agonis, benzodiazepin, dan antipsikotik. Melatonin juga menunjukkan kegunaannya dalam mengobati anak-anak dengan neurodevelopmental dan autisme.Ganguan Mood

Keluhan tidur adalah salah satu gejala yang paling umum dari depresi berat pada anak-anak dan mungkin gejala yang paling sering di kalangan remaja. Insomnia telah dilaporkan mempengaruhi hampir 90 persen depresi pada remaja, sedangkan hipersomnia mempengaruhi proporsi yang jauh lebih kecil, mungkin sekitar 25 persen. Sekitar 10 persen remaja terus mengalami insomnia bahkan setelah remisi dari depresi. Penggunaan actigraphy dalam mendiagnosis masalah tidur antara anak-anak dan remaja yang mengalami depresi ditekankan pada kualitas tidur dan ritme sirkadian yang abnormal pada individu yang mengalami depresi. Penelitian PSG pada anak dengan depresi sering menunjukkan latency REM menurun, peningkatan REM total, dan meningkatkan onset waktu tidur.Banyak anak yang terdiagnosis atau akan kemudian didiagnosis dengan gangguan bipolar hadir dengan sleep-related symptoms tidur-gejala yang berhubungan. Ketika depresi, anak-anak ini mungkin mengalami kelelahan, distractibility, iritabilitas, dan impulsif pada tingkat signifikan lebih besar daripada garis dasarnya. Sebaliknya, anak-anak mengalami mania mungkin hadir dengan jumlah energi yang tidak biasa dan penurunan kebutuhan untuk tidur. Seperti perilaku tidur ekstrem menjamin penilaian klinis.

Seasonal affective disorder (SAD) dilaporkan memiliki prevalensi dari 3 sampai 4 persen pada anak-anak dan remaja, lebih dari 20 persen dari orang tua mereka melaporkan bahwa anak-anak mereka mengantuk dan umumnya lebih lelah selama bulan-bulan musim dingin. Penelitian pada anak-anak dengan diagnosis SAD telah ditemukan bahwa mereka tidak berbeda dari kontrol dalam tingkat aktivitas malam hari tetapi mengalami aktivitas diurnal yang lebih rendah secara signifikan dan memiliki irama sirkadian kurang sehat, dengan pengurangan amplitudo.Ada sejumlah kecil studi yang meneliti efek dari intervensi farmakologis dan perilaku pada anak-anak dan remaja dengan depresi yang menderita masalah tidur. Kombinasi pada perbaikan kebersihan kualitas tidur dan terapi perilaku-kognitif telah terbukti efektif dalam mengelola insomnia dan terbangun terkait dengan depresi. Dalam kasus-kasus yang memerlukan perawatan lebih lanjut, terapi obat yang paling efektif yaitu kombinasi antidepresan dengan penggunaan jangka pendek obat penenang/sedative agent atau agen hypnotik . Sebagaimana dicatat sebelumnya, namun, beberapa anak-anak dan remaja yang mengalami reaksi paradoks untuk obat-obat ini, yang sangat membatasi kegunaan mereka.Gangguan cemasMeskipun sulit untuk menetapkan kausalitas antara masalah tidur lebih awal dan onset selanjutnya dari kecemasan dan depresi, jelas bahwa kecemasan dan masalah tidur memiliki hubungan yang erat dengan masa kecil dan bahwa munculnya masalah tidur pada usia 4 tahun secara signifikan berkorelasi dengan terjadinya depresi dan kecemasan pada usia 15 tahun. Ketakutan di malam hari sering terjadi pada anak-anak, hingga 75 persen dari usia 4 sampai 12 tahun melaporkan ketakutan seperti itu, yang umumnya mengambil bentuk hewan, karakter fiktif (misalnya, penyihir, monster), diculik, atau digoda oleh rekan-rekan sebayanya. Meskipun tidak ada nomor tertentu yang tersedia, untuk sebagian besar anak-anak dengan DSM-IV gangguan kecemasan, masalah tidur biasanya mengikuti. Selain itu, kecemasan juga diyakini dapat menjadi predisposisi bagi anak-anak untuk parasomnia dan mimpi buruk.The effects of anxiety on sleep are profound, and the clinical presentation depends largely on the specific disorder. Individuals with generalized anxiety disorder (GAD) have a wide range of sleep disturbances, which can include insomnia and hypersomnia. These GAD sleep symptoms may be due to central nervous system hypervigilance and hyperarousal such that the individual is unable to relax sufficiently to fall asleep and maintain good sleep quality. Patients with panic disorders tend to present with insomnia, restless and fragmented sleep, and nocturnal panic attacks. These symptoms often result in trouble initiating and maintaining sleep, increased sleep latency, and reduced sleep efficiency.

Efek dari kecemasan yang mendalam pada tidur, dan presentasi klinis tergantung pada gangguan yang spesifik. Individu dengan gangguan kecemasan umum (GAD) memiliki berbagai gangguan tidur, yang dapat termasuk insomnia dan hipersomnia. Gejala-gejala tidur GAD mungkin karena hypervigilance sistem saraf pusat dan hyperarousal seperti bahwa individu tidak mampu untuk bersantai yang cukup untuk tidur dan mempertahankan kualitas tidur yang baik. Pasien dengan gangguan panik cenderung hadir dengan insomnia, tidur gelisah dan terfragmentasi, dan serangan panik malam. Gejala ini sering mengakibatkan kesulitan memulai dan mempertahankan tidur, latensi tidur meningkat, dan efisiensi tidur berkurang.Children and adolescents with posttraumatic stress disorder (PTSD) may experience significant sleep difficulties. Individuals with PTSD often have trouble initiating sleep and experience significant nighttime arousals and disruptive nightmares. Because children with PTSD may have flashbacks to their traumatic experiences, bedtime can become a stressful time in which they experience increased anxiety and are unable to relax sufficiently for restful sleep. The accompanying nightmares, which are a characteristic symptom of PTSD, and increased limb movements, which are associated with nightmares, lead to disrupted REM sleep.

Anak-anak dan remaja dengan gangguan stres pasca trauma (PTSD) mungkin mengalami kesulitan tidur yang signifikan. Individu dengan PTSD sering mengalami kesulitan memulai tidur dan malam hari arousals pengalaman yang signifikan dan mimpi buruk mengganggu. Karena anak-anak dengan PTSD mungkin harus kilas balik ke pengalaman traumatis mereka, tidur dapat menjadi waktu yang menegangkan di mana mereka mengalami kecemasan yang meningkat dan tidak dapat rileks untuk tidur nyenyak yang cukup. Mimpi-mimpi buruk yang menyertainya, yang merupakan gejala karakteristik PTSD, dan gerakan anggota badan meningkat, yang berhubungan dengan mimpi buruk, menyebabkan tidur REM terganggu.Cognitive and behavioral techniques, systematic desensitization, and imagery rehearsal therapy have demonstrated efficacy in decreasing nightmares and are integral parts of treating the sleep disturbances accompanying obsessive-compulsive disorder (OCD), PTSD, and GAD. Cognitivebehavioral therapy (CBT), along with systematic desensitization, has been demonstrated to improve the sleep disturbances associated with OCD. In cases that are particularly severe, serotonin specific reuptake inhibitors such as fluoxetine, sertraline, and paroxetine further aid in the reduction of symptoms. Children and adolescents with PTSD generally have a complex constellation of symptoms, and the primary psychiatric diagnosis must be treated first before the sleep disturbances will resolve. CBT and play or expressive therapies, in which the children process the traumatic events triggering the PTSD, have been shown to be very effective, and antidepressants and anxiolytics may hasten the recovery process in combination with other therapies.

Teknik kognitif dan perilaku, desensitisasi sistematis, dan terapi latihan citra telah menunjukkan keberhasilan dalam mengurangi mimpi buruk dan merupakan bagian integral dari mengobati gangguan tidur yang menyertai gangguan obsesif-kompulsif (OCD), PTSD, dan GAD. Terapi kognitif-perilaku (CBT), bersama dengan desensitisasi sistematis, telah ditunjukkan untuk meningkatkan gangguan tidur yang terkait dengan OCD. Dalam kasus yang sangat parah, serotonin reuptake inhibitor tertentu seperti fluoxetine, sertraline, paroxetine, dan bantuan lebih lanjut dalam pengurangan gejala. Anak-anak dan remaja dengan PTSD umumnya memiliki konstelasi kompleks gejala, dan diagnosis psikiatri primer harus diobati terlebih dahulu sebelum gangguan tidur akan menyelesaikan. CBT dan terapi bermain atau ekspresif, di mana anak-anak proses peristiwa traumatis memicu PTSD, telah terbukti sangat efektif, dan antidepresan dan anxiolytics dapat mempercepat proses pemulihan dalam kombinasi dengan terapi lain.