Lampiran 4

KOP RA

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN KEGIATANDAN MEMBUAT LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN

Yang bertanggung jawab di bawah ini :Nama :Tempat/ Tgl. Lahir :Jabatan :Alamat :Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Penyelenggara Satuan Pendidikan :Nama RA :NSRA :Alamat RA :Desa :Kecamatan :Kab / Kota :Provinsi :

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Kami setuju menerima bantuan Alat Peraga Educatif (APE) sebesar Rp. 14.000.000,-2. Kami sanggup dan akan melaksanakan kegiatan sesuai dengan Petunjuk Teknis Program

Bantuan Alat Peraga Educatif (APE) Tahun 2013.3. Kami sanggup menyelesaikan laporan pertanggung jawaban batas maksimal 30 (tiga

puluh hari) kalender sejak menerima dana bantuan.4. Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penyelenggaraan kegiatan dan

pertanggung jawaban penerimaan dan penggunaan dana bantuan.5. Kami bersedia untuk diaudit dan dituntut secara hukum sesuai peraturan perundangan

yang berlaku jika kami melaksanakan pekerjaan tidak sesuai dengan ketentuan – ketentuan yang berlaku.Demikian surat pernyataan kesediaan ini kami dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui, ........................, ..................... 2013 Ketua Komite Kepala RA

Meterai 6000

...................................... ......................................

Ketua Yayasan

......................................

Lampiran 5

PETUNJUK PENGELOLA KEUANGAN (SECARA GARIS BESAR)

A. Cara Pengisian Buku Kas Umum (BKU)1. Pada daftar penerimaan dana, cara pengisiannya adalah sebagai berikut :

a) Kolom “Tanggal” diisi dengan tanggal/bulan/tahun pada saat uang diterima dari Kanwil Kemenag Prov. Jawa Timur.

b) Kolom “Uraian” diisi dengan jenis penerimaan dana, antara lain : penerimaan dana I, penerimaan dana II dan seterusnya.

c) Kolom “No. Buktil” diisi dengan nomor bukti kuitansi penerimaan dana.d) Kolom “Jumlah” diisi dengan jumlah dana yang diterima secara akumulatif,

sehingga bisa diketahui jumlah seluruh dana yang diterima.2. Pada daftar pengeluaran dana, cara pengisiannya adalah sebagai berikut :

a) Kolom “Tanggal” diisi dengan tanggal bulan tahun pengeluaran / pembelian barang/alat/upah/biaya umum yang dilaksanakan.

b) Kolom “Uraian” diisi dengan jenis pengeluaran / pembelian barang / alat/ upah.c) Kolom “No. Buktil” diisi dengan nomor bukti pembayaran / nota atau nomor

bukti pembayaran upah.d) Kolom “Jenis Biaya” diisi dengan nomor pengelompokkan biaya pengeluaran

sesuai dengan yang tercantum pada bagian “Catatan” dari Buku Kas Umum.e) Kolom “Jumlah” diisi dengan jumlah pengeluaran / pembayaran setiap jenis

barang/alat/upah/biaya umum secara akumulatif, sehingga bisa diketahui seluruh pengeluaran yang sudah dilakukan setiap hari.

3. Untuk setiap pencatatan keuangan tidak boleh dihapus, setiap kesalahan penulisan harus diparaf oleh Bendahara / Administrasi Keuangan.

B. Daftar Rekapitulasi Pengeluaran Guna menghemat tempat / kolom dalam buku harian maupun BKU, semua pengeluaran yang sejenis dapat direkap lebih dahulu baru dicatat dalam buku pembantu. Berikut contoh membuat “Daftar Rekapitulasi” pengeluaran pembelian barang APE”.

Contoh :DAFTAR REKAPITULASI PEMBELIAN

BARANG ALAT PERAGA EDUCATIF (APE) RATAHUN ANGGARAN 2013

No Tanggal Uraian Jumlah12345

Jumlah

........................, ..................... 2013 Mengetahui / Menyetujui,

Ketua Panitia Bendahara

...................................... ......................................

Lampiran 6

BUKU KAS UMUM Bulan : .................................

Nama RA :Desa :Kecamatan :Kabupaten :

PENERIMAAN PENGELUARAN

Tgl Uraian No. Bukti

Jumlah (Rp) Tgl Uraian No.

BuktiJumlah

(Rp)

Bulan ini .................... tanggal .............................., Buku Kas Umum ditutup.Dengan keadaan sebagai berikut :

Saldo Buku Kas Umum Rp......................................

Perbedaan disebakan oleh :

Terdiri dari : 1. Saldo Bank2. Saldo Kas Tunai3. Jumlah

Rp......................................Rp......................................Rp......................................

Perbedaan Rp......................................

........................, ..................... 2013 Ketua Panitia Bendahara

...................................... ......................................

Lampiran 7

Konfirmasi Bantuan Sosial :

PERNYATAAN KONFIRMASI PENERIMAAN DANA BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :

Tempat/ Tgl. Lahir :

Pangkat / golongan :

Jabatan :

Alamat :

Telp. / HP. :

Dengan ini kami penyatakan, sesungguhnya saya telah menerima Dana Bantuan Sosial pada

rekening lembaga kami dengan uraian sebagai berikut :

No Jenis Bantuan Tahun Anggaran

Tanggal Diterima Nilai Bantuan

1 Bantuan Alat Peraga Edukatif (APE) RA 2013 Rp. 14.000.000,-

........................, ..................... 2013 Mengetahui Pimpinan Bank ................... Kepala RA

...................................... ......................................

Ttd, nama jelas & cap/stempel Ttd, nama jelas & cap/stempel

Keterangan :

Dikirim setelah dana masuk ke Rekening Lembaga.

Lampiran 10

CONTOH

KOP RA

RENCANA ANGGARAN BIAYA KEGIATAN ......................................................

TAHUN ANGGARAN 2013 RA ..................................

ALAMAT ...............................

No Jenis Kegiatan Item Pekerjaan Volume Jumlah (Rp)1 Pengadaan Alat

Peraga Edukatif

(APE) RA

1. ..........................................

2. ..........................................

3. ..........................................

dst

Ketua Panitia Bendahara

...................................... ......................................

LAMPIRAN – LAMPIRAN

Lampiran 1 : Contoh Surat Permohonan Pencairan Dana

KOP RA

..........................., .................... 2013 Nomor : ......................Sifat : PentingLampiran : 1 (satu) berkasPerihal : Permohonan Pencairan Dana

Kepada Yth,Kepada Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur Up. Kepala Bidang Pendidikan Madrasah Surabaya

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Berdasarkan surat Keputusan Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur No. ...................................., Tanggal : .................................. tentang Penetapan RA Penerima Bantuan Operasional Penyelenggaraan (BOP) Tahun Anggaran 2013, oleh karena itu kami mohon kepada Bapak dapat mengirimkan bantuan tersebut melalui rekening RA kami atas nama ............................................. nomor .................................. bank ........................ cabang ........................................ unit .......................................

Sebagai persyaratan pencairan kami lampirkan :1. Permohonan Pencairan Dana Bantuan 2. Profil RA3. Kwitansi penerima bantuan bermeterai Rp. 6000,-4. Fotocopy rekening atas nama lembaga RA yang masih aktif (bukan atas nama pribadi /

yayasan).5. Fotocopy nomor pokok wajib pajak (NPWP) atas nama RA6. Pernyataan kesanggupan menyelesaikan kegiatan dan membuat laporan

pertanggungjawaban bermaterai Rp. 6000,-7. Surat refrensi bank Demikian permohonan disampaikan dan atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Yayasan Kepala RA

...................................... ......................................

Lampiran 2

PROFIL RA

1. Nama RA :2. No. Statistik RA :3. Akreditasi RA :4. Alamat Lengkap RA : Jl.

Desa / Kecamatan :Kab / Kota : Provinsi :No. Telp.

5. NPWP RA :6. Nama Kepala RA :7. No. Telp / HP :8. Nama Yayasan :9. Alamat Yayasan :10. No. Telp Yayasan :11. No. Akte Pendirian Yayasan :12. Kepemilikan Tanah : Pemerintah / Yayasan / Pribdi / Menyewa / Menumpang

*)a. Status tanah : (disertakan copy-nya)b. Luas tanah : .......................... m2

13. Status Bangunan : Pemerintah / Yayasan / Pribdi / Menyewa / Menumpang*)

14. Luas Bangunan : ................................. m2

15. Data siswa dalam tiga tahun terakhir

Tahun Ajaran

Kelompok Bermain Kelas A Kelas B Jumlah Total

Jml Siswa

Jml Rombel

Jml Siswa

Jml Rombel

Jml Siswa

Jml Rombel

Jml Siswa

Jml Rombel

2010/20112011/20122012/2013

16. Data sarana prasarana

No Jenis Prasarana Jumlah Ruang

Jumlah Ruang

Kondisi Baik

Jumlah Ruang

Kondisi Rusak

Kategori Kerusakan

Rusak Ringan

Rusak Sedang

Rusak Berat

1 Ruang Kelas2 Ruang Bermain3 Ruang Guru4 Ruang TU5 Tempat Ibadah6 Jamban7 Gudang8 Sarana Bermain9 Alat Peraga10 Komputer dan LCD11 Alat Permainan Education12 Alat Penunjang Lainnya

17. Data Pendidik dan Tenaga Kependidikan

No Keterangan Jumlah Pendidik

1 Guru PNS diperbantukan tetap2 Guru Tetap Yayasan3 Guru Honorer4 Guru Tidak Tetap

Tenaga Kependidikan12

18. Fotocopy NS RA Surat Izin Operasional (dilampirkan)19. Akreditasi (dilampirkan)20. Bukti Kepemilikan Tanah (dilampirkan)21. Fotocopy NPWP atas nama RA (dilampirkan)22. Sertifikat Prestasi RA yang pernah diraih (dilampirkan)

.................................., .................2013Mengetahui,

Yayasan Kepala RA

...................................... ......................................

Keterangan :*) Jika diperlukan dapat ditambahkan data pendukung lainnya

Lampiran 3

K U I T A N S I

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran

Kanwil Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur

Banyaknya Uang : Rp. ......................

Untuk Pembayaran : Bantuan Operasional Penyelenggaraan (BOP) RA Tahun Anggaran

2013

Nama Lembaga : RA ................

Alamat :

Desa :

Kecamatan :

Kabupaten / Kota :

Berdasarkan : DIPA Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur

Tahun Anggaran 2013 Nomor : 025.05.2.417803/2013 tanggal 5

Desember 2012.

Terbilang :

Menyetujui dibayar ............................, ..................2013an. Kuasa Pengguna Anggaran Yang MenerimaPejabat Pembuat Komitmen Kepala RA

Meterai 6000

Drs. HAKIM, M.Ag ......................................NIP. 19671014 199203 1 003

Rp.

Lampiran 4

KOP RA

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN KEGIATANDAN MEMBUAT LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN

Yang bertanggung jawab di bawah ini :Nama :Tempat/ Tgl. Lahir :Jabatan :Alamat :Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Penyelenggara Satuan Pendidikan :Nama RA :NSRA :Alamat RA :Desa :Kecamatan :Kab / Kota :Provinsi :

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Kami setuju menerima bantuan Alat Peraga Educatif (APE) sebesar Rp. ........................2. Kami sanggup dan akan melaksanakan kegiatan sesuai dengan Petunjuk Teknis Program

Bantuan Operasional Penyelenggaraan (BOP) Tahun Anggaran 2013.3. Kami sanggup menyelesaikan laporan pertanggung jawaban batas maksimal 30 (tiga

puluh hari) kalender sejak menerima dana bantuan.4. Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penyelenggaraan kegiatan dan

pertanggung jawaban penerimaan dan penggunaan dana bantuan.5. Kami bersedia untuk diaudit dan dituntut secara hukum sesuai peraturan perundangan

yang berlaku jika kami melaksanakan pekerjaan tidak sesuai dengan ketentuan – ketentuan yang berlaku.

6. Demikian surat pernyataan kesediaan ini kami dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui, ........................, ..................... 2013 Ketua Yayasan Kepala RA

Meterai 6000

...................................... ......................................

Lampiran 5

PETUNJUK PENGELOLA KEUANGAN (SECARA GARIS BESAR)

A. Cara Pengisian Buku Kas Umum (BKU)1. Pada daftar penerimaan dana, cara pengisiannya adalah sebagai berikut :

a) Kolom “Tanggal” diisi dengan tanggal/bulan/tahun pada saat uang diterima dari Kanwil Kemenag Prov. Jawa Timur.

b) Kolom “Uraian” diisi dengan jenis penerimaan dana, antara lain : penerimaan dana I, penerimaan dana II dan seterusnya.

c) Kolom “No. Buktil” diisi dengan nomor bukti kuitansi penerimaan dana.d) Kolom “Jumlah” diisi dengan jumlah dana yang diterima secara akumulatif,

sehingga bisa diketahui jumlah seluruh dana yang diterima.2. Pada daftar pengeluaran dana, cara pengisiannya adalah sebagai berikut :

a) Kolom “Tanggal” diisi dengan tanggal bulan tahun pengeluaran / pembelian barang/alat/upah/biaya umum yang dilaksanakan.

b) Kolom “Uraian” diisi dengan jenis pengeluaran / pembelian barang / alat/ upah.c) Kolom “No. Buktil” diisi dengan nomor bukti pembayaran / nota atau nomor

bukti pembayaran upah.d) Kolom “Jenis Biaya” diisi dengan nomor pengelompokkan biaya pengeluaran

sesuai dengan yang tercantum pada bagian “Catatan” dari Buku Kas Umum.e) Kolom “Jumlah” diisi dengan jumlah pengeluaran / pembayaran setiap jenis

barang/alat/upah/biaya umum secara akumulatif, sehingga bisa diketahui seluruh pengeluaran yang sudah dilakukan setiap hari.

3. Untuk setiap pencatatan keuangan tidak boleh dihapus, setiap kesalahan penulisan harus diparaf oleh Bendahara / Administrasi Keuangan.

B. Daftar Rekapitulasi Pengeluaran Guna menghemat tempat / kolom dalam buku harian maupun BKU, semua pengeluaran yang sejenis dapat direkap lebih dahulu baru dicatat dalam buku pembantu. Berikut contoh membuat “Daftar Rekapitulasi” pengeluaran biaya operasional”.

Contoh :DAFTAR REKAPITULASI PENGGUNAAN DANA

BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN (BOP) RATAHUN ANGGARAN 2013

No Tanggal Uraian Jumlah12345

Jumlah

........................, ..................... 2013 Mengetahui / Menyetujui,

Ketua Panitia Bendahara

...................................... ......................................

Lampiran 6

BUKU KAS UMUM Bulan : .................................

Nama RA :Desa :Kecamatan :Kabupaten :

PENERIMAAN PENGELUARAN

Tgl Uraian No. Bukti

Jumlah (Rp) Tgl Uraian No.

BuktiJumlah

(Rp)

Bulan ini .................... tanggal .............................., Buku Kas Umum ditutup.Dengan keadaan sebagai berikut :

Saldo Buku Kas Umum Rp......................................

Perbedaan disebakan oleh :

Terdiri dari : 1. Saldo Bank2. Saldo Kas Tunai3. Jumlah

Rp......................................Rp......................................Rp......................................

Perbedaan Rp......................................

........................, ..................... 2013 Ketua Panitia Bendahara

...................................... ......................................

Lampiran 7

Konfirmasi Bantuan Sosial :

PERNYATAAN KONFIRMASI PENERIMAAN DANA BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :

Tempat/ Tgl. Lahir :

Pangkat / golongan :

Jabatan :

Alamat :

Telp. / HP. :

Dengan ini kami menyatakan, sesungguhnya saya telah menerima Dana Bantuan Sosial pada

rekening lembaga kami dengan uraian sebagai berikut :

No Jenis Bantuan Tahun Anggaran

Tanggal Diterima Nilai Bantuan

1 Bantuan Operasional Penyelenggaraan (BOP) RA 2013

........................, ..................... 2013 Mengetahui Pimpinan Bank ................... Kepala RA

...................................... ......................................

Ttd, nama jelas & cap/stempel Ttd, nama jelas & cap/stempel

Keterangan :

Dikirim setelah dana masuk ke Rekening Lembaga.

Lampiran 8

CONTOH

KOP RA

RENCANA ANGGARAN BIAYA KEGIATAN ......................................................

TAHUN ANGGARAN 2013 RA ..................................

ALAMAT ...............................

No Jenis Kegiatan Uraian Volume Jumlah (Rp)1 Program Bantuan

Penyelenggaraan

Operasional (BOP)

RA

1. ..........................................

2. ..........................................

3. ..........................................

dst

Ketua Panitia Bendahara

...................................... ......................................

Lampiran 9

KOP RA

PAKTA INTEGRITAS

Pada hari ini ...................... tanggal ............................ bulan ....................... tahun ...................

saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/ Tgl. Lahir :

Pangkat / golongan :

Jabatan :

Alamat :

Telp. / HP. :

Dengan ini menyatakan sebagai berikut bahwa :

1. Bahwa kami telah menerima dana bantuan .......................................... Rp. ........................ (.............................................................................) yang bersumber DIPA APBN Kanwil Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2013, melalui rekening lembaga kami pada tanggal ............................Atas Nama :Nomor Rekening :Nama Bank :Cabang / Unit :

2. Dana tersebut telah kami terima secara utuh tanpa ada potongan / pungutan berbentuk apapun.

3. Penggunaan dana bantuan ....................................... benar-benar tepat sasaran sesuai ketentuan yang berlaku.

4. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan percepatan penyelesaian tindak lanjut hasil audit aparat pemerintah.

......................., ...................... 2013 Mengetahui, Yang membuat Pernyataan Ketua Komite Kepala RA .................

Meterai 6000

........................................ .........................................

Mengetahui,Ketua Yayasan

...............................................

Keterangan :Format ini diserahkan setelah dana cair