KOP BADAN USAHA / BADAN HUKUM12. Surat pernyataan kesanggupan mematuhi persyaratan teknis bangunan...

KOP BADAN USAHA / BADAN HUKUM

===================================================================

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………………………………………………………………………………………………

NIK :………………………………………………………………………………………………

Pekerjaan :………………………………………………………………………………………………

Alamat :………………………………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan :

Izin mendirikan Bangunan Untuk kegiatan......................................................................................yang akan

kami dirikan di atas tanah........................................................Luas ............................................m2 terletak di

Desa/Kelurahan..........................................Kecamatan....................................................Kabupaten Pasuruan.

Demikian permohonan kami sampaikan dan untuk itu kami bersedia memenuhi semua peraturan-peraturan

yang ditetapkan beserta sanksi-sanksi sebagai pertanggung jawabannya. Sebagai bahan pertimbangan

Atas persetujuannya kami sampaikan terima kasih.

Pasuruan, ......................................... 20.............

Hormat Kami,

(................................................)

......................tgl.....................

Nomor : Kepada, Yth.

Lampiran

Perihal

:

: Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

Kepala Dinas Penanaman Modal

Dan Pelayanan Terpadu

Kabupaten Pasuruan

di-

PASURUAN

kami lampirkan 4 (empat) rangkap salinan/fotocopy, masing-masing dimasukkan ke dalam map warna

MERAH.

Materai 10.000

PERSYARATAN PERMOHONAN

( Baru/Perubahan )

1. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

Perubahan :

Balik Nama Kepemilikan Jawab Perusahaan

Perubahan Nama Perusahaan

Perubahan Status Perusahaan

Perubahan Peruntukan

PERSYARATAN :

1. Mengisi daftar isian permohonan,dibubuhi materai 6.000,-

2. KTP

3. NIB dari OSS

4. Bukti kepemilikan tanah (SHM,AJB,Petok D,Letter C,dll)

5. Sosialisasi warga sekitar perusahaan yang diperkirakan terkena dampak dari pelaksanaan kegiatan dan

persetujuan tetangga bagi perusahaan kecil yang tingkat gangguannya rendah.

6. Akte pendirian perusahaan dan lembar pengesahan dari Departemen Hukum dan HAM,serta akte

perubahan apabila ada perubahan Anggaran Dasar.

7. Izin Lokasi (luas tanah>10.000 m2)FC.Rekomendasi dari Bupati (luas tanah>2.500m2-9.999m2)

8. Site plan/Lay Out Plan(luas tanah > 2.500m2)dikalkir ukuran min Al (60.90cm)dengan skala 1:300-1:600

9. Block Plan (luas tanah > 1.000m2)

10. Gambar Kontruksi Bangunan dengan detail yang ditanda tangani oleh pemohon dengan ketentuan:

Kertas HVS/Cetak Biru ukuran min A3 (30.40 cm)

Denah Ruangan dengan skala 1 : 1 00 disetai nama orang

Tampak depan dan tampak samping dengan skala 1 : 1 00

Potongan Vertikal dan Horizontal terhadap dengan skala 1: 1 00

Gambar detail dari pondasi , Sloof,Kolom dan Balok/kuda-kuda dan kolom baja dengan skala 1:50

11. Perhitungan konstruksi untuk bangunan bertingkat (Beratap beton ) atau bangunan kontruksi baja

12. Surat pernyataan kesanggupan mematuhi persyaratan teknis bangunan dari konsultan serta legalitasnya

(untuk bangunan usaha/industri dengan luasan>200m2)

13. Surat pernyataan konstruksi yang berisi tentang jaminan keamanan konstruksi kuda-kuda dari

pelaksana/pemohon (untuk bangunan beratap galfalum)

14. Sondir/hasil penyelidikan tanah dari laboratorium/badan hukum yang mempunyai izin untuk penyelidikan

tanah untuk bangunan berlantai 4/lebih.

15. Dokumen lingkungan

Khusus tower perlu ditambah persyaratan sebagai berikut :

Izin penyelenggaraan dan kanalisasi frekuensi dari pemerintah

Rekomendasi ketinggian/izin pemanfaatan ruang dari pemerintah provinsi jawa timur yang berada diakses

jalan provinsi

Berita acara sosialaisasi warga sesuai dengan radius ketinggian tower

Sondir/hasil penyelindikan tanah

Gambar radius ketinggian tower dan warga

Jaminan ansuransi dari perusahaan ansuransi

Surat pernyataan keamanan frekuensi tower dan provider

Surat jaminan fabrikasi

Rekomendasi cell plan dari dinas kominfo kabupaten pasuruan

Rencana anggaran biaya (RAB)

DAFTAR ISIAN PERMOHONAN PENGESAHAN/IZIN

SITE PLAN, IPPT, IMB, HO, PENGERINGAN

1. INFORMASI UMUM

1. Data pemohon

a. Nama pemohon : ...........................................................................

b. Alamat : ...........................................................................

c. Kebangsaan : ...........................................................................

d. Hubungan dengan usaha/kegiatan : ...........................................................................

e. Telepon/Fax : ...........................................................................

Selanjutnya bertindak atas nama

2. Data usaha/kegiatan

a. Nama usaha/kegiatan : ...........................................................................

Jenis usaha/kegiatan : ...........................................................................

Alamat : ...........................................................................

Telepon/Fax. : ...........................................................................

Surat Kuasa No. : ...........................................................................

b. Lokasi usaha/kegiatan (Peta Lokasi Perusahaan terlampir)

Jalan : ...........................................................................

Desa/kelurahan : ...........................................................................

Kecamatan : ...........................................................................

Kabupaten : ...........................................................................

c. Akte pendirian usaha/kegiatan

Tanggal : ...........................................................................

Nomor : ...........................................................................

Notaris : ...........................................................................

Tanggal pengesahan : ...........................................................................

No.pengesahan : ...........................................................................

d. Jumlah karyawan

e. Penggunaan energi

Sumber energi : PLN

: Generator

Kapasitas : ...........................................................................

f. Jumlah alat angkut

Triler : ...........................................................................

Truck : ...........................................................................

Niaga : ...........................................................................

Froklift : ...........................................................................

lainnya : ...........................................................................

II. INFORMASI TANAH

1. Status Tanah : Hak Milik

Hak Pakai

Hak Guna Bangunan

Petok D

Stren pengairan

Tanggul/Tangkis

Sungai/saluran

Stren KA

Lainnya:...................................................

2. Penggunaan tanah sekitar : Pemukiman

Sawah

Tegalan

Perkebunan

Hutan

Ladang

Bekas bangunan

Lainnya:...................................................

3. a. Peruntukan tanah ( zoning) : ...........................................................................

b. untuk keperluan : ...........................................................................

4. Luas Tanah

a. luas tanah seluruhnya : ......................................................................m2

b. luas tanah yang dibutuhkan : ......................................................................m2

c. luas tempat usaha : ......................................................................m2

5. batas- batas tanah

- Utara : ...........................................................................

- Timur : ...........................................................................

- Selatan : ...........................................................................

- Barat : ...........................................................................

III. INFORMASI DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN

1. jenis Dokumen : AMDAL

UKL & UPL

SPPL

2. Nomor persetujuan : ...........................................................................

3. Tanggal persetujuan : ...........................................................................

4. Pemberi persetujuan/ : ...........................................................................

Rekomendasi/keputusaN

IV. INFORMASI PRODUKSI

1. Tahun mulai operasi : ...........................................................................

2. Produksi Utama (flow proses produksi terlampir)

a. Jenis produksi utama : ...........................................................................

b. Merek : ...........................................................................

c. Kapasitas (per tahun) : ...........................................................................

3. Produksi samping

a. Jenis produksi samping : ...........................................................................

b. Merek : ...........................................................................

c. Kapasitas (per tahun) : ...........................................................................

4. Bahan baku : ...........................................................................

5. Bahan penolong : ...........................................................................

6. Alat/ Mesin produksi

a. Jenis Alat/Mesin : ...........................................................................

b. Kapasitas : ...........................................................................

(lebih dari satu alat/mesin,terlampir)

V. INFORMASI PENGELOLAAN LIMBAH/GANGGUAN

1. Jenis limbah /gangguan : Padat

Cair

Udara

Kebisingan

Getaran

2. Jumlah limbah

a. padat (kg/ton/bulan) : ...........................................................................

b. cair (m3/bulan) : ...........................................................................

3. Sifat Limbah : ...........................................................................

4. Cara penanganan : ...........................................................................

VI. INFORMASI BANGUNAN

1. Jenis bangunan dan ukuran(lay out bangunan terlmpir)

Rumah tinggal : .................................................................m2

Kantor : .................................................................m2

Ruang produksi : .................................................................m2

Gudang : .................................................................m2

Mess karyawan : .................................................................m2

Jalan : .................................................................m2

Pagar : .................................................................m2

Ruko : .................................................................m2

Toko : .................................................................m2

Sarang burung : .................................................................m2

Ruang ibadah : .................................................................m2

Saluran : .................................................................m2

Lainnya : .................................................................m2

2. Penanggung jawab bangunan untuk non rumah tinggal dengan luas lebih dari 200 m2 dan atau berlantai

dua atau lebih

Perencana : .................................................................m2

Pelaksana : .................................................................m2

Pengawas : .................................................................m2

3. Rencana garis sepadan

Pagar : .................................................................m2

Bangunan : .................................................................m2

Pengairan : .................................................................m2

VII. PERNYATAAN PEMOHON

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa semua keterangan tertulis sebagaimana tercantum di atas

adalah benar dan mohon dapatnya digunakan sebagai bahan pertimbangan untuk proses penerbitan pengesahan/izin

........................................................................................................ Sebagai mestinya.

Pasuruan, .................................................20.............

Pemohon,

(..............................................)

Mengetahui :

Camat, Kepala Desa/Kelurahan

Kecamatan...................

(.......................................) (..........................................)

Materai 10.000

SURAT PERNYATAAN TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini,kami para tetangga dari :

Bangunan / usaha :………………………………………………………………………………………………

Milik saudara :………………………………………………………………………………………………

Alamat :………………………………………………………………………………………………

Kecamatan :………………………………………………………………………………………………

Kabupaten/Kota :………………………………………………………………………………………………

Yang terletak di

Desa :………………………………………………………………………………………………

Kecamatan :………………………………………………………………………………………………

Kabupaten / Kota :………………………………………………………………………………………………

Menyatukan dengan sebenarnya,bahwa kami tidak menaruh keberatan/menyetujui atas berdirinya bangunan dan

usahanya tersebut.

Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan/tekanan dari siapapun juga,dan untuk menjadi maklum.

DAFTAR TETANGGA

No.

Urut

Nama tetangga

Letak tetangga

Tanggal

pernyataan Tanda TanganTetangga

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

1. ............................

2. ............................

3. ............................

4. ............................

5. ............................

6. ............................

7. ............................

Pasuruan,tgl.......................................

Mengetahui :

KETUA KETUA

RW.................................. RT....................................

(....................................) (...........................................)

Camat.......................... Kepala Desa/Kelurahan

(..................................) (............................................)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………………………………………………………………

Jabatan :……………………………………………………………………………………

Perusahaan :……………………………………………………………………………………

Alamat perusahaan :……………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Kantor perusahaan beralamat/berdomisili sebagaimana yang telah kami nyatakan di atas adalah benar

adanya.

2. Segala data keterangan untuk memenuhi ketentuan persyaratan pengajuan izin adalah benar dan sah serta

akan saya bertanggung jawabkan secara hukum

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya tanpa ada paksaandari pihak manapun dan apabila

dikemudian hari penyataan ini tidak benar,maka kami bersedia tanggung jawab dan dituntut sesuai dengan peraturan

dan perundang undangan yang berlaku serta izin perusahaan (IMB) yang telah diterbitkan oleh Pemerintah Daerah

Kabupaten Pasuruan untuk dibatalkan dan dicabut.

Pasuruan, ............................................... 20............

Yang membuat pernyataan

(................................................................)

Materai 10.000

SURAT KUASA MEMBANGUN


Nama :....................................................................................................................................

Umur :....................................................................................................................................

Pekerjaan :....................................................................................................................................

Alamat :....................................................................................................................................

Selanjutnya disebutkan PIHAK KE 1 (Satu)

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama :....................................................................................................................................

Umur :....................................................................................................................................

Pekerjaan :....................................................................................................................................

Alamat :....................................................................................................................................

Selanjutnya disebut PIHAK KE 2 (Dua)

Pihak ke 1 (satu) memberi kuasa penuh kepada pihak ke 2 (dua) untuk mendirikan bangunan

........................................................... Tahun .............. Dengan luas bangunan ........... M2 yang berdiri di

atas tanah saya sendiri (pihak 1) ...................................................................... persil No.

......................................... Luas ....................m2 terletak di desa/kelurahan.....................................

............................................................................................ Kecamatan ...........................................

Kabupaten Pasuruan.

Demikian Surat kuasa ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, .............................20.........

Penerima Kuasa Pemberi kuasa,

(............................................) (..........................................)

Mengetahui

Kepala Desa kel ........................ Camat Kec..................

(...............................) (................................)

SURAT PERNYATAAN


Nama :………………………………………………………………………….

Umur :………………………………………………………………………….

Pekerjaan :………………………………………………………………………….

Alamat :………………………………………………………………………….

Dengan ini saya tidak keberatan bahwa atas Tanah SHM/SHGB/AJB/Persil

No........................................................................................ seluas ………....................

An ………………......................................................................................... yang terletak di

........................................................................ dipergunakan / dipakai untuk

...........................................................................................................................dan izin –

izinnya diatas namakan ...........................................................................................................

Demikian Surat ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Pasuruan, ............................... 20............

Yang Membuat Pernyataan

(.......................................)

Materai 10.000

SKET SITUASI TANAH MILIK : ..............................................................................................

DESA / KEL : ..............................................................................................

KECAMATAN : ..............................................................................................

Mengetahui, Pasuruan, .................................20......

Kepala desa/Kel. ............................. Pemohon

..................................................... ...........................................................

Mengetahui,

Camat, ...........................................

........................................................

NIP. Skala 1 :

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KONSULTAN


Nama :………………………………………………………………………………………………

Alamat :………………………………………………………………………………………………

Nama PT/CV :………………………………………………………………………………………………

Alamat :………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya,bahwa dalam pelaksanaan kegiatan

…………………………………………………,lokasi ………………………………………………………………,

Kami akan memenuhi syarat-syarat sebagai berikut :

1. Bahwa kami sanggup Melaksanakan perencanaan pembangunan sesuai pedoman teknik konstruksi yang

telah ditetapkan oleh Mentri Pekerjaan Umum Republik Indonesia.

2. Bahwa kami sanggup mentaati serta memperhatikan garis sepadan jalan,koefisien dasar bangunan dan

koefisien lantai bangunan yang ditetapkan oleh Pemda Kabupaten Pasuruan.

3. Bahwa kami sanggup diambil tindakan apabila dalam pelaksanaan perencanaan pembangunan

menyimpang dari ketentuan yang berlaku serta kami akan bertanggung jawab atas resiko pembangunan.

Demikian surat pernyataan kami buat dengan sadar dan disertai rasa tanggung jawab untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pasuruan ,………………………………….. 20……….

Yang Membuat Pernyataan

Ttd + stempel

………………………………………………..

Catatan dilampirkan :

1. Surat Pernyataan Kelaikan Hasil Melaksanakan Pekerjaan Pengawasan Bangunan

2. Sertifikat Badan Usaha Jasa Konsultasi Perencanaan Dan Pengawasan Konstruksi Dari Inkindo atau yang lainnya

3. Foto Copy NIB

4. Foto Copy SIUJK

5. Akte Pendirian dan Perubahannya

Materai 10.000

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MEMATUHI SERTA

MEMPERTANGGUNG JAWABKAN PEMENUHAN SEMUA PERSYARATAN

TEKNIS BANGUNAN INDUSTRI DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL

Kepada Yth.

Bupati Pasuruan

c.q. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama :……………………………………………………………………………………………………….

Jabatan :……………………………………………………………………………………………………….

Perusahaan :……………………………………………………………………………………………………….

Alamat :……………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini kami menyatakan perusahaan kami sanggup dan siap menaati Rencana tata ruang Kawasan yang telah

disetujui oleh Pemerintah Kabupaten Pasuruan, mematuhi serta mempertanggung jawabkan pemenuhan semua

persyaratan teknis banguan …………………………sesuai dengan peraturan Perundang-Undangan yang berlaku

untuk pekerjaan………………………………………………………………………………………………………

Terletak di Desa …………………………………………Kecamatan…………………………………………………

Apabila Kemudian hari terbukti kami tidak mematuhi dan tidak mentaati persyaratan teknis tersebut diatas,maka

kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian persyaratan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan,…………………………….20………..

( ………………………………………………….. )

Direktur

SURAT PERNYATAAN

(Berdasarkan pasal 3 peraturan MENTERI PERTANIAN dan AGRARIA No.21/1962) yang bertanda

tangan di bawah ini Lurah/Kepala Desa………………………………… Kecamatan ………………………………

Kabupaten/Kota Pasuruan bersama ini menerangkan bahwa :

1. Tanah yang diuraikan dalam Surat Ketetapan Pajak Hasil Bumi

Persil No…………………………………… Blok…………………………Kohir/kitirNo ……………..............

Luasnya lebih kurang ……………………………………………..m2 (meter persegi) terletak di Kelurahan/Desa

……………………………….. Kecamatan……………..……………….Kabupaten/Kota Pasuruan adalah

benar.

2. Berbatas sebelah :………………………………………………………………………………………………

Utara :………………………………………………………………………………………………

Timur :………………………………………………………………………………………………

Selatan :………………………………………………………………………………………………

Barat :………………………………………………………………………………………………

3. Tanahnya adalah tanah PERTANIAN/PERUMAHAN

4. Tanah tersebut sampai saat ini adalah kepunyaan :

Nama :………………………………………………………………………………………………

Alamat :………………………………………………………………………………………………

Warga Negara :………………………………………………………………………………………………

Demikian surat keterangan dibuat dengan sesungguhnya

Pasuruan,……………………..20……………

Kepala Desa/Kelurahan……………………...

Tanggal :

Nomor :

Mengetahui …….…………………………………………..

Camat ……………………………..

……………………………………….

(Format untuk Status Tanah Petok D, Letter C dan Akta Jual Beli)

SURAT KETERANGAN WARISAN Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami ahli waris dari almarhum :………………………………………………

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa almarhum : ……………………………………telah meninggal dari dunia

pada tahun : ………………………… di Desa …………………..…………. Kecamatan ……………….…………..

Kabupaten ………………………………………sebagai tempat tinggal yang terakhir.

Semasa hidupnya almarhum …………………………………kawin sah dengan seseorang bernama : ……………

Yang kini masa hidupnya/sudah meninggal dunia tahun : ………………dan dalam perkawinan telah dilahirkan

……………………Anak,masing-masing bernama :

1. ……………………………………..Umur……………tahun,alamat……………………………………………






Almarhum……………………………………….meninggalkan harta peninggalan berupa sebidang tanah terletak di

Desa ………………………………Kecamatan…………………………….Kabupaten Pasuruan, tersebut sertifikat

Hak …………………………………………………….. / Petok D. No. …………………………………… Luas ±

………………………m2, dengan demikian yang berhak atas warisan tersebut adalah :

1. …………………………………………………… 4.……………………………………………………………

2. …………………………………………………… 5.……………………………………………………………

3. …………………………………………………… 6.……………………………………………………………

Demikian Surat Keterangan Warisan ini kami buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah dimana perlu.

Pasuruan,…………………………….20…………..

Saksi-saksi

1. ..........................................(.................................)

2. ..........................................(.................................)

3. ..........................................(.................................)

4. ..........................................(.................................)

Para Ahli Waris

Tanda tangan Nama

1. ………......................( ……………………………)

2. ………......................( ……………………………)

3. ………......................( ……………………………)

4. ………......................( ……………………………)

5. ………......................( ……………………………)

6. ………......................( ……………………………)

Mengetahui,

Camat ...........................

……………………………………………….

Kepala Desa/Kelurahan...........................

……………………………………………………

BERITA ACARA SOSIALISASI

Pada hari ini.................................tanggal....................................................telah dilakukan pertemuan

bertempat di .................................................................................desa/kel...............................................................

Kecamatan........................................................ .untuk sosialisasi rencana pembangunan........................................

...............................................oleh PT/VC/Perseorangan ........................................................................................

Yang berlokasi di Desa/Kel..................................................Kecamatan .......................................................

Kabupaten Pasuruan.

Adapun hasil sosialisasi adalah sebagai berikut :

1. Peserta sosialisasi memberikan persetujuan rencana dibangunnya........................................

Oleh PT. ....................................................................................................................................

2. ..................................................................................................................................................

3. Dst

Peserta Sosialisasi :

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Dst.

Catatan : daftar peserta Sosialisasi dapat ditambahkan dihalaman tersendiri.

Demikian Berita Acara Sosialisasi ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagai bahan

pertimbangan.

Mengetahui,

Camat setempat, Kepala Desa/Kel. setempat

................................. ........................................

*(untuk Luasan Tanah diatas 2500 m2)

KOP BADAN USAHA / BADAN HUKUM12. Surat pernyataan kesanggupan mematuhi persyaratan teknis bangunan...

Documents

Transcript of KOP BADAN USAHA / BADAN HUKUM12. Surat pernyataan kesanggupan mematuhi persyaratan teknis bangunan...