1

BAB I

PENDAHULUAN

Sindrom Sjogren atau sering disebut autoimmune exocrinopathy adalah penyakit

autoimun sistemik yang terutama mengenai kelenjer eksokrin dan biasanya memberikan

gejala kekeringan persisten pada mulut dan mata akibat gangguan fungsional kelenjer

saliva dan lakrimalis. Sindrom Sjogren diklasifikasikan sebagai Sindrom Sjogren Primer

bila tidak berkaitan dengan penyakit autoimun sistemik dan Sindrom Sjogren Sekunder

bila berkaitan dengan penyakit autoimun sistemik lain dan yang paling sering adalah

Artritis Reumatoid, SLE dan Sklerosis Sistemik. Sindrom Sjogren Primer paling banyak

ditemukan sedangkan Sindrom Sjogren Sekunder hanya 30 % kejadiannya.1

Sindrom Sjogren bisa dijumpai pada semua umur, sering umur 40-60 tahun

terutama perempuan dengan perbandingan perempuan dengan pria 9:1. Sampai saat ini

prevalensinya belum diketahui dengan pasti, diperkirakan prevalensi Sindrom Sjogren

sekitar 0,1 – 0,6 % karena seringnya sindrom ini bertumpang tindih dengan penyakit

rematik lainnya. Selain itu gejala klinik yang muncul pada awal penyakit sering tak

spesifik, di Amerika diperkirakan penderita Sindrom Sjogren sekitar 2-4 juta orang,

hanya lima puluh persen saja yang tidak tegak diagnosanya dan hampir 60 % ditemukan

bersamaan dengan penyakit autoimun lainnya antara lain Artritis rematoid, SLE dan

Sklerosis Sistemik.2

Sindrom Sjogren pertama kali dilaporkan oleh Hadden, Leber dan Mikulicz tahun

1880, kemudian Sjogren di Swedia tahun 1933 melaporkan bahwa Sindrom Sjogren

terkait dengan poliartritis dan penyakit sistemik lainnya. Pada tahun 1960 baru ditemukan

adanya autoantibodi anti–Ro(SS-A) dan anti-La(SS-B). Sinonim antara lain Mickuliczs

Disease, Gougerots Syndrome, Sicca Syndrome dan autoimmune exocrinopathy 1.2

Etiologi Sindrom Sjogren sampai saat ini masih belum diketahui. Terdapat

peranan faktor genetik dan non genetik pada patogenesis Sindrom Sjogren. Dilaporkan

adanya kaitan antara Sindrom Sjogren dengan HLA DR dan DQ.

2

Gejala kliniknya tidak terbatas hanya pada gangguan sekresi kelenjer tetapi disertai

pula dengan gejala sistemik atau ektraglandular. Gejala awal biasanya ditandai dengan

mulut dan mata kering dan kadang-kadang disertai pembesaran kelenjer parotis.

Secara histopatologi kelenjer eksokrin penuh dengan infiltrasi limfosit yang mengantikan

epitel yang berfungsi untuk sekresi kelenjer (exocrinopathy). 1.2

Diagnosis Sindrom Sjogren sebenarnya relatif mudah, tetapi untuk Sindrom

Sjogren Primer biasanya lebih sulit karena pasien menunjukkan 3 gejala utama yaitu

mata kering, mulut kering dan keluhan muskuloskletal dan biasanya pasien berobat

kespesialis yang berbeda-beda.1.2

Penatalaksanaan Sindrom Sjogren meliputi pengelolaan disfungsi sekresi kelenjer

air mata dan saliva, pencegahan dan pengelolaan sekuele serta pengelolaan manifestasi

ektraglandular. Sampai saat ini masih belum ada satu pengobatan yang ditujukan untuk

semua manifestasi Sindrom Sjogren.Walaupun Sindrom Sjogren bukan merupakan

penyakit yang ganas tapi keluhan mata dan mulut kering yang persisten dapat

mengurangi kualitas hidup dan dalam perkembangannya dapat menjadi limfoma yang

dapat menyebabkan kematian. 1

Manifestasi klinis Sindrom Sjogren ini sering tumpang tindih dengan penyakit

rematik lain sehinga diperlukan anamnesa dan pemeriksaan fisik yang cermat untuk dapat

menegakkan diagnosis sehingga dapat dilakukan penatalaksanaan yang tepat, untuk itulah

tinjauan kepustakaan ini disusun.

3

BAB II

DEFINISI DAN ETIOLOGI SINDROM SJOGREN

2.1. DEFINISI.

Sindrom Sjogren atau sering disebut autoimmune exocrinopathy adalah penyakit

autoimun sistemik yang terutama mengenai kelenjer eksokrin dan biasanya memberikan

gejala kekeringan persisten dari mulut dan mata akibat gangguan fungsional kelenjer

saliva dan lakrimalis.1

2.2. ETIOLOGI

Etiologi Sindrom Sjogren sampai saat ini masih belum diketahui. Terdapat

peranan faktor genetik dan non genetik pada patogenesis Sindrom Sjogren. Dilaporkan

adanya kaitan antara Sindrom Sjogren dengan HLA DR dan DQ. Kaitan antara HLA dan

Sindrom Sjogren didapatkan hanya pada pasien yang meliputi antibodi anti SS-A dan

atau anti SS-B. Diperkirakan terdapat peranan infeksi virus (Epstein-Barr, Coxsackle,

HIV dan HCV ) pada patogenesis Sindrom Sjogren.1.3.4

Hubungan Sindrom Sjogren dengan Hepatitis Virus C dulu masih diperdebatkan,

baru tahun 1922 Haddad di Spanyol mendapatkan gambaran histologi Sindrom Sjogren

pada 16 pasien dari 28 pasien Hepatitis virus C, sejak saat itu lebih dari 250 kasus

Sindrom Sjogren yang berhubungan dengan Hepatiti virus C dilaporkan.4 Tahun 1994

didapatkan sebanyak 4 % pasien Hepatitis autoimun pada pasien Sindrom Sjogren

Primer, sedangkan survei terbaru tahun 2008 terdapat 2 kasus Hepatitis autoimun dari

109 pasien Sindrom Sjogren Primer.5

Hubungan pasien pasien Sindrom Sjogren dengan SLE dilaporkan di Athens dari

283 pasien SLE terdapat 26 (9,2%) memenuhi kriteria Sindrom Sjogren, sedangkan di

China terdapat 35 (6,5 %) pasien memenuhi kriteria Sindrom Sjogren dari 542 pasien

SLE. 5

Berdasarkan AECC kriteria terdapat 19 (14 %) pasien memenuhi kriteria Sindrom

Sjogren dari 133 pasien Sklerosis sistemik. S5

4

IMUNOPATOLOGI

Gambaran histopatologi pada kelenjer lakrimalis dan saliva adalah periductal

focal lymphocytic infiltration. Limfosit yang paling awal mengilfiltrasi kelenjer saliva

adalah sel T terutama CD45RO dan sel B CD20+. Pada Sindrom Sjogren ini juga

didapatkan peningkatan B cell Activating Factor (BAFF), yang merangsang pematangan

sel B. Kadar plasma BAFF pada pasien Sindrom Sjogren berkorelasi dengan autoantibodi

disirkulasi dan pada jangka panjang mungkin berperanan pada terjadinya limfoma.

Pada sebagian besar pasien Sindrom Sjogren terjadi peningkatan imunoglobulin

dan autoantibodi. Autoantibodi ini ada yang nonspesifik seperti Faktor Reumatik, ANA

dan yang spesifik Sindrom Sjogren seperti anti Ro (SS-A) dan anti LA (SS-B). Peran anti

Ro dan anti–La pada patogenesis Sindrom Sjogren masih belum jelas. Tetapi pada wanita

hamil bisa menyebabkan komplikasi, dimana setelah kehamilan 20 minggu antibodi ini

bisa menembus plasenta dan mengakibatkan inflamasi pada sistim konduksi jantung janin

sehingga menyebabkan 1%-2 % congenital heart block.1.3.6 Suatu penelitian di Norway

mendapatkan dari 58 pasien Sindrom Sjogren yang hamil, 2 orang anaknya mengalami

congenital heart block.7

Gambar 1. INFILTRASI LIMFOSIT PADA BIOPSI KELENJER SALIVA3

5

PATOFISIOLOGI

Reaksi imunologi yang mendasari patofisiologi Sindrom Sjogren tidak hanya

sistim imun selular tetapi juga sistim imun humoral. Bukti keterlibatan sistim humoral ini

dapat dilihat adanya hipergammaglobulin dan terbentuknya autoantibodi yang berada

dalam sirkulasi.

Gambaran histopatologi yang dijumpai pada SS adalah kelenjer eksokrin yang

dipenuhi dengan infiltrasi dominan limfosit T dan B terutama daerah sekitar kelenjer dan

atau duktus, gambaran histopatologi ini dapat ditemui dikelenjer saliva, lakrimalis serta

kelenjer eksokrin yang lainnya misalnya kulit, saluran nafas, saluran cerna dan vagina.

Fenotip limfosit T yang mendominasi adalah sel T CD 4 +. Sel-sel ini memproduksi

berbagai interleukin antara lain IL-2, IL-4, IL-6, IL1 A dan TNF alfa sitokin-sitokin ini

merubah sel epitel dan mempresentasikan protein, merangsang apoptosis sel epitel

kelenjer melalui regulasi fas. Sel B selain mengfiltrasi pada kelenjer, sel ini juga

memproduksi imunoglobulin dan autoantibodi.

Adanya infiltrasi limfosit yang menganti sel epitel kelenjer eksokrin,

menyebabkan penurunan fungsi kelenjer yang menimbulkan gejala klinik. Pada kelenjer

saliva dan mata menimbulkan keluhan mulut dan mata kering. Peradangan pada kelenjer

eksokrin pada pemeriksaan klinik sering dijumpai pembesaran kelenjer.

Gambaran serologi yang didapatkan pada SS biasanyan suatu gambaran

hipergammaglobulin. Peningkatan imonuglobulin antara lain faktor reumatoid, ANA dan

antibodi non spesifik organ. Pada pemeriksaan dengan teknik imunofloresen Tes ANA

menunjukan gambaran spekled yang artinya bila diekstrak lagi maka akan dijumpai

autoantibodi Ro dan La.

Adanya antibodi Ro dan anti La ini dihubungkan dengan gejala awal penyakit,

lama penyakit, pembesaran kelenjer parotis yang berulang, splenomegali, limfadenopati

dan anti La sering dihubungkan dengan infiltrasi limfosit pada kelenjer eksokrin minor.

Faktor genetik, infeksi, hormonal serta psikologis diduga berperan terhadap

patogenesis, yang merangsang sistim imun teraktivasi.1.2

6

BAB III

MANIFESTASI KLINIS SINDROM SJOGREN

Gambaran klinik Sindrom Sjogren sangat luas berupa suatu eksokrinopati yang

disertai gejala sistemik dan ektraglandular. Xerostomia dan xerotrakea merupakan

gambaran eksokrinopati pada mulut .Gambaran eksokrinopati pada mata berupa mata

kering atau keratokonjungtivitis sicca akibat mata kering. Manifestasi ektraglandular

dapat mengenai paru-paru, ginjal, pembuluh darah maupun otot. Gejala sistemik yang

dijumpai pada Sindrom Sjogren sama seperti penyakit autoimun lainnya dapat berupa

kelelahan, demam, nyeri otot, artritis. Poliartritis non erosif merupakan bentuk artritis

yang khas pada Sindrom Sjogren. Raynauds phenomena merupakan gangguan vaskuler

yang sering ditemukan, biasanya tanpa disertai teleektasis ataupun ulserasi pada jari.

Manifestasi ektraglandular lainnya tergantung penyakit sistemik yang terkait misalnya

AR, SLE dan skerosis sistemik. Meskipun Sindrom Sjogren tergolong penyakit autoimun

yang jinak, sindrom ini bisa berkembang menjadi suatu malignansi. Hai ini diduga

adanya transformasi sel B kearahan keganasan.2

MATA

Kelainan mata akibat Sindrom Sjogren adalah KeratoConjungtivitis Sicca (KCS).

KCS terjadi akibat penurunan produksi kelenjer air mata dalam jangka panjang dan

perubahan kualitas air mata. Gejala klinis berupa rasa seperti ada benda asing dimata,

rasa panas seperti terbakar dan sakit dimata, tidak ada air mata, mata merah dan

fotofobia. Beberapa pasien KCS ada yang asimtomatik. Pemeriksaan yang dilakukan

untuk penilaian KCS adalah Slit lamp dan pemeriksaan Rose Bengal atau Lissamin

green. Pemeriksaan jumlah produksi air mata dilakukan dengan Schimer test. Bila

hasilnya < 5 mm dalam 5 menit menunjukan produksi yang kurang.1.3

Menurunnya produksi air mata dapat merusak epitel kornea maupun konjungtiva,

bila kondisi ini berlanjut, maka kornea maupun konjungtiva mendapat iritasi kronis,

iritasi kronis pada epitel kornea dan konjungtiva memberikan gambaran klinik

keratokonjungtivitis Sicca. Pada pemeriksaan terdapat pelebaran pembuluh darah

didaerah konjungtiva, perikornea dan pembesaran kelenjer lakrimalis.2

7

Tabel 1. DIAGNOSIS BANDING MATA KERING 3

Sjogren Syndrome(keratoconjunctivitis)

Conjunctival cicatrization

1. Stevens Johnson Syndrome

2. Ocular cicatricial pemphigoid

3. Drud induced pseudopemphigoid

4. Trachoma

5. Graft-vs-host disease

Anticholinergic drug effects

AIDS-associated keratoconjunctivitis sicca

Trigeminal or facial nerve paralysis

Vitamin A deficiency (xerophthalmia)

MULUT

Pada awal penyakit gejala yang paling sering adalah mulut kering (xerostomia).

Keluhan lain adalah kesulitan mengunyah dan menelan makanan, kesulitan mengunakan

gigi bawah serta mulut rasa panas. Tetapi beberapa pasien ada yang tanpa gejala.

Pemeriksaan yang paling spesifik untuk kelenjer saliva pasien Sindrom Sjogren adalah

biopsi Labial Salivary Gland ( LSG). Pemeriksaan biopsi LSG tidak diperlukan pada

pasien yang sudah terbukti terdapat KCS dan anti Ro atau anti La. Fungsi kelenjer saliva

dapat dinilai dengan mengukur unstimulated salivary flow selama 5-10 menit.1

Keluhan xerostomia merupakan eksokrinopati pada kelenjer ludah yang

menimbulkan keluhan mulut kering karena menurunnya produksi kelenjer saliva. Akibat

mulut kering ini sering pasien mengeluh kesulitan menelan makanan dan berbicara lama.

Selain itu kepekaan lidah berkurang dalam merasakan makanan, gigi banyak yang

mengalami karies. Pada pemeriksaan fisik didapatkan mukosa mulut yang kering dan

sedikit kemerahan, atropi papila filiformis pada pangkal lidah, serta pembesaran

kelenjer.2

8

Gambar 2. MULUT KERING PADA PASIEN SINDROM SJOGREN 3

Tabel 2. DIAGNOSIS BANDING MULUT KERING 3

Chronically administered drugs(antidepressants, parasympatholytics,neuroleptics

Sjogrens syndrome

Sarcoidosis tuberculosis

HIV or hepatitis C infection

Uncontrolled diabetes

Amyloidosis

Therapeutic radiation to head and neck

Graft-vs-host disease

PEMBESARAN KELENJER PARATIROID

Sekitar 20-30 % pasien Sindrom Sjogren Primer mengalami pembesaran kelenjer

parotis atau submandibula yang tidak nyeri. Pembesaran kelenjer ini bisa mengalami

tranformasi menjadi limfoma.2.3

9

Gambar 3. PEMBESARAN KEL. PAROTIS PASIEN SINDROM SJOGREN 6

Suatu penelitian mendapatkan 98 orang dari 2311 pasien Sindrom Sjogren (4%)

berkembang menjadi limfoma, sementara Ioannidis mendapatkan 38 pasien berkembang

menjadi limfoma pada 4384 pasien Sindrom Sjogren 8

ORGAN LAIN

Kekeringan bisa terjadi pada saluran nafas serta orofaring yang sering

menimbulkan suara parau, bronkitis berulang, serta pneumonitis. Gejala lain yang

mungkin dijumpai adalah menurunnya produksi kelenjer pankreas.2

Kekeringan juga juga bisa terjadi pada vagina, suatu penelitian pada 169 pasien

Sindrom Sjogren, 26 % pasien juga mempunyai keluhan vagina kering.9

MANIFESTASI EKTRAGLANDULAR

Banyak sekali manifestasi ektraglandular pada Sindrom Sjogren yaitu artritis atau

artralgia (25%-85%), fenomena raynaud (13%-62%), tiroiditis autoimun Hashimoto

10

(10%-24%), renal tubular asidosis (5%-33%), sirosis bilier primer dan hepatitis autoimun

(2%-4%), penyakit paru (7%-35%) seperti batuk kronik, fibrosis paru, alveolitis dan

vaskulitis (9%-32%). Resiko terjadinya limfoma meningkat pada pasien SS.1.3

MANIFESTASI KULIT

Manifestasi kulit merupakan gejala ektraglandular yang paling sering dijumpai,

dengan gambaran klinik yang luas. Kulit kering dan gambaran vaskulitis merupakan

keluhan yang sering dijumpai. Manifestasi vaskulitis pada kulit bisa mengenai pembuluh

darah sedang maupun kecil. Vaskulitis pembuluh darah sedang biasanya terkait dengan

krioglobulin dan vaskulitis pada pembuluh darah kecil berupa purpura. Dikatakan bahwa

vaskulitis dikulit merupakan petanda prognosis buruk.2

Tabel 3. MANIFESTASI KULIT PADA SINDROM SJOGREN PRIMER4

A. Kutaneus Vaskulitis :

Sjogren Sindrom yang terkait dengan vaskulitis pembuluh darah kecil.

Kyoglobulinemia vaskulitis

Vaskulitis Urtikaria

Sindrom Sjogren yang terkait dengan vaskulitis pembuluh darah sedang

B. Manifestasi kutaneus yang lain

Fotosensitif cutaneus lesion

Erytema nodosum

Livedoretikularis

Trombositopenia purpura

Lichen planus

Vitiligo

Nodular Vaskulitis

Kutaneus amyloidosis

Granuloma anuler

Granulomatus panikulitis.

11

MANIFESTASI PARU

Manifestasi paru yang paling menonjol yaitu gambaran penyakit bronkial dan

bronkiolar dan saluran nafas kecil. Penyakit paru Intertisial lebih sering dijumpai pada

Sindrom Sjogren Primer dengan gambaran patologi infiltrasi limfosit pada intersisial atau

fibrosis yang berat. Adanya pembesaran kelenjer limfe yang parahiler yang sering

menyerupai suatu limfoma (pseudolimfoma). Manifestasi paru pada Sindrom Sjogren

Primer dan Sekunder memberikan gambaran yang berbeda. Pada Sindrom Sjogren

Sekunder, manifestasi parunya disebabkan oleh primer penyakit yang mendasari.2

MANIFESTASI PEMBULUH DARAH

Vaskulitis ditemukan sekitar 5 % dapat mengenai pembuluh darah sedang

maupun kecil dengan manifestasi klinik berbentuk purpura, urtikaria yang berulang,

ulkus kulit dan mononeuritis multipel. Vaskulitis pada organ internal jarang ditemukan.

Raynaunds fenomena dijumpai pada 35 % kasus dan biasanya muncul setelah

sindrom sicca terjadi sudah bertahun-tahun, tanpa disertai teleektasis dan ulserasi 2

MANIFESTASI PADA GINJAL

Keterlibatan ginjal hanya ditemukan sekitar 10 %. Manifestasi yang tersering

berupa kelainan tubulus dengan gejala subklinis. Gambaran kliniknya dapat berupa

hipophospaturia, hipokalemia, hiperkloremia, renal tubular asidosis tipe distal. Yang

sering dijumpai diklinik gambarannya tidak jelas dan seringkali menimbulkan komplikasi

batu kalsium dan gangguan fungsi ginjal. Gejala hipokalemia seringkali dijumpai diklinik

dengan manifestasi kelemahan otot. Pada biopsi ginjal didapatkan infiltrasi limfosit pada

jaringan intersisial.2

MANIFESTASI NEUROMUSKULAR

Manifestasi neurologi yaitu diakibatkan vaskulitis pada sistim syaraf dengan

manifestasi klinik neuropati perifer. Kranial neuropati juga dapat dijumpai pada Sindrom

Sjogren, biasanya mengenai serat saraf tunggal, misalnya neuropati trigeminal atau

neuropati optik, neuropati sensorik merupakan komplikasi neurologi yang sering.

Kelainan muskular hanya berupa mialgia dengan enzim otot dalam batas normal.2

12

Tabel 4. MANIFESTASI SISTIM SYARAF PUSAT PADA SINDROM SJOGREN 2

- Multipel Skerosis like disease

- Mielopati : Akut dan kronis myelitis Central

pontine myelinelisis

- Parkinson

- Dyastonic spasme

- Bells palsy

- Neuritis optik

- SSP Vaskulitis SSP T limfoma

- Cerebral amyloid angiopathy

GAMBARAN GASTRO INTESTINAL

Keluhan yang sering dijumpai adalah disfagia, karena kekeringan daerah

kerongkongan, mulut dan esofagus, disamping itu faktor dismotilitas esofagus akan

menambah kesulitan proses menelan. Mual dan nyeri perut daerah epigastrik juga sering

dijumpai. Biopsi mukosa lambung menunjukan gastritis kronik atropik yang secara

histopatologi didapatkan infiltrasi limfosit. Gambaran ini persis seperti yang didapatkan

pada kelenjer liur. Hepatomegali, peningkatan alkali fosfatase, sirosis bilier primer lebih

sering pada tipe primer.2

ARTRITIS

Lima puluh persen gejala artritis pada Sindrom Sjogren, artritisnya mungkin

muncul lebih awal sebelum gejala sindrom sicca muncul. Artritis pada Sindrom Sjogren

tidak erosif. Artralgia, kaku sendi, sinovitis, poliartitis kronis gejala lain yang mungkin

dijumpai.2

13

BAB IV

DIAGNOSIS SINDROM SJOGREN

Lebih dari 10 kriteria diagnosis dan klasifikasi untuk Sindrom Sjogren telah

dibuat. Kriteria paling baru adalah dari American-European Consensus Group

Classification Criteria.1

Tabel 5. Kriteria American-European Consesus Group classification Criteria 1.3.10

I. Ocular symptoms : a positif response to at least one of the following questions:

1. Have you had daily, persistent, troublesome dry eyes for more than 3 months

2. Do you have a recurrent sensation of sand or gravel in the eyes.

3. Do you use tear substitutes more than 3 times a day.

II. Oral Symptoms : a positif response to at least one of the following questions :

1. Have you had a daily feeling of dry mouth for more than 3 months

2. Have you had recurrently or persistently swollen salivary glands as an adult.

3. Do you frequently drink liquids to aid in swallowing dry food.

III. Ocular signs : a positif result for at least one of the following two test :

1. Schirmer I test, performed without anesthesia < 5 mm in 5 minutes

2. Rose Bengal score or other ocular dye score (>4 on the van Bijsterveled scale )

IV. Histopathology : In minor salivary glands (obtained through normal-appearing mucosa )

focal lymphocytic sialadenitis, evaluated by an expert histopathologist, with a focus

score > 1, defined as a number of lymphocitic foci (which are adjacent to normal-

appearing mucous acini and contain more than 50 lymphocites ) per 4 mm of

glandular tissue.

V. Salivary glang involvement : a positif result for at least one of the following

1. Unstimulated whole salivary flow <1,5 ml in 15 minutes

2. Parotid sialography showing the presence of diffuse sialectasis (punctuate,

cavitary,or destructive pattern) without evidence of major duct obstruction

3. Salivary scintigraphy showing delayed uptake, reduced concentration, and or

delayed excretion of tracer.

VI. Autoantibodies : presence in the serum of the following : Antibodies to Ro (SS-A) or La

(SS-B) antigen, or both.

14

Rules for Classification

For primary SS: In patient without any potentially associated disease

1. Presence of any 4 of the 6 items indicates pSS as long as either item

IV(histopathology) or VI (serology) is positive.

2. Presence of any 3 of the 4 objective criteria items (item III,IV,V,VI)

3. The classification tree procedure (best used in clinical epidemiological surveys)

For secondary SS: patient with a potentially associated disease (another well-defined

connective tissue disease), the presence of item I or item II plus any 2 from among items

III, IV and V

Exclusion criteria: Past head and neck radiation treatment; hepatitis C infection;acquired

immunodeficiency syndrome (AIDS); preexisting lymphoma;sarcoidosis, graft-vs-host

disease, use of anticholinergic drugs (since a time shorter than fourfold the half-life of the

drug)

GAMBARAN LABORATORIUM

Pada pasien Sindrom Sjogren sering didapatkan peningkatan immunoglobulin

serum poliklonal dan sejumlah auto antibodi yang sesuai dengan aktifitas kronik sel B.

Laju endap darah meningkat sesuai dengan peningkatan globulin gama. Suatu penelitian

multisenter dari 400 pasien Sindrom sjogren berdasarkan kriteria The European

Community Preliminary Criteria tahun 1993 didapatkan Anti Ro 40 % dan anti- La pada

26 %, ANA pada 74 % dan faktor rematoid pada 38 % pasien Sindrom Sjogren. Kelainan

hematologi yang bisa didapatkan pada Sindrom Sjogren adalah anemia 20 %, lekopenia

16% dan trombositopenia 13 %.1.3 hipergammaglobulin ditemukan hampir pada 80 %

pasien.2

Suatu penelitian di London yang mengevaluasi 34 pasien dengan keluhan mata

dan mulut kering tapi tidak termasuk Sindrom Sjogren dikenal dengan Dry Eyes and

Mouth Syndrome (DEMS) pada pemeriksaan anti Ro dan anti La semuanya negatif

walaupun ANA positif (19 %) 11

15

BEBERAPA TES UNTUK MENDIAGNOSIS KERATOKONJUNTIVITIS.

A. TES SCHIMERS

Tes ini digunaka untuk mengevaluasi produksi kelenjer air mata. Tes dilakukan

dengan menggunakan kertas filter dengan panjang 30 mm, caranya kertas ditaruh

dikelopak mata bagian bawah dibiarkan selama 5 menit. Setelah 5 menit

kemudian dilihat berapa panjang pembasahan air mata pada kertas filter, bila

pembasahan kurang dari 5 mm dalam 5 menit maka tes positif.2

Suatu penelitian di Spanyol yang menggunakan Pilokarpin 5 mg sublingual pada

60 pasien Sindrom sjogren primer, 46 pasien yang rendah produksi salivanya, 22

orang diantaranya terdapat peningkatan produksi saliva setelah menggunakan 5

mg Pilokarpin.12

Gambar 4. TES SCHIMERS PADA PASIEN SINDROM SJOGREN 2

B. ROSE BENGAL STAINING

Keratokonjungtivitis merupakan sequele pada kornea dan konjungtiva karena

menurunnya air mata. Dengan pengecatan Rose bengal yang menggunakan anilin,

16

yang dapat mewarnai epitel kornea maupun konjungtiva. Dengan pengecatan ini

keratokonjungtivitis sicca tampak sebagai keratitis puntata, bila dilihat dengan slit

lamp. Tear film break up : tes ini dilakukan untuk melihat kecepatan pengisian

flouresin pada kertas film.

C. SIALOMETRI

Sialometri adalah pengukuran kecepatan produksi kelenjer liur tanpa adanya

rangsangan, baik untuk mengukur kelenjer parotis, submandibula, sublingual

ataupun total produksi kelenjer liur. Pada Sindrom Sjogren menunjukan

penurunan kecepatan sekresi.2 Suatu penelitian di Spanyol untuk memeriksa

fungsi kelenjer ludah pasien Sindrom Sjogren dengan menggunakan pilokarpin 5

mg sublingual apakah terjadi peningkatan produksi kelenjer saliva setelah

pemberian pilokarpin 5 mg, dari 60 pasien pSS diukur Basal Saliva Flow (BSF)

pada semua pasien dimana BSF < 1,5 ml/15 menit berarti abnormal. Dari 60

pasien terdapat 46 pasien dengan BSF < 1,5 ml , kemudian diberi pilokarpin 5 mg

(SSF = Stimulated salivary Flow ). Hasil didapatkan setelah pemberian pilokarpin

terdapat peningkatan produksi saliva.12

D. SIALOGRAFI

Pemeriksaan secara radiologi untuk menetapkan kelainan anatomi pada saluran

kelenjer eksokrin. Pada pemeriksaan ini tampak gambaran teleektasis.

E. SKINTIGAFI

Untuk mengevaluasi kelenjer dengan mengunakan 99m Tc, dengan pemeriksaan

ini dilihat ambilan 99m Tc dimulut selama 60 menit setelah injeksi intravena.

F. BIOPSI

Biopsi kelenjer eksokrin minor memberikan gambaran yang sangat spesifik yaitu

tampak gambaran infiltrasi limfosit yang dominan.2

Biopsi kelenjer saliva minor merupakan gold standar untuk diagnosis Sindrom

Sjogren.6

17

DIAGNOSIS SINDROM SJOGREN

Banyak gejala Sindrom Sjogren yang non spesifik sehingga seringkali

menyulitkan dalam mendiagnosis. Ketepatan membuat diagnosis diperlukan waktu

pengamatan yang panjang. Oleh karena manifestasi yang luas dan tidak spesifik akhirnya

American European membuat suatu konsensus untuk menegakkan diagnosis Sindrom

Sjogren, kriteria ini mempunyai sensitivitas spesifisitas sebesar 95 %.

Adapun kriteria tersebut :

Gejala mulut kering

Gejala mata kering

Tanda mata kering dibuktikan dengan tes schimer atau tes Rose bengal

Tes fungsi kelenjer saliva, abnormal flow rate dengan skintigrafi /sialogram

Biopsi kelenjer ludah minor

Autoantibodi (SS-A, SS-B)

SS bila memenuhi 4 kriteria, satu diantaranya terbukti pada biopsi kelenjer eksokrin

minor atau positif antibodi.2

Suatu penelitian melaporkan dari 3000 pasien Sindrom Sjogren rata-rata waktu

mulai timbul keluhan sampai diagnosis adalah 6,5 tahun.3

Tabel 6. PENYAKIT SISTEMIK TERKAIT DENGAN SINDROM SJOGREN 2

Artritis rematoid

Lupus Eritematosus sistemik

Skleroderma

Mixed connective tissue disease

Sirosis bilier primer

Miositis

Vaskulitis

Tiroiditis

Hepatitis kronik aktif

Mixed cryoglobulinemia

18

BAB V

PENATALAKSANAAN SINDROM SJOGREN

Tatalaksana Sindrom Sjogren meliputi tatalaksana akibat disfungsi sekresi

kelenjer dimata dan mulut dan manifestasi ektraglandular.

Prinsipnya hanyalah simtomatis mengantikan fungsi kelenjer eksokrin dengan

memberikan lubrikasi.

MATA

Pengobatan untuk mata meliputi penggunaan air mata buatan bebas pengawet

untuk siang hari dan salep mata untuk malam hari.2.3 Lubrikasi pada mata kering dengan

tetes mata buatan membantu mengurangi gejala akibat sindrom mata kering. Untuk

mengurangi efek samping sumbatan drainase air mata pengganti bisa diberikan lensa

kontak, tetapi resiko infeksi sangat besar. Tetes mata yang mengandung steroid sebaiknya

dihindarkan karena merangsang infeksi.

Bila gagal dengan terapi tersebut dapat diberikan sekretagogum yaitu stimulat

muskarinik reseptor. Ada dua jenis sekretagogum yang beredar di pasaran yaitu golongan

pilokarpin dan cevimelin. Dosis pilokarpin 5 mg 4 kali sehari selama 12 minggu

sedangkan cevimelin 3 x 30 mg diberikan 3 kali sehari.

MULUT

Pengobatan kelainan dimulut akibat Sindrom Sjogren meliputi pengobatan dan

pencegahan karies, mengurangi gejala dimulut, memperbaiki fungsi mulut. Pengobatan

xerostomia sangat sulit sampai saat ini belum ada obat yang dapat untuk mengatasinya.

Pada umumnya terapi ditujukan pada perawatan gigi, kebersihan mulut, merangsang

kelenjer liur, memberi sintetik air liur. Pada kasus ringan digunakan sugar-free lozenges,

cevimeline atau pilokarpin. Pengobatan kandidiasis mulut pada kasus yang masih ada

produksi saliva dapat digunakan anti jamur sistemik seperti flukonazol, sedang pada

kasus yang tidak ada produksi saliva digunakan anti jamur topikal.2.3

19

EKTRAGLANDULAR

OAINS digunakan bila ada gejala muskuloskeletal, hidroksi klorokuin digunakan

untuk atralgia, mialgia hipergammaglobulin. Kortikosteroid sistemik 0,5-1 mg/kgBB/hari

dan imunosupresan antara lain siklofosfamid digunakan untuk mengontrol gejala

ekstraglandular misalnya difus intersisial lung disease, glomerulonefritis, vaskulitis.1.3

Tabel 7.OBAT YANG DIGUNAKAN UNTUK TERAPI SINDROM SJOGREN 8

OBAT YANG DIGUNAKAN UNTUK TERAPI SINDROM SJOGREN

1. Muskarinik agonis (Pilokarpin dan Cevimelin) digunakan untuk terapi sicca

symptoms karena merangsang reseptor M1 dan M3 pada kelenjer ludah sehingga

meningkatkan fungsi sekresi.8. Suatu penelitian pasien Sindrom Sjogren yang

diterapi dengan Pilokarpin 4 x 5 mg selama 12 minggu terdapat perbaikan

keluhan. Sementara itu penelitian lain menggunakan Cevimelin dengan dosis 3 x

15 mg/30 mg selama 6 minggu juga dapat memperbaiki keluhan.13

20

Sedangkan penelitian di Loannina.Greece pada 29 pasie SS yang mendapat

Pilokarpin 2 x 5 mg selama 12 minggu juga terdapat perbaikan keluhan.14

Suatu penelitian pada 373 pasien Sindrom Sjogren primer dan sekunder yang

diterapi dengan Pilokarpin 4 x 5 mg/hari (20 mg) selama 12 minggu terdapat

perbaikan keluhan mata dan mulut kering.15

Pilokarpin dapat meningkatkan produksi kelenjer saliva dan mata. Efek samping

pilokarpin berupa keringat yang berlebih, diare, rasa panas dikulit terutama

disekitar wajah dan leher, nyeri otot, ingusan dan gangguan penglihatan.16

2. Agen Biologik

Suatu penelitian oleh steinfeld pada 16 pasien sindrom sjogren primer yang

diterapi dengan infus Infliximab 3mg/kg pada minggu 0, minggu2, minggu6

terdapat perbaikan keluhan 8

Penggunaan Rituximab infus 375 mg/m2 dengan prednison 25 mg i.v pada 8

pasien sindrom sjogren primer selama 12 minggu dapat mengurangi keluhan mata

dan mulut kering.17

3.Terapi lain

Penelitian Miyawaki 20 pasien Sindrom Sjogren diterapi dengan prednisolon

secara siknifikan menurunkan serum IgG, anti-Ro/SS 8

Hidroksiklorokuin yang digunakan untuk terapi malaria juga digunakan untuk

penyakit autoimun dan dari penelitian pada 14 pasien Sindrom sjogren primer

dapat meningkatkan produksi kelenjer ludah setelah diterapi selama 6 bulan.18.19

Sedangkan penelitian lain yang mengunakan Hidroksiklorokuin dengan dosis 400

mg /hari selama 12 bulan pada 19 pasien Sindrom Sjogren tidak terdapat

perbaikan keluhan.20

PROGNOSIS

Prognosis pada pasien Sindrom Sjogren tidak banyak yang meneliti, walaupun

Sindrom Sjogren bukan merupakan penyakit yang ganas namun

perkembangannya dapat terjadi vaskulitis dan limfoma dan kedua hal tersebut

dapat menyebabkan kematian pada pasien Sindrom Sjogren.21.22

21

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1. KESIMPULAN

1. Sindrom Sjogren adalah penyakit autoimun yang menyebabkan disfungsi produksi

kelenjer saliva dan lakrimalis yang selanjutnya mengakibatkan gejala dan

komplikasi akibat disfungsi kelenjer tersebut

2. Diagnosis Sindrom Sjogren sebenarnya tidak terlalu sulit, tetapi perlu ketelitian dan

perhatian terhadap kemungkinan SS pada pasien dengan gejala akibat disfungsi

kelenjer lakrimalis dan saliva seperti mulut kering, mata kering dan rasa seperti ada

benda asing (seperti ada pasir ), serta memperhatikan adanya gejala tersebut pada

pasien yang beresiko SS seperti pada pasien artritis rematoid

3. Tatalaksana SS terdiri dari tatalaksana akibat disfungsi kelenjer lakrimalis dimata

dan disfungsi kelenjer saliva di mulut, tatalaksana sekuele dan tatalaksana

manifestasi ektraglandular.

5.2. SARAN

Perlu anamnesa dan pemeriksaan fisik serta laboratorium untuk dapat menegakkan

diagnosis Sindrom Sjogren karena sering penyakit ini tumpang tindih dengan penyakit

lain.

22

DAFTAR PUSTAKA

1. Sumariyono.Diagnosis dan tatalaksana Sindrom sjogren. Kumpulan makalah temu

ilmiah Reumatologi.2008:134-136.

2. Yuliasih. Sindrom sjogren. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam.jilid II edisi IV. Pusat

Penerbitan IPD FKUI.2006:1193-1196.

3. Troy Daniels, DDS, MS. Sjogrens Syndrome.Primer on rheumatic

diseases.2008;13:389-397.

4. Casals MR.Font J. Primary Sjogren Syndrome: Current and emergent aetiopathogenic

concepts.Rheumatology.2005;44:1354-1367.

5. Brun JG. Madland TM. Gjesdal CB. Sjogren syndrome in an-out-patient clinic;

classification of patient according to the preliminary European criteria and and the

proposed modified European criteria. Rheumatol. 2002:41;301-304.

6. Price EJ. Venables PJ. Dry eyes and mouth syndrome, a subgroup of patient

presenting with sicca symptoms. Rheumatol. 2002:41;416-425.

7. Kassan SS. Marulampos M. Moutsopoulos MD. Clinical manifestation and early

diagnosis of sjogren syndrome. Arch. Int. Med. 2004:164;1275-1284.

8. Casals MR. Tzioufas AG. Front J. Primary sjogren syndrome; new clinic and

therapeutic concepts. Ann.Rheum. Dis. 2005:64;347-354.

9. Nicolas Delaleu. Malin V.Jonsson. New concepts in the pathogenesis of Sjogren

Syndrome.Rheum.Dis Clin N Am.2008;34:833-845.

10. Theander E.Lennart.Jacobsson TH. Relationship of Sjogren Syndrome to other

connective tissue and autoimmune disorders. Rheum. Dis Clin N Am. 2008;34:935-

947.

11. Rosas J. Casals MR. Ena J.Usefulness of basal and Pilocarpin stimulated salivary

flow in primary sjogren syndrome correlation with clinical immunological and

histological features. Rheumatology.2002;41:670-675.

12. Tsifetaki N.Kitsos CA. Paschides. Oral Pilocarpin for the treatment of ocular

symptoms in patient with Sjogren Syndrome. A randomized 12 weeks controlled

Study. Ann. Rheum. Dis.2003;62:1204-1207

23

13. Frederick B. Vivino MD.Pilocarpine tablets for the treatment of dry mouth and dry

eye symptoms in patient with Sjogren Syndrome.Arch Intern Med.2000;159:174-181.

14. Ramos-Casals M.Loustaud-Ratti V.De Vita S, et al. Sjogren syndrome associated

with hepatitis C virus. A multicenter analysis of 137 cases. Medicine.2005;84:81-89.

15. Carson S.Sjogren Syndrom. Kelleys Textbook of Rheumatology.2005;69:1105-1124.

16. Garcia-Carrasco M. Ramos-casals M. Rosas J, et al. Primary Sjogren syndrome.

Clinical and immunologic disease patterns in a cohort of 400 patient.

Medicine.2002;81:270-280.

17. Meijer JM.Pijpe J.Vissink A. Treatment of Primary Sjogren syndrome with

Rituximab; extended follow up, safety and efficacy of treatment. Annals of the

Rheumatic.Diseases.2009;68:284-285.

18. Markus R. Ulbrick R. Treatment of sicca symptoms with Hydroxychloroquine in

patients with Sjogren Syndrome.Rheumatology.2005;11:1093-1094.

19. Kruize AA. Hene RJ. Kallenberg CG. Hydroxycloroquine treatment for primary

sjogren syndrome; a two years double blind crossover trial. Annals of the Rheumatic

Diseases.1993;52:360-364.

20. Haga HJ. Gjesdal CG. Koksvik HS. Pregnancy outcome in patients with primary

sjogren syndrome, a case-control study. The Journal of Rheumatology.2005;32:1734-

1736.

21. Tsifetaki N.Kitsos CA. Paschides. Oral Pilocarpin for the treatment of ocular

symptoms in patient with Sjogren Syndrome. A randomized weeks controlled Study.

Ann. Rheum. Dis.2003;62:1204-1207.

22. Dawson L. Caulfield V. Hydroxy chloroquine therapy in patient with primary

sjogrens syndrome may improve salivary gland hypofunction by inhibition of

glandular cholinesterase. Rheumatology.2005;44:449-455.

23. Zeron Pb.Cassals MR. Prognosis of patient with primary sjogren syndrome.Med

Clin.2008;3:109-115.

24. Theander E. Manthorpe R. Jacobsson TH. Mortality and causes of death in primary

Sjogrens syndrome. Arthritis rheum.2004;50:1262-1269.

24

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

SINDROM SJOGREN

ALIMUDIARNIS

SUB BAGIAN REMATOLOGI

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTASKEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP Dr.M.DJAMIL PADANG

2009

25

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur ke hadirat Allah SWT penulis ucapkan karena berkat rahmat dan

karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan tinjauan pustaka ini yang berjudul “ SJOGREN

SINDROM. Tinjauan pustaka ini merupakan tugas dan persyaratan peserta Program

Pendidikan Dokter Spesialis I (PPDS) Bagian Ilmu Penyakit dalam Fakultas Kedokteran

Universitasa Andalas Padang dalam menjalankan stase di sub bagian Rematologi.

Penulis menyadari tinjauan pustaka ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu

diharapkan kritik dan saran untuk kesempurnaan tinkauan pustaka ini

Penulis mengucapkan terima kasih kepada Dr. Najirman SpPD K-R yang telah

membimbing dan dan memberikan pengarahan selama menjalani stase di sub Bagian

Rematologi. Semoga menjadi amalan baik dan mendapat balasan Allah SWT, Amin.

Padang, Mei 2009

Penulis

26

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..........................................................................................................i

DAFTAR ISI.......................................................................................................................ii

BAB I. PENDAHULUAN...................................................................................................1

BAB II.DEFINISI DAN ETIOLOGI SJOGREN SINDROM.............................................3

BAB III. MANIFESTASI KLINIS......................................................................................6

BAB IV. DIAGNOSIS SJOGREN SINDROM................................................................13

BAB V. PENATALAKSANAAN SJOGREN SINDROM..............................................18

BAB VI.PENUTUP...........................................................................................................21

6.1. KESIMPULAN...........................................................................................................21

6.2. SARAN.......................................................................................................................21

DAFTAR PUSTAKA........................................................................................................22

27

28