Laki-laki 42 Tahun dengan Kebas Pada

Kedua Tangannya

Dauri Prayogo

102011085

dauricity@yahoo.com

Fakultas Kedokteran

Universitas Krida wacana

Jl. Arjuna No.6 Kebon Jeruk- Jakarta Barat

Telp: 021-569422061

Pendahuluan

Hampir seluruh warga dunia melakukan kegiatan sehari-hari dengan berkerja. Tidak

memandang apa pekerjaanya pasti setiap pekerjaan mempunyai resiko. Salah satu resiko yang

dihasilkan dari pekerjaan ada sangkut pautnya dengan kesehatan. Resiko kesehatan dalam

pekerjaan bisa diakibatkan oleh paparan zat kimia, fisik, biologi, ergonomi atau fisiologi

kerja dan psikologi atau stres. Komunitas tenaga kerja di Indonesia yang jumlahnya lebih dari

110 juta orang membuuhkan layanan kedokteran okupasi sehubung dengan masalah medik

spesifik yaitu resiko kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja. Seiring berkembangnya

teknologi dan tuntutan masalah dalam kesehatan kerja melahirkanlah konsep Kedokteran

Okupasi sebagai upaya pelayanan serta perlindungan kesehatan dan keselamatan kerja yang

menyeluruh. Layanan kedokteran okupasi sesuai sesuai dengan kemajuan dan perkembangan

kedokteran yang pesat, memungkinkan profesi kedokteran menujukan secara faktual bahwa

pekerjaan dokter tidak hanya melayani masyarakat umum secara konvensional, tetapi juga

melayani dan memberi perlindungan kesehatan seutuhnya bagi masyarakat pekerja yang

seyogyanya merupakan komunitas yang sangat penting bagi kesehatan ekonomi sosial.

Pada kesempatan kali ini kita mendapatkan laki-laki berusia 42 tahun dengan keluhan

tangan kanan dan kiri baal. Sebagai dokter okupasi apa yang akan kita lakukan untuk

mengatasi masalahnya? Dan juga mencari apa penyebab dari hal tersebut, oleh karena itu

simaklah pembahasan dibawah ini.

1

Pembahasan

Untuk melaksanakan fungsi memberikan pertimbangan medis mengenai diagnosa

penyakit akibat kerja, dokter harus menguasai benar metoda diagnosa penyakit akibat kerja

serta juga mengethaui dan mendalami semua jenisdan macam penyakit akibat kerja berserta

perusahaan / tempat kerja yang padanya tenaga kerja dapat dikenai suatu penyakit akibat

kerja ;cara melakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi pengambilan anamnesa / riwayat

penyakit dan pekerjaan, pemeriksaan klinis, pemeriksaan penunjang; gejala/sindrom dan

tanda penyakit akibat kerja; dll. Dokter penasihat juga harus tahu benar indikator paparan dan

biologis yang bersangkutan dengan suatu penyakit akibat kerja tertentu serta kondisi tempat

kerja yang berhubungan dengan penyakit akibat kerja yang dimaksud. Pemeriksaan rekam

medis dan juga pemeriksaan ulang kesehatan hanya dapat dilaksanakan dengan baik apabila

persyaratan penguasaan metoda diagnosa penyakit dapat dipenuhi.

Diagnosa atau identifikasi suatu penyakit akibat hubungan kerja yang terjadi pada

suatu populasi pekerja dapat dilakukan dengan menggunakan dua pendekatan, yaitu

pendekatan epidemiologis dan pendekatan klinis.

1. Pendekatan epidemiologis

Pendekatan ini terutama digunakan apabila ditemukan adanya gangguan kesehatan

atau keluhan pada sekelompok pekerja. Pendekatan ini perlu untuk mengidentifikasi

adanya hubungan kausal atau suatu pajanan dengan penyakit. Sebagai hasil dari

penelitian epidemiologis makin banyak berhasil diidentifikasi pajanan yang dapat

menyebabkan penyakit. Identifikasi tersebut mempertimbangkan:1

Kekuatan asosiasi

Konsistensi

Spesifisitas

Adanya hubungan waktu dengan kejadian penyakit

Hubungan dosis

Penjelasan patafisiologis.

2. Pendekatan Klinis (Individual)

2

Pendekatan ini perlu dilakukan untuk menentukan apakah seseorang menderita

penyakit yang diakibatkan oleh pekerjaaan atau tidak. Tujuh langkah yang dilakukan

adalah:1

Menentukan diagnosis klinis

Menentukan pajanan yang dialami individu tersebut dalam pekerjaan

Menentukan apakah ada hubungan antara pajanan dengan penyakit

Menentukan apakah pajanan cukup besar

Menentukan apakah ada faktor-faktor individu yang berperan

Menetukan apakah ada faktor lain diluar pekerjaan

Menetukan diagnosis penyakit akibat hubungan kerja

Langkah pertama yang kita lakukan adalah tentukan apakah kita gunakan pendekatan

klinis atau pendekatan epidemiologi. Berhubung pada skenario diberi tahu keluhan ini hanya

dia saja yang merasakan, jadi kita gunakan pendekatan klinis sesuai 7 langkah yang telah

diberikan diatas. Untuk memperjelas masalah, berikut adalah skenarionya. Seorang laki-laki

berusia 42 tahun datang ke klinik dengan keluhan kedua tangannya kebas. Sekarang kita akan

membahas satu persatu langkah-langkah diagnosis pasien tersebut.

Diagnosa Klinis

Pada tahap diagnosa klinis yang perlu dilakukan adalah anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan penunjang dan bila perlu pemeriksaan tempat kerja.

1. Anamnesis

Pada anamnesis seperti biasa yang kita tanyakan terlebih dahulu adalah identitas

pasien tersebut mulai dari nama lengkap, umur, alamat, status dan pekerjaan.

Kemudian tanyakan juga riwayat penyakit sekarang, dahulu dan keluarga. Dan bisa

ditanyakan riwayat pekerjaanya seperti sudah berapa lama bekerja, riwayat pekerjaan

sebelumnya, waktu bekerja sehari, hubungan gejala waktu dengan kerja, apakah

pekerja yang lain juga mengalami hal yang sama. Pada skenario didapatkan

1. Nama pasien tidak diketahui, keterangan yang didapat adalah pekerjaan pasien

sebagai kurir pengantar obat

2. Keluhan pasien adalah kebas pada kedua tangan sudah 3 bulan

3. Gejala membaik apabila diistirahatkan dan suka mengkibas-kibaskan tangan

3

4. Tidak ditemukan riwaya penyakit dahulu dan keluarga serta riwayat penggunaan

obat

5. Pasien sudah bekerja selama 12 tahun dan pasien menggunakan motor produksi

tahun 2000 untuk mengantar kiriman

6. Bekerja 8 jam sehari

7. Pasien tidak mempunyai pekerjaan sampingan

Setelah melakukan anamnesis seharusnya kita mempunyai beberapa diagnosis untuk

pasien tersebut. Pada anamnesis didapatkan tangan kebas yang membaik apa bila tidak

menggunakan motor, hal tersebut yang menjadi kunci untuk membawa kita pada diagnosa.

Diagnosa kami sementara adalah Hand Arm Vibration Syndrome (HAVS), fenomena

Raynaud, sindrom terowongan karpal, diabetes melitus dan neuritis perifer akibat obat.

Namun yang mnejadi diagnosis kerja kami adalah HAVS namun tidak menutup

kemungkinan untuk diagnosa banding yang lain oleh karena itu kita lakukan pemeriksaan

fisik.

Hand Arm Vibration Syndrome (HAVS) adalah gangguan kesehatan akibat kerja

karena penggunaan alat bantu genggam yang menimbulkan gejala vibrasi dalam waktu yang

lama, seperti gergaji listrik, gerindra, bor bertenaga listrik atau tekanan udara, palu pemecah

batu dan lain-lain. Oleh karena vibrasi dari peralatan ini hanya ditransmisikan ke tangan dan

lengan maka disebut dengan istilah vibrasi segmental. Vibrasi ini harus dibedakan dari

vibrasi yang ditransmisikan pada seluruh tubuh, yang disebut dengan istilah wholebody

vibration, akibat dari vibrasi yang ditrasnmisikan pada individu yang duduk atau bekerja

dalam mesin/ kendaraan yang bergerak dan menimbulkan vibrasi pada seluruh tubuhnya

misalnya operator angkat berat dan pengemudi kendaraan bermotor niaga, terutama melalui

jalan-jalan yang rusak. Gangguan kesehatan akibat vibrasi segmental lebih berbahaya dan

lebih jelas tanda klinisnya dibandingkan dengan vibrasi yang terjadi pada seluruh tubuh.2

Hand Arm Vibration Syndrome merpakan fenomena kompleks dan patofisologinya

masih belum diketahui secara pasti, umumnya diduga akibat kerusakan saraf tepi dan lapisan

otot-otot halus pembuluh darah tangan. Sindroma ini ditandai dengan memucatnya ujung-

ujung jari, tangan yang disertai dengan rasa kesemuran dan baal/ matirasa akibat penggunaan

alat bantu genggam yang menimbulkan vibrasi dalam jangka waktu yang lama. Prevalensi

sindrom ini disektor industri penggergajian kayu berkisar 40-90% pada operator gergaji

listrik di Australia, Jepang, Selandia baru. Selain Hand Arm Vibration Syndrome (HAVS),

4

banyak nama lain yang digunakan untuk menyatakan gangguan kesehatan ini seperti

vibration-induced white finger(VWV), vibration syndrome, reynaud’s phenomeon of

occupational origin, dead hand, dead finger, white finger, occupational vasmotor traumatic

neurosis, dan vasospastic disease.2

Tabel: Pekiraan Stadium HAVS, Klasifikasi Taylor-Palmer.2

Stadium Kondisi Jari-jari Kaitannya dengan Pekerjaan

00 Tidak ada rasa kesemuta rasa

baal atau jari-jari yang

memucat

Tidak ada keluhan

OT Kesemutan yang intermiten Tidak ada kaitannya dengan

aktivitas

ON Rasa baal yang intermiten Tidak ada kaitannya dengan

aktivitas

OTN Kesemutan dan rasa baal

yang intermiten

Tidak ada kaitannya dengan

kativitas

1 Ujung jari memucat dengan

atau tanpa kesemutan dan

atau rasa baal

Tidak ada kaitannya dengan

aktivitas

2 Satu atau lebih ujung jari

memucat, melebihi ujung

jari, biasanya selama musim

dingin

Kemungkinan berkaitan

dengan aktivitas diluar

pekerjaan, tidak ada

kaitannya dengan kerja

3 Jari yang memucat semakin

luas, episode frkuensi terjadi

baik di musim panas atau

dingin

Pasti berkaitan dengan

bekerja, aktiitas dirumah dan

sosial, terjadi pembatasan

hobi

4 Jari yang memucat makin

banyak, episode frekuensi

terjadi baik di musim panas

atau dingin

Biasanya harus mengganti

pekerjaan, karena tanda dan

gejala klinis semakin berat

5

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik seperti biasanya hal yang pertama kita lakukan adalah pengukuran

tanda-tanda vital seperti keadaan umum, kesadaran pasien, tekanan darah, denyut nadi,

frekuensi pernafasan dan suhu.Riwayat penyakit dan pekerjaan merupakan komponen yang

paling penting pada diagnosis HAVS. Pemeriksaan fisik neurologis, tes klinis dan

pemeriksaan laboratorium hanya berguna sebagai penunjang diagnosis klinis, misalnya,

Untuk membantu menilai sensitivitas dan spesifikasi vaskular dapat dilakukan tes

Adson(rotasi leher) dan tes Allen (kompresi pergekangan tangan ulnar dan radial), Lewis

Prusik (kompresi pergelangan tangan ulnar dan radial) untuk gerakan hiperaduksi dan

kostoclavikular, penggunaan dopller, untuk mecatat tekanan darah sistolik dan pletismografi

pada jari-jari sebelum dan selama provokasi dingin serta dengan pencelupan ke dalam air

dingin.Untuk membantu menilai sensitivitas dan spesifikasi saraf sensoris dan

muskuloskeletal dapat dilakukan tes Tinel (ketukan pada trowongan karpal) dan tes Phalen

(fleksi pergelangan tangan), rotasi eksternal abduksi, kekuatan pegangan (dengan

dinamometer), persepsi ketajaman dengan tes diskriminasi 2 titik, serta tes vibrasi dengan tes

persepsi suhu, sesnitivitas rasa nyeri (tusukan jarum), sensitivitas rasa raba dengan

kapas.2Kemudian juga ditambahkan pemeriksaan fisik muskuloskeletal yang terdiri dari

inspeksi, palpasi dan pergerakan ekstremitas. Berikut penjelasan secara rinci pemeriksaan

fisik, tidak seluruhnya dijelaskan namun yang paling penting yang perlu diperiksa.

1.Pemeriksaan Pergelangan Tangan dan Tangan

Inspeksi

Amati posisi kedua tangan ketika bergerak untuk melihat apakah gerakan tangan

tersebut terjadi secara lancar dan wajar. Dalam posisi intirahat, jari-jari tangan harus berada

dalam posisi sedikit fleksi dan segaris dengan kedudukan hampir sejajar. Lakukan ispeksi

terhadap permukaan palmaris dan dorsalis pergelangan tangan dengan seksama untuk

menemukan gejala pembengkakan pada persendia tersebut. Perhatikan setiap deformitas yang

terjadi pada pergelangan tangan, tangan dan tulang-tulang jari tangan disamping

memoerhatikan pula setiap angulasi dari deviasi radiar atau ulnar. Amati kontur telapak

tangan, yaitu eminesia thenar dan hipothenar. Perhatikan setiap penebalan pada tendon otot-

otot fleksor atau kontraktur fleksi pada jari-jari tangan.3

6

Palpasi

Pada pergelangan tangan, lakukan palpasi ujung distal os radius dan ulna pada

permukaan lateral serta medialnya. Lakukan palpasi sulkus pada setiap dorsum pergelangan

tangan pasien dengan menggunakan ibu jari tangan anda sementara jari tangan yang lain

berada di bawahnya. Perhatikan setiap pembengkakan, perabaan seperi spons, ataupun nyeri

tekan yang ada. Lakukan palpasi pada anatomic snuffbox, yaitu lekukan berongga yang

berada tepat disebelah distal prosesus stiloideus radius yang dibentuk oleh otot-otot abduktor

dan ekstensr ibu jari tangan. Daerah snuffbox tersebut akna terlihat lebih jeas dengan

melakukan ekstensi lateral ibu jaritangan untuk menjauhi tangan. Lakukan palpasi pada

delapan buah os karpal yang terletak disebelah distal pergelangan tangan dan kemudia juga

lakukan palpasi pada lima buah os metakarpal serta falang proksimal, medial, distal. Lakukan

palpasi di daerah lain yang anda curigai mengalami abnormalitas. Lakukan kompresi

artikulasi metakarpofalangeal dengan menekan tangan dari kedua sisi diantara ibu jari dari

tangan anda. Sebagian alternatif, gunakan ibujari tangan anda untuk meraba setiap artikulasio

metakarpofalangeal tepat dibelah distal setiap buku jari sementara jari telunjuk anda meraba

kaput metakarpal pada telapak tangan. Perhatikan tiap pembengkakan, perabaan seperti spons

atau nyeri tekan yang ada. Kini, lakukan pemeriksaan pada jari-jari tangan. Lakukan palpasi

pada permukaan medikal dan lateralsetiap artikulasio interfalangeal proksimal di antara ibu

jari tangan dan jari telunjuk anda; sekali lagi, periksa adanya pembengkakan, periksa adanya

pembengkakan, perabaan seperti spons, pembesaran tulang atau nyeri tekan. Dengan

menggunakan teknik yang sama, lakukan pemeriksaan pada artikulasio interfalanngeal distal.

Pada setiap daerah yang mengalami pembengkakan atau inflasi, lakukan palpasi disepanjang

tendon yang berinsersio pada ibu jari dan jari-jari tangan.3

Kisaran Gerak dan Manuver

Kini lakukan pemeriksaan untuk menilai gerakan pergelangan tangan, jari-jari tangan

dan ibu jari tangan. Pada pergelangan tangan, lakukan tes untuk menguji gerakan fleksi,

ekstensi dan deviasi ulnar serta radial.3

Fleksi, dengan bawah pasien yang distabilkan, tempatkan pergelangan tangannya

dalam posisi ekstensi dan letakan ujung-ujung jari tangan anda pada telapak tangan pasien.

Minta pasien untuk memfleksikan pergelangan tangannya melawan gravitasi dan kemudian

melawan tahanan dengan derajat yang bervariasi.3

7

Ekstensi, dengan lengan bawah pasien yang ditabilkan, tempatkan pergelangan

tangannya dalam posisi fleksi dan letakan tangan anda pada bagian dorsal os metakarpal

pasien. Minta pasien untuk mengekstensi pergelangan tangannya melawan gravitasi dan

kemudian melawan tahanan dengan derajat yang bervariasi.3

Deviasi ulnar dan radial, dengan telapak tangan menghadap ke bawah, minta pasien

untuk menggerakan pergelangannya tangannya ke lateral dan medial. 3

Lakukan pula tes untuk menguji gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, dan adduksi jari-

jari tangan:3

1. Fleksi dan ekstensi, minta pasien untuk mengepalkan tiap-tiap tangannya dengan kuat,

ibu jari tangan menyilang buku-buku jari dan kemudian mengekstensikan serta

mengembangkan jari-jari tangannya. Jari tangan harus dapat menutup dan membuka

dengan lancar dan mudah. Pada artikulasio metakarpofalangeal, jari-jari tangan dapat

melakukan gerakan ekstensi diluar posisi netral. Lakukan juga tes untuk memeriksa

gerakan fleksi dan ekstensi pada artikulasio interfalangeal proksimal serta distal.

2. Abduksi dan adduksi, minta pasien untuk mengembangkan jari-jari tangannya

sehingga terpisah satu sama lain dan kemudian merapatkan kembali. Lakukan

pengecekan apakah gerakannya terjadi secara lancar dan terkoordinasi.

Pada ibu jari tangan, lakukan pemeriksaan untuk menilai gerakan fleksi, ekstensi,

abduksi, adduksi dan oposisi. Minta pasien untuk menggerakan ibu jarinya menghilang

telapak tangan sertamenyentuh basis kelingking guna menguji gerakan fleksi dan kemudian

menggerakan ibu jarinya kembali menyilang telapak tangan serta menjauhi jari-jari

tangannya guna menguji gerakan ekstensi. Selanjutnya, minta pasien untuk menempatkan

jari-jari tangan dan ibu jarinya dalam posisi netral dengan telapak tangan menghadap ke atas,

kemudian minta pasien untuk menggerakan ibu jari tangannya ke anterior menjauhi telapak

tangan guna menilai gerakan adduksi. Untuk menguji gerakan oposisi atau gerakan ibu jari

tangan menyilang telapak tangan, minta pasien atau menyentuhkan ibu jarinya dengan tiap-

tiap ujung jari tangan lain. Tes sensasi pada jari-jari tangan hanya dilakukan di sepanjang

permukaan lateral dan medialnya untuk mengisolasikan setiap perubahan pada nervus

digitalis. Tes fungsi nervus medianus, ulnaris dan radialis dikerjakan dengan mengecek

sensasi berikut.3

8

1. Otot jari telunjuk- nervus medianus.

2. Otot jari kelingking (digiti manus ke-5) nervus ulnaris.

3. Ruang jaringan dorsal ibu jari dan jari telunjuk-nervus radialis.

2. Tes Sensitivitas

Pemeriksaan rasa raba, sebagai perangsang dapat digunkan sepotong kapas, kertas,

kain dan ujungnya diusahakan sekecil mungkin. Hindarkan adanya tekanan atau

pembangkitan rasa nyeri. Periksa seluruh tubuhn dan bandingkan bagian-bagian yang

simetris. Thigmestisia berarti rasa raba halus. Bila rasa raba ini hilang disebut

thigmanesthesia.3

3.Tes Allen

Tes ini juga berguna untuk memastikan patnsi arteri ulnaris sebelum melakukan

pungsi arteri radialis guna mengambil sampe darah. Pasien harus duduk dengan kedua belah

tangannya diletakan diatas pangkuannya sementara teapak tangan menghadap keatas. Minta

pasien untuk mengepalkan salah satu tangannya kuat-kuat, kemudian lakukan penekanan

yang kuat pada arteri radialis dan ulnaris dengan menggunakan kedua ibu jari dan jari-jari

tangan anda. Selanjutnya, minta pasien untuk membuka tangannya dan membiarkannya

dalam posisi yang rileks serta sedikit fleksi. Telapak tangan akan terlihat pucat. Lepaskan

tekanan pada arteri ulnaris. Jika arteri ulnarisnya paten, telapak tangan akan tampak merah

kembali dalam waktu sekitar 3 hingga 5 detik. Patensi arteri radialis dapat diperiksa dengan

melepaskan tekanan pada arteri radialis sementara tekanan pada arteri ulnaris tetap

dipertahankan.3

4.Nail Press Test

Capillary refill adalah kecepatan daah mengisi ulang kapiler yang kosong. Capillary

refill time adalah tes yang cepat dan mudah yang dapat memberikan informasi penting

tentang perfusi kulit pada bayi atau anak. Perfusi abnormal kulit dapat mengindikasikan

beberapa kondisi medis yang mengkhwatirkan. Dengan menekan ujung jari tangan sampai

berwarna putih dengan durasi 5 detik dan diperhatikan berapa detik sampai kembali seperti

warna semula. Waktu isi ulang yang normal adalah kurang dari 2 detik.

9

Pada hasil pemeriksaan fisik pada skeario hanya dilaporkan tanda-tanda vital yang

normal. Biasanya pada pemeriksaan fisik untuk pasien HAVS didapatkan tangan yang

berwarna pucat dan juga tampak edema pada tahap awal.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dibagi menjadi 2 bagian yaitu pemeriksaan laboratorium dan

pemeriksaan pencritraan.

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang dibutuhkan pada kasus ini adalah pemeriksaan darah

lengkap, pemeriksaan gula darah sewaktu, pemeriksaan profil lipid. Pemeriksaan gula

darah digunakan untuk menyingkirkan diagnosis banding diabetes melitus. Dan juga

bila perlu pemeriksaan laboratorium seperti faktor rheumatoid, anti nuklear serum

antibodi.2

Pemeriksaan Pencritraan

Penggunaan sinar x pada bagian metakarpal untuk melihat komplikasi osteoartritis

dapa diperlukan. penggunaan dopller, untuk mecatat tekanan darah sistolik dan

pletismografi pada jari-jari sebelum dan selama provokasi dingin serta dengan

pencelupan ke dalam air dingin. sinar x vertebrata sevikalis, tangan dan toraks dapat

digunakan untuk mecari diagnosis banding.2

Pajanan yang dialami

Seperti yang sudah dijelaskan penyebab HAVS oleh karena paparan getaran. Getaran

merupakan salah satu dari ke lima pajanan yaitu pajanan fisik.

Getaran Mekanis Tangan-Lengan

Alat manual yang pada waktu bekerjanya bergetar dan mengakibatkan getaran

mekanis pada tangan dan lengan banyak terdapat dan lingkungan diperusahaan. Selama

pekerjaan dengan alat manual demikian sifatnya hanya sekali atau kadang-kadang saja atau

jarang, sedangkan getarannya tidak seberapa, peralatan seperti itu boleh dikatakan tidak

mendatangkan gangguan kesehatan atau kecelakaan. Tetapi perkerjaan dalam berbagai

industri manufaktur, perkebunan, kehutanan, kontruksi dan pertambangan, secara terus

menerus menggunakan mesin atau alat bergetar. Dalam pertambangan, alat demikian adalah

10

tukul yang secara mekanis dipukul alat pengebor, yang dinegara maju telah diganti mesin. Di

pabrik baja dan pengecoran logam, biasanya dipakai gerinda mesin sehingga pekerjaan

menggerida dapat dilakukan dengan mudah dan cepat. Tukul mekanis sering diganti dengan

mesin kempa, yang beroperasi secra otomatis. Pada pekerjaan kehutanan dipakai gergaji

mesin yang menimbulkan getaran tangan lengan kepada operatornya. Demikian pula mesin

pengeras jalan yang digunakan pada pekerjaan kontruksi dan pemeliharaan jalan.4

Dua gejala utama ditemukan sehubungan dengan pengaruh getaran mekanis kepada tangan

lengan tersebut sebagai berikut:4

a. Kelainan pada peredaran darah dan persarafan;

b. Kerusakan pada persendian dan tulang.

Gejala kelainan peredarah darah dan persarafan sangat mirip dengan fenomin Raynaud

yaitu keadaan pucat dan biru yang terjadi berulang-ulang pada tangan dengan mulai tampak

pada saat tenaga kerja berada pada lingkungan kerja dengan suhu udara dingin, tanpa adanya

secara klinis penyumbatan pepmbuluh darah tetapi serta kelainan gizi san bila kelainan itu

ada, hanya terbatas pada kelainan kuli saja. Gejala pertama fenomin tersebut adalah memucat

dan menjadi kakunya ujung-ujung jari yang dialami berulag kali secara tidak teratur, tetapi

sering kali pada tenaga kerja bekerja di suhu dingin. Mula-mula gejala dirasakan pada

sebelah tangan, tapi dapat kemudian meluas kepada kedua tangan secara asimetris serta

gejala menjadi semakin parah. Gejala datang hilang. Lamanya gejala berlangsung dari

beberapa menit sampai beberapa jam dengan tingkat yang berbeda dalam hal rasa sakit,

kehilangan daya pegang dan menurunnya kemampuan mengendalikan otot. Pada saat antara

dua peristiwa terjadinya gejala, kadang-kadang terdapat keluhan subyektif, walaupun tangan

terlihat normal, yaitu hangan dan kelihatan biasa tanpa adanya kelainan.4

Frekuensi terjadinya dan tingkat beratnya gangguan vasomotor yang telah diuraikan

tersebut biasanya mencapai tingkat paling parah sesudah beberapa tahun sejak timbulnya

gejala pertama. Masa laten bagi terjadinya gejala pertama sangat berbeda dari satu minggu

sampai 20 tahun, dengan rata-rata 3-4 tahun. Masa laten dimaksud nampaknya tidak

tergantung pada usia. Warna kulit tangan yang kebiru-biruan tidak ada kaitannya dengan

tingkat sakit, kadang-kadang sianosis dapat terjadi pada tahap permulaan sakit, namun

kadang-kadangbaru tumbul sesudah efek getaran mekasi berada pada fase yang lanjut.

menarik pula bahwa tenaga kerja berusia muda lebih sering memperlihatkan tanda sianosis

daripada orang tua.4

11

Pada kebanyakan tenaga kerja, tingkat akhir kelainan akibat getaran tangan lengan masih

memungkinkan yang bersangkutan bekerja dengan mesin atau alat yang bergetar. Namun

pada berbagai hal, kelainan yang disebabkan getaran tangan lengan keadaannya memburuk

sekali sehingga kapasitas kerja sama sekali terganggu dan tenaga kerja harus berhentu dari

pekerjaannya. Dari sudut kecacatan akibat kerja, perasaan nyeri kurang pentingnya

dibandingkan dengan hilangnya perasaan tangan yng tidak dapat digunakan lagi sebagai

mestinya. Hal ini benar terutama bagi tenaga kerja yang bekerja dengan tangan kanan dan

emmerlukan ketelitian terutama dengan menggunakan alat kecil yang berputar. Otot-otot

yang menjadi lemah biasanya abduktor jari keingking, otot-otot interossea dan fleksor dari

jari-jari.4

Gejala-gejala mengilang, manakala peredaran darah kembali normal. Hal ini dapat

dilakukan dengan pemanasan tangan dalam air hangat, pemijitan, menupkan udara panas ke

tangan dan menggerak-gerakan tangan secara berputar. Namun pemulihan sepenuhnya

biasanya belum terjadi dan gejala-gejala masih tetap ada, walaupun tenaga kerja tidak langi

mengalami getaran pada tangan dan lengannya.4

Mekasime fisiologis dari gejala ini belum diketahui sepenuhnya, walaupun ditemukan

pengerutan pembuluh-pembuluh darah nadi tangan. Penyebab terjadinya pengerutan

pembuluh darah masih belum jelas, tetapi hal itu mungkin merupakan akibat rangsangan

kepada reseptor pada dinding nadi. Selain itu, mungkin pula getaran mempengaruhi susudan

saraf otonom tangan.4

Tenaga kerja normal yaitu yang tidak mengalami gangguan getaran pada tangannya

memperlihatkan sedikit saja penurunan suhu kulit tepat sesudah bekerja mengalami getaran

dan suhu kulit tangannya akan naik 1-2 derajat sesudah terpapar getaran selama 5 menit.

Orang-orang dengan fenomin Raynaud memperlihatkan suhu tangan yang lebih rendah dan

masa pemulihannya berlangsung normal lebih lama. Demikian pula halnya dengan

menurunnya kekuatan memegang. Gejala-gejala atau tanda-tanda ini dapat digunakan untuk

mencari kasus-kasus tenaga kerja yang telah terkena efek getaran kepada tangan dan lengan

mereka.4

Para teknisi banyak memberikan perhatian terhadap frekuensi getaran yang

menyebabkan fenomin Raynaud. Nampaknya frekuensi sekitar 30-40Hz adalah penyebab

terjandinya gejala. Fenomin Raynaud tidak timbul pada frekuensi kurang dari 35Hz.

Frekuensi diatas 160 Hz mengakibatkan bukan gejala demikian, melainkan gejala iritasi

12

saraf, manakala amplitudo kurang dari 100 um. Adapun frekuensi yang ditimbulkan alat-alat

yang dioperasikan manual berkisar antara 25-150 Hz dengan amplitudo besar mengakibatkan

kerusakan tulang dan persendian.4

Kelainan persendian dan tulang pada pekerja dengan tukul pnematik dan alat-alat

yang getarannnya berfrekuensi rendah adalah fenomin yang mekanismenya berlainan dengan

fenomin Raynaud. Sebab utama kerusakan persendian atau tulang adalah akibat kekerasan

kepada tulang rawan yang dikarenakan oleh getaran. Gejala subjektifnya adalah rasa nyeri

dan keterbatasan gerak pada sendi-sendi. Kelainan klinis yang ditemukan mungkin

osteokondrosis dissekans, kerusakan kepala tulang radius dan persendian karpometakarpal

pertama, rangsangan otot beserta perkapuran pada muka depan humerus dan osteoatritis pada

sendi bahu. Juga terjadi pada dekalsifikasi. Namun sendi bahu jarang terganggu dibandingkan

dengan sendi-sendi pergelangan tangan dan siku.4

Parameter besarnya resiko bahaya getaran mekasi berfrekuensi rendah adalah tenaga

yang disalurkan kepada tangan dan terbesar adalah dari frekunsi 30 Hz. Maka terdapat

kesulitan, oleh karena untuk pencegahan dan perlindungan terhadap fenomin Raynaud

disyaratkan peredam dengan frekuensi yang rendah, sedangkan untuk mencegah efek buruk

pada persendian dianjurkan frekuensi yang lebih tinggi. Maka dari sudut getaean, dapat

ditinggikan frekuensi dengan dikurangi amplitudo. Tetapi peralatan sering memberika suatu

amplitudo minimum, agar kualitas kerja dan hasil kerja tetap pada kondisi yang sebaik-

baiknya.4

Hubungan Pajanan dengan Gejala Klinis

Sampai saat ini, etiologi HAVS belum dapat dijelaskan dengan memuaskan, dulu

diduga rasa dingin yang hebat atau vibrasi dibagian tangan akan mengakibatkan spasme

diarteri digitalis yang memperdarahi ujung sarad simpatis jari-jari tangan, sehingga

bisamenyebabkan pucatnya jari-jari tangan tersebut. Beberapa peneliti seperti

Pyyko&Gemma, Ekenvall dan Okada melaporkan bahwa pajanan vibrasi untuk jangka waktu

yang lama pada lenga/tangan tidak mengakibatkan terjadinya spasme pembuluh darah ,

melainkan menyababkan penebalan lapisan intima dan fibrosis periartrial yang akan

mengakibatkan a.digitalis menyempit dan akhirnya tersumbat. Gambaran histologis ini

meyakinkan pengamatan secara klinis bahwa bertambah lamanya pajanan vibrasi bukan lagi

dalam bentuk makin bertmbah lamanya episode memucatnya ujung-ujung dari, tetapi sianosis

13

pada jari-jari tersebut makin lama makin menjadi berat, sirkulasi darah dan asupan nutrisi

yang buruk, yang pada akhirnya menyebabkan ulserasi pada jari-jari tersebut. Peniliti lain

melaporkan bahwa pajanan vibrasi yang lama akan mengakibatkna terjadinya neuropati

akibat kerusakan mekanoreseptor pada ujung-ujung saraf tepi, kehilangan pembungkus

mielin dan kerusakan akson terutama pada n.medianus dan n.ulnaris disekiar pergelangan

tangan. Terjadinya gangguan pada saraf-saraf tepi di lengan dan tangan akan menyulitkan

untuk membedakan dengan kasus repetitive strain injury, apalagi kedua kelainan ini dapat

pula terjadi secara bersamaan.2

Jumlah Pajanan

Nilai ambang batas menurut Peraturan Menteri No.PER.13/MEN/X/2011, getaran

mekanis untuk pemaparan tangan-lengan dengan parameter percepatan pada sumbu yang

dominan adalah 4 meter/detik2 atau 0,40 gravitasi. Dalam hal intensitas getaran mekanis

tangan lengan melebih NABnya, dapat dilakukan upaya pengendalian dengan mengurangi

waktu pemaparan yang diatur menurut nilai percepatan getaran mekanis pada tangan lengan.4

Alat untuk mengukur percepatan getaran mekanis pada tengan langan yang

dikarenakan oleh pekerjaan yang menggunakan mesin atau peralatan yang bergetar adalah

akselerometer atau tranducer yaitu sensor untuk mengatur percepatan yang disebabkan oleh

getaran. Bekerjanya alat pengukur adalah merubah energi percepatan getaran menjadi energi

listrik, kemudian energi listrik dalam bentuk arus menggerakan jarum skala atau dengan alat

digital dengan demikian perubahan angka yang ditunjukan jarum dapat langsung dibaca.

Sebelum digunakan akselerometer harus dikaliberasi. Frekuensi yang alat tersebut peka untuk

mengukurnya adalah 5-1500 Hz. Akselerometer dipasang pada pegangan tangan atau alat.

Pengukuran percepatan dilakukan pada 2-3 sumbu koordinat. Arah percepatan getaran

mekanis tangan lengan diukur dengan menggunakan 1 dari 2 sistem koeerdinat yaitu sistem

biodinamis dan basisentris. Sistem basisentris menunjukan arah percepatan pada pegangan

alat atau mesin, sedangkan sistem biodinamis menunjukan arah percepatan pada tangan. 4

Tabel 2 :Pengendalian Waktu Pemaparan Menurut Nilai Percepatan Getaran Mekanis

Tangan-lengan.2

Waktu Pemaparan per hari

kerja (jam)

Nilai percepatan

(meter/detik2)

Nilai Percepatan

(g m0,61eter/detik2)

4 <8 jam 4 0,40

14

2 - <4 jam 6 0,61

1 - <2 jam 8 0,81

<1 jam 12 1,22

Faktor Individu

Status kesehatan fisik : tidak ada riwayat alergi, kebiasaan berolahraga

Status kesehatan mental : tidak diketahui

Riwayat penyakit : tidak ada riwayat penyakit serupa dan penyakit kronis

Riwayat penyakit keluarga : tidak ada riwayat penyakit serupa penyakit kronis

Higiene peorangan : tidak diketahui

Faktor Lain Diluar Pekerjaan

Hobi/kebiasaan : tidak ada riwayat merokok, alkohol

Pajanan-pajanan lain di rumah atau tempat lain selain di tempat bekerja.

Diagnosis Okupasi

Setelah melihat langkah diatas ditemukan bahwa pasien laki-laki berusia 42 tahun

mengalami Hand Arm Vibration Syndrome akibat kerja. Dimana menurut klasifikasi ILO

tahun 1992 hal tersebut merupakan penyakit akibat kerja.

Diagnosis Banding

Fenomena Raynaud

Fenomena raynaud ditandai oleh iskemia digital episodik, secara klinis ditandai dengan

timbulnya pucatnya jari-jari, sianosis dan rubor jari tangan atau jari kaki setelah pemajanan

15

pada dingin dan selanjutnya hangat. Stress emosiaonal juga cepat menimbulak fenomena

raynaud. Perubahan warna juga mempunyai batas yang jelas dan terbatas pada jari tangan

atau kaki. Yang khas satu atau lebih jari tampak putih ketika pasien terpajan pada lingkungan

yang dingin atau menyentuh objek yang dingin.menjadi pucat atau wajah pucat, menunjukan

fase iskemik dari fenomena dan sekunder dari vasospasme arteri digitalis. Selama fase

iskemik kapiler dan venula berdilatasi dan sianosis disebabkan oleh dara yang deoksigenasi

yang terdapat dalam pembuluh darah. Sensasi rasa dingin, mati rasa, atau parastesia jari-jari

seringkali menyertai fase sianosis pucat.5

Dengan penghangatan kembali, vasospasme digitalis membaik dan aliran darah kedalam

arteriol dan kapiler yang berdilatasi menignkat secara dramatis. Hiperemia reaktif ini

memberikan warna merah terang pada jari-jari, selain rubor dan hangat pasien sering kali

mengalami rasa berdenyut, sensasi nyeri selama fase hiperemi. Meskipun respon warna

trifasik khas pada fenomena raynaud, beberapa pasien hanya mengalami pucat dan sianosis,

pasin lainnya hanya mendapat sianosis.5

Raynaud mengajukan bahwa mula-mula bahwa iskemia digital episodik yang

diinduksi oleh dingin bersifat sekunder terhadap refleks vasokontriksi simpatetik yang

berlebihan. Teori ini didukung oleh kenyataan bahwa obat penghambat adrenergik juga

simpatektomi menurunkan frekuensi dan menurunkan beratnya fenomena Raynaud pada

beberapa pasien. Hipotesis alternatif adalah adanya peningkatan respon vaskuler terhadap

dingin atau stimulus simpatetik yang normal juga mungkin tumpang tindih dengan penyakit

vaskular digital lokal atau terdapat peningkatan aktivitas adrenergik neuroefektor. Fenomena

Raynaud dibagi dalam dua kategori: jenis idioptik yang disebut penyakit Raynaud dan jenis

sekunder, yang disertai dengan keadaan Penyakit lain atau sebab spasme yang diketahui.5

Pemeriksaan rasa raba, sebagai perangsang dapat digunkan sepotong kapas, kertas,

kain dan ujungnya diusahakan sekecil mungkin. Hindarkan adanya tekanan atau

pembangkitan rasa nyeri. Periksa seluruh tubuh dan bandingkan bagian-bagian yang simetris.

Thigmestisia berarti rasa raba halus. Bila rasa raba ini hilang disebut thigmanesthesia.5

Carpal Tunnel Syndrome

Kawasan sensorik n.medianus bervariasi terutama pada permukaan volar. Dan pola itu

sesuai dengan variasi antara tiga jaricdampai 4 jari kawasan radial telapak tangan. Pada

permukaan dorsum manus, kawasan sensorik n.medianus bervariasi antar 2 sampai 3 falang

16

distal jari ke dua. Ketiga dan keempat. Diterowongan karpal n.medianus sering terjepit,

sehingga menghasilkan kesemutan yang mneyakiti juga. Itulah parastesia atau hiperestesia

carpa tunner syndrome. Karena kerja tangan terlaku keras , n medianus mengalami iritasi di

dekat kaput m.pronator teres. Karena itu, maka nyeri terasa dilipatan siku itu melua ke

kawasan n.medianus ditangan bila mana kaput m.pronator teres ditekan.6

Neuritis Perifer

Neuritis adalah istilah umum untuk menggambarkan inflamasi pada sebuah saraf atau

inflamasi pada sistem saraf perifer. Gejalanya tergantung pada saraf mana yang terkena tetapi

termasuk di dalamnya nyeri, parastesia (pins & needles) - kesemutan, paresis (kelemahan),

hipoestesia (numbness), anestesia, paralisis, dan hilangnya refleks.

Penyebabnya dapat terjadi karena berbagai hal seperti;7

1. Beriberi (defisiensi vitamin B1)

2. Defisiensi vitamin B12

3. Kelainan metabolik

4. Diabetes melitus

5. Herpes zooster

6. Infeksi bakteri

7. Autoimmun terutama multiple sklerosis dan Guillain-Barre syndrom

8. Alkohol dan lain sebagainya

Defisiensi/kekurangan vitamin B6 pada orang dewasa dapat menimbulkan gejala

neuritis perfier pada ekstremitas atas maupun bawah, peradangan pada kulit, gangguan

iritabilitas, serta gangguan depresi.

Gejala-gejala toksisitas dari INH adalah sebagai berikut :7

1. Neuritis perifer

2. Nausea

3. Muntah-muntah

4. Abdominal pain

17

5. Kehilangan nafsu makan

6. Fungsi hati dan ginjal

7. Sideroblastic anemia

8. SLE like syndrom

9. Mild CNS efek

10. Metabolik asidosis dan lain sebagainya.

Tatalaksana

Pengendalian teknik terhadap HAVS dititikberatkan pada desain alat bantu genggam dan

eliminasi vibrasi. Sampai saat ini, belum ditemukan pengobatan HAVS yang tepat.2

1. Pengobatan terutama bersifat paliatif . fisioterapi dalam bentuk termoterapi “paraffin

bath”, inframerah, dan terapi frekuensi rendah sering digunakan di Jepang.

2. Tindakan pembedahan dalam bentuk simpatektomi blokade gangglion cervical dan

pembebasan saraf tepi yang terjepit, dulu sering digunakan tetapi hasilnya kurang

memuaskan.

3. Medika mentosa dengn menngunakan preparat kalsium antagonis sebagai vasodilator,

kemoterapi untuk mengurangi adhesi dan agregasi sel-sel pembeku (trombosit), serta

dengan preparat untuk mengurangi vsikositas darah dan pembentukan emboli.

Pada kasus HAVS stadium 1 dan awal stadium 2 sebaiknya dilakukan tindakan paliatif

yaitu disarankan menghindari tempat-tempat dingin dan pajanan dingin secara langsung pada

tangan yang sakit, berolahraga untuk memulihkan aliran darah, serta mengurangi pajanan

vibrasi yang memenuhi standar NBL (dalam hal intensitas maupun waktu). Pada HAVS

stadium 2, pajanan vibrasi harus benar benar dihindarkan. Jika penderita terpaksa tidak dapat

menghindari pajanan vibrasi perlu dipertimbangkan untuk vasodilator secara terbatas, seperti

nifedipine. Oleh karena stadium awal dari HAVS bersifat sementara, maka pemantauan

medis yang rutin terhadap populasi yang terpajan vibrasi disuatu tempat kerja harus

senantiasa dilaksanakan, sehingga tanda-tanda kelainan dini dapat diditeksi.2

Pencegahan

18

Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya/bertambah beratnya HAVS perlu

diperhatikan pada pelaksanaan tindakan pencegahan yaitu :2

1. Tindakan vibrasi atau intensitas dan frekuensinya. Frekuensi yang berbahaya adalah

30-300 Hz.

2. Lamanya pajanan. Ada korelasi yang postif antara beratnya kerusakan dalan lamanya

pajanan.

3. Vibrasi yang terus menerus akan mempercepat itmbulnya HAVS. Perlu diberikan

waktu istirahat selama 20 menit setiap pajanan vibrasi yang terus menerus.

4. Bertambah kerasnya kekuatan untuk menggenggam alat, maka semakin banyak energi

yang ditransfer ke tangan dengan resiko kerusakan pada arteri, nervus, persendian dan

otot.

5. Pengurangan berat dari alat-alat yang menimbulkan vibarasi, akan mengurangi kerja

yang berlebihan pada persendia siku, bahu. Tetapi energi yang ditransfer ke tangan

akan bertambah.

6. Sarung tangan berguna sebagai pelindung terhadap bahaya kerja vibrasi, tetapi kurang

kuat untuk memegang peralatan.

7. Kerentanan individu.

8. Pengendalian dan Pengobatan

Penutup

Setelah melihat dan memahami pembahasan diatas pada akhirnya kita menmeukan

satu diagnosis yaitu Hand Arm Vibration Syndrome atau biasa disingkat HAVS. Penyakit

19

tersebut merupakan penyakit akibat akibat kerja yang ditimbulkan oleh getarahn, umumnya

getara melebihi 35Hz. Peran kita sebagai dokter okupasi adalah tidak hanya sekedar

menyembuhkan namun harus mencari apa penyebab dari kejadian tersebut, adakah

hubungannya dengan pekerjaan atau tidak. Penentuan diagnosis penyakit kerja sangatlah

penting karena ini berhubungan dengan perusahaan tempat pasien tersebut bekerja dan pasien

sendiri berkenaan dengan masalah biaya itu sendiri. Oleh karena itu sebagai dokter okupasi

yang baik kita dimapukan untuk menegakan diagnosa secara tepat dengan mengetahui

metoda yang telah ada kemudian mencegah timbulnya penyakit-penyakit akibat kerja yang

lain agar tercipta produktivitas tenaka kerja yang baik.

Daftar Pustaka

1. Buchari. 2007. Penyakit akibat kerja dan penyakit terkait kerja. USU repository.

Diunduh dari: http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/1432/1/07002746.pdf

2. Harrianto R. Buku ajar kesehatan kerja. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;

2009.H.238-44.

3. Bickley LS. Buku ajar pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan. Jakarta: Penerbit

Buku Kedokteran EGC;2009.H.507-11, 467.

4. Suma’mur. Higiene perusahan dan kesehatan kerja (hiperkes). Jakarta: Sagung Seto;

2009.h.195-99.

5. Creager MA, Dzau VJ.Harrison prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Volume 3.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2004.H.1280-1.

6. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi klinis dasar. Jakarta: Penerbit Dian Rakyat;

2012.H.108-9.

7. Munaf S. Prinsip Farmakogenetik. Kumpulan kuliah Farmakologi. Ed II. Jakarta :

Penerbit buku kedokteran EGC ; 2009.h.305-6.

20