PBL Persalinan Normal+anemia

PBL Persalinan Normal + Anemia Sedang

I Komang Prayoga Ariguna DiraI Ketut Adi WiratmaDyah Chandratika

DALAM RANGKA MENGIKUTI KKMBAGIAN/SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FK UNIVERSITAS UDAYANARSUP SANGLAH DENPASAR

2015

PENDAHULUANBAB I

Definisi : bayi lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai alat-alat atau alat bantu serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam.

kontraksi uterus dilatasi serviks mendorong fetus keluar melalui jalan lahir (banyak tenaga).

Kontraksi miometrium (tidak menyebabkan dilatasi serviks) dirasakan kapan pun selama hamil (intensitas rendah & durasi singkat).

Rasa tidak nyaman terbatas di abdomen bawah dan lipatan paha.

Frekuensi kontraksi meningkat, terutama pada multipara sehingga terkadang disebut persalinan palsu. Namun pada beberapa ibu, kontraksi kuat dari uterus yang menimbulkan dilatasi serviks, penurunan janin dan pelahiran konseptus dapat timbul secara mendadak tanpa peringatan.

3 faktor : Kekuatan kontraksi ibu (his) dan

kekuatan mengedan, Kondisi jalan lahir Janin

Anemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer

Secara praktis anemia ditunjukkan oleh penurunan kadar hemoglobin, hematokrit, atau hitung eritrosit

WHO : dikatakan anemia bila kadar hemoglobin di bawah 11 gr/dL selama kehamilan dan di bawah 10 gr/dL pasca melahirkan

Menurut CDC: dikatakan anemia bila kadar hemoglobin kurang dari 11 gr/dL untuk trimester I dan III, serta kadar hemoglobin kurang dari 10,5 gr/dL untuk trimester II

Anemia pada wanita hamil 95% diakibatkan oleh kekurangan zat besi. Hal ini disebabkan karena peningkatan kebutuhan zat besi selama masa kehamilan

LAPORAN KASUSBAB II

Identitas Pasien Nama: SJ Alamat : Jalan Gunung Agung Gg Bumi Ayu E No.9 Jenis Kelamin : Perempuan TTL : Sumenep, 30 Maret 1995 Usia : 20 tahun No CM : 15048286 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : Tamat SMP Agama : Islam Suku : Jawa Kebangsaan : Indonesia Status : Menikah

AnamnesisKeluhan Utama Sakit perut hilang timbul Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang sadar mengeluh sakit perut

hilang timbul sejak pukul 18.00 WITA pada tanggal 28 September 2015 (9 jam sebelum MRS). Keluar cairan pervaginam tidak ada. Gerak bayi dirasakan baik

Riwayat Obstetri Pasien mengalami menstruasi pertama kali pada

usia 13 tahun. Pasien mengatakan siklus menstruasi teratur setiap bulannya, sekali siklus 28-30 hari, lamanya menstruasi 4 – 7 hari, dengan volume ± 60 cc. Hari Pertama Haid Terakhir pasien adalah tanggal 21 Desember 2014. Pasien mengatakan ini merupakan kehamilan pertamanya. Pasien melakukan pemeriksaan kehamilan di dokter kandungan dan bidan sebanyak 5 kali. Pasien juga mengatakan pernah melakukan pemeriksaan USG sebanyak 2 kali. Pasien diberikan obat penambah darah setiap kontrol kehamilan, namun pasien tidak minum obat penambah darah karena sering lupa dan mual.

Riwayat Perkawinan Pasien menikah 1 kali, pernikahan sudah

berlangsung selama 4 bulan. Umur saat pasien menikah yaitu 20 tahun.

Riwayat Kehamilan Belum pernah hamil

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien memiliki riwayat hemoroid. Pasien

pernah dirawat di RSUD Wangaya karena BAB berdarah pada tanggal 29 mei 2015 sampai 1 Juni 2015 dan mendapatkan transfusi darah. Saat ini sudah tidak ada keluhan BAB berdarah. Pasien menyangkal pernah memiliki penyakit sistemik seperti penyakit hipertensi, asma, jantung, diabetes melitus. Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat maupun makanan.

Riwayat Sosial dan Keluarga Riwayat penyakit sistemik dalam

keluarga seperti hipertensi, diabetes melitus, asma, penyakit juga disangkal

Pasien merupakan ibu rumah tangga yang sehari-hari melakukan aktivitas ringan di rumah

Pasien tidak merokok dan mengkonsumsi minum beralkohol.

Pemeriksaan FisikStatus Present KU : Baik Kesadaran : E4V5M6(CM) Tekanan Darah : 120/70 mmHg Nadi : 88x/menit Respirasi : 20 x/menit Suhu tubuh : 36,6 °C Tinggi badan : 148 cm Berat badan : 50 kg

Status General Kepala : Mata : anemia +/+, ikterus

-/-, isokor Jantung : S1S2 tunggal, reguler,

murmur(-) Pulmo : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/- Abdomen : ~ status ginekologi Ekstremitas: edema (-), akral hangat

Status GinekologiMammae Inspeksi Hiperpigmentasi aerola mammae Penonjolan glandula Montgomery (+)Abdomen Inspeksi Tampak perut membesar ke depan, disertai adanya striae

gravidarum (striae livide dan striae albicantes), tidak tampak bekas luka sayatan.

Palpasi Pemeriksaan Leopold Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah processus xiphoideus. Teraba

bagian bulat dan lunak. Kesan bokong. Teraba tahanan keras di kiri (kesan punggung) dan teraba bagian

kecil di kanan. Teraba bagian bulat, keras dan susah digerakkan (kesan kepala). Bagian bawah sudah masuk pintu atas panggul,divergen Tinggi fundus uteri 30 cm His (+) 4-5 kali/10’ ~30”- 35” Gerak janin (+) Auskultasi Denyut jantung janin terdengar paling keras di sebelah kiri bawah

umbilikus dengan frekuensi 142 x/Menit

Vagina Pembukaan 4 cm, ketuban (+), teraba

kepala ubun-ubun kecil kiri melintang, penurunan Hodge II, tidak teraba bagian kecil/ tali pusat.

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

WBC : 15,6 MCV : 66,7HGB : 7,21 MCH : 18,7HCT : 25,8 MCHC : 27,9PLT : 243BT : 1,30CT : 7.00

Diagnosis G1P0000 40 Minggu 1 hari, Tunggal/Hidup,

Partus Kala I + Anemia sedang (H-M)

Penatalaksanaan x : Ekspektatif pervaginam

IVFD RL 20 tpm Mx : Partograf WHO KIE: Penderita dan keluarga tentang

keadaan janin dan rencana tindakan

Perjalanan Persalinan Pasien 29 September 2015Pk 05.15 WITAS : Penderita ingin mengedan, ketuban pecah spontan O : His (+), 4-5x/10’ ~ 40-45”, DJJ (+) 12.12.12 (144 x/menit)

Vulva membuka dan anus menonjol VT: p Ø lengkap, ketuban (-) teraba kepala UUK depan, ↓ H III + tidak teraba bagian kecil/tali pusat

Ass : G1P0000, 40 minggu 1 Hari, Tunggal/Hidup, PK II + anemia sedang

P : Pimpin persalinan

Pk 05.58 WITALahir bayi, spontan, laki-laki, segera menangis, dengan BBL 2650 gram, PB 47

cm, AS 8-9, anus (+), kelainan kongenital (-).Manajemen aktif kala III Injeksi Oksitosin 10 IU IMLakukan peregangan tali pusat terkendaliMasase Fundus Uteri

Pk 06.05 WITA Lahir plasenta, kesan lengkap, hematom (-), kalsifikasi (-)Evaluasi: kontraksi uterus baik (+), kalsifikasi (-), hematoma (-), robekan luka

episiotomi ada hecting, perdarahan aktif (-).Ass : P1001, P spt B, PP hari 0 + Anemia sedang

Pdx/ : SI : 25 TIBC : 675 Feritin : 5,79

Tx/ : Transfusi PRC sampai Hb ≥ 8 g/dl Amoxicillin 3 x 500 mg

Paracetamol 4 x 500 mg sampai VAS ≤ 1 Metil ergometrin 3 x 0,125 mg

SF 3 x 300 mgMx/ : Observasi 2 jam PPKIE : Menjelaskan tentang kondisi kesehatan pasienMobilisasi diniMenjelaskan pasien mengenai ASI eksklusifMemberitahukan pasien untuk menjaga kebersihan diri terutama kebersihan

alat genitalMenyarankan pasien untuk tetap makan makanan yang bergizi kaya zat besiKB postpartum

Tabel Observasi 2 Jam Postpartum

Waktu TD N RR Kontraksi

uterus

Perdarahan

aktif

Kandung

kemih

06.20 110/70 84 20 + - kosong

06.35 110/70 84 20 + - kosong

06.40 110/70 82 20 + - kosong

07.05 110/70 82 20 + - kosong

07.35 110/70 80 20 + - kosong

08.05 110/70 80 20 + - kosong

Perkembangan Kesehatan Pasien29 September 2015S : Nyeri luka episiotomi (+), ASI (+), BAK (+), BAB (-)

mobilisasi (+)O : St. Present

KU baik TD : 100/70 mmHg R : 20x/menit

N : 80x/menit Tax: 38,5°C

VAS : 2St. General :

Mata : anemis +/+, ikterik -/-Thoraks : Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Paru : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Abdomen : Sesuai status obstetriEkstremitas : Akral hangat: + +

+ + Oedem : - -

- -

St. Obstetri :PayudaraInspeksi : pembengkakan (-),

retraksi puting susu (-)Palpasi : colostrum (+)AbdomenInspeksi : distensi (-)Auskultasi : Bising Usus (+)

normalPalpasi : TFU 2 jari bpst,

kontraksi uterus (+) baikVagina

Inspeksi : Perdarahan aktif (-) lochia rubra (+)

Luka episiotomi (+) terawat

A : P1001, Post Partum hari 0 + Anemia sedang + Febris

Masalah:- Faktor risiko postpartum- Nyeri postpartum- Risiko perdarahan postpartum- Anemia SedangPlan of Care :- Antibiotik sampai dengan 5 hari

postpartum- Analgetik sampai dengan VAS ≤ 1- Uterotonika- Transfusi PRC dan suplementasi

besiP : Tx : IVFD RL 20 tpmCeftriaxone 2 x 1g i.v selama 3 hariParacetamol 4 x 500 mg p.o sampai

VAS ≤ 1Metil ergometrin 3 x 0,125 mgSF 3 x 300 mgTransfusi PRC sampai dengan Hb ≥ 8

g/dl

30 September 2015S : Nyeri luka episiotomi (+), demam (-), pusing (-), mobilisasi

(+), ASI (+), BAK (+), BAB (+)O : St. Present


N : 84 x/menit Tax: 36,5°C


Mata : anemis +/+, ikterik -/-Thoraks: Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Paru : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Abdomen : Sesuai status obstetri Ekstremitas : Akral hangat: ekstremitas atas +/+

ekstremitas bawah +/+ Oedem : ekstremitas atas -/-

ekstremitas bawah -/-

St. Obstetri :

PayudaraInspeksi : pembengkakan (-),

retraksi puting susu (-)Palpasi : ASI (+)AbdomenInspeksi : distensi (-)Auskultasi : Bising usus (+)



Inspeksi : Perdarahan aktif (-), lochia rubra (+)

A : P1001, P spt B, PP hari I + anemia sedang ec susp ADB



besi P : Tx : IVFD RL 20 tpmCeftriaxone 2 x 1g i.v selama 3 hariParacetamol 4 x 500 mg p.o sampai VAS ≤ 1Metil ergometrin 3 x 0,125 mgSF 3 x 300 mgTransfusi PRC sampai dengan Hb ≥ 8 g/dlKIE : Mobilisasi dini, ASI eksklusif, higienitas diri, KB postpartum

1 Oktober 2015S : Nyeri luka episiotomi (+), demam (-), pusing (-), mobilisasi






Paru : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Abdomen : Sesuai status obstetriEkstremitas: Akral hangat: ekstremitas atas +/+



St. Obstetri :

PayudaraInspeksi : pembengkakan (-),

retraksi puting susu (-)Palpasi : ASI (+)AbdomenInspeksi : distensi (-)Auskultasi: Bising usus (+)




A : P1001, P spt B, PP hari 2 + anemia sedang ec susp ADB



besi P : Tx : IVFD RL 20 tpmCeftriaxone 2 x 1g i.v selama 3 hariParacetamol 4 x 500 mg p.o sampai VAS ≤ 1Metil ergometrin 3 x 0,125 mgSF 3 x 300 mgTransfusi PRC sampai dengan Hb ≥ 8 g/dlKIE : Mobilisasi dini, ASI eksklusif, higienitas diri, KB postpartum

2 Oktober 2015S : Nyeri luka episiotomi (+), demam (-), pusing (-), mobilisasi






Paru : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Abdomen : Sesuai status obstetriEkstremitas: Akral hangat: ekstremitas atas +/+



St. Obstetri :PayudaraInspeksi : pembengkakan (-),

retraksi puting susu (-)Palpasi : ASI (+)AbdomenInspeksi : distensi (-)Auskultasi : Bising usus (+) normalPalpasi : TFU 2 jari bpst,



Pemeriksaan Penunjang: WBC : 21,5 MCV :

72,5HGB : 8,85 MCH : 22,1HCT : 29,1 MCHC : 30,4PLT : 220

A : P1001, P spt B, PP hari 3 + anemia sedang ec susp ADB



besiP : Tx : IVFD RL 20 tpmCeftriaxone 2 x 1g i.v selama 3 hariParacetamol 4 x 500 mg p.o sampai VAS ≤ 1Metil ergometrin 3 x 0,125 mgSF 3 x 300 mgPasien BPLKIE : Mobilisasi dini, ASI eksklusif, higienitas diri, KB postpartum

HASIL KUNJUNGANBAB III

Daftar Permasalahan Usia pasien yang masih muda

psikologis tidak siap. Pengetahuan pasien tentang cara

merawat bayi dan pemenuhan kebutuhan kesehatan seperti imunisasi kurang.

Pengetahuan pasien mengenai kontrasepsi masih rendah

Analisis Kebutuhan PasienKebutuhan Fisik

BiomedisKecukupan GiziAkses Pelayanan KesehatanLingkunganKebutuhan Emosi / Kasih Sayang

Analisis Biopsikososial

Lingkungan BiologisPsikososial

Analisis Kebutuhan Pasien

Kecukupan Gizi Sejak melahirkan pola makan pasien sedikit

menurun (2x sehari). Makanan berupa nasi + daging (ayam/babi) + sayur.

Kosumsi tablet besi selama kehamilan tidak teratur. Akses Pelayanan Kesehatan Jarak rumah pasien dengan Puskesmas dan praktek

bidan swasta kurang lebih 1 km, Rutin melakukan pemeriksaan kehamilan ke bidan swasta.

Kebutuhan Fisik Biomedis

Kebutuhan Fisik BiomedisLingkungan Rumah : Rumah pasien ± 10m x 15m,1

bangunan permanen lantai 2 dengan tembok bata yang sudah diplester warna cream, atap genteng, dengan lantai keramik. Terawat baik dan bersih.

Kamar pasien 3x4m, ventilasi cukup, 1 TV, Penerangan kamar cukup baik.

Kamar mandi pasien cukup baik, pemampungan air dengan bak, saluran pembuangan limbah lancar. Sumber air menggunakan air dari PDAM.

Kebutuhan Fisik Biomedis Kebutuhan Emosi / Kasih Sayang Selama pernikahan tidak pernah

terdapat permasalahan yang serius baik dengan suami /mertuanya.

Suami dan ibu mertuanya memberikan kasih sayang yang cukup dan selalu menemani selama kehamilan dan persalinan pasien.

Faktor Psikososial Ibu rumah tangga, sebelum hamil

bekerja sebagai karyawan toko. Setelah hamil berhenti bekerja dan

hanya beraktivitas dirumah. Pasien jarang keluar rumah.

Suami bekerja sebagai karyawan toko. Hubungan dengan suami dan mertua

baik, mendapat kasih sayang yang cukup dari suami dan mertua pasien.

Analisis Biopsikososial

Saran

Diberi dukungan secara psikologis dari seluruh keluarga pasien maupun keluarga suami agar bisa menjalankan tugasnya sebagai seorang ibu

Memberikan penjelasan mengenai imunisasi dan merencanakan penggunaan alat kontrasepsi.

Saran Memberikan informasi kepada pasien agar

mengkonsumsi makanan sehat seimbang dan meningkatkan asupan nutrisi sehingga dapat memberikan nutrisi optimal kepada anak melalui ASI.

Menyarankan pasien agar meminum tablet zat besi

Menyarankan pasien kontrol kembali untuk kontrol luka jahit pada kemaluan pasien dan kontrasepsi yang digunakan

Saran Menyarankan pasien dan keluarga

apabila ada keluhan pasca persalinan seperti perdarahan agar segera datang ke pusat penyedia layanan kesehatan.

Menyarankan kepada keluarga untuk memperhatikan kebersihan lingkungan rumah pasien

Lampiran Foto

PBL Persalinan Normal+anemia

Documents

Transcript of PBL Persalinan Normal+anemia