SHEILA PRILIA ANDINISKENARIO 1 BLOK NEOPLASIA

1. Karsinoma mammae1.1 DefinisiKanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Selain itu, kanker payudara (Carcinoma mammae) didefinisikan sebagai suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenkim.Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk bejolan di payudara. Jika benjolan kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening (limfe) ketiak ataupun di atas tulang belikat. Selain itu sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit.

1.2 Epidemiologi

Jumlah penderita kanker payudara di seluruh dunia terus mengalami peningkatan, baik pada daerah dengan insiden tinggi di negara barat maupun pada insiden rendah seperti di banyak daerah di Asia. Angka insiden tertinggi dapat ditemukan pada beberapa daerah di Amerika Serikat ( di atas 100/100.000 ). Angka di bawah itu terlihat pada beberapa negara Eropa Barat ( Swiss 73,5/100.000 ). Untuk Asia, masih berkisar antara ( 10-20/100.000 ). Yang menarik, angka ini ternyata akan berubah bila populasi dari daerah dengan insiden rendah melakukan migrasi ke daerah yang insidennya lebih tinggi, suatu bukti adanya peran faktor lingkungan pada proses terjadinya kanker payudara. Faktor insiden usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun.Berdasarkan penelitian (Haagensen) kanker payudara lebih sering terjadi di kuadran lateral atas, kemudian sentral (subareolar) dan payudara kiri lebih sering terkena dibandingkan dengan payudara kanan. American Cancer Society memperkirakan sekitar 1,4 juta kasus baru kanker payudara di tahun 2008. Insidens kanker payudara pada wanita bervariasi secara global dengan peningkatan sebesar 2,5 kali. Kisarannya antara 3,9 kasus per 100.000 di Mozambique sampai 101,1 kasus per 100.000 di Amerika Serikat. Dalam jangka waktu 25 tahun terakhir, insidens kanker payudara meningkat secara global dengan peningkatan tertinggi terjadi pada Negara-negara barat. Hal ini terjadi diakibatkan terjadinya perubahan pada pola reproduksi, peningkatan skrining, perubahan pola makan dan penurunan aktivitas. Walaupun insidensnya cenderung meningkat secara global, mortalitasnya cenderung menurun, terutama pada Negara maju. Di Amerika Serikat, diperkirakan 192.370 kasus baru dari kanker payudara invasive akan terjadi pada wanita ditahun 2009. Setelah dua decade terakhirterjadi peningkatan insidens kanker payudara, justru dari tahun 1999 sampai ke 2005 terjadi penurunan kasus kanker payudara baru pada wanita sebesar 2,2% per tahun. Hal ini terjadi akibat menurunnya penggunaan hormone replacement therapy (HRT) yang dipublikasikan oleh Womens Health Initiative pada tahun 2002. Diperkirakan akan terjadi 62.280 kasus baru berupa kanker payudara in situ pada wanita di tahun 2009. Diperkirakan 85% kasus yang terjadi merupakan ductal carcinoma in situ. Jumlah penderita kanker payudara di seluruh dunia terus mengalami peningkatan, baik pada daerah dengan insiden tinggi di negara barat maupun pada insiden rendah seperti di banyak daerah di Asia. Angka insiden tertinggi dapat ditemukan pada beberapa daerah di Amerika Serikat (di atas 100/100.000). Angka di bawah itu terlihat pada beberapa negara Eropa Barat (Swiss 73,5/100.000). Untuk Asia, masih berkisar antara (10-20/100.000). Yang menarik, angka ini ternyata akan berubah bila populasi dari daerah dengan insiden rendah melakukan migrasi ke daerah yang insidennya lebih tinggi, suatu bukti adanya peran faktor lingkungan pada proses terjadinya kanker payudara. Faktor insiden usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Berdasarkan penelitian (Haagensen) kanker payudara lebih sering terjadi di kuadran lateral atas, kemudian sentral (subareolar) dan payudara kiri lebih sering terkena dibandingkan dengan payudara kanan.

1.3 EtiologiPenyebabnya tidak diketahui, tetapi ada beberapa faktor risiko yang menyebabkan seorang wanita menjadi lebih mungkin menderita kanker payudara.

Faktor Risikoa. UsiaSekitar 60% kanker payudara terjadi pada usia diatas 60 tahun. Risiko terbesar ditemukan pada wanita berusia diatas 75 tahun.b. Pernah menderita kanker payudaraSetelah payudara yang terkena diangkat, maka risiko terjadinya kanker pada payudara yang sehat meningkat sebesar 0,5-1%/tahun.c. Riwayat keluarga yang menderita kanker payudaraWanita yang ibu, saudara perempuan atau anaknya menderita kanker, memiliki risiko 3 kali lebih besar untuk menderita kanker payudara.d. Faktor genetik dan hormonale. Pernah menderita penyakit payudara non-kankerf. Menarke (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun, menopause setelah usia 55 tahun,kehamilan pertama setelah usia 30 tahun atau belum pernah hamil.g. Pemakaian pil kb atau terapi sulih estrogenh. Obesitas dan diet tinggi lemakObesitas juga menunjukan peningkatan resiko kanker payudara pada wanita post menopause. Diperkirakan wanita dengan obesitas mengalami peningkatan sirkulasi estrogen yang dapat mengakibatkan sel kanker mengalami ketergantungan hormon.Selain itu, obesitas dapat menghambat diagnosa dari penyakit kanker payudara sehingga diagnosa pada wanita dengan obesitas cenderung lebih lambat.i. Pemakaian alkoholj. Pemakaian alkohol lebih dari 1-2 gelas/hari bisa meningkatkan risiko terjadinya kankerpayudara.k. Bahan kimia Beberapa penelitian telah menyebutkan pemaparan bahan kimia yang menyerupai estrogen (yang terdapat di dalam pestisida dan produk industri lainnya) mungkin meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara. Pemajanan terhadap radiasi ionisasi setelah pubertas dan sebelum usia 30 tahun beresiko meningkatkan kemungkinan terkena kanker payudara sampai 2 kali lipat.Pada saat berusia 10-14 tahun, jaringan-jaringan pada payudara sangat sensitif sehinga efek pengrusakan dari radiasi meningkat.l. DES (dietilstilbestrol)Wanita yang mengkonsumsi DES untuk mencegah keguguran memiliki risiko tinggi menderita kanker payudara.

1.4 Klasifikasi

Berikut ini adalah klasifikasi histologi kanker payudara, bentuk histologi infiltrasi atau invasif adalah bentuk yang paling umummencakup 70 80 % kasus. Klasifikasi berdasarkan American Cancer Society, dibagi menjadi :1. Karsinoma Ductal In Situ (DCIS)Merupakan tipe paling sering dari noninvasive breast cancer,berkisar 15% dari semua kasus baru kanker payudara di USA.In situ berarti di tempat,sehingga duktal karsinoma in situ berarti pertumbuhan sel tak terkontrol yang masih dalam duktus. Oleh karena itu para pakar meyakini DCIS merupakan lesi pra cancer umumnya lesi tunggal,terjadi dalam satu payudara tapi pasien dengan resiko DCIS resiko juga lebih tinggi untuk menderita kanker kontralateral.

2. Karsinoma Lobular In Situ (LCIS)Ditandai oleh adanya perubahan sel dalam lobulus atau lobus. Saat ini kebanyakan pakar meyakini LCIS bukan lesi pramaligna. Tapi merupakan marker untuk peningkatan resiko payudara. Yang khas pada LCIS adalah lesi multipla dan sering bilateral, sering ditemukan insidental dari biopsi payudara. Jarang ditemukan secara klinis ataupun mammografi (tidak ada tanda khas).3. Karsinoma InvasifKarsinoma payudara invasif merupakan tumor yang secara histologik heterogen. Mayoritas tumor ini adalah adenokarsinoma yang tumbuh dari terminal duktus. Terdapat lima varian histologik yang sering dari adenokarsinoma payudara, yaitu :a. Karsinoma duktal invasive sel tumor tersebar dalam reaksi stroma padat, maksroskopisnya nodul keras, batas tidak beraturan, kalsifikasi atau chalky streakMikroskopis sel tumor tersusun dalam bentuk tali, sarang sel padat, tubulusb. Karsinoma lobular invasive bilateral, kebanyakan pada wanita postmenopause dgn terapi sulih hormonMakro padat, batas tidak tegasMikro signet ring cell Karsinoma tubular Karsinoma medullar Karsinoma mucinous atau koloid

Berdasarkan WHOHistological Classification of breast tumor, kanker payudara diklasifikasikan sebagai berikut:

1. Non-invasif karsinoma Non-invasif duktal karsinoma Lobular karsinoma in situ

2. Invasif karsinoma Invasif duktal karsinoma Papilobular karsinoma Solid-tubular karsinoma Scirrhous karsinoma Special types Mucinous karsinoma Medulare karsinoma Invasif lobular karsinoma Adenoid cystic karsinoma karsinoma sel squamous karsinoma sel spindle Apocrin karsinoma Karsinoma dengan metaplasia kartilago atau osseus metaplasia Tubular karsinoma Sekretori karsinoma Lainnya

Stadium kanker payudaraStadiumTNM5 year survival rate

0Tis (LCIS/DCIS)--

IT1N0M093%

IIAT1T2N1N0M0M072%

IIBT2T3N1N0M0M072%

IIIAT1/T2T3N2N1/N2M0M041%

IIIBT4Any NM041%

IVAny TAny NM118%

Keterangan:TX:Lokasi tumor ganas tidak dapat dinilaiTis:Tumor in situ (pre invasive carcinoma)T1:Tumor diameter 2 cmT2:Tumor diameterlebih besar dari 2 cmtapi kurang dari 5 cmT3:Tumor diameter > 5 cmT4:Tumor ukuran apapun invasi ke daerah sekitar (otot, kulit) Nx:Penyebaran pada KGB tidak dapat dinilaiN0:KGB tidak terlibatN1:Metastasis KGB ipsilateral aksiladapat digerakkan N2:Metastasis KGB ipsilateral terfiksasi dengan jaringan sekitarN3:Metastasis KGB ipsilatral KGB mammae atau ipsilateral KGB supraklavikulerMx:Metastasis tidak dapat dinilaiM0:Tidak ada metastasis M1:Metastasis pada organ - organ lainnya

Stadium I : tumor kurang dari 2 cm, tidak ada limfonodus terkena (LN) atau penyebaran luas. Stadium IIa : tumor kurang dari 5 cm, tanpa keterlibatan LN, tidak ada penyebaran jauh. Tumor kurang dari 2 cm dengan keterlibatan LN Stadium IIb : tumor kurang dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. Tumor lebih besar dari 5 cm tanpa keterlibatan LN Stadium IIIa : tumor lebih besar dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. semua tumor dengan LN terkena, tidak ada penyebaran jauh Stadium IIIb : semua tumor dengan penyebaran langsung ke dinding dada atau kulit semua tumor dengan edema pada tangan atau keterlibatan LN supraklavikular. Stadium IV : semua tumor dengan metastasis jauh.

1.5 patogenesis dan patofisiologis

Tumor atau neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur jaringan sekitarnya. Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal. Carsinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada sistem duktal. Mula mula terjadi hiperplasia sel sel dengan perkembangan sel sel atipik. Sel sel ini akan berlanjut menjadi carsinoma insitu dan menginvasi stroma. Carsinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba ( kira kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu kira kira seperempat dari carsinoma mammae telah bermetastasis. Carsinoma mammae bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah.Pada keluarga dengan riwayat kanker payudara yang kuat, banyak perempuan memiliki mutasi dalam gen kanker payudara, yang disebut BRCA-1 (di kromosom 17q21.3). Pola keturunan adalah dominan autosomal dan dapat diturunkan melalui garis maternal maupun paternal. Sindrom kanker payudara familial lainnya berkaitan dengan gen pada kromosom 13, yang disebut BRCA-2 (di kromosom 13q12-13). Kedua gen ini diperkirakan berperan penting dalam perbaikan DNA. Keduanya bekerja sebagai gen penekan tumor, karena kanker muncul jika kedua alel inaktif atau cacat pertama disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan kedua oleh sel somatik berikutnya. Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran basal (noninvasif) dan kanker yang sudah menembus membran basal (invasif).Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:a. Fase induksi: 15-30 tahunSampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi bourgeois lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia. Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.b. Fase in situ: 1-5 tahunPada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.c. Fase invasiSel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe. Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu sampai beberapa tahun.d. Fase diseminasi: 1-5 tahunBila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain bertambah. Metastasis tumor ganas payudara dapat terjadi melalui dua jalan :a. Metastasis melalui sistem venaMetastasis tumor ganas payudara melalui sistem vena akan menyebabkan terjadinya metastasis ke paru-paru dan organ-organ lain. Akan tetapi dapat pula terjadi metastasis ke vertebra secara langsung melalui vena-vena kecil yang bermuara ke v. Interkostalis dimana v. Interkostalis ini akan bermuara ke dalam v. Vertebralis. V. Mammaria interna merupakan jalan utama metastasis tumor ganas payudara ke paru-paru melalui sistem vena,b. Metastasis melalui sistem limfe Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem limfe adalah ke kelenjar getah bening aksila. Pada stadium tertentu, biasanya hanya kelenjar aksila inilah yang terkena. Metastasis ke kelenjar getah bening sentral. Kelenjar getah bening sentral ini merupakan kelenjar getah bening yang tersering terkena metastasis. Menurut beberapa penyelidikan hampir 90% metastasis ke kelenjar aksila adalah ke kelenjar getah bening sentral. Metastasis ke kelenjar getah bening interpektoral. Metastasis ke kelenjar getah bening subklavicula. Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria eksterna. Metastasis ini adalah paling jarang terjadi dibanding dengan kelenjar-kelenjar getah bening aksila lainnya. Metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral. Jalan metastase ke kelenjar getah bening kontralateral sampai saat ini masih belum jelas. Bila metastase tersebut melalui saluran limfe kulit, sebelum sampai ke aksila akan mengenai payudara kontralateral terlebih dahulu. Padahal pernah ditemukan kasus dengan metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral tanpa metastasis ke payudara kontralateral. Diduga jalan metastasis tersebut melalui deep lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral melalui kolateral limfatik. Metastasis ke kelenjar getah bening supraklavicula. Bila metastasis karsinoma mammae telah sampai ke kelnjar getah bening subklavicula, ini berarti bahw metastasis tinggal 3-4 cm dari grand central limfatik terminus yang terletak dekat pertemuan v. Subklavicula dan v. Jugularis interna. Bila sentinel nodes yang terletak di sekitar grand central limfatik terminus telah terkena metastasis, dapat terjadi stasis aliran limfe. Sehingga bisa terjadi aliran membalik, menuju ke kelenjar getah bening supraklavicula dan terjadi metastasis ke kelenjar tersebut. Penyebaran ini disebut sebagai penyebaran tidak langsung. Dapat pula terjadi penyebaran ke kelanjar supraklavicula secara langsung dari kelenjar subklavicula tanpa melalui sentinel nodes. Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna ternyata lebih sering dari yang diduga. Biasanya terjadi pada karsinoma mamma di sentral dan kuadran medial. Dan biasanya terjadi setelah metastasis ke aksila. Metastasis ke hepar. Selain melalui sistem vena, ternyata dapat terjadi metastasis karsinoma mammae ke hepar melalui sistem limfe. Keadaan ini terjadi bila tumor primer terletak di tepi medial bagian bawah payudara. Metastasis melalui sistem limfe yang jalan bersama-sama vasa epigastrika superior. Bila terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial akan terjadi stasis aliran limfe dan bisa terjadi aliran balik limfe ke hepar dan terjadi metastasis hepar. Metastasis ke tulang belakang. Jika metastase tulang yaitu ke tulang belakang mungkin terjadi kompresi medula spinalis, metastase otak, limfedema kronis jika tumor kambuh lagi pada aksila. Metastasis ke otak. Metastasis jenis ini mempunyai gejala yaitu, nyeri kepala dan tidak ditemukan adanya rasa mual.

Sel, gen-gen atau produk-produk yang berperan dalam pertumbuhan tumor pada ca mammae diantaranya (Brashers, 2008) : Lob 1 Lob 1 mengandung banyak ssel tidak berdiferensiasi dengan tingkat proliferasi tinggi dan sangat sensitif terhadap karsinogen Kehamilan dan menyusui mengurangi jumlah Lob 1 di payudara

BRCA 1 Normalnya gen BRCA1 menghasilkan produk sebagai inhibitor pertumbuhan yang mengontrol proliferasi sel payudara Produk gen ini hilang ketika gen mengalami mutasi, lokasi mutasi biasanya pada kromosom 17 lengan panjmutasi pada gen ini menyebabkan kanker payudara pada 54% wanita usia 60tahun Mutasi p53 Normalnya, gen ini merupakan regulator transkripsi, penstabil genom, berperan dalam repair DNA dan fasilitatorapoptosis sel yang rusak Mutasi sel ini sering menyebabkan ca mammae Reseptor estrogen (ER) Normalnya, ER terdapat dalam nukleus sel payudara normal, diperlukan dalam fungsi sel payudara normal Penurunan estrogen pada orang menopause misalnya dapat mengakibatkan apoptosis sel payudara Pada sel neoplastik, stimulasi ER menyebabkan over ekspresi produksi faktor pertumbuhan dan ataureseptor mengakibatkan proliferasi sel tidak terkontrol 60% tumor primer dianggap ER positif Tumor ER negatif terjadi akibat metilasi (penambahan radikal metil) DNA (secara ekperimental penghambatan metilasi DNA dapat mengembalikan reseptor ER) dan mampu menstimulasi autokrin estrogen secara mandiri, sehingga resisten terhadap terapi endokrin dan cenderung menjadi tumr yang lebih agresif Faktor pertumbuhan epidermal peningkatan mitposis dan resistensi terhadap tamoksifen Molekul adhesi Sel tumor melepaskan diri dari molekul adhesi di membran basal sel normal sehingga dapat menginvasi Untuk di payudara molekul adhesi yang penting adalah E-cadherin yang diatur secara lambat di dalam kanker payudara Gen resistensi obat ganda / multidrug resistance gene, MDR1 menurunkan konsentrasi agen anti kanker intrasel Metaloproteinase matriks dan cathepsin kanker payudara mengandung proteinase ekstra sel yang mengatur interaksi membran basal sel dan dapat menghancurkan membran sehingga memungkinkan invasi dan metastasis.

1.6 manifestasi klinis

Massa tumorSebagian besar bermanifestasi sebagai massa mammae yang tidak nyeri.Sering kali ditemukan secara tidak sengaja.Lokasi bias di kuadran mana saja dengan konsistensi agak keras,batas tidak tegas,permukaan tidak licin,mobilitas kurang.Perubahan kulit Tanda lesung : ketika tumor mengenai ligament glandula mammae,ligament itu memendek hingga kulit setempat menjadi cekung disebut tanda cekung Perubahan kulit jeruk (peau dorange) : ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel kanker,hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit,folikel rambut tenggelam ke bawah tampak sebagai tanda kulit jeruk. Nodul satelit kulit : ketika sel kanker didalam vasa limfatik subkutis masing masing membentuk nodul metastasis,disekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar,secara klinis disebut tanda satelit. Invasi,ulserasi kulit : ketika tumor menginvasi kulit,yerlihat tanda berwarna kemerahan atau gelap.lokasi dapat berubah menjadi iskemik,ulserasi membentuk bunga terbalik. Perubahan inflamatorik : tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak,mirip peradangan,dapat disebut juga tanda peradangan.Tipe ini sering pada kanker mammae waktu hamil atau laktasi.Perubahan papilla mammae Retraksi,distorsi papilla mammae : umumnya akibat tumor menginvasi jaringan sub papilar Secret papilar : sering karna karsinoma dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus besar. Perubahan eksematoid : merupakan manifestasi spesifik (paget) klinis tampak aerola,papilla mammae tererosi,berkusta,secret,deskuamasi sangat mirip eksim.Perubahan kelenjar limfe regional Pembesaran kelenjar limf yg biasa disebut sebagai karsinoma mammae tipe tersembunyi.

1.7 diagnosis + diagnosis banding

A. Anamnesis Riwayat keluarga Adakah faktor-faktor resiko dan faktor-faktor etiolgi Keluhan-keluhan, gejala klinisB. Pemeriksaan fisikTujuannya adalah untuk mencari benjolan, dilakukan pada kurang lebih 1 minggu dari siklus menstruasia) Inspeksi Menurut Muchlis (2002) baiknya dilakukan pada posisi duduk Perhatikan tanda-tanda perubahan pada kulit seperti retraksi dan warna Ada atau tidaknya retraksi papil, skin dimpling (tarikan berupa cekungan kulit akibat terperangkapnya ligamentum Cooper segmental), peau dorange (terjadinya oenyumbatan aliran limf sehingga kulit menjadi smebab dan menebal) kemerahan, ulser,

b) Palpasi mamae Dilakukan pada posisi berbaring Menggunakan falang medial dan distal jari II.III. IV Dipalpasi 3 macam tekanan sesuai dengan kedalaman (superfisial, tengah dan profunda) Dilakukan dengan vertikal (dari kranial iga 2 sampai distal iga 6) atau sirkuler (dari papilla ke puncak axilla atau sebaliknya)

.Palpasi Vertikal pada Payudara (WHO-IARC, 2012)

.Palpasi sirkular pada payudara (oxford, 2010)

c) Palpasi KGB Dilakukan pada posisi duduk Tangan pasien dilemaskan, disanggah oleh tangan yang sama pada tangan pemeriksa dan dipalpasi oleh jari tangan yang satunya

Palpasi Limfonodus pada Puncak Axilla (Oxfrd, 2010)

d) Lokalisasi benjolan

.Pembagian Kuadran Payudara

Menurut Haagensen (2002), lokalisasi benjolan karsinoma ppayudara kebanyakan terdapat pada upper outer quadrant / lateral atas

C. Pemeriksaan penunjang1) Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan laboratorium rutin untuk menunjang diagnosis tumor padat penting dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui keadaan pasien apakah ada penyulit kanker atau penyakit sekunder, dan juga untuk persiapan terapi yang akan dilakukan baik itu tindakan bedah maupun tindakan medik. Beberapa pemeriksaan yang perlu dilakukan, antara lain :a. Darah lengkapb. Urin lengkap imunoglobulinc. Tes fungsi hati SGOT SGPT jika tinggi berarti ada metastase ke liverd. Tes fungsi ginjale. Gula darahf. Faal hemostatikg. Protein serumh. Alkali fosfatase jika tinggi dalam darah mengindikasikan adanya metastasis ke liver, saluran empedu dan tulangi. Elektrolit serumj. LDHk. Asam uratl. Serumm. Tumor marker ca mammae Carsinoembrionik antigen (CEA), cancer antigen (CA) 15-3, dan CA 27-29, sensitif tapi tidak spesifik

2) SitologiPemeriksaannya meliputi : Aspirasi jarum halus, needle core biopsy dengan jarum silverman, biopsi eksisi, dan pemeriksaan frozen section saat operasi. Pada umumnya pungsi dengan jarum halus (FNAB/Fine Needle Aspiration Biopsy) sering dipakai. Pemeriksaan ini juga dapat menentukan perlu tidaknya segera pembedahan dengan sediaan beku atau dilanjutkan dengan pemeriksaan lain ataupun langsung dilakukan ekstirpasi. Penentuan derajat differensiasi histologis :- G1 : Derajat keganasan rendah.- G2 : Derajat keganasan sedang.- G3 : Derajat keganasan tinggi.Hasil positif pada pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah radikal, sebab hasil negatif palsu sering terjadi, sedangkan hasil pemeriksaan positif palsu selalu dapat terjadi.

3) Mammografi Merupakan teknik pemeriksaan soft tissue, menggunakan X-ray dosis rendah Tanda keganasan primer fibrosis reaktif, cornet sign, dan mikrokalsifikasi Tanda keganasan sekunder retraksi, perubahan kulit, bertambahan vaskularisasi perubahan posisi papilla Dapat untuk mendeteksi tumor yang secara tidak teraba Cukup mahal Ketepatan 83% - 95% tergantung teknisi dan radiologist. Terkadang terjadi negatif palsu dikarenakan jaringan payudara mirip dengan jaringan kanker, tapi harus perhatikan tanda-tanda klinisinyaMammografi dapat direkomendasikan untuk skrening maupun untuk diagnosis Untuk skrening dilakukan minimal usia 40tahun , dilakukan tiap 1-2 tahunUntuk diagnosis apabila ditemukan abnormalitas payudara baik melalui SADARI maupun melalui pemeriksaan oleh dokter

4) Termografi Suhu karsinoma mammae meningkat dari jaringan sekitarnya Darah vena yang keluar yang memperdarahi karsinoma mammae lebih panas dari darah arteri5) Xerografi ketepatan diagnosis 95,3% 6) Scintimammografi Teknik radionuklir menggunakan TC 99m sestambi Sensitifitas tingkat Untuk menilai aktifitas dari karsinoma Mendeteksi lesi multiple dan keterlibatan KGB regional

Tanda-tanda resiko karsinoma mammae yag segera memerlukan eksisional bipsy / jarum halus FNAB :1. Keluarnya darah segar hitam dari papilla2. Kista mengeluarkan cairan darah3. Pada mammogram terlihat bayangan batas tidak tegas, bentuk stellata, spikula dengan distorsi struktur arsitektur payudara dan mikrokalsifikasi

Diagnosis pastia. Eksisional biopsi Untuk stadium dini Dilakukan pemeriksaan PA Keakuratan 97,65% (Muchlis, 2002) Tidak ada false positive

b. Insisional biopsi untuk stadium ganas atau lanjutc. FNABd. Needle-Guided Biopsy (NGB)Skrinning mammografi bisa digunakan untuk melihat lesi yang mencurigakan sebelum muncul secara klinis. Dan haltersebut bisa dijadikan patokan dalam melakukan biopsy jarum dengan bantuan mammografi. Tehnik ini dilakukan atas dasar prinsip menghilangkan lesi secara presisi tanpa mengorbankan jaringan sehat sekitarnya. Pasien dilakukan mammografi yang disesuaikan dengan film aslinya dan dilakukan introduksi berdasarkan gambaran film tersebut. Jadi bisa disimpulkan NGB merupakan biopsy dengan bantuan mammografi Ultrasound-Guided Biopsy (UGB)Untuk lesi yang tidak teraba namun, terlihat gambarannya melalui ultrasound. Bisa dilakukan biopsy dengan bantuan ultrasound. UGB dilakukan dengan pasien pada posisi supine, dan payudara discan menggunakan transducer. Lalu kulitnya ditandai dengan pensil; lalu dilakukan biopsy secara standard. Aspirasi kista juga bisa dilakukan dengan bantuan ultrasound Nipple Discharge Smear (NDS)Setelah menekan daerah putting maka akan keluar cairan. Cairan yag keluar bisa diusap pada gelas kaca difiksasi dan dilihat untuk dievaluasi secara sitologi. Dilaporkan, sitologi dari NDS memiliki hasil negative palsu sebesar 18% dan positif palsu sebesar 2,5% jadi dibutuhkan ketelitian dan kehati-hatian dalam menginterpretasi hasil tersebut. Nipple BiopsyPerubahan epithelium dari putting sering terkait dengan gatal atau nipple discharge biasa diperbolehkan untuk dilakukan biopsi puting. Sebuah potongan nipple atau areola complex bisa dieksisi dalam local anstesia dengan tepi yang minimal.

Bila pada pemeriksaan klinis maupun penunjang tidak ada kelainan di payudara dianjurkan untuk mengadakan pemeriksaan ulang 1 tahun lagi. bila hanya termogram dan USG yang mencurigakan, lakukan pemeriksaan ulang 6 bulan lagi.Diagnosis bandinga. GalaktokelMerupakan massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya saluran atau duktus laktiferus. Tumor ini terdapat pada ibu yang baru atau sedang menyusui.b. MastitisMerupakan infeksi pada payudara dengan tanda radang lengkap, bahkan dapat berkembang menjadi abses. Biasanya terdapat pada ibu yang menyusui.KonsistensiBatasNyeriMobileTerapi

FAMpadat-kenyalTegastidakyaeksisi

Fibrokistikpadat-kenyalkistikDifussaat haidmedika mentosa simptomatis

Kistosarkoma foloidespadat-kenyal>> FAMTegastidakyamastektomi simple

1.8 Tatalaksana

Pengobatan stadium dini akan memberikan harapan kesembuhan dan harapan hidup yang baik. Secara umum, pengobatan pada penderita kanker meliputi 2 tujuan, yaitu :a. Terapi KuratifTerapi kuratif adalah tujuan utama terapi pada pasien kanker untuk menghilangkan kanker tersebut. Dalam pelaksanaannya, terapi pada pasien kanker tidak dapat mempertahankan asas primum non nocere karena dalam pemberian terapi kuratif, akan diberikan sejumlah terrtentu zat kemoterapi atau radiasi yang bersifat toksik terhadap bagian tubuh lain yang tidak terkena kanker. Terapi kuratif dapat berupa bedah radikal, kemoterapi, radiasi, imunoterapi atau kombinasi dari keempat modalitas tersebut. b. Terapi PaliatifTerapi paliatif diberikan jika tujuan utama terapi kuratif tidak tercapai, Tujuan terapi paliatif adalah untuk mengurangi gejala, dan meningkatkan kualitas hidup pasien dengan kanker pada pasien yang tidak mungkin sembuh. Ketika tujuan terapi adalah sebagai paliatif, maka efek toksisitas kemoterapi atau radiasi harus diminimalisir.

Terapi pada kanker payudara tergantung dari stadiumnya. Adapun jenis-jenis terapinya adalah:1. PembedahanPada stadium I, II dan III terapi bersifat kuratif. Semakin dini terapi dimulai, semakin tinggi akurasinya. Pengobatan pada stadium I, II, dan III adalah operasi primer, sedangkan terapi lain bersifat adjuvant.Untuk stadium I dan II, pengobatan adalah radikal mastektomi atau radikal mastektomi modifikasi dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant. Terapi radiasi dan sitostatika adjuvant diberikan jika kelenjar getah bening aksila mengandung metastasis. Mastektomi RadikalPengangkatan puting dan areola, serta kulit diatas tumor dan 2 cm di sekitarnya, glandula mammae (seluruh payudara), fasia M. pectoralis mayor, M. pectoralis mayor, M. pectoralis minor disertai dengan diseksi aksila. Diseksi aksila adalah pengangkatan semua isi rongga aksila kecuali arteri, vena dan saraf yang bermakna. Teknik operasi ini dapat pula di modifikasi menjadi mastektomi radikal modifikasi Madden, dimana M. pektoralis mayor tidak diangkat. Operasi ini bersifat kuratif dan dilakukan untuk tumor yang berada pada stadium operable yaitu stadium I, II dan III awal. Mastektomi radikal dapat diikuti dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant tergantung dari keadaan KGB aksila (berdasarkan protokol di RSCM atau FKUI) Mastektomi Sederhana atau Simple MastectomyPengangkatan puting dan areola, serta kulit di atas tumor dan 2 cm di sekitarnya, dan glandula mammae. Pada stadium IIIa, operasi berupa mastektomi sederhana. Teknik operasi ini hampir sama dengan teknik pada operasi mastektomi radikal, namun pada teknik ini tidak dilakukan diseksi aksila. Setiap mastektomi sederhana harus diikuti oleh radiasi (radioterapi) untuk mengatasi mikrometastasis atau metastasis ke kelenjar getah bening. Kombinasi mastektomi sederhana dengan radiasi mempunyai efektivitas yang sama dengan mastektomi radikal. 2. Breast Conservating TreatmentPengangkatan tumor dengan batas sayatan bebas (tumorektomi, segmentektomi, atau kwadrantektomi) dan diseksi aksila diikuti dengan radiasi kuratif. Operasi ini dilakukan untuk tumor stadium dini yaitu stadium I dan II dengan ukuran tumor 3 cm; untuk yang lebih besar belum dikerjakan dan mempunyai prognosis lebih buruk dari terapi radikal.3. KemoterapiTerapi ini bersifat sistemik dan bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan pada kanker payudara yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tapi dapat pula diberikan pada kanker payudara yang sudah dilakukan operasi mastektomi, yang bersifat adjuvant. Kanker payudara stadium IV, pengobatan yang primer adalah bersifat sistemik. Terapi ini berupa kemoterapi dan terapi hormonal. Radiasi kadang diperlukan untuk paliatif pada daerah-daerah tulang yang mengandung metastasis.Pilihan terapi sistemik dipengaruhi pula oleh terapi lokal yang dapat dilakukan, keadaan umum pasien, reseptor hormon dan penilaian klinis. Karena terapi sistemik bersifat paliatif, maka harus dipikirkan toksisitas yang potensial terjadi. Kanker payudara dapat berespons terhadap agen kemoterapi, antara lain anthrasikin, agen alkilasi, taxane, dan antimetabolit. Kombinasi dari agen tersebut dapat memperbaiki respon namun hanya memilki efek yang sedikit untuk meningkatkan survival rate. Pemilihan kombinasi agen kemoterapi tergantung pada kemoterapi adjuvant yang telah diberikan dan jenisnya. Jika pasien telah mendapat kemoterapi adjuvant dengan agen Cyclophosphamide, Methotrexat dan 5-Fluorouracil (CMF), maka pasien ini tidak mendapat agen yang sama dengan yang didapat sebelumnya.Untuk pasien dengan kanker payudara dapat diberikan kemoterapi intravena (IV). Cara pemberian kemoterapi IV bervariasi, tergantung pada jenis obat. Adapun jenis-jenis kombinasi kemoterapi yang diberikan adalah : FEC (Fluorourasil, Eprubisin, Cyclophosphamide) IndikasiTerapi adjuvant, neoadjuvant maupun pada kanker payudara yang sudah metastasis. Hal-hal yang perlu diperhatikan : Pasien dengan usia di atas 60 tahun atau ada riwayat penyakit jantung, sebelum kemoterapi harus dilakukan pemeriksaan echocardiogram atau multiple gated acquisition test of cardiac output (MUGA) untuk menjamin bahwa fungsi ventrikel kiri masih baik. Periksa fungsi hati. Jika ada insufisiensi hati, maka dosis 5-FU di kurangi. Periksa fungsi ginjal. Jika ada insufisiensi ginjal, dosis epirubisin dikurangi. Periksa darah rutin lengkap. Jika netrofil < 1500/mm3, atau AT < 100.000/mm3, maka kemoterapi ditunda. Berikan antiemetik yang kuat sebelum kemoterapi. Kontrol dosis epirubisin, untuk menghindari kardiotoksisitas bila dosis kumulatif epirubisin >900 mg/m2 Beritahu pasien tentang kemungkinan rambut dapat rontok akibat kemoterapi. Dosis 5-FU 500 mg/m2 pada hari 1. Epirubisin 60 mg/m2 pada hari 1 Siklofosfamid 500 mg/m22 Cara Pemberian 5-FU dan siklofosfamid disuntikan secara IV pelan-pelan atau dilarutkan dalam NaCl 0,9% 100 ml dan diinfuskan dalam 10-20 menit. Epirubisin disuntikan lewat selang infus salin. Siklus dan Jumlah siklus Lama siklus 21 hari Jumlah siklus 6 Efek Samping Mielosupresi Alopesia Mual dan muntah Mukositis Kardiomiopati Sistitis hemoragik, bila dosis siklofosfamid tinggi4. Radioterapi Radioterapi murni kuratifRadioterapi murni terhadap kanker mammae terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi atau menolak operasi. Radioterapi adjuvanMenurut pengaturan waktu radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi praoperasi dan pasca operasi. Radioterapi praoperasi terutama untuk pasien stadium lanjut lokalisasi, dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel menjadi operabel. Radioterapi pasca operasi adalah radioterapi seluruh mammae pasca operasi konservasi mammae. Radioterapi paliatifTerutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi dan metastasis.5. Terapi hormonal Obat AntiesterogenTamoksifen. Merupakan penyekat reseptor estrogen, mekanisme utamanya adalah berikatan dengan reseptor esterogen secara kompetitif. Efek samping trombosis vena dalam, karsinoma endometrium. Inhibitor AromataseMenghambat kerja enzim aromatase, sehingga menghambat atau mengurangi atau mengurang perubahan androgen menjadi esterogen.Golongan obat : anastrozol, Letrozol, dan golongan steroid. Obat sejenis progestrogenMedroksiprogesterogen asetat dan megosterol. Mekanisme obat ini adalah melalui umpan balik hormon progestin menyebabkan inhibisi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal, andrgen menurun, sehingga mengurangi sumber perubahan manjadi estrogen dengan hasil turunya kadar estrogen.

BIOPSIBiopsi harus representative baik secara klinis maupun mikroskopis misalnya memilih daerah tumor yang tidak ada nekrosis dan tidak terdapat infeksi sekunder. Interpretesi biopsi untuk diagnosis suatu neoplasma dapat dilakukan berdasarkan : Pemeriksaan makroskopisMerupakan pemeriksaan dengan mata biasa untuk menilai/ memperkirakan suatu jaringan tumor bersifat ganas atau jinak. misalnya bentuk, ukuran, warna ,permukaan, Batas jelas/tidak ,permukaan rata / berbenjol benjol,tepi meninggi / tidak, mudah berdarah /tidak, bersimpai / tidak, rapuh tidaknya tumor, Seperti dibawah ini : Bentuk plaque : melanoma, basalioma Bentuk nodus : padat, kistik Bentuk erosi,ulkus Pemeriksaan mikroskopisSuatu pertumbuhan neoplastik khususnya keganasan dini tidak dapat didiagnosis berdasarkan pengamatan klinis semata, karena tidak ada kriteria pasti untuk menentukan jinak dan ganasnya.Suatu lesi secara klinis selain tidak adanya gejala karakteristik, seringkali baru terdeteksi pada stadium lanjut setelah timbul gejala klinis yang mengganggu penderita.Untuk mengatasi hal ini perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium penunjang.Pemeriksaan Mikroskopis merupakan cara yang sangat penting untuk menegakkan suatu neoplasma.

Biopsi terbagi menjadi : Biopsi tertutup : Tanpa membuka kulit,Bisa dikerjakan oleh disiplin non-bedah Biopsi terbuka : Dengan membuka kulit/mukosa, Biasanya dikerjakan oleh disiplin bedah, dan Akan mendapatkan spesimen yang lebih representativeBiopsi Tertutup : Bahan sedikit/kurang representative, Dapat ditingkatkan dengan biopsi terbuka, Contoh : FNAB, Core Biopsy, Cairan cyste-sputum-darah-ascites, dan Endoscopy.Biopsi terbuka : Biasanya dikerjakan oleh disiplin bedah, Dengan membuka kulit/mukosa, Pemeriksaan yang dikerjakan : histo-patologi, dan Macamnya : Biopsi insisi, Biopsi eksisi Biopsi Insisional Yaitu pengambilan sampel jaringan melalui pemotongan dengan pisau bedah. Dengan pisau bedah, kulit disayat hingga menemukan massa dan diambil sedikit untuk diperiksa.Teknik suatu biopsi insisional antara lain : Tentukan daerah yang akan dibiopsi. Rancang garis eksisi dengan memperhatikan segi kosmetik. Buat insisi bentuk elips dengan skalpel nomor 15. Angkat tepi kulit normal dengan pengait atau pinset bergerigi halus. Teruskan insisi sampai diperoleh contoh jaringan. Sebaiknya contoh jaringan ini jangan sampai tersentuh. Tutup dengan jahitan sederhana memakai benang yang tidak dapat diserap.

Biopsi Eksisional Yaitu pengambilan seluruh massa yang dicurigai disertai jaringan sehat di sekitarnya. Metode ini dilakukan di bawah bius umum atau lokal tergantung lokasi massa dan biasanya dilakukan bila massa tumor kecil dan belum ada metastase . Tehnik biopsi eksisional, adalah sebagai berikut : Rancang garis eksisi, Sebaiknya panjang elips empat kali lebarnya. Lebar maksimum ditentukan oleh elastisitas, mobilitas, serta banyaknya kulit yang tersedia di kedua tepi sayatan. Banyaknya jaringan sehat yang ikut dibuang tergantung pada sifat lesi, yaitu: Lesi jinak, seluruh tebal kulit diangkat berikut kulit sehat di tepi lesi dengan sedikit lemak mungkin perlu dibuang agar luka mudah dijahit. Karsinoma sel basal, angkat seluruh tumor beserta paling kurang 0.5 s/d 1 cm kulit sehat. Karsinoma sel skuamosa, angkat seluruh tumor beserta paling kurang 1 s/d 2 cm kulit sehat. Insisi dengan skalpel nomor 15 hingga menyayat seluruh tebal kulit. Inspeksi luka dan atasi perdarahan. Tutup dengan jahitan sederhana menggunakan benang yang tidak dapat diserap.

Biopsi Jarum Yaitu pengambilan sampel jaringan atau cairan dengan cara disedot lewat jarum. Biasanya cara ini dilakukan dengan bius lokal (hanya area sekitar jarum). Bisa dilakukan secara langsung atau dibantu dengan radiologi seperti CT scan atau USG sebagai panduan untuk membuat jarum mencapai massa atau lokasi yang diinginkan.

Biopsi jarum dibagi atas FNAB (fine needle aspiration biopsy)/BAJAH (Biopsi Aspirasi Jarum halus), dan Core biopsy. Bila biopsi jarum menggunakan jarum berukuran besar maka disebut core biopsi, sedangkan bila menggunakan jarum kecil atau halus maka disebut fine needle aspiration biopsi. Biopsy aspirasi jarum halus merupakan metode lain untuk 'diagnosis jaringan' - yaitu, sebuah cara sampling sel dalam benjolan mencurigakan atau massa.. Biopsi aspirasi jarum halus sedikit lebih cepat dan kurang invasif dari biopsi inti.Biopsi jarum halus aspirasi tidak memerlukan anestesi lokal banyak.Seperti dengan biopsi inti,USGataumammographik mungkin diperlukan untuk menemukan benjolan atau area yang akan dijadikan sampel jika tidak dapat dengan mudah dirasakan.Pada hampir semua tumor dapat dilakukan biopsi aspirasi, baik yang letaknya superfisialpalpableataupun tumor yang terletak di dalam rongga tubuh unpalpable dengan indikasi:1) Preoperatif biopsi aspirasi pada tumor sangkaan maligna operable.Tujuannya adalah untuk diagnosis dan menentukan pola tindakan bedah selanjutnya.2) Malignainoperable. Biopsiaspirasi merupakan diagnosis konfirmatif.3) Diagnosis konfirmatif tumor "rekuren" dan metastasis.4) Membedakan tumor kistik,solid dan peradangan.5) Mengambil spesimen untuk kultur dan penelitianPenggunaan biopsi aspirasi dalam diagnosis tumor mempunyai dampak yang menguntungkan baik ditinjau dari segi menejemen tumor, pelayanan onkologik rumah sakit maupun bagi pasien.Namun harus disadari bahwa jangkauan sitologi biopsi aspirasi sangat terbatas yang dapat terjadi pada keadaan dimana luasnya invasi tumor tidak dapat ditentukan, subtipe kanker tidak selalu dapat diidentifikasi, dan dapat terjadi negatif palsu.

Diagnosis sitologik dengan menggunakan FNAB mempunyai nilai klinik antara lain1.Sitologi positif / Positif Maligna : Merupakan petunjuk untuk melakukan tindakan lebih lanjut antara lain survei metastasis, menentukan stadium, memilih alat diagnostik lain bila diperlukan dan mendiskusikan pola pengobatan.

2.Sitologi negatif atau kelainan jinak : Belum dapat menyingkirkan adanya kanker; perlu dipikirkan kemungkinan negative palsu. Negatif palsu dapat terjadi karena kesalahan teknis, sehingga sejumlah sel tumor tidak terdapat pada sediaan. Bila terdapat perbedaan sitologi dan data klinik, alternatif tindakan terbaik adalah biopsi bedah; akan tetapi, pada kasus sitologi negatif dengan spesifikasi kelainan dan cocok dengan gambaran klinik, maka pola pengobatan dapat ditentukan.

3.Sitologi suspek / mencurigakan maligna : Mungkin memerlukan pemeriksaan lain sebelum pengobatan antara lain pemeriksaan potongan bekuataupun sitologiimprint atau kerokan durante operasionam.

4. Inkonklusif (tidak dapat diinterpretasikan) : Dapat terjadi karena kesalahan teknik atau karena situasi tumor, misalnya mudah berdarah, reaksi jaringan ikat banyak atau tumor terlalu kecil, sehingga sulit memperoleh sel tumor. Dalam praktek, sitologi inkonklusif meningkatkan negatif palsu.

Tindakan core biopsiadalah prosedur di mana jarum melewati kulit untuk mengambil sampel jaringan dari suatumassaataubenjolan.Jaringan tersebut kemudian diperiksa dibawahmikroskopuntuk setiap kelainan. Core Biopsidapat dilakukan ketika sebuah benjolan mencurigakan ditemukan, misalnya benjolan payudara atau pembesaran kelenjar getah bening, atau jika suatu kelainan terdeteksi pada tes pencitraan sepertix-ray,USGataumamografi.Core biopsi merupakan prosedur lebih invasif daripadabiopsi aspirasi jarum halus, karena menggunakan bius lokal.Namun, lebih cepat dan kurang invasif daripada biopsi bedah.Dalam beberapa kasus, hasil biopsi inti akan mencegah tindakan operasi.Sedangkan untuk tehnik suatu tindakan Core Biopsi dijelaskan sebagai berikut dimana lebih awal dilakukan tindakan dengan menggunakan anestesi lokal di mana jarum dimasukkan.Sebuah sayatan kecil (dipotong) dibuat dalam kulit di atas benjolan, dan jarum dimasukkan melalui insisi.Ketika ujung jarum berada di daerah yang akan diperiksa, jarum cekung yang didesain khusus digunakan untuk mengumpulkan sampel sel-sel yang hadir.Ini ditampilkan dalam diagram di bawah ini.Jarum kemudian ditarik, dan sampel yang diekstraksi.Hal ini dapat diulang sampai 5 kali, sampai sebuah sampel yang cukup telah dikumpulkan.

Dalam beberapa kasus, benjolan atau massa dari mana sel-sel yang harus dilakukan adalah tidak mudah dirasakan melalui kulit.Jika hal ini terjadi, ahli radiologi, ahli bedah atauahli patologimengumpulkan sampel dapat menggunakanUSG, dimana jarum dapat dilihat pada monitor USG dan dibimbing ke daerah, atau stereotacticmamografi(untuk payudara) yang menggunakan dua mammogram di sudut yang berbeda dan komputer untuk menemukan daerah yang benar.Hal ini dapat membuat prosedur memakan waktu lebih lama.Secara keseluruhan, biopsi inti biasanya memakan waktu antara 30 menit sampai 1 jam untuk menyelesaikan.Karena pembiusan lokal yang digunakan, core biopsi seharusnya tidak menyakitkan, meskipun mungkin tidak nyaman. Hasil interpretasi Core Biopsy/ Biopsi Inti, antar lain : Yang tidak memadai / tidak cukup:Sampel yang diambil adalah tidak cukup untuk mengkonfirmasi diagnosis kanker. Jinak:Tidak ada sel-sel kanker ini.Benjolan atau pertumbuhan berada di bawah kendali dan tidak menyebar ke area lain dari tubuh. Atypical , atau curiga keganasan:Hasil tidak jelas.Beberapa sel tampak abnormal tetapi tidak pasti kanker.Biopsi bedah mungkin dibutuhkan untuk mengambil sampel sel. Ganas:Sel-sel kanker, tidak terkontrol dan memiliki potensi atau telah menyebar ke area lain dari tubuh.

Infeksi akan terjadi bila tidak memperhatikan teknik aseptik antisepsis, Perdarahan, bisa terjadi pada lesi neoplasma karena adanya hipervaskularisasi.Indikasi suatu tindakan Biopsi adalah sebagai berikut : Lesi yang menetap lebih dari 2 minggu tanpa diketahui penyebabnya Ulserasi yang menetap tidak menunjukkan tanda tanda kesembuhan sampai 3 minggu Setiap penonjolan yang dicurigai sebagai suatu neoplasma Lesi tulang yang tidak diidentifikasi setelah pemeriksaan klinis dan radiologis Lesi hiperkeratotik yang menetapSedangkan Kontra Indikasi Biopsi antara lain : Infeksi pada lokasi yang akan dibiopsi (relatif) Gangguan faal hemostasis berat (relatif) Biopsi diluar daerah yang direncanakan akan dieksisi saat operasi1.9 PrognosisPrognosis kanker payudara ditentukan oleh :a. Staging (TNM)Semakin dini semakin baik prognosisnyaStadium I: 5-10 thn 90-80%Stadium II: 70-50%Stadium III: 20-11%Stadium IV: 0%Stadium 0 / in situ : 96,2%

b. Jenis histopatologi keganasanKarsinoma in situ mempunyai prognosis yang baik dibandingkan dengan karsinoma yang sudah invasif. Suatu kanker payudara yang disertai oleh gambaran peradangan yang dinamakan mastitis karsinomatosa ini mempunyai prognosis yang sangat buruk. Harapan hidup kurang lebih 2 tahun hanya 5%. Tepat tidaknya tindakan terapi yang diambil berdasarkan staging sangat mempengaruhi prognosis.

1.10 Komplikasi

a. Sindroma ParaneoplastikSindroma Paraneoplastik adalah sekumpulan gejala yang bukan disebabkan oleh tumornya sendiri, tetapi oleh zat-zat yang dihasilkan oleh kanker. Beberapa zat yang dapat dihasilkan oleh tumor adalah hormone, sitokinese, dan berbagai protein lainnya. Zat-zat tersebut mempengerahui organ atau jaringan melalui efek kimianya. Bagaimana tepatnya kanker mengenai sisi yang jauh belum sepenuhnya dimengerti. Beberapa kanker mengeluarkan zat ke dalam aliran darah yang merusak jaringan yang jauh melalui suatu reaksi autoimun. Kanker lainnya mengeluarkan zat yang secara langsung mempengaruhi fungsi dari organ yang berbeda atau merusak jaringan. Bisa terjadi kadar gula darah yang rendah, diare, dan tekanan darah tinggi. Beberapa gejala dapat diobati secara langsung tetapi untuk mengobati sindroma paraneoplastik biasanya harus dilakukan pengendalian terhadap kanker penyebabnya. KedaruratanYang termasuk dalam kedaruratan kanker adalah : Tamponade jantung Efusi pleura Sindroma vena kava superior Sindroma penekanan tulang belakang Sindroma hiperkalemik

1.11 Pencegahan

Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar, yaitu pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap epidemiolog sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa:a. Pencegahan primerPencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor risiko terkena kanker payudara.[25]b. Pencegahan sekunderPencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain: Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement survey. Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun. Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun.Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%.

Deteksi Dini Kanker Payudara Sendiri dengan SADARIPENGERTIAN SADARI Usaha atau cara pemeriksaan payudara yang secara teratur dan sistematik oleh wanita itu sendiri yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari program screening atau deteksi dini. (Romauli, Suryati, 2009 : 166)

TUJUAN SADARI Dapat mendeteksi ketidaknormalan atau perubahan yang terjadi pada payudara.

1.Ciri-ciri Tumor Payudara Adanya benjolan Keras Dan mastalgia (rasa sakit) pada payudara (Nugroho, 2010)2.Ciri-ciri Kanker Payudara Adanya benjolan di payudara Adanya borok atau luka yang tidak sembuh (Romauli, Suryati, 2009 : 165) Keluar cairan yang tidak normal dari putting susu, cairan berupa nanah, darah, cairan encer atau keluar air susu pada wanita yang tidak hamil dan menyusui Perubahan bentuk dan besarnya payudara Kulit putting susu dan areola menekuk ke dalam atau berkerut Nyeri dipayudara (Setiati, Eni, 2009:51).3. Penyebab kanker payudara Pola makan yang tidak baik atau mengkonsumsi lemak terlalu banyak Merokok Minum minuman alcohol Tidak menyusui (ibu menyusui yang ASInya tidak disusukan) Faktor keturunan4. Fungsi payudara: Suatu organ tambahan yang ada pada perempuan yang fungsinya sebagai produksi susu setelah melahirkan

WAKTU MELAKUKAN SADARI Dengan mengikuti cara yang sama setiap bulan, sekitar 1 minggu sesudah menstruasi terhitung sejak hari pertama pada waktu payudara dalam keadaan tidak membengkak. Pada wanita yang umurnya lebih dari 20 tahun, melakukan SADARI tiap 3 bulan sekali. (Saryono, 2009) Beberapa cara melakukan pijatan payudaraA.Ke atas kebawah (Up and Down)B.Pijatan menuju puting (Wedge)C.Pijatan melingkar (Circular)

c. Pencegahan tertierPencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif.Banyak faktor resiko yang tidak dapat dikendalikan. Beberapa ahli diet dan ahli kanker percaya bahwa perubahan diet dan gaya hidup secara umum bisa mengurangi angka kejadian kanker. Diusahakan untuk melakukan diagnosis dini karena kanker payudara lebih mudah diobati dan bisa disembhan jika masih pada stadium dini.SADARI, pemeriksan payudara secara klinis dan mammografi sebagai prosedur penyaringan merupakan 3 alat untuk mendeteksi kanker secara dini.Penelitian terakhir telah menyebutkan 2 macam obat yang terbukti bisa mengurangi resiko kanker payudara, yaitu tamoxifen dan raloksifen.Keduanya adalah anti estrogen di dalam jaringan payudara.tamoxifen telah banyak digunakan untuk mencegah kekambuhan pada penderita yang telah menjalani pengobatan untuk kanker payudara. Obat ini bisa digunakan pada wanita yang memiliki resiko sangat tinggi.Mastektomi pencegahan adalah pembedahan untuk mengangkat salah satu atau kedua payudara dan merupakan pilihan untuk mencegah kanker payudara pada wanita yang memiliki resiko sangat tinggi (misalnya wanita yang salah satu payudaranya telah diangkat karena kanker, wanita yang memiliki riwayat keluarga yang menderita kanker payudara dan wanita yang memiliki gen p53, BRCA1 atauk BRCA 2).

2. Menghadapi musibah sesuai ajaran islam

TawakalKesabaran merupakan pangkal untuk meringankan beban penderitaan seseorang di kala tertimpa musibah.Sabar adalah akhlak baik yang mencegah manusia berbuat sesuatu yang tidak pantas atau tidak baik bagi dirinya. Sabar merupakan salah satu potensi kekuatan jiwa yang membuat jiwa menjadi baik serta terkontrol dalam menghadapi problematika kehidupan.Sabar bukan hanya ketika tertimpa musibah saja. Dalam hal ini, Ali RA memberikan penjelasannya: Sabar ada tiga macam, sabar di kala musibah, sabar mentaati perintah Allah dan sabar dalam menghadapi godaan maksiat. Seseorang yang berlaku sabar dalam menghadapi musibah, dan beranggapan bahwa musibah itu datangnya dari Allah, maka ia akan memperoleh pahala. Apabila ia tidak mau berlaku sabar, maka jelas jiwanya akan merana dan tersiksa.Allah telah menjanjikan bagi orang-orang yang mau bersabar dengan pahala yang agung di sisi-Nya. Allah telah berfirman :Sesungguhnya hanya orang-orang yang bersabarlah yang dicukupkan pahala mereka tanpa batas. (QS. 39 : 10).Dan Allah memberitahu kepada kaum muslimin, bahwa sabar adalah salah satu sarana untuk memperoleh pertolongan-Nya. Allah telah berfirman dalam ayat berikut ini :Hai orang-orang yang beriman, jadikanlah sabar dan salat sebagai penolongmu, sesungguhnya Allah beserta orang-orang yang sabar. (QS. 2 : 153).Orang-orang yang berlaku sabar akan memperoleh kebaikan dunia dan akhirat. Dan pahala ini tak bisa diraih kecuali oleh para Nabi. Dalam ayat berikut ini Allah memberitakan kepada kaum muslimin, bahwa terkadang Allah mencoba sebagian hamba-hamba-Nya guna menguji kadar keimanan mereka.Dan sesungguhnya Kami benar-benar akan menguji kamu agar Kami mengetahui orang-orang yang berjihad dan bersabar di antara kamu; dan agar Kami menyatakan (baik buruknya) hal ikhwalmu. (QS. 47 : 31).Ada suatu riwayat yang mengatakan bahwa ketika Nabi SAW sedang lewat di sebuah makam, menjumpai seorang wanita sedang menangis. Beliau bersabda padanya :Takwalah kepada Allah dan berlaku sabarlah. Wanita itu segera menjawab : Janganlah kau campuri urusanku; kau tidak merasakan musibah yang menimpa diriku. Ia tidak mengetahui bahwa yang berkata padanya itu adalah Rasulullah. Ketika diberitahu bahwa yang berkata tadi adalah Rasulullah SAW, ia bergegas meminta maaf, sambil berkata : Saya tak mengetahui bahwa yang berkata adalah tuan.Akhirnya beliau berpesan kepadanya :Sesungguhnya letak kesabaran itu hanya di awal musibah menimpa( Hadits riwayat Bukhari).Musibah yang menimpa seseorang pada mulanya akan membuat jiwa terkejut dan guncang. Apabila seseorang berlaku sabar dalam menghadapinya, maka seterusnya akan dirasakan lebih ringan, yang dengan mudah akan dapat mengatasi dirinya. Ada suatu riwayat yang menceritakan, bahwa anak perempuan Rasulullah mengutus seseorang memberitahukan kepada beliau, bahwa anak lelaki yang dilahirkannya telah meninggal dunia.Mendengar berita ini segera Rasulullah menyuruh utusan itu pulang dan membawa pesan berikut: Allah berhak mengambil dan memberi sesuatu; segala sesuatu telah ditakdirkan oleh-Nya, maka beritakan padanya agar berlaku sabar dan mengembalikan segalanya kepada Allah( Hadits riwayat Bukhari).Makna yang terkandung dalam hadits ini memang sangat dalam. Bagi seseorang yang bersedia merenungkan hadits tersebut, ia menghadapi segala cobaan itu dengan ringan. Karena, semua makhluk pada hakikatnya adalah milik Allah, apabila Allah mengambil sesuatu, maka berarti Allah mengambil hak-Nya yang dititipkan kepada seseorang. Apa yang telah diberikan Allah kepada seseorang bukanlah hak milik. Oleh karena itu, Allah berbuat sekehendak-Nya. Semua kejadian sudah ditentukan berdasarkan takdir Tuhan. Jadi, tidak ada musibah yang dicepatkan atau ditangguhkan, karena semua kejadian yang menimpa manusia telah ditentukan batasan-batasan waktunya.

Makna Dan Hakekat Tawakal Dari segi bahasa, tawakal berasal dari kata tawakala yang memiliki arti; menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan. (Munawir, 1984 : 1687). Seseorang yang bertawakal adalah seseorang yang menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan segala urusannya hanya kepada Allah SWT.

Derajat Tawakala. Marifat kepada Allah SWT dengan segala sifat-sifat-Nya b. Memiliki keyakinan akan keharusan melakukan usahac. Adanya ketetapan hati dalam mentauhidkan (mengesakan) Dzat yang ditawakali, yaitu Allah SWT. d. Menyandarkan hati sepenuhnya hanya kepada Allah SWT, dan menjadikan situasi bahwa hati yang tenang hanyalah ketika mengingatkan diri kepada-Nyae. Husnudzan (baca ; berbaik sangka) terhadap Allah SWTf. Memasrahkan jiwa sepenuhya hanya kepada Allah SWTg. Menyerahkan, mewakilkan, mengharapkan, dan memasrahkan segala sesuatu hanya kepada Allah SWT.