Patofisiologi penurunan kesadaran:

Kesadaran ditentukan oleh kondisi pusat kesadaran yang berada di kedua

hemisfer serebri dan Ascending Reticular Activating System (ARAS). Jika terjadi

kelainan pada kedua sistem ini, baik yang melibatkan sistem anatomi maupun

fungsional akan mengakibatkan terjadinya penurunan kesadaran dengan berbagai

tingkatan. Ascending Reticular Activating System merupakan suatu rangkaian

atau network system yang dari kaudal berasal dari medulla spinalis menuju rostral

yaitu diensefalon melalui brain stem sehingga kelainan yang mengenai lintasan

ARAS tersebut berada diantara medulla, pons, mesencephalon menuju ke

subthalamus, hipothalamus, thalamus dan akan menimbulkan penurunan derajat

kesadaran. Neurotransmiter yang berperan pada ARAS antara lain neurotransmiter

kolinergik, monoaminergik dan gamma aminobutyric acid (GABA).

Kesadaran ditentukan oleh interaksi kontinu antara fungsi korteks serebri

termasuk ingatan, berbahasa dan kepintaran (kualitas), dengan ascending

reticular activating system (ARAS) (kuantitas) yang terletak mulai dari

pertengahan bagian atas pons. ARAS menerima serabut-serabut saraf kolateral

dari jaras-jaras sensoris dan melalui thalamic relay nuclei dipancarkan secara

difus ke kedua korteks serebri. ARAS bertindak sebagai suatu off-on switch, untuk

menjaga korteks serebri tetap sadar (awake).

Respon gangguan kesadaran pada kelainan di ARAS ini merupakan

kelainan yang berpengaruh kepada sistem arousal yaitu respon primitif yang

merupakan manifestasi rangkaian inti-inti di batang otak dan serabut-serabut saraf

pada susunan saraf. Korteks serebri merupakan bagian yang terbesar dari susunan

saraf pusat di mana kedua korteks ini berperan dalam kesadaran akan diri terhadap

lingkungan atau input-input rangsangan sensoris, hal ini disebut juga sebagai

awareness.

Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara

menyeluruh misalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh

gangguan ARAS di batang otak, terhadap formasio retikularis di thalamus,

hipotalamus maupun mesensefalon.

Pada penurunan kesadaran, gangguan terbagi menjadi dua, yakni

gangguan derajat (kuantitas, arousal, wakefulness) kesadaran dan gangguan isi

(kualitas, awareness, alertness) kesadaran. Adanya lesi yang dapat mengganggu

interaksi ARAS dengan korteks serebri, apakah lesi supratentorial, subtentorial

dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya kesadaran.

Gambar 1.

Patofisiologi penurunan

kesadaran

a. Gangguan

metabolik

toksik

Fungsi dan

metabolisme otak sangat bergantung pada tercukupinya penyediaan oksigen.

Adanya penurunan aliran darah otak (ADO), akan menyebabkan terjadinya

kompensasi dengan menaikkan ekstraksi oksigen (O2) dari aliran darah. Apabila

ADO turun lebih rendah lagi, maka akan terjadi penurunan konsumsi oksigen

secara proporsional.

Glukosa merupakan satu-satunya substrat yang digunakan otak dan teroksidasi

menjadi karbondioksida (CO2) dan air. Untuk memelihara integritas neuronal,

diperlukan penyediaan ATP yang konstan untuk menjaga keseimbangan elektrolit.

O2 dan glukosa memegang peranan penting dalam memelihara keutuhan

kesadaran. Namun, penyediaan O2 dan glukosa tidak terganggu, kesadaran

individu dapat terganggu oleh adanya gangguan asam basa darah, elektrolit,

osmolalitas, ataupun defisiensi vitamin.

Proses metabolik melibatkan batang otak dan kedua hemisfer serebri. Koma

disebabkan kegagalan difus dari metabolisme saraf.

1) Ensefalopati metabolik primer

Penyakit degenerasi serebri yang menyebabkan terganggunya metabolisme sel

saraf dan glia. Misalnya penyakit Alzheimer.

2) Ensefalopati metabolik sekunder

Koma terjadi bila penyakit ekstraserebral melibatkan metabolisme otak, yang

mengakibatkan kekurangan nutrisi, gangguan keseimbangan elektrolit ataupun

keracunan. Pada koma metabolik ini biasanya ditandai dengan gangguan sistem

motorik simetris dan tetap utuhnya refleks pupil (kecuali pasien mempergunakan

glutethmide atau atropin), juga utuhnya gerakan-gerakan ekstraokuler (kecuali

pasien mempergunakan barbiturat).

Tes darah biasanya abnormal, lesi otak unilateral tidak menyebabkan stupor

dan koma. Jika tidak ada kompresi ke sisi kontralateral batang otak lesi setempat

pada otak menimbulkan koma karena terputusnya ARAS. Sedangkan koma pada

gangguan metabolik terjadi karena pengaruh difus terhadap ARAS dan korteks

serebri.

Tabel 1. Penyebab Metabolik atau Toksik pada Kasus Penurunan Kesadaran

No Penyebab metabolik

atau sistemik

Keterangan

1 Elektrolit imbalans Hipo- atau hipernatremia, hiperkalsemia, gagal

ginjal dan gagal hati.

2 Endokrin Hipoglikemia, ketoasidosis diabetik

3 Vaskular Ensefalopati hipertensif

4 Toksik Overdosis obat, gas karbonmonoksida (CO)

5 Nutrisi Defisiensi vitamin B12

6 Gangguan metabolik Asidosis laktat

7 Gagal organ Uremia, hipoksemia, ensefalopati hepatik

b. Gangguan Struktur Intrakranial

Penurunan kesadaran akibat gangguan fungsi atau lesi struktural formasio

retikularis di daerah mesensefalon dan diensefalon (pusat penggalak kesadaran)

disebut koma diensefalik. Secara anatomik, koma diensefalik dibagi menjadi dua

bagian utama, ialah koma akibat lesi supratentorial dan lesi infratentorial.

1) Koma supratentorial

a) Lesi mengakibatkan kerusakan difus kedua hemisfer serebri, sedangkan

batang otak tetap normal.

b) Lesi struktural supratentorial (hemisfer).

Adanya massa yang mengambil tempat di dalam kranium (hemisfer serebri)

beserta edema sekitarnya misalnya tumor otak, abses dan hematom

mengakibatkan dorongan dan pergeseran struktur di sekitarnya, terjadilah

herniasi girus singuli, herniasi transtentorial sentral dan herniasi unkus.

a. Herniasi girus singuli

Herniasi girus singuli di bawah falx serebri ke arah kontralateral

menyebabkan tekanan pada pembuluh darah serta jaringan otak,

mengakibatkan iskemi dan edema.

b. Herniasi transtentorial/ sentral

Herniasi transtentorial atau sentral adalah hasil akhir dari proses desak

ruang rostrokaudal dari kedua hemisfer serebri dan nukli basalis; secara

berurutan menekan disensefalon, mesensefalon, pons dan medulla oblongata

melalui celah tentorium.

c. Herniasi unkus

Herniasi unkus terjadi bila lesi menempati sisi lateral fossa kranii media

atau lobus temporalis; lobus temporalis mendesak unkus dan girus hipokampus

ke arah garis tengah dan ke atas tepi bebas tentorium yang akhirnya menekan

mesensefalon.

2) Koma infratentorial

Ada dua macam lesi infratentorial yang menyebabkan koma.

a) Proses di dalam batang otak sendiri yang merusak ARAS atau/ serta

merusak pembuluh darah yang mendarahinya dengan akibat iskemi,

perdarahan dan nekrosis. Misalnya pada stroke, tumor, cedera kepala dan

sebagainya.

b) Proses di luar batang otak yang menekan ARAS

1. Langsung menekan pons

2. Herniasi ke atas dari serebelum dan mesensefalon melalui celah

tentorium dan menekan tegmentum mesensefalon.

3. Herniasi ke bawah dari serebelum melalui foramen magnum dan

menekan medulla oblongata.

Dapat disebabkan oleh tumor serebelum, perdarahan serebelum dan

sebagainya. Ditentukan lateralisasi (pupil anisokor, hemiparesis) dan dibantu

dengan pemeriksaan penunjang.

Tabel 2. Penyebab Struktural pada Kasus Penurunan Kesadaran

No Penyebab struktural Keterangan

1 Vaskular Perdarahan subarakhnoid, infark batang

kortikal bilateral

2 Infeksi Abses, ensefalitis, meningitis

3 Neoplasma Primer atau metastasis

4 Trauma Hematoma, edema, kontusi hemoragik

5 Herniasi Herniasi sentral, herniasi unkus, herniasi

singuli

6 Peningkatan tekanan

intrakranial

Proses desak ruang

DAFTAR PUSTAKA

1. Harris, S. 2004. Penatalaksanaan Pada Kesadaran Menurun dalam

Updates in Neuroemergencies. FKUI. Jakarta. Hal.1-7

2. Harsono. 2005. Koma dalam Buku Ajar Neurologi. Gajah Mada

University Press. Yogyakarta.

3. Lindsay, KW dan Bone I. 1997. Coma and Impaired Conscious Level

dalam Neurology and Neurosurgery Illustrated. Churchill Livingstone.

UK. Hal.81

4. Greenberg, MS. 2001. Coma dalam Handbook of Neurosurgey. 5th ed.

Thieme. NY. Hal 119-123