Patient Safety

45
1 Keselamatan Pasien (Patient Safety) di Rumah Sakit Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati, Jakarta. Pendahuluan WHO Executive Board pada tanggal 18 Januari 2002 telah mengeluarkan suatu resolusi untuk membentuk program manajemen resiko untuk patient safety yang terdiri dari 4 aspek utama yakni : 1,2,3 1. “Determination of global norms, standards and guidelines for definition, measurement and reporting in taking preventive action, and implementing measures to reduce risks; 2. Framing of Evidence-based Policies in global standards that will improve patient care with particular emphasis on such aspects as product safety, safe clinical practice in compliance with appropriate guidelines and safe use of medical products and medical devices and creation of a culture of safety within healthcare and teaching organisations; 3. Development of mechanism through accreditation and other means, to recognise the characteristics of health care providers that over a benchmark for excellence in patient safety internationally; 4. Encouragement of research into patient safety .” Awal Mei 2007 WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions dengan Joint Commission dan Joint Commission International telah meluncurkan suatu agenda mengenai patient safety yang dinamakan Nine Disampaikan pada Pelatihan Patient Safety di RSUD Kota Depok, Pemerintah Kota Depok Jawa Barat 26 November 2008. 1 US Department of Health and Human Services. US and UK sign agreements to collaborate on health care quality. 10 October 2001. 2 World Health Organization. World Health Organization Executive Board Resolution EB109.R16, 18 January 2002. 3 Donaldson L. Championing patient safety: going global – a resolution by the World Health Assembly. Qual Saf Health Care 2002; 11:112.

description

keselamatan pasien

Transcript of Patient Safety

1

Keselamatan Pasien (Patient Safety) di Rumah Sakit

Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MAKetua Komite Medik

RSUP Fatmawati, Jakarta.

Pendahuluan

WHO Executive Board pada tanggal 18 Januari 2002 telah mengeluarkansuatu resolusi untuk membentuk program manajemen resiko untuk patientsafety yang terdiri dari 4 aspek utama yakni: 1,2,3

1. “Determination of global norms, standards and guidelines fordefinition, measurement and reporting in taking preventive action, andimplementing measures to reduce risks;

2. Framing of Evidence-based Policies in global standards that willimprove patient care with particular emphasis on such aspects asproduct safety, safe clinical practice in compliance with appropriateguidelines and safe use of medical products and medical devices andcreation of a culture of safety within healthcare and teachingorganisations;

3. Development of mechanism through accreditation and other means, torecognise the characteristics of health care providers that over abenchmark for excellence in patient safety internationally;

4. Encouragement of research into patient safety.”

Awal Mei 2007 WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutionsdengan Joint Commission dan Joint Commission International telahmeluncurkan suatu agenda mengenai patient safety yang dinamakan Nine

Disampaikan pada Pelatihan Patient Safety di RSUD Kota Depok, Pemerintah Kota Depok Jawa Barat26 November 2008.

1 US Department of Health and Human Services. US and UK sign agreements to collaborate on healthcare quality. 10 October 2001.

2 World Health Organization. World Health Organization Executive Board Resolution EB109.R16, 18January 2002.

3 Donaldson L. Championing patient safety: going global – a resolution by the World Health Assembly.Qual Saf Health Care 2002; 11:112.

2

Patient Safety Solutions – Preamble May 2007 .4 Kesembilan unsur dalamagenda tersebut terdiri dari:

1. Look-Alike, Sound-Alike Medication Names2. Patient Identification3. Communication During Patient Hand-Overs4. Performance of Correct Procedure at Correct Body Site5. Control of Concentrated Electrolyte Solutions6. Assuring Medication Accuracy at Transitions in Care7. Avoiding Catheter and Tubing Mis-Connections8. Single Use of Injection Devices9. Improved Hand Hygiene to Prevent Health Care-Associated Infection

Pada tanggal 25 Juni 2008 lalu WHO World Alliance for Patient Safety telahmeluncurkan program Safe Surgery Save Lives5 dengan berbagai formatberupa check lists (Gambar 1).

Gambar 1. WHO World Alliance for Patient Safety- Safe Surgery Save Lives

Departemen Kesehatan RI telah menerbitkan Panduan Nasional KeselamatanPasien Rumah Sakit (Patient Safety) edisi kedua pada tahun 2008 ini.

4 WHO Collaborating for Patient Safety, Joint Commission and Joint Commission International.Patient Safety Solutions – Preamble May 2007

5 WHO World Alliance for Patient Safety- Safe Surgery Save Lives, 25th June 2008.

3

Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit versi DepkesRI6

Tediri dari 7 standar yakni:6

1. Hak pasien2. Mendididik pasien dan keluarga3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan4. Penggunaan metoda metoda peningkatan kinerja untuk melakukan

evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien5. Peran kepemimpinan dalam meningkatakan keselamatan pasien6. Mendidik staf tentang keselamatn pasien7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan

pasien

Untuk mencapai ke tujuh standar di atas Panduan Nasional tersebutmenganjurkan ’Tujuh Langkah Menuju Kesematan Pasien Rumah Sakit’ yangterdiri dari: 6

1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien2. Pimpin dan dukung staf3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko4. Kmbangkan sistem pelaporan5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien

Ke tujuh langkah tersebut dalam penerapannya dibuat dalam 2 tingkat yakniuntuk tingkat rumah sakit dan tingkat unit/tim melalui 3 fase yaitu fasepersiapan, fase pelaksanaan dan fase evaluasi. 6

Sedangkan tentang keselamatan di rumah sakit telah dimasukkan instrumenakreditasi rumah sakit sebagai standar dan parameter S3.P4, S3.P5, S5.P4,S7.P4, S2.P4, S7.P3, S6.P2 dan S7.P4

6 Depkes RI. Panduan nasional keselamatan pasien rumah sakit (patient safety). Edisi 2, Jakarta 2008.

4

Perkembangan evolusi mengenai bidang mutu (Quality), kaidah tehnikmekanisme pengambilan keputusan untuk profesi seperti Evidence-based(Medicine, Nursing, Healthcare, Health Technology Asssessment), danSistem Layanan Kesehatan di rumah sakit sangat perlu dan penting untukdiketahui terlebih dahulu sebelum menetapkan arah pengembangan suatusarana layanan kesehatan (rumah sakit) sehingga akan lebih mudah dalammenilai progresivitas dan kinerja (performance) dalam bentuk indikatorindikator yang mencerminkan keadaan yang sesungguhnya.

Secara ringkasnya bagan dalam Gambar 2 berikut menunjukkan evolusi mutudari inspection, quality control, quality assurance hingga total quality sertakomponen komponennya; dan evolusi epidemiologi klinik, evidence-based,health technology assessment sampai information mastery. 7,8,9,10,11

Sedangkan evolusi sistem layanan kesehatan di rumah sakit secara prinsipnyamulai dari yang bercirikan ’doing things cheaper’ dalam hal ini efficiency padatahun 1970an pada waktu krisis keuangan dan gejolak OPEC, kemudianekonomi mulai pulih dan masyarakat menuntut layanan kesehatan bercirikan’doing things better’ dalam hal ini quality improvement.

Selama dua dekade tersebut manajemen bercorak ’doing things right’ yangmerupakan kombinasi ’doing things cheaper’ dan ’doing things better’.Ternyata prinsip ’doing things right’ tidak memadai mengikuti perkembangankemajuan teknologi maupun tuntutan masyarakat yang semakin kritis; danprinsip manajemen ‘doing things right’ tersebut telah ketinggalan zaman dandianggap sebagai prinsip dan cara manajemen kuno.

7 Firmanda D. Clinical Governance: Konsep, konstruksi dan implementasi manajemen medik. Disampaikanpada seminar dan business meeting “Manajemen Medis: dari Kedokteran Berbasis Bukti (Evidence-

ased Medicine/EBM) menuju Clinical Governance” dalam rangka HUT RSUP Fatmawati ke 40 di GedungBidakara Jakarta 30 Mei 2000.

8 Firmanda D. Professional continuous quality improvement in health care: standard of procedures,clinical guidelines, pathways of care and evidence-based medicine. What are they? J Manajemen &Administrasi Rumah Sakit Indonesia 1999; 1(3): 139-144.

9 Firmanda D. Dari penelitian ke praktik kedokteran. Dalam Sastroasmoro S dan Ismael S. Dasar dasarmetodologi penelitian klinis. Edisi ke-2. Jakarta: Sagung Seto, 2002.

10 Firmanda D. Clinical governance dan aplikasinya di rumah sakit. Disampaikan pada Pendalaman materirapat kerja RS Pertamina Jaya, Jakarta 29 Oktober 2001.

11 Firmanda D. Professional CQI: from Evidence-based Medicine (EBM) towards Clinical Governance.Presented at the plenary session in World IPA, Beijing 23rd July 2001.

5

Pada abad 21 ini menjelang era globalisasi dibutuhkan tidak hanya ’doingthings right’, akan tetapi juga diperlukan prinsip manajemen ‘doing the rightthings’ (dikenal sebagai increasing effectiveness) sehingga kombinasikeduanya disebut sebagai prinsip manajemen layanan modern ‘doing the rightthings right’. (Gambar 3). 12,13,14,

Gambar 2. Evolusi bidang mutu dan epidemiologi klinik.2-6

12 Firmanda D. Key to success of quality care programs: empowering medical professional. GlobalHealth Journal 2000; 1(1) http://www.interloq.com/a26.htm

13 Firmanda D. The pursuit of excellence in quality care: a review of its meaning, elements, andimplementation. Global Health Journal 2000;1(2) http://www.interloq.com/a39vlis2.htm

14 Firmanda D. Total quality management in health care (Part One). Indones J Cardiol Pediatr 1999;1(1):43-9.

6

Gambar 3. Evolusi prinsip manajemen layanan kesehatan.13-15

Maka bila ketiga filosofi dan konsep di atas dipadukan sertadiimplementasikan dalam praktek layanan kesehatan di rumah sakit melaluisuatu sistem yang terintegrasi dinamakan clinical governance.

Berbagai tantangan dari luar saat ini adalah era globalisasi pasar terbukayang telah memasuki modus operandi tahap empat (resources) dengan caraharmonizations of reciprocal agreement (dalam hal standarisasi danindikator).

PATH (Performance Assessment Tools for Quality in Hospital)

WHO Regional Eropa15 sedang melakukan uji coba implementasi dalam menilaikinerja rumah sakit melalui instrumen yang dinamakan PATH (PerformanceAssessment Tool for Quality Improvement in Hospitals). Instrumen PATHtersebut terdiri 6 dimensi yang saling berkaitan yakni clinical effectiveness,safety, patient centeredness, responsive governance, staff orientation danefficiency (Gambar 4).16,17,18,19,20

15 WHO Regional Office for Europe. Performance Assessment Tool for Quality Improvement inHospitals. Copenhagen, 2007.

16 World Health Organization. Measuring hospital performance to improve the quality of care inEurope: a need for clarifying the concepts and defining the main dimension. (2003) Copenhagen:WHO Regional Office for Europe. Report on a WHO Workshop Barcelona, Spain, 10-11 January2003.

17 Veillard J, Champagne F, Klazinga N, et al. A performance assessment framework for hospitals: theWHO regional office for Europe PATH project. Int J Qual Health Care. 2005;17:487-96

7

Definisi kinerja rumah sakit (hospital performance) sangat dipengaruhi olehnilai dan norma serta standar yang berlaku dari profesi, pasien danmasyarakat - akan dikatakan memuaskan bila kinerja rumah sakit tersebutdapat memberikan pelayanan sesuai dengan norma dan standar dari ke tigaperspektif di atas.4,6

Gambar 4. Pendekatan multi dimensi dalam menilai kinerja rumah sakitberdasarkan instrumen PATH (Performance Assessment Tools for QualityImprovement in Hospitals) dari WHO Regional Eropa. 48-53

Groene dan kawan kawan53 melaporkan hasil penelitian uji coba di 37 rumahsakit di Eropa bahwa implementasi PATH sebaiknya ditanamkan (embedded)

18 Groene O. Pilot Test of the Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals(PATH). Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. The Performance Assessment Tool forQuality Improvement (PATH): preparing for the second wave of data collection. (2007) Copenhagen:WHO Regional Office for Europe. Report on Indicator Descriptions (March 2007)

19 World Health Organization. Assessing health systems performance: first preparatory meeting forthe WHO European Ministerial Conference on Health Systems, 2008, Brussels. Copenhagen: WHORegional Office for Europe. 29-30.

20 Groene O, Klazinga N, Kazandjian V, Lombrail P, Bartels P. The World Health OrganizationPerformance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals (PATH): An Analysis of thePilot Implementation in 37 Hospitals. Int J Qual Health Care. 2008;20(3):155-161.

8

atau patch in dengan sistem yang telah ada dan sedang berjalan di rumahsakit tersebut.

Penilaian kinerja rumah sakit tersebut berdasarkan kompetensi kemampuanprofesi mengamalkan praktek keprofesiannya berlandaskan pengetahuanmutakhir dan tanggap akan kebutuhan pasien/ masyarakat denganmemberikan layanan secara terpadu terhadap seluruh pasien tanpamembedakan latar belakangnya, memanfaatkan sarana dan teknologi yangtersedia dengan seefisien dan risiko seminimal mungkin untuk mencapaiderajat kesehatan yang optima.48-53

(A satisfactory level of hospital performance is themaintenance of a state of functioning that corresponds tosocietal, patient and professional norms..High hospital performance should be based on professionalcompetences in application of present knowledge, availabletechnologies and resources; Efficiency in the use of resources;Minimal risk to the patient; Responsiveness to the patient;Optimal contribution to health outcomes.

Within the health care environment, high hospital performanceshould further address the responsiveness to community needsand demands, the integration of services in the overall deliverysystem, and commitment to health promotion.

High hospital performance should be assessed in relation to theavailability of hospitals’ services to all patients irrespective ofphysical, cultural, social, demographic and economic barriers). 10-

15

Terlihat disini terjadi pergeseran titik fokus yang sebelumnya lebih kepadahal administrasi dan manajerial ke arah profesionalisme dan kompetensiprofesi dalam mekanisme pengambilan keputusan untuk memberikan layananyang terpadu, efisien dan berefek risiko minimal. Pergesaran tersebutmerupakan suatu evolusi dari komponen ke tiga dalam quality assurance yakniquality improvement – dari prinsip prinsip doing things cheaper (efisiensi) ke

9

doing things better (quality improvement) dan doing the rights things(effectiveness) menjadi doing the right things right.21

Indikator PATH

Secara ringkas sebagaimana telah ditulis di atas PATH terdiri 6 dimensi yangsaling berkaitan yakni clinical effectiveness, safety, patient centeredness,responsive governance, staff orientation dan efficiency (Gambar 30). Dari keenam keterkaitan dimensi tersebut ada 17 indikator utama (core indicators)sebagaimana dalam Tabel 1 dan 24 indikator tambahan sesuai kondisi dankemampuan rumah sakit (tailored indicators).22

Ke tujuh belas indikator utama terdiri dari:

A. Dimensi kombinasi Clinical effectiveness dan Safety:1. Caesarean section2.Prophylactic antibiotic use3.Mortality4.Readmission5.Day surgery6.Admission after day surgery7.Return to Intensive Care Unit (ICU)

B. Dimensi Efisiensi:8.Length of stay9.Surgical theatre use

C. Dimensi kombinasi Staff orientation dan Safety:10. Training expenditure11. Absenteeism12. Excessive working hours13. Needle injuries14. Staff smoking prevalence

21 Gary JAM. Evidence-based health care: how to make health policy and management decisions.Churchill Livingstone, London 1999.

22 WHO Regional Office for Europe. Performance Assessment Tool for Quality Improvement inHospitals – Indicator descriptions (core sets), Copenhagen, 2007.

10

D. Dimensi Responsive governance15. Breastfeeding at discharge16. Health care transitions

E. Dimensi Patient Centeredness17. Patient expectations

Gambar 5. Hubungan yang berkaitan antar 6 komponen dimensi PATH dengan17 indikator utama (core indicators) yang telah di modifikasi.55

11

Tabel 1. Tujuh belas indikator utama (core indicators) dari 6 dimensiPATH (Performance Assessment Tool for Quality Improvement inHospitals). 55

Bila diperhatikan ke tujuh belas indikator utama di atas tidak semua dimensisaling berkaitan (hanya dimensi kombinasi Clinical effectiveness/ Safety danimensi kombinasi Staff orientation/Safety). Maka indikator lain darikombinasi lainnya disesuaikan dengan situasi, kondisi dan kemampuan rumahsakit setempat yang terdiri dari 24 indikator tambahan penyesuaian (tailoredindicators).

USA The Joint Commission 2008 – Hospital of Future

Pada tanggal 20 November 2008 lalu The Joint Commision Amerika Serikatmeluncurkan Hospital of the Future (Gambar 6) yang terdiri dari 5 coreutama yang tidak jauh berbeda dengan WHO Europe PATH.

12

Gambar 6. The Joint Commission 2008 – Hospital of the future

Bila dikaji maka pilar pilar tersebut sebagaimana dalam Gambar 7 berikut.

Gambar 7. Pilar pilar dari The Joint Commission 2008 – Hospital of thefuture

13

Jelas terlihat baik WHO PATH maupun The Joint Commission 2008 –Hospital of the future menekankan akan keselataman pasien (PatientSafety).

Darimana kita mulai?

Untuk suatu rumah sakit yang akan mulai berbenah diri, sebaiknya terlebihdahulu membuat Sistem Rumah Sakit (Corporate Governance) yang terdiridari sistem manajemen rumah sakit, sistem profesi medis (Komite Medik danSMF – Clinical Governance), sistem keperawatan, dengan berbagai subsistemuntuk pelayanan, pendidikan/pelatihan serta penelitian rumah sakit denganberbagai peraturan di tingkat rumah sakit (Hospital Bylaws) dan tingkatprofesi medis (Medical Staff Bylaws) dengan mengacu kepada KeputusanMenteri Kesehatan RI Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005 tentang PeraturanInternal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di rumah sakit.23

Variasi Quality Assurance (QA) : Clinical GovernanceAkhir akhir ini QA di bidang kesehatan/kedokteran telah bergeser ke arahsatu variasi yang dinamakan ‘Clinical Governance (CG)’ denganmenitikberatkan dalam hal dampak (impact) yakni PatientsSafety.24,25,26,27,28,29

Konsep garis besar ‘Clinical Governance (CG)’ dikatakan sebagai upaya dalamrangka continuous quality improvement (CQI) berdasarkan pendekatanintegrasi Evidence-based Medicine (EBM), Evidence-based Health Car(EBHC) dan Evidence-based Policy yang terdiri dari empat aspek utama darienam aspek yaitu professional performance, resource use (efficiency), riskmanagement dan patients’ satisfaction. Penerapan ‘Clinical Governance’ dalam

23 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005 tentang Peraturan InternalStaf Medis (Medical Staff Bylaws) di rumah sakit, Jakarta 25 April 2005.

24 Donaldson L. Championing patient safety: going global – a resolution by the World Health Assembly.Qual Saf Health Care 2002; 11:112.

25 US Department of Health and Human Services. US and UK sign agreements to collaborate on healthcare quality. 10 October 2001.

26 World Health Organization. World Health Organization Executive Board Resolution EB109.R16, 18January 2002.

27 Moss F, Barach P. Quality and safety in health care: a time of transition. Qual Saf Health Care2002;11:1.

28 Leach DC. Changing education to improve patient care. Qual Health Care 2001; 10:54-8.29 Lilford RJ. Patient safety research: does it have legs? Qual Saf Health Care 2002; 11:113-4.

14

suatu organisasi pelayanan kesehatan memerlukan beberapa persyaratanyakni organisastion-wide transformation, clinical leadership dan positiveorganizational cultures.30,31,32,33

Clinical Governance (CG) adalah suatu cara (sistem) upaya menjamin danmeningkatkan mutu pelayanan secara sistematis dalam satu organisasipenyelenggara pelayanan kesehatan (rumah sakit) yang efisien. Clinicalgovernance is “a framework through which organisations are accountable forcontinuously improving the quality of their services and safeguarding highstandards of care by creating an environment in which excellence in clinicalcare will flourish.” 34

Secara konsep komponen utama CG terdiri dari:1. Akauntabilitas dan alur pertanggung jawaban yang jelas bagi mutu

pelayanan secara umum dan khusus.2. Kegiatan program peningkatan mutu yang berkesinambumgan.3. Kebijakan manajemen resiko.4. Prosedur profesi dalam identifikasi dan upaya perbaikan/peningkatan

kinerja.

Agar keempat komponen utama tersebut dapat terlaksana dengan baik danhasil yang optimum, maka dalam rencana strategisnya ditekankan akan ‘mutu’dari segi ‘inputs’. Sudah seyogyanya pelayanan kesehatan/kedokteranterstruktur dan dengan baik serta diselenggarakan secara simultan danberkesinambungan melalui suatu sistem dan subsistem yang jelas dankonsisten dalam hal kebijakan (policy) dan panduan (manual).35,36,37,38

30 Firmanda D. The evolution and roles of Evidence-based Health Policy in Health Service Management.Presented in seminar and discussion panel on “Evidence-based Policy for the era of IndonesianHealth Decentralized System in 21st Century”. Center for Public Health Research, Faculty ofMedicine, Gadjah Mada University, Yogyakarta 1st March 2001.

31 Scally G, Donaldson LJ. Clinical governance and the drive for quality improvement in the new NHS inEngland. BMJ 1998; 317(7150):61-5.

32 Heard SR, Schiller G, Aitken M, Fergie C, Hall LM. Continuous quality improvement: educatingtowards a culture of clinical governance. Qual Health Care 2001; 10:70-8.33 Sausman C. New roles and responsibilities of chief executives in relation to quality and clinical

governance. Qual Health Care 2001;10(Suppl II):13-20.34 Buetow SA, Roland M. Clinical governance: bridging the gap between managerial and clinicalapproaches to quality of care. Qual Health Care 1999;8:184-190.35 Groll R, Baker R, Moss F. Quality improvement research: understanding the science of change inhealth care – essential for all who want to improve health care and education. Qual Saf Health Care2002; 11:110-1.

15

Kerangka Konsep Patient Safety Komite Medik RSUP Fatmawati dalamrangka mencegah terjadinya ketidaksesuain pelaksanaan praktikkedokteran (malpraktek ?).

Melalui sidang pleno39 Komite Medik telah diajukan dan ditetapkan tentangKonsep Patient Safety yang diimplementasikan di rumah sakit (Gambar 8).Impact dalam kerangka konsep tersebut terdiri dari 3 aspek yang terukuryakni cedera (injury), infeksi nosokomial dan tuntutan litigasi (perdata danpidana). Dalam implementasi di rumah sakit harus dilaksanakan secaraterpadu dan terintegrasi - dipersiapkan mulai dari tingkat sistem sampaitingkat individu profesi sebagaimana dalam Gambar 9.

Gambar 8. Kerangka Konsep Patient Safety Komite Medik RSUP Fatmawati

36 Pittilo RM, Morgan G, Fergy S. Developing programme specifications with professional bodies andstatutory regulators in health and social care. Qual Assur Education 2000; 8(4):215-21.37 Ancarani A, Capaldo G. Manegement of standarised public services: a comprehensive approach toquality assessment. Managing Service Qual 2001;11(5):331-41.38 Carroll JS, Edmondson AC. Leading organisational learning in health care. Qual Saf Health Care2002;11:51–6.39 Sidang Pleno Komite Medik adalah rapat rutin tertinggi dalam mekanisme pengambilan keputusankebijakan untuk profesi medis yang diadakan setiap hari Senin jam 12.30-13.30 dan dihadiri olehseluruh Ketua SMF serta dipimpin oleh Ketua Komite Medik (Lihat Sistem Komite Medik RSUPFatmawati 2003).

16

Gambar 9. Alur pembagian tugas dalam rangka Patient Safety di rumah sakit.

Dalam implementasinya Komite Medik RSUP Fatmawati membuat skemasistem Clinical Governance sebagaimana dalam Gambar 10 dan mempersiapkanberbagai panduan serta pedoman sebagaimana dalam Gambar 11 berikut.

17

Gambar 10. Skema Clinical Governance Komite Medik RSUP Fatmawati

18

Gambar 11. Beberapa panduan dan pedoman Komite Medik RSUP Fatmawati

Dalam menilai risiko klinis yang telah dan akan terjadi secara sistm KomiteMedik RSUP Fatmawati membuat Manajemen Risiko Klinis (Clinical RisksManagement) dengan langkah langkah sebagaimana dalam Gambar 12.

Sedangkan untuk tingkat individu profesi medis, mulai dari proses rekrutmenpenerimaan dokter sampai kepada tingkat individual performance pelaksanaanpraktik kedokteran sehari hari di rumah sakit. Adapun alur rekrutmen tenagamedis dapat dilihat dalam Gambar 13 dari Lampiran Prosedur tentangPenilaian Kredensial Tenaga Medis di RSUP Fatmawati.40

Kebutuhan dan kriteria akan tenaga medis di setiap SMF disesuaikan denganhasil analisis dan rencana kebutuhan dari SMF serta dilakukan setiap tahun.Sebagaimana contohnya dapat dilihat dalam Gambar 14.

40 RSUP Fatmawati Nomor Dokumen HK 00.07.1.143 tanggal 12 Mei 2003 revisi HK 00.07.1 484 tanggal17 April 2007 tentang Prosedur Penilaian Kredensial Tenaga Medis di RSUP Fatmawati.

19

Gambar 12. Langkah langkah Manajemen Risiko Klinis (Clinical RisksManagement) Komite Medik RSUP Fatmawati.

Gambar 13. Mekanisme alur rekrutmen tenaga medis di RSUP Fatmawati.73

20

Gambar 14. Contoh analisis dan kriteria kebutuhan tenaga medis di salah satuSMF di RSUP Fatmawati untuk tahun 2006 sampai dengan tahun 2018.

Rekrutmen tenaga medis di RSUP Fatmawati terdiri dari 2 tahap yakni(Gambar 15):

1. Tahap pertama terdiri dari 2 ujian:a. Tes Psikometrik MMPI-2b. Tes Kepribadian

2. Tahap Kedua : Penilaian kompetensi profesi dan etika profesikedokteran.

Hasil dari kedua tahap tersebut berupa Berita Acara dan Rekomendasi yangbersifat rahasia sebagai bahan pertimbangan penerimaan atau penolakantenaga medis tersebut Gambar 16 dan 17.

21

Gambar 15. Proses rekrutmen tenaga medis di RSUP Fatmawati.73

22

Gambar 16. Berita Acara Penilaian Kredensial tenaga medis di RSUPFatmawati.73

23

Gambar 17. Rekomendasi hasil penilaian kredensial tenaga medis.73

24

Sedangkan selama tenaga medis dokter tersebut melaksanakan praktikkedokteran sehari hari di rumah sakit terikat dengan Sistem SMF danSistem Komite Medik dengan portfolio ruang lingkup dalam aspek pelayanandan pendidikan kedokteran (Gambar 18) dan contoh di salah satu SMF(Gambar 19 dan 20) serta format portfolio individual risk assessment(Gambar 21) dibawah.

Gambar 18. Portfolio ruang lingkup profesi medis di RSUP Fatmawati.

Gambar 19. Contoh portfolio ruang lingkup dokter di RSUP Fatmawati

25

Gambar 20. Contoh uraian tugas dalam portfolio dokter di salah satu SMF.

Gambar 21. Format Penilaian Risiko Medis Individu (Individual Medical RisksAssessment)

26

Ilustrasi monitoring Komite Medik RSUP Fatmawati beberapa contoh kasusserta penanganannya melalui pendekatan format Patient Safety (Gambar 22).

Gambar 22. Laporan kasus pengaduan, manajemen risiko klinis (Clinical RisksManagement) dan Patient Safety.

Sedangkan monitoring pelaksanaan etika profesi kedokteran sesuai denganKode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI), Komite Medik RSUP Fatmawatimenerapkan format yang merangkum ke tujuh belas pasal KODEKI untuksetiap individu profesi medis sebagaimana contoh dalam Gambar 23 berikut.

27

Gambar 23. Contoh hasil evaluasi dari Individual Portfolio tentang Kode EtikKedokteran Indonesia untuk periode tahun 2006.

Beberapa opsi Komite Medik dalam terjadinya ketidaksesuain pelaksanaanpraktik kedokteran (malpraktek ?)

1. Etik Profesi: Bila ditemukan ada kemungkinan kecenderunganpelanggaran dalam hal etik profesi, maka Komite Medik akan menggelarSidang Pleno Etik Profesi yang diselenggarakan oleh Sub Komite Etikdan Mutu Profesi Komite Medik dengan memakai format penilaian Etiksesuai dengan Sistem Komite Medik;

2. Audit Medis: tidak tertutup pelaksanaan nomor 1 di atas tersebutsekaligus dilakukan juga audit medis tingkat pertama (First PartyMedical Audit) dan kedua (Second Party Medical Audit), dansebaliknya (bila dalam hasil audit medis ada unsur unsur pelanggaranetik profesi) – two ways traffic mechanisms.

28

3. Bila dari kedua mekanisme di atas ada ditemukan unsur hukum, makaakan diadakan koordinasi dengan Komite Etik dan Hukum Rumah Sakitserta Direksi Rumah Sakit.

4. Bila ada kecurigaan kasus berpotensi, maka Komite Medik akanmenempuh jalur 1 dan 2 di atas.

5. Informasi satu pintu: Bila ada kasus pengaduan kasus, ketiga jajaran(Komite Medik, Komite Etik dan Hukum, dan Direksi) segera melakukanrapat koordinasi sesuai dengan kapasitas dan kewenangan masingmasing, serta memutuskan segala pernyataan maupun klarifikasi adalahmelalui satu pintu dan dilaksanakan oleh petugas yang diberikankewenangan (biasanya dalam hal ini Humas Rumah Sakit – sedangkanKomite Medik beserta Komite Etik dan Hukum memberikan masukansesuai tugas dan fungsinya).

6. Kolegialitas: Setiap perkembangan kasus yang telah dilimpahkan kepihak berwajib, Komite Medik beserta Komite Etik dan Hukum RumahSakit senantiasa berkoordinasi dan urun rembug menyelesaikanberbagai alternatif solusi dalam Sidang Pleno Komite Medik.

Sesuai dengan rencana skema Komite Medik RSUP Fatmawati sebagaimanadalam Gambar 10 di atas. Titik penting (crucial point) adalah pada clinicalpathways sebagai entry point dalam melaksanakan kegiatan praktik profesikedokteran sehari hari di rumah sakit – baik untuk tingkat sistem maupunindividu – dalam rangka kendali mutu dan kendali biaya sebagaimanadiamanatkan dalam Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang PraktikKedokteran dengan tujuan memberikan perlindungan kepadapasien/masyarakat (patient safety), profesi kedokteran sendiri danmeningkatkan mutu pelayanan serta mutu kompetensi profesi.

Sedangkan mengenai Clinical Pathways itu sendiri akan dibahas secaratersendiri, di luar dari ruang lingkup pembahasan makalah ini.

Terima Kasih, semoga bermanfaat.Dody Firmanda 26 November 2008 Darimana kita mulai?

29

Untuk suatu rumah sakit yang akan mulai berbenah diri, sebaiknya terlebihdahulu membuat Sistem Rumah Sakit (Corporate Governance) yang terdiridari sistem manajemen rumah sakit, sistem profesi medis (Komite Medik danSMF – Clinical Governance), sistem keperawatan, dengan berbagai subsistemuntuk pelayanan, pendidikan/pelatihan serta penelitian rumah sakit denganberbagai peraturan di tingkat rumah sakit (Hospital Bylaws) dan tingkatprofesi medis (Medical Staff Bylaws) dengan mengacu kepada KeputusanMenteri Kesehatan RI Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005 tentang PeraturanInternal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di rumah sakit.41

Variasi Quality Assurance (QA) : Clinical GovernanceAkhir akhir ini QA di bidang kesehatan/kedokteran telah bergeser ke arahsatu variasi yang dinamakan ‘Clinical Governance (CG)’ denganmenitikberatkan dalam hal dampak (impact) yakni PatientsSafety.42,43,44,45,46,47

Konsep garis besar ‘Clinical Governance (CG)’ dikatakan sebagai upaya dalamrangka continuous quality improvement (CQI) berdasarkan pendekatanintegrasi Evidence-based Medicine (EBM), Evidence-based Health Car(EBHC) dan Evidence-based Policy yang terdiri dari empat aspek utama darienam aspek yaitu professional performance, resource use (efficiency), riskmanagement dan patients’ satisfaction. Penerapan ‘Clinical Governance’ dalamsuatu organisasi pelayanan kesehatan memerlukan beberapa persyaratanyakni organisastion-wide transformation, clinical leadership dan positiveorganizational cultures.48,49,50,51

41 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005 tentang Peraturan Internal Staf

Medis (Medical Staff Bylaws) di rumah sakit, Jakarta 25 April 2005.42 Donaldson L. Championing patient safety: going global – a resolution by the World Health Assembly.

Qual Saf Health Care 2002; 11:112.43 US Department of Health and Human Services. US and UK sign agreements to collaborate on health

care quality. 10 October 2001.44 World Health Organization. World Health Organization Executive Board Resolution EB109.R16, 18

January 2002.45 Moss F, Barach P. Quality and safety in health care: a time of transition. Qual Saf Health Care

2002;11:1.46 Leach DC. Changing education to improve patient care. Qual Health Care 2001; 10:54-8.47 Lilford RJ. Patient safety research: does it have legs? Qual Saf Health Care 2002; 11:113-4.48 Firmanda D. The evolution and roles of Evidence-based Health Policy in Health Service Management.

Presented in seminar and discussion panel on “Evidence-based Policy for the era of IndonesianHealth

Decentralized System in 21st Century”. Center for Public Health Research, Faculty of Medicine,

30

Clinical Governance (CG) adalah suatu cara (sistem) upaya menjamin danmeningkatkan mutu pelayanan secara sistematis dalam satu organisasipenyelenggara pelayanan kesehatan (rumah sakit) yang efisien. Clinicalgovernance is “a framework through which organisations are accountable forcontinuously improving the quality of their services and safeguarding highstandards of care by creating an environment in which excellence in clinicalcare will flourish.” 52

Secara konsep komponen utama CG terdiri dari:5. Akauntabilitas dan alur pertanggung jawaban yang jelas bagi mutu

pelayanan secara umum dan khusus.6. Kegiatan program peningkatan mutu yang berkesinambumgan.7. Kebijakan manajemen resiko.8. Prosedur profesi dalam identifikasi dan upaya perbaikan/peningkatan

kinerja.

Agar keempat komponen utama tersebut dapat terlaksana dengan baik danhasil yang optimum, maka dalam rencana strategisnya ditekankan akan ‘mutu’dari segi ‘inputs’. Sudah seyogyanya pelayanan kesehatan/kedokteranterstruktur dan dengan baik serta diselenggarakan secara simultan danberkesinambungan melalui suatu sistem dan subsistem yang jelas dankonsisten dalam hal kebijakan (policy) dan panduan (manual).53,54,55,56

Gadjah Mada University, Yogyakarta 1st March 2001.49 Scally G, Donaldson LJ. Clinical governance and the drive for quality improvement in the new NHS in

England. BMJ 1998; 317(7150):61-5.50 Heard SR, Schiller G, Aitken M, Fergie C, Hall LM. Continuous quality improvement: educatingtowards

a culture of clinical governance. Qual Health Care 2001; 10:70-8.51 Sausman C. New roles and responsibilities of chief executives in relation to quality and clinical

governance. Qual Health Care 2001;10(Suppl II):13-20.52 Buetow SA, Roland M. Clinical governance: bridging the gap between managerial and clinicalapproaches

to quality of care. Qual Health Care 1999;8:184-190.53 Groll R, Baker R, Moss F. Quality improvement research: understanding the science of change inhealth care – essential for all who want to improve health care and education. Qual Saf Health Care2002; 11:110-1.54 Pittilo RM, Morgan G, Fergy S. Developing programme specifications with professional bodies andstatutory regulators in health and social care. Qual Assur Education 2000; 8(4):215-21.55 Ancarani A, Capaldo G. Manegement of standarised public services: a comprehensive approach toquality assessment. Managing Service Qual 2001;11(5):331-41.

31

Kerangka Konsep Patient Safety Komite Medik RSUP Fatmawati dalamrangka mencegah terjadinya ketidaksesuain pelaksanaan praktikkedokteran (malpraktek ?).

Melalui sidang pleno57 Komite Medik telah diajukan dan ditetapkan tentangKonsep Patient Safety yang diimplementasikan di rumah sakit (Gambar 7).Impact dalam kerangka konsep tersebut terdiri dari 3 aspek yang terukuryakni cedera (injury), infeksi nosokomial dan tuntutan litigasi (perdata danpidana). Dalam implementasi di rumah sakit harus dilaksanakan secaraterpadu dan terintegrasi - dipersiapkan mulai dari tingkat sistem sampaitingkat individu profesi sebagaimana dalam Gambar 8.

Gambar 7. Kerangka Konsep Patient Safety Komite Medik RSUP Fatmawati

56 Carroll JS, Edmondson AC. Leading organisational learning in health care. Qual Saf Health Care2002;11:51–6.57 Sidang Pleno Komite Medik adalah rapat rutin tertinggi dalam mekanisme pengambilan keputusankebijakan untuk profesi medis yang diadakan setiap hari Senin jam 12.30-13.30 dan dihadiri olehseluruh Ketua SMF serta dipimpin oleh Ketua Komite Medik (Lihat Sistem Komite Medik RSUPFatmawati 2003).

32

Gambar 8. Alur pembagian tugas dalam rangka Patient Safety di rumah sakit.Dalam implementasinya Komite Medik RSUP Fatmawati membuat skemasistem Clinical Governance sebagaimana dalam Gambar 9 dan mempersiapkanberbagai panduan serta pedoman sebagaimana dalam Gambar 10 berikut.

33

Gambar 9. Skema Clinical Governance Komite Medik RSUP Fatmawati

34

Gambar 10. Beberapa panduan dan pedoman Komite Medik RSUP Fatmawati

Dalam menilai risiko klinis yang telah dan akan terjadi secara sistm KomiteMedik RSUP Fatmawati membuat Manajemen Risiko Klinis (Clinical RisksManagement) dengan langkah langkah sebagaimana dalam Gambar 11.

Sedangkan untuk tingkat individu profesi medis, mulai dari proses rekrutmenpenerimaan dokter sampai kepada tingkat individual performance pelaksanaanpraktik kedokteran sehari hari di rumah sakit. Adapun alur rekrutmen tenagamedis dapat dilihat dalam Gambar 12 dari Lampiran Prosedur tentangPenilaian Kredensial Tenaga Medis di RSUP Fatmawati.58

Kebutuhan dan kriteria akan tenaga medis di setiap SMF disesuaikan denganhasil analisis dan rencana kebutuhan dari SMF serta dilakukan setiap tahun.Sebagaimana contohnya dapat dilihat dalam Gambar 13.

58 RSUP Fatmawati Nomor Dokumen HK 00.07.1.143 tanggal 12 Mei 2003 revisi HK 00.07.1 484 tanggal17 April 2007 tentang Prosedur Penilaian Kredensial Tenaga Medis di RSUP Fatmawati.

35

Gambar 11. Langkah langkah Manajemen Risiko Klinis (Clinical RisksManagement) Komite Medik RSUP Fatmawati.

Gambar 12. Mekanisme alur rekrutmen tenaga medis di RSUP Fatmawati.73

36

Gambar 13. Contoh analisis dan kriteria kebutuhan tenaga medis di salah satuSMF di RSUP Fatmawati untuk tahun 2006 sampai dengan tahun 2018.

Rekrutmen tenaga medis di RSUP Fatmawati terdiri dari 2 tahap yakni(Gambar 14):

3. Tahap pertama terdiri dari 2 ujian:a. Tes Psikometrik MMPI-2b. Tes Kepribadian

4. Tahap Kedua : Penilaian kompetensi profesi dan etika profesikedokteran.

Hasil dari kedua tahap tersebut berupa Berita Acara dan Rekomendasi yangbersifat rahasia sebagai bahan pertimbangan penerimaan atau penolakantenaga medis tersebut Gambar 15 dan 16.

37

Gambar 14. Proses rekrutmen tenaga medis di RSUP Fatmawati.73

38

Gambar 15. Berita Acara Penilaian Kredensial tenaga medis di RSUPFatmawati.73

39

Gambar 16. Rekomendasi hasil penilaian kredensial tenaga medis.73

40

Sedangkan selama tenaga medis dokter tersebut melaksanakan praktikkedokteran sehari hari di rumah sakit terikat dengan Sistem SMF danSistem Komite Medik dengan portfolio ruang lingkup dalam aspek pelayanandan pendidikan kedokteran (Gambar 17) dan contoh di salah satu SMF(Gambar 18 dan 19) serta format portfolio individual risk assessment(Gambar 20) dibawah.

Gambar 17. Portfolio ruang lingkup profesi medis di RSUP Fatmawati.

Gambar 18. Contoh portfolio ruang lingkup dokter di RSUP Fatmawati

41

Gambar 19. Contoh uraian tugas dalam portfolio dokter di salah satu SMF.

Gambar 20. Format Penilaian Risiko Medis Individu (Individual Medical RisksAssessment)

42

Ilustrasi monitoring Komite Medik RSUP Fatmawati beberapa contoh kasusserta penanganannya melalui pendekatan format Patient Safety (Gambar 21).

Gambar 21. Laporan kasus pengaduan, manajemen risiko klinis (Clinical RisksManagement) dan Patient Safety.

Sedangkan monitoring pelaksanaan etika profesi kedokteran sesuai denganKode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI), Komite Medik RSUP Fatmawatimenerapkan format yang merangkum ke tujuh belas pasal KODEKI untuksetiap individu profesi medis sebagaimana contoh dalam Gambar 22 berikut.

43

Gambar 22. Contoh hasil evaluasi dari Individual Portfolio tentang Kode EtikKedokteran Indonesia untuk periode tahun 2006.

Beberapa opsi Komite Medik dalam terjadinya ketidaksesuain pelaksanaanpraktik kedokteran (malpraktek ?)

7. Etik Profesi: Bila ditemukan ada kemungkinan kecenderunganpelanggaran dalam hal etik profesi, maka Komite Medik akan menggelarSidang Pleno Etik Profesi yang diselenggarakan oleh Sub Komite Etikdan Mutu Profesi Komite Medik dengan memakai format penilaian Etiksesuai dengan Sistem Komite Medik;

8. Audit Medis: tidak tertutup pelaksanaan nomor 1 di atas tersebutsekaligus dilakukan juga audit medis tingkat pertama (First PartyMedical Audit) dan kedua (Second Party Medical Audit), dansebaliknya (bila dalam hasil audit medis ada unsur unsur pelanggaranetik profesi) – two ways traffic mechanisms.

44

9. Bila dari kedua mekanisme di atas ada ditemukan unsur hukum, makaakan diadakan koordinasi dengan Komite Etik dan Hukum Rumah Sakitserta Direksi Rumah Sakit.

10.Bila ada kecurigaan kasus berpotensi, maka Komite Medik akanmenempuh jalur 1 dan 2 di atas.

11. Informasi satu pintu: Bila ada kasus pengaduan kasus, ketiga jajaran(Komite Medik, Komite Etik dan Hukum, dan Direksi) segera melakukanrapat koordinasi sesuai dengan kapasitas dan kewenangan masingmasing, serta memutuskan segala pernyataan maupun klarifikasi adalahmelalui satu pintu dan dilaksanakan oleh petugas yang diberikankewenangan (biasanya dalam hal ini Humas Rumah Sakit – sedangkanKomite Medik beserta Komite Etik dan Hukum memberikan masukansesuai tugas dan fungsinya).

12.Kolegialitas: Setiap perkembangan kasus yang telah dilimpahkan kepihak berwajib, Komite Medik beserta Komite Etik dan Hukum RumahSakit senantiasa berkoordinasi dan urun rembug menyelesaikanberbagai alternatif solusi dalam Sidang Pleno Komite Medik.

Sesuai dengan rencana skema Komite Medik RSUP Fatmawati sebagaimanadalam Gambar 10 di atas. Titik penting (crucial point) adalah pada clinicalpathways sebagai entry point dalam melaksanakan kegiatan praktik profesikedokteran sehari hari di rumah sakit – baik untuk tingkat sistem maupunindividu – dalam rangka kendali mutu dan kendali biaya sebagaimanadiamanatkan dalam Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang PraktikKedokteran dengan tujuan memberikan perlindungan kepadapasien/masyarakat (patient safety), profesi kedokteran sendiri danmeningkatkan mutu pelayanan serta mutu kompetensi profesi.

Sedangkan mengenai Clinical Pathways itu sendiri akan dibahas secaratersendiri, di luar dari ruang lingkup pembahasan makalah ini.

Model skema Sistem Komite Medik (Gambar 10) sudah merangkum danmencakup ke dua sistem dari WHO Europe PATH dan USA The JointCommission – Hospital of the Future (Gambar 23) di bawah.

45

Gambar 23. Hubungan skema Komite Medik RS Fatmawati dengan WHOEurope PATH dan The Joint Commission 2008 – Hospital of the Future.