Pengertian Patient Safety Pasien keselamatan: pengurangan dan mitigasi tidak amanbertindak dalam sistem perawatan kesehatan, serta melaluipenggunaan praktik terbaik ditunjukkan untuk memimpin untuk optimalpasien hasil (Kanada Keselamatan PasienKamus, Oktober 2003) Keselamatan Pasien: meminimalkan dan reduksitindakan Yang regular tidak aman sistem pelayanan KESAWANKesehatan sebisa mungkin Canada Pratik Yang Terbaikuntuk mencapai luaran klinis Yang optimal.34.

Pengertian Patient Safety Upaya Upaya Yang dirancang untuk mencegah "merugikanhasil sebagai akibat "kesalahan klinis" Tiga kegiatan Yang KESAWAN saling melengkapimewujudkan keselamatan Pasien: Mencegah kesalahan (error mencegah) Membuat kesalahan terlihat (kesalahan MembuatMudah dilihat) Mengurangi dampak dari kesalahan(Meminimalkan akibat Dari kesalahan)(Antar Kualitas Koordinasi Task Force, 2000:q i / r p rt / htm t)35www.quic.gov / report / toc

sructureStruktur Struktur: suatu kerangka yang mendukung atau bagian penting, termasuk:perawatan sistem kesehatan yang ada sebelum tindakan atau kegiatanberlangsung.Struktur mewakili semua komponen fasilitas,organisasi atau departemen: administrasi, fasilitas fisik,lingkungan, personil, peralatan. Standar perawatan: satu set langkah-langkah yang akan diikuti atauhasil yang diharapkan, yang dapat ditemukan dalam kebijakan ataupedoman klinis Hazard: satu set keadaan atau situasi yang dapat membahayakankepentingan seseorang, seperti kesehatan mereka atau kesejahteraan kondisi laten: kelemahan struktural dalam sistem yangpredisposisi hasil yang merugikan, dan bahwa hal itu akan digunakan sebagai istilahbukannya "laten kegagalan"37

prosesProses Proses: suatu tindakan, atau urutan langkah, termasuk apa yangdilakukan dan bagaimana hal itu dilakukan. Aktif kegagalan: acara / tindakan / proses yang dilakukan, atau mengambiltempat, selama penyediaan perawatan pasien langsung dan gagal untuk mencapaiyang diharapkan tujuan. Tiga jenis tindakan yang tidak aman: pelanggaran, kesalahan, dan sabotase Error: kegagalan untuk menyelesaikan tindakan yang direncanakan seperti yang dimaksudkan atauketika sebuah rencana yang salah digunakan dalam upaya untuk mencapai tujuan tertentu Pelanggaran: penyimpangan yang disengaja dari standar, aturan atau amanprosedur operasi Sabotase: suatu kegiatan di mana tindakan (s) dan membahayakan atau kerusakan yangdimaksudkan tindakan tidak aman Disengaja: setiap peristiwa yang hasil dari: tindak pidana,tindakan sengaja tidak aman, suatu tindakan yang terkait dengan alkohol atau substansi38penyalahgunaan, penyedia gangguan / staf atau peristiwa yang melibatkan dugaan ataumenduga pasien penyalahgunaan apapunProses Error atau kesalahan medis: kegagalan untuk menyelesaikan tindakan yang direncanakanseperti yang dimaksudkan, atau ketika sebuah rencana yang salah digunakan dalamupaya untuk mencapai tujuan tertentu 3 jenis kesalahan manusia: Slips: kesalahan berkaitan dengan tindakan diamati dan yang umumnya terkaitdengan kegagalan attentional atau persepsi penyimpangan: error yang berhubungan dengan kejadian internal lebih dan umumnya melibatkankegagalan memori Kesalahan: error yang berhubungan dengan kegagalan dengan proses mental yang terlibat dalammenilai informasi yang tersedia, perencanaan, merumuskan tujuan, danmenilai kemungkinan konsekuensi dari tindakan yang direncanakan (Reason, 1997)Obat error: kegagalan untuk menyelesaikan tindakan yang direncanakan karenabertujuan, atau ketika sebuah rencana yang salah digunakan pada setiap titikproses pemberian obat untuk pasien39

hasilHasil Hasil: produk, hasil atau efek praktis yangmencerminkan kesehatan dan kesejahteraan pasien danterkait biaya. Kecelakaan: hasil yang merugikan yang disebabkan TIDAKkarena kebetulan atau nasib.Kebanyakan kecelakaan dan merekafaktor-faktor yang diprediksi dan probabilitaskejadian mereka dapat dikurangi sistem througperbaikan. Komplikasi: suatu penyakit atau cedera yang timbulsetelah penyakit lain dan / atau kesehatanintervensi40

proses dan hasilProses dan hasil Insiden: peristiwa, proses, praktek, atau hasil yangpenting berdasarkan bahaya yang mereka ciptakan untuk, ataumerugikan mereka menyebabkan, pasien Kritis insiden: sebuah insiden yang mengakibatkan bahaya serius (rugikehidupan, anggota tubuh, atau organ vital) kepada pasien, atau risiko yang signifikandaripadanya. Merugikan acara: Suatu kejadian yang tak terduga dan tidak diinginkan langsung berhubungan dengan perawatan ataulayanan yang diberikan kepada pasien Suatu kejadian yang terjadi selama proses menyediakan perawatan kesehatan danhasil dalam cedera atau kematian pasien hasil buruk bagi pasien termasuk cedera atau komplikasi.41

struktur dan prosessStruktur dan prosesBerkontribusi faktor: alasan (s), faktor situasional (s), ataukondisi laten (s), yang memainkan peran dalam genseis dari merugikanhasil Penyebab: suatu pendahuluan serangkaian tindakan, keadaan atau kondisiyang menghasilkan aktivitas, efek, atau fenomena analisis akar penyebab: suatu proses yang sistematis penyelidikaninsiden kritis atau hasil yang buruk untuk menentukan beberapa tersebut,faktor yang mendasari.analisis ini berfokus padamengidentifikasi kondisi latenKegagalan Mode dan Analisis Pengaruh: Alat untuk mengkaji suatuProsedur Secara rinci, dan model-model mengenali adanyakegagalan / kesalahan PADA suatu Prosedur, melakukan penilaianTIAP terhadap model kesalahan / kegagalan, Mencari Artikel BaruDari mengenali kegagalan / kesalahan,42penyebab terjadinya, akibat dan Mencari Solusi Artikel Baru melakukan perubahandisain / Prosedur