STATUS UJIAN ILMU KEPANITERAAN JIWA

Nama : Kinanta

NPM :1102011137

Periode : 27 Juli – 30 Agustus 2015

Pembimbing : dr. Eri Achmad Achdiar, SpKJ

STATUS PSIKIATRI

I. DATA PRIBADI

Nama : Tn. F

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 29 tahun

Agama : Islam

Alamat : Karang Mangu

Tanggal Masuk RS : 19 Agustus 2015

Status perkawinan : Belum menikah

Pendidikan terakhir : SMA kelas 2

Pekerjaan : Pengangguran

Dilakukan autoanamnesis

Tanggal : 19 Agustus 2015

Tempat : Poli Jiwa RSUD Arjawinangun

II. Alloanamnesis

Sumber : Ny. R

Hubungan : Ibu pasien

Kualitas kepercayaan : Dapat dipercaya

Menurut pengakuan ibu pasien, sehari-hari pasien tidak memiliki pekerjaan

sejak setahun lalu, pasien sempat bekerja sebagai kuli bangunan tiga tahun yang lalu

dan sekarang tidak bekerja karena kurangnya proyek yang dikerjakan. Sejak bulan

puasa, tepatnya bulan Juni 2015, pasien sering mengamuk kepada anggota

keluarganya, sebelumnya pasien dirumah lebih banyak diam dan tidak bicara, hanya

bicara seperlunya, dan sering mondar-mandir. Menurut ibu pasien, pasien tidak

pernah terlihat tiba-tiba bersedih dan pasien tidak pernah menggunakan benda tajam

ataupun melakukan penyerangan terhadap orang lain.

Sebelumnya pasien pernah berobat di Rumah Sakit Waled pada tahun 2011,

tetapi putus obat sejak 2013 karena pasien yang sulit untuk minum obat jika pasien

sedang bekerja diluar kota, keluarga pasien tidak ingat obat apa yang pasien minum.

Menurut pengakuan ibu pasien, semenjak ditinggal kekasihnya menikah

dengan pria lain pada tahun 2011, pasien tampak sering melamun dan sulit diajak

bicara dan sesekali pasien tampak berbicara dan tertawa sendiri. Sejak bulan puasa

tepatnya bulan Juni 2015, pasien sering mengamuk dan sulit makan. Tidur pasien

dalam batas normal dan tidak ada gangguan.

III. Keluhan

Utama : Sering mengamuk sejak 3 bulan yang lalu

Tambahan : Sering melamun, berbicara sendiri, tertawa sendiri, sulit

diajak bicara dan lebih banyak diam

III. Wawancara pskiatrik

Wawancara autoanamnesis

1. Assalamualaikum, mas Ya

2. Perkenalkan nama saya Kinanta, nama mas

siapa?

Tn. F

3. Kita ngobrol-ngobrol sebentar boleh ya mas, mas

datang kesini dengan siapa ?

Sama ibu, ada bapak juga

4. Tahu tidak sekarang mas ada dimana ? Di RS Arjawinangun

5. Tepatnya di bagian mana tahu tidak mas ? Tidak tahu

6. Mas kenapa datang kesini ? Tidak tahu

7. Mas merasa sedang sakit tidak ? Tidak

8. Kalau di luar ada matahari, itu artinya siang atau

malam mas ?

Siang

9. Mas tau tidak hari ini hari apa ? Senin

10. Apakah mas sudah menikah ? Belum

11. Mas kegiatan sehari-harinya apa mas ? Biasa, kerja proyek

12. Kalau boleh tahu, kerja proyek apa mas ? Ya dijalanan

13. Sudah kerja berapa lama mas ? Sudah … (pembicaraan

terputus)

14. Mas tahu tidak saya siapa yang sedang

memeriksa mas sekarang ?

Ibu Kinanta

15. Kalau saya boleh tahu, tadi pagi mas sarapan

pakai apa mas ?

Pakai serabi dan tempe

goreng

16. Mas dulu SD nya dimana mas ? Di SD 2 Karang mangu

17. Mas pernah tidak mendengar bisikan-bisikan ? Pernah

18. Mas dibisiki apa ? Tidak tahu, tidak jelas

19. Mas tau tidak asal suaranya dari mana ? Dari telinga

20. Pernah tidak ada suara-suara yang menyuruh

atau memerintah mas ?

Tidak, hanya suara orang

ngobrol saja, tidak jelas

21. Kapan saja biasanya mas mendengar bisikan-

bisikan ?

Sering, pagi siang malam

22. Kapan terakhir kali mas mendengar bisikan itu

dan seberapa sering mas mendengar bisikan itu ?

Barusan saja saya dengar,

hampir tiap jam

23. Apakah orang yang disamping mas mendengar

bisikan itu ?

Belum kan… (pembicaraan

terputus)

24. Sudah dari kapan mas mendengar bisikan-

bisikan ?

Sudah lama

25. Kira-kira sudah berapa lama mas ? Ya hampir setahun lah

26. Kalau melihat bayangan-bayangan yang orang

disekitar mas tidak bisa lihat, pernah tidak mas ?

Tidak pernah

27. Kalau melihat orang yang membisiki mas,

pernah tidak ?

Tidak pernah

28. Apakah bisikan yang mas dengar hampir setiap

hari ini mengganggu aktivitas mas ?

Ya iya

29. Sebelumnya saya ingin bertanya mas, kalau

semangka dan bola persamaanya apa ?

Tidak tahu

30. Kalo disini ada kebakaran apa yang akan mas

lakukan ?

Ya lari

31. Apa mas tahu siapa presiden sekarang ? Siapa ya, tidak tahu

32. Mas punya impian yang ingin mas capai tidak ? Ya saya ingin berkeluarga

33. Mas, kalau mas ketemu dompet orang lain

dijalan, apa yang mas lakukan ?

Ya saya balikin

34. Baik mas, terimakasih ya atas waktu dan

informasinya

Iya

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Onset : 4 tahun yang lalu

Faktor presipitasi : Ditinggal kekasih menikah dengan pria lain

Faktor stressor : Kehilangan pekerjaan

V. RIWAYAT HIDUP

1. Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir dengan persalinan normal, cukup bulan dan ditolong bidan.

Pasien merupakan anak yang diinginkan. Ibu pasien tidak mengalami

masalah selama mengandung pasien.

2. Masa Kanak Awal ( 0-3 tahun )

Pasien diurus oleh orang tua pasien. Bermain secara normal dan tidak ada

gangguan tingkah laku. Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama

dengan anak sebayanya.

3. Masa Kanak Pertengahan ( 3-7 tahun )

Pasien memiliki interaksi dengan teman baik, bermain secara normal, dan

pasien tidak mempunyai fobia tertentu.

4. Masa Kanak Akhir dan Remaja

Pasien bersekolah hingga sekolah mengetah atas kelas 2. Pasien dikenal

sebagai orang yang cukup baik, suka membantu orang lain, ramah dan

orangnya terbuka.

5. Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Bekerja sebagai kuli bangunan tiga tahun yang lalu

b. Riwayat Pernikahan

Tidak ada

c. Agama

Beragama islam dan tidak ada sikap aneh terhadap hal ini

d. Aktivitas Sosial

Pasien kurang dapat bersosialisasi dengan baik

e. Situasi Kehidupan Sekarang

Tinggal dalam rumah yang cukup nyaman bersama ayah, ibu, dan adik

laki-lakinya. Hubungan keluarga dalam batas baik.

f. Riwayat Hukum

Tidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum dan pasien tidak

mengkonsumsi alkohol maupun merokok.

6. Riwayat Psikoseksual

Pasien belum pernah melakukan hubungan intim

7. Riwayat Keluarga

Pasien anak pertama dari 2 bersaudara. Riwayat gangguan jiwa pada

anggota keluarga disangkal.

8. Impian

Pasien ingin berkeluarga

VI. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pskiatrik dan terapi : Pasien berobat jalan di Rumah Sakit Waled

pada tahun 2011 dan putus obat sejak

pertengahan tahun 2013, keluarga tidak ingat

obat apa yang diberikan, dan tidak ada efek

samping dari penggunaan obat.

Medis dan terapi : Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala,

demam tinggi, kejang, maupun hipertensi.

Penyelahgunaan zat : Tidak ada

VII. PSIKODINAMIKA

Pra morbid : Kurang bersosialisasi dengan baik

Durante morbid : Ditinggal menikah oleh kekasihnya dengan pria lain dan

kehilangan pekerjaan

STATUS MENTAL

Bedasarkan pemeriksaan : 19 Agustus 2015

I. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Seorang pria, berbadan kurus, berkulit sawo matang, berkumis, berpakaian

dalam batas rapi, menggunakan baju berwarna cokelat dengan motif kotak –

kotak dan celana jeans biru tua.

2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Tampak tenang, tidak banyak bicara dan tidak banyak bergerak, tampak

adanya penurunan ekspresi wajah. Stupor (+), negativisme (+).

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Acuh, kurang kooperatif

II. MOOD DAN AFEK

1. Mood : Labil

2. Afek : Datar

III. PEMBICARAAN

Proverty of speech (+)

IV. PERSEPSI

Halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (-)

V. PIKIRAN

1. Proses Pikir : Koheren, blocking (+)

2. Isi Pikir : Waham (-)

VI. SENSORIUM DAN KOGNISI

1. Kesadaran

Compos Mentis

2. Orientasi dan Memori

a. Waktu : Buruk, pasien tidak tahu sekarang hari apa

b. Tempat : Baik, menjawab dimana dia berada

c. Orang : Baik, menjawab siapa mengantar ke RS

d. Jangka Pendek : Baik, menjawab menu sarapan tadi pagi

e. Jangka Menengah : Baik, menjawab riwayat pekerjaannya

f. Jangka Panjang : Baik, menjawab dimana SD nya

3. Konsentrasi dan Perhatian

Kurang konsenterasi dan perhatian, kadang pasien harus ditanya 2x untuk

menjawab pertanyaan yang diberikan

4. Kemampuan Membaca dan Menulis

Pasien tidak ingin membaca dan menulis

5. Kemampuan Visuospasial

Buruk, tidak mampu mengarahkan tangan sesuai arah jarum jam 9

6. Pikiran Abstrak

Buruk, pasien tidak tahu persamaan semangka dan bola

7. Intelegensia dan Kemampuan Organisasi

Buruk, pasien tidak tahu siapa presiden sekarang

8. Kemampuan Menolong diri

Baik, adanya kemauan untuk menolong sendiri sesuai dengan respon normal

VII. PENGENDALIAN IMPULS

Pasien tidak memiliki potensi untuk menyakiti diri sendiri dan orang lain

VIII. DAYA NILAI DAN TILIKAN

1. Daya Nilai Sosial : Baik, pasien menjawab jika ditanya

2. Uji Daya Nilai : Baik, memberikan respon yang sesuai

3. Tilikan : Derajat 1, penyangkalan total terhadap penyakitnya

IX. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Pasien terlihat sulit dipercaya

PEMERIKSAAN DIANOGSTIK LEBIH LANJUT

I. Status Internus

a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran : Compos Mentis

c. Tanda-tanda vital

i. Tekanan darah : 120/70 mmHg

ii. Nadi : 80 x/menit

iii. Suhu : 36,2 °C

iv. RR : 24 x/menit

d. Pemeriksaan Fisik

Kepala : Normocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Toraks : Bentuk dan gerak simetris

Jantung : BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : Bising usus (+), asites (-)

Ekstremitas

Atas : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-),

Bawah : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-)

II. RESUME

Pasien laki-laki usia 29 tahun sejak 3 bulan yang lalu sering mengamuk dan

marah-marah pada anggota keluarganya, sering tertawa sendiri, berbicara sendiri,

sering melamun dan sulit diajak bicara karena lebih sering diam. Pasien juga

mengaku mendengar bisikan-bisikan. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya

kelainan. Pada pemeriksaan status mentalis tampak sakit sedang, dengan penampilan

yang cukup rapi menggunakan baju berwarna cokelat dengan motif kotak-kotak,

perilaku kurang koperatif, bicara dengan nada rendah dan adanya penurunan ekspresi

wajah, serta ditemukan adanya stupor dan negativisme dan afek yang datar.

III. Evaluasi Multiaksial

AKSIS I : F20.2 Skizofrenia katatonik

AKSIS II : Tidak ada

AKSIS III : Tidak ada

AKSIS IV : Masalah psikososial dan lingkungan lain

Masalah pekerjaan

AKSIS V : Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam

fungsi, secara umum masih baik

IV. Diagnosis Banding

Gangguan katatonik organik

Skizoafektif tipe manik

IV. Rencana Terapi

Farmakoterapi : Haloperidol 1,5 mg, 2x1 tab

Trihexylphenidyl 2 mg, 2x1 tab

Risperidon 1 mg, 2x1 tab

V. Prognosis

Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : ad bonam

Ad sanationam : ad malam

Nama Pemeriksa : Kinanta

Tanda Tangan :