Partus Mandiri

BAGIAN / SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU / RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU

STATUS OBSTETRI

IDENTITAS PENDERITA

Nama pasien: Ny. Agustina Hutabarat Nama suami: Tn. UsnediUmur

: 28 tahun

Umur

: 35 tahun

Pendidikan: SMA

Pendidikan: SMAPekerjaan: IRT

Pekerjaan: WiraswastaAgama

: Kristen

Agama

: Kristen

Suku

: Batak

Suku

: BatakAlamat

: Pekanbaru Alamat

: PekanbaruNo. MR: 882893

ANAMNESIS

Seorang pasien masuk Kamar Bersalin IGD RSUD AA Pekanbaru pada tanggal 25 Februari 2015 Jam 21.30 WIB. Kiriman Bidan Yeni Dell dengan G4P3A0H3 gravid 39-40 minggu, inpartu, kala I fase aktif + JTHIU presentasi kepala.Keluhan Utama :Nyeri pinggang yang menjalar hingga ke ari-ari.Riwayat penyakit Sekarang :

Nyeri pinggang yang menjalar hingga ke ari-ari sejak 10 jam SMRS, nyeri dirasakan semakin lama semakin hebat disertai rasa ingin melahirkan. Keluhan disertai keluar lendir bercampur darah, keluar air-air yang tidak dapat ditahan dari kemaluan (+) berwarna jernih dan tidak berbau sejak 30 menit SMRS. Pasien menyangkal adanya keluar darah dari kemaluan. Pasien kemudian memanggil bidan ke rumah namun pasien tidak kooperatif untuk diperiksa dan memaksa untuk dioperasi karena rasa nyeri yang tidak tertahankan.

Pasien mengaku hamil 9 bulan. HPHT 25/5/2015, TP 2/3/15, UK 39-40 minggu. Gerakan janin dirasakan saat usia kehamilan (4 bulan hingga sekarang.

Riwayat Hamil Muda : Mual dan Muntah di trimester I disangkal, tidak pernah mengalami perdarahan dari kemaluan.

Prenatal Care : Periksa kehamilan >5x ke bidan secara teratur tiap bulan mulai bulan ke 3. Pasien pernah melakukan pemeriksaan USG sebanyak 1 kali 1 bulan SMRS di RS. Andini oleh dr. Zulmaeta, Sp.OG dikatakan janin baik.Riwayat Minum Obat : Selama hamil pasien minum obat hanya diberikan oleh bidan berupa vitamin dan kalsium untuk tulang.

Riwayat Hamil Tua :Pada saat hamil tua, tidak ada keluhan mual, muntah, perdarahan dan hipertensi.

Riwayat Haid : Menarche usia 12 tahun, siklus teratur 28 hari, selama 5-7 hari, banyaknya 2-3 kali ganti pembalut/hari dan tidak ada nyeri haid.Riwayat Penyakit Dahulu : Sebelum hamil, pasien tidak pernah hipertensi, tidak pernah menderita sakit diabetes mellitus, asma dan penyakit jantung. Selama hamil pasien mengaku tidak ada riwayat darah tinggi. Keluhan nyeri ulu hati, pandangan kabur, nyeri kepala bagian belakang disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada penyakit hipertensi, diabetes mellitus, asma, dan penyakit jantung dalam keluarga. Tidak ada anggota keluarga yang menderita ispa, penyakit kulit dan penyakit menular lainnya. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki gangguan kejiwaan.Riwayat Perkawinan : Satu kali perkawinan, pada tahun 2006 pada usia 19 tahun.Riwayat Kehamilan/ Persalinan/ Abortus: G4P3A0H3

I. 2006 / L / 3000 gr / spontan / bidan / sehatII. 2009 / P / 3700 gr / spontan / bidan / sehatIII. 2013 / L / 3500 gr / spontan / bidan / sehatIV. Hamil iniRiwayat KB : disangkal

Riwayat Imunisasi : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Kebiasaan merokok, minum alkohol dan menggunakan obat-obatan terlarang disangkal.

Pekerjaan pasien adalah ibu rumah tangga, istirahat cukup dan pekerjaan suami pasien adalah wiraswasta. Penghasilan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Ini merupakan kehamilan yang diinginkan. Gizi cukup.

Tidak ada masalah keluarga.PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: BaikKesadaran

: KomposmentisVital Sign:

Tekanan Darah: 110 / 70 mmHg

Frek. Nadi

: 84 x / menit

Frek. Nafas

: 20 x / menit

Suhu

: 36,6 0C

Gizi:TB: 150 cm

BB: 50 kg (sebelum hamil), sesudah hamil 58 kg

Kepala:Mata: Palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.Leher: Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, KGBThoraks: Paru: dalam batas normal (vesikuler (+), wheezing (-), ronkhi (-)) Jantung: dalam batas normal (Murmur (-), Gallop (-))Abdomen: I : tampak membuncit A : Bising usus (+) dalam batas normal Per : Pekak hampir diseluruh lapangan abdomen Pal : Tidak ada nyeri tekan, nyeri lepas, defans muskular.Genitalia: Status Obstetrikus

Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik dan tidak adanya edema tungkai kanan dan kiri.STATUS OBSTETRIKUS

Muka

: Kloasma Gravidarum (+).Mammae: I :Hiperpigmentasi areola mammae, papilla mammae menonjol, discharge (-), benjolan (-)

P : mammae membesar dan menegang, Abdomen Inspeksi : Perut tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan, striae gravidarum (+), linea nigra (+), sikatrik (-), skar bekas operasi (-)Palpasi

: Leopold I: Fundus uteri 3 jari dibawah procesuss xyphoideus, teraba massa lunak, kurang bulat dan tidak melenting.

Leopold II: Teraba tahanan terbesar di sebelah kiri dan teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kanan.Leopold III: Teraba massa bulat, keras, melenting.Leopold IV: Divergen. Bagian terbawah janin sudah masuk (3/5 bagian) PAP.TFU : 30 cm

TBJ (Rumus Johnson-Tausak): (TFU-12) x 1,55 ( (33-12) x 155 = 3255 gram

His

: 3-4x/10/45Auskultasi

: DJJ : 140 x/ menit, teratur.Genitalia

Inspeksi: vulva tenang, bloody show (-)VT

:Janin:Presentasi

: Kepala

Situs

: Memanjang

Station

: Hodge II-IIIPosisi

: UUK kiri depanKetuban

: (-), sisa jernih.Portio:Konsistensi: lunak

Pembukaan: 8 cm

Penipisan : 100 %Arah sumbu: axialPEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Hemoglobin: 10,9 gr %

Hematokrit : 34,9 vol %

Leukosit : 20.800 /ulPLT

: 397.000/ul

DIAGNOSIS KERJA

G4P3A0H3, gravid 39-40 minggu, inpartu kala I fase aktif, KP jamJanin tunggal hidup intra uterin, letak memanjang, presentasi kepala

TERAPI / SIKAP

Hemodinamik ibu dan janin stabil Janin: Observasi DJJ, Ketuban, Pembukaan, Penurunan kepala

Ibu: Observasi His, Tekanan Darah, Nadi, Suhu, Urin serta pencatatan pemberian cairan dan obat-obatan.

Maintenance cairan : IVFD RL 20 tpmRENCANA

Partus pervaginam

PROGNOSIS

Dubia ad BonamKRONOLOGIS PROSES PERSALINANTanggalJamLaporan Proses Persalinan

25 Februari 2015(VK IGD)

21.30WIB

21.50 WIB

S: Mules yang tidak tertahankan, .ingin dioperasi.O:

KU: tampak sakit sedangKesadaran : composmentisVital Sign:Tekanan Darah: 110 / 70 mmHg

Frek. Nadi

: 82 x / menit

Frek. Nafas

: 20 x / menit

Suhu

: 36.6 0C

His : 3-4x/10/45DJJ : 140 x/ menit

VT:

Portio

: LunakArah sumbu : AxialPembukaan

: 8 cmSelaput ketuban: (-), Terbawah

: Kepala

Penurunan

: Hodge II-III Penunjuk

: UUK kiri depanDiagnosis :G4P3A0H3, gravid 39-40 minggu, inpartu kala I fase aktif, KP jamJanin tunggal hidup intra uterin, letak memanjang, presentasi kepala

Sikap :

Hemodinamik ibu dan janin stabil Janin: Observasi DJJ, Ketuban, Pembukaan, Penurunan kepala

Ibu: Observasi His, Tekanan Darah, Nadi, Suhu, Urin serta pencatatan pemberian cairan dan obat-obatan.

Maintenance cairan : IVFD RL 20 tpmS: Ibu ingin meneran, Pemeriksaan Fisik:

KU: Tampak sakit sedang

Kesadaran : komposmentis

Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg Frek. Nafas: 22 x/menit

Suhu : 36,6 0C Frek. Nadi: 92 x/menit

His : (+) ( (4-5x/10/45)

DJJ : (+) ( 153 x/ menit

VT : Portio

: Lunak

Arah sumbu

: Anterior

Pembukaan

: 10 cm (lengkap)

Selaput ketuban: (-)

Terbawah

: Kepala

Penurunan

: Hodge III-IVDiagnosis

G4P3A0H3, gravid 39-40 minggu, inpartu kala II

Janin tunggal hidup intra uterin, letak memanjang, presentasi kepalaPenatalaksanaan

Pimpin persalinan

Urutan persalinan

(Kala II) Pasien di baringkan dalam posisi litotomi, tangan memegang paha.

Siapkan peralatan (partus set, perlengkapan jahit episiotomi, cairan DTT dan alat resusitasi untuk bayi), pasang alas bokong, pasang sarung tangan, perlengkapan pelindung diri, dan persiapan tempat dan lingkungan untuk bayi.

Bersihkan vulva-vagina dengan kapas DTT

Lakukan manajemen meneran (ajari ibu meneran hanya saat his)

Kepala bayi terlihat dari luar vagina maka lakukan perasat ritgen (tangan kanan dengan kain/ kasa menahan diperineum dan tangan kiri menekan kepala bayi di pubis). Lahir kepala bayi langsung dilakukan pembersihan jalan nafas dengan kasa. Terdapat lilitan tali pusat 1x yang longgar dan dapat dilepaskan dari kepala bayi. Kemudian terjadi putar paksi luar (eksternal rotasi).

Dilakukan persalinan bahu dimana persalinan dilakukan saat his (beritahu ibu untuk meneran saat kontraksi) dengan posisi tangan kiri diatas kepala dan tangan kanan dibawah kepala kemudian dilakukan penarikan secara perlahan-lahan ke bawah luar hingga bahu anterior tampak di bawah arkus pubis kemudian dilakukan penarikan kearah atas luar secara perlahan-lahan untuk melahirkan bahu posterior.

Setelah bahu lahir kemudian tangan kanan berada di posterior kepala bayi untuk mengendalikan kelahiran bayi dan tangan kiri menelusuri tubuh bayi dari arah anterior hingga kaki lahir dan menangkap kedua kaki bayi di bagian mata kakinya.

Baringkan bayi dihanduk/ kain dekat perut ibunya sehingga kepala bayi lebih rendah dari tubuhnya kemudian bayi dikeringkan.

Pastikan tidak ada janin ke dua

Jepit tali pusat dengan jarak 5 cm dari pusat bayi kemudian dengan klem kedua dijepit tali pusat dengan jarak 2 cm dari jepitan pertama arah ibu. Lakukan desinfeksi pada tali pusat yang akan digunting kemudian digunting dengan gunting tali pusat.

22.00 WIBTelah lahir seorang bayi dengan jenis kelamin laki-laki secara spontan, sisa ketuban jernih, lahir langsung menagis. BB 3620 gram, PB 52 cm, APGAR skor 8/9.Diagnosis : P4A0H4 post partus spontan pervaginam

Ibu baik, anak inisiasi menyusui diniPenatalaksanaan: Lahirkan plasenta serta observasi keadaan ibu

Urutan persalinan

(Kala III)

Pastikan tidak ada janin kedua. Beritahu ibu bahwa dia akan disuntik dibagian paha. Suntikkan oksitosin 10 unit IM dipaha ibu. Tali pusat diklem 5 cm dari vulva dengan tangan kiri diletakkan diatas perut bagian bawah ibu (sejajar dengan uterus), lakukan penekanan dorso kranial. Lakukan peregangan tali pusat terkendali. Setelah ada tanda lepasnya plasenta kemudian dengan tetap dilakukan peregangan tali pusat suruh ibu meneran dan setelah plasenta tampak di introitus vagina maka dengan kedua tangan memegang plasenta dan lakukan putaran searah arah jarum jam dengan lembut hingga terlahir seluruhnya. Setelah selaput ketuban lahir kemudian lakukan pemeriksaan keutuhan dari plasenta. Pasenta dan selaput ketuban lengkap.

18.10 WIBPlasenta lahir lengkap dalam waktu 15 menit, perdarahan pervaginam 150 ml, lakukan masase fundus uterus kontraksi uterus (+), Perdarahan normal. TFU 2 jari di bawah pusat, tidak terdapat laserasi jalan lahir.

Diagnosis : P4AoH4 post partus pervaginam + nifas hari ke 0Penatalaksanaan: Observasi kala IV disertai Hemodinamik ibu baik (dengan parameter yang tertera di tabel) Cek DPL post partum setelah observasi kala IV berakhir. Cegah infeksi : Cefadroxil 500 mg / 12 jam. Atasi nyeri : Natrium diklofenak 50 mg / 12 jam. Roborantia : Sulfas ferosus 300 mg / 12 jam, Vit C 50 mg / 12 jam. Motivasi mobilisasi dini, ASI, KB. Hygiene vulva.

Jam KeWaktuTekanan DarahNadiSuhuTFUKontraksi UterusUrinPerdarahan

122.45110/608836,52 jari dibawah pusatBaik Kosong25 cc

23.00120/70842 jari dibawah pusatBaikKosong25 cc



2

00.30130/708436.62 jari dibawah pusatBaik100 cc20 cc


Mengetahui,

Dokter Pembimbing

Mahasiswa yang memeriksa,

( dr. Nicko Pisceski Kusika, Sp.OG) ( Asiyah Uswatun Nisa )

LAPORAN PARTUS

OLEH:Asiyah Uswatun Nisa1408465573Pembimbing :

dr. Nicko Pisceski Kusika, Sp. OGKEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

PEKANBARU

2015_1371493831.unknown

Partus Mandiri

Documents

Transcript of Partus Mandiri