Partai :NASDEM -...

70

Transcript of Partai :NASDEM -...

Page 1: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL
Page 2: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

Partai :NASDEM

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

2 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

3 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5 ada BMS ada MS ada MS ada MS ada BMS ada MS ada MS ada MS

6 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

7 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

8 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

9 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

10 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

11 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat rohani dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Calon 7 Calon 8

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Calon 1 Calon 2

NO

Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

JENIS DOKUMEN

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Page 3: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 7 Calon 8

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2

NO

Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

JENIS DOKUMEN

12 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS tidak BMS ada MS

13 ada MS ada MS ada MS ada MS ada BMS ada BMS ada MS ada MS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri- - - - - - - - - - - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - - - - - - - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

- - - - - - - - - - - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - - - - - - - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - - - - - - - - - - - -

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli elektronik

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan lain

yang anggarannya bersumber dari

keuangan negara *)

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

14

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

15

Page 4: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 7 Calon 8

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2

NO

Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

JENIS DOKUMEN

16 - - - - - - - - - - - - - - - -

17 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

- - - - - - - - - - - - - - - -

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap

- - - - - - - - - - - - - - - -

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - - - - - - - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana

- - - - - - - - - - - - - - - -

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Page 5: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 7 Calon 8

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2

NO

Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

JENIS DOKUMEN

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - - - - - - - - - - - -

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

- - - - - - - - - - - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan (culpa

levis) atau alasan politik

- - - - - - - - - - - - - - - -

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

- - - - - - - - - - - - - - - -

20 - - - - - - - - - - - - - - - -

21 - - - - - - - - - - - - - - - -

L BMS L MS L MS L MS L BMS L BMS TL BMS L MS

Keterangan :L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

19

Page 6: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

Partai : NASDEM

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 2

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

2 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

3 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5 ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS ada BMS ada MS ada MS ada MS ada MS

6 ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

7 ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

8 ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

9 ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS

10 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

11 ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS

12 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/KotaKeputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi

bakal calon yang berstatus

sebagai Penyelenggara Pemilu,

Panitia Pemilu, atau Panitia

Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

Page 7: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

13 ada MS ada MS ada MS tiDAK ADA BMS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS ada MS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

16

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2

(dua) lembar dalam bentuk

naskah asli (hardcopy) & naskah

asli elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Page 8: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

17 ADA MS ADA MS ADA MS TIDAK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TIDAK ADA BMS ADA MS

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan

hukum tetapb. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidanad. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetapc. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politikd. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Page 9: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

20

21

L MS L MS L MS TL BMS L MS L BMS TL BMS TL BMS TL BMS L MS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Page 10: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

Partai :NASDEM

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 3

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ada MS ada MS ada MS ada MS

2 ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS

3 ada MS ada MS ada MS ada MS

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5 ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS

6 ada MS ada MS ada MS ada MS

7 ada MS ada MS ada MS ada MS

8 ada MS ada MS ada MS ada MS

9 ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS

10 ada MS ada MS ada MS ada MS

11 ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS

12 ada MS ada MS ada MS ada MS

13 ada MS ada MS ada MS ada MS

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Tanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli

elektronik

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

Page 11: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

16

17 ADA MS ADA MS TIDAK ADA BMS TIDAK ADA BMS

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Page 12: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Page 13: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

18

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Page 14: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

21

L MS L MS TL BMS TL BMS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

Page 15: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

Partai : NASDEM

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 4

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

2 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

3 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5 adaBMS (IJASAH TIDAK SEUAI DENGAN KTP)ada MS adaBMS (IJASAH TIDAK SEUAI DENGAN KTPada MS ada MS ada MS

6 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

7 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5 Calon 6

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

Page 16: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

8 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

9 ada MS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS

10 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

11 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

12 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

13 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Tanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi

bakal calon yang berstatus

sebagai Penyelenggara Pemilu,

Panitia Pemilu, atau Panitia

Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2

(dua) lembar dalam bentuk

naskah asli (hardcopy) & naskah

asli elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Page 17: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Page 18: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

16

17 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TIDAK ADA BMS ADA MS

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

Page 19: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan

hukum tetap

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidanad. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Page 20: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politikd. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Page 21: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

21

L BMS L MS L BMS L MS TL BMS L MS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Bandung, Juli 2018

Yang Menyerahkan

Anggota KPU Provinsi

( ENDUN ABDUL HAQ )( ……………………………………………………..)

Yang Menerima

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

Page 22: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

Partai : NASDEM

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 5

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

2 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

3 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5 ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS ada MS

6 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS

7 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS

8 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS

9 ada MS TIDAK ADA BMS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

10 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

11 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

LAMPIRAN BERITA ACARAHASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

Page 23: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

12 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS TIDAK ADA BMS ada MS

13 ada MS adaBMS (TIDAK LENGKAP)ada MS adaBMS (TIDAK LENGKAP)adaBMS (TIDAK LENGKAP)ada MS ada MS TIDAK ADA BMS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan lain

yang anggarannya bersumber dari

keuangan negara *)

Page 24: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

16

17 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetapb. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidanad. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Page 25: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetapc. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan (culpa

levis) atau alasan politik

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20

21

L MS TL BMS TL BMS L BMS L BMS TL BMS TL BMS TL BMS

Keterangan :L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Bandung, Juli 2018

Yang Menyerahkan

Anggota KPU Provinsi

( ENDUN ABDUL HAQ )

Yang Menerima

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)

( ……………………………………………………..)

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

19

Page 26: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

Partai : NASDEM

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 6

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ADA MS

2 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ADA MS

3 ada MS ada MS ada MS ada BMS (KTP BLM EL) ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ADA BMS (SUKET)

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5 TIDAK ADABMS (FOTO KOPI IJASAH SMA)ada MS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADABMS (FTO KOPI IJASAH SMA)ada MS TIDAK ADABMS (FTO KOPI IJASAH SMA)ada MS TIDAK ADABMS (BLM ADA IJASAH S1)ADA MS

6 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS

7 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS

8 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS

9 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS

10 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

11 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS

12 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS

13 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS ADA MS ada MS

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Tanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli

elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5

LAMPIRAN BERITA ACARAHASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

Page 27: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

16

17 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TIDAK ADA BMS TIDAK ADA BMS TIDAK ADA BMS ADA MS TIDAK ADA BMS ADA MS

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Page 28: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan (culpa

levis) atau alasan politik

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Page 29: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

20

21

TL BMS L MS L MS L BMS L MS TL BMS TL BMS TL BMS L MS TL BMS L BMS

Keterangan :L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Page 30: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

Partai : NASDEM

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 7

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

1 ada MS ada MS ada MS

2 ada MS ada MS ada MS

3 ada MS ada MS ada MS

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5 ada MS ada MS ada MS

6 ada MS ada MS TIDAK ADA BMS

7 ada MS ada MS TIDAK ADA BMS

8 ada MS ada MS TIDAK ADA BMS

9 ada MS ada MS ada MS

10 ada MS ada MS ada MS

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Tanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3

Page 31: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3

11 ada MS ada MS ada MS

12 ada MS ada MS ada MS

13 ada MS TIDAK ADA BMS ada MS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli

elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Page 32: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3

16

17 ADA MS ADA MS ADA MS

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Page 33: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan (culpa

levis) atau alasan politik

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20

21

L MS TL BMS TL BMS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Bandung, Juli 2018

Yang Menyerahkan

Anggota KPU Provinsi

Yang Menerima

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Page 34: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3

( ENDUN ABDUL HAQ )( ……………………………………………………..)

Page 35: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

Partai : NASDEM

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 8

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS

2 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS

3 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS

6 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS

7 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS

8 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS

9 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ADABMS (TIDAK TITANDATANGAN DAN CAP BASAH)TIDAK ADA BMS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS

10 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS

11 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS

12 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS TIDAK ADA BMS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS

13 ada MS TIDAK ADA BMS TIDAK ADA BMS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/KotaKeputusan pemberhentian

sebagai pejabat yang berwenang

bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Penyelenggara Pemilu,

Panitia Pemilu, atau Panitia

Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2

(dua) lembar dalam bentuk

naskah asli (hardcopy) & naskah

asli elektronik

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5

LAMPIRAN BERITA ACARAHASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

Page 36: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

16

17 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TIDAK ADA BMS

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota

*) yang dicalonkan oleh partai

politik yang berbeda dengan

partai politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota

*) yang dicalonkan oleh partai

politik yang berbeda dengan

partai politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Page 37: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan

hukum tetapb. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidanad. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang

menerangkan bahwa yang

bersangkutan terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

berkekuatan hukum tetapc. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politikd. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20

21

L MS TL BMS TL BMS L MS L MS TL BMS TL BMS TL BMS L MS L MS TL BMS

Keterangan :L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

Bandung, Juli 2018

18

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam

penjara (culpa levis atau karena

alasan politik)

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Page 38: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

Anggota KPU Provinsi

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)

Page 39: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

Partai : NASDEM

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 9

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS ada MS ada MS ada MS

2 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

3 ada MS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS ada MS

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

6 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

7 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

8 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5 Calon 6 Calon 7

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

Page 40: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

9 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS

10 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

11 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

12 ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS TIDAK ADA BMS ada MS ada MS

13 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS

Tanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi

bakal calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli

elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Page 41: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Page 42: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

16

17 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Page 43: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Page 44: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

21

L MS L MS TL BMS TL BMS TL BMS L MS TL BMS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

( ……………………………………………………..)

Bandung, Juli 2018

Yang Menyerahkan

Anggota KPU Provinsi

( ENDUN ABDUL HAQ )

Yang Menerima

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

Page 45: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

Partai : NASDEM

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 10

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS

2 ada MS TIDAK ADA BMS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS

3 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

6 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

7 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

8 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

9 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS

10 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

11 ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

LAMPIRAN BERITA ACARAHASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

Page 46: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

12 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS

13 ada MS TIDAK ADABMS (KURANG FOTO 4X6 1 BUAH)ada MS TIDAK ADA BMS ada MS ada MS ada MS ada MS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan lain

yang anggarannya bersumber dari

keuangan negara *)

Page 47: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

16

17 ADA MS ADA MS TIDAK ADA BMS TIDAK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetapb. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidanad. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Page 48: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetapc. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan (culpa

levis) atau alasan politik

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20

21

L MS TL BMS TL BMS TL BMS L MS L MS TL BMS TL BMS

Keterangan :L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

19

Page 49: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

Partai : NASDEM

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 11

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ada MS TIDAK ADA BMS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS

2 ada MS TIDAK ADA BMS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS

3 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5 ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS TIDAK ADA BMS

6 ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS TIDAK ADA BMS TIDAK ADA BMS

7 ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS TIDAK ADA BMS TIDAK ADA BMS

8 ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS TIDAK ADA BMS TIDAK ADA BMS

9 ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS TIDAK ADA BMS TIDAK ADA BMS

10 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS

11 ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS TIDAK ADA BMS TIDAK ADA BMS

12 ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS

13 ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS TIDAK ADA BMS TIDAK ADA BMS

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/KotaKeputusan pemberhentian

sebagai pejabat yang berwenang

bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Penyelenggara Pemilu,

Panitia Pemilu, atau Panitia

Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2

(dua) lembar dalam bentuk

naskah asli (hardcopy) & naskah

asli elektronik

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5

LAMPIRAN BERITA ACARAHASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

Page 50: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

16

17 ADA MS ADA MS ADA MS TIDAK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS TIDAK ADA BMS ADA MS TIDAK ADA BMS TIDAK ADA BMS

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota

*) yang dicalonkan oleh partai

politik yang berbeda dengan

partai politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota

*) yang dicalonkan oleh partai

politik yang berbeda dengan

partai politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Page 51: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan

hukum tetapb. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidanad. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang

menerangkan bahwa yang

bersangkutan terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

berkekuatan hukum tetapc. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politikd. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20

21

L MS TL BMS TL BMS TL BMS L MS L MS L MS TL BMS L MS TL BMS TL BMS

Keterangan :L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

Bandung, Juli 2018

18

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam

penjara (culpa levis atau karena

alasan politik)

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Page 52: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

Anggota KPU Provinsi

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)

Page 53: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

Partai : NASDEM

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 12

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/

BMS *)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

2 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

3 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5 ada

BMS

(HANYA

ADA S1)

ADA

BMS

(IJASAH

SMA

TIDAK

ADA)

ada MS ada MS ada MS ada MS ada MSTIDAK

ADA

BMS

(IJASAH

SMA DAN

S1 )

ada MSTIDAK

ADA

BMS

(IJASAH

SMA

TIDAK

ADA)

TIDAK

ADA

BMS

(IJASAH

SMA

TIDAK

ADA)

TIDAK

ADA

BMS

(IJASAH

SMA

TIDAK

ADA)

6 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MSTIDAK

ADABMS ada MS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

7 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MSTIDAK

ADABMS ada MS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

8 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MSTIDAK

ADABMS ada MS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

9 ada MS ada MS ada MS ada MSTIDAK

ADABMS ada MS ada MS

TIDAK

ADABMS ada MS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

10TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

11 ada MSTIDAK

ADABMS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

TIDAK

ADABMS ada MS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

12 ada MS ada MS ada MS ada MSTIDAK

ADABMS ada MS ada MS ada MS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS

13 ada MS ada MS ada MS ada MSTIDAK

ADABMS ada MS ada MS ada MS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Tanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli

elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

Formulir Model BB.1 DPRD

Provinsi

Formulir Model BB.2 DPRD

Provinsi

Fotokopi KTP Elektronik WNI

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11 Calon 12Calon 9 Calon 10

Page 54: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/

BMS *)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11 Calon 12Calon 9 Calon 10

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

16

17 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Page 55: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/

BMS *)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11 Calon 12Calon 9 Calon 10

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan (culpa

levis) atau alasan politik

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Page 56: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/

BMS *)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11 Calon 12Calon 9 Calon 10

21

L BMS TL BMS L MS L MS TL BMS L MS L MS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Anggota KPU Provinsi

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)

Page 57: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

Partai : NASDEM

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 13

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ada MSTIDAK

ADABMS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

2 ada MSTIDAK

ADABMS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

3 ada MSTIDAK

ADABMS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5TIDAK

ADA

BMS

(IJASAH

SMA)

TIDAK

ADABMS ada MS

TIDAK

ADA

BMS

(IJASAH

SMA)

ada MSTIDAK

ADA

BMS

(IJASAH

SMA)

ada MSTIDAK

ADA

BMS

(IJASAH

SMA)

6TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ada MS ada MS ada MS ada MS

7TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ada MS ada MS ada MS

8 ada MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ada MS ada MS ada MS ada MS

9 ada MSTIDAK

ADABMS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Formulir Model BB.1 DPRD

ProvinsiFormulir Model BB.2 DPRD

Provinsi

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

LAMPIRAN BERITA ACARAHASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

Page 58: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

10TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

11 ada MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

12TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ada MS ada MS ada MS ada MS

TIDAK

ADABMS ada MS

13 ada MSTIDAK

ADABMS ada MS ada MS ada MS ada MS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan lain

yang anggarannya bersumber dari

keuangan negara *)

Page 59: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

16

17 ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetapb. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidanad. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Page 60: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetapc. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan (culpa

levis) atau alasan politik

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20

21

TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS

Keterangan :L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Page 61: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Page 62: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

Partai : NASDEM

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 14

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

2 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

3 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik Indonesia

di negara setempat

5 ada MS ada MS adaBMS (IJASAH BLM DI LEGALISIR DAN NAMA TIDAK SESUAI DENGAN KTP)ada MS TIDAK ADABMS (IJASAH SMA TIDAK ADA)ada MS

6 ada MS ada MS TIDAKADA BMS ada MS ada MS ada MS

7 ada MS ada MS TIDAKADA BMS ada MS ada MS ada MS

8 ada MS ada MS TIDAKADA BMS ada MS ada MS ada MS

9 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

10 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

11 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

12 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

13 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

a. Surat pengajuan pengunduran

diri

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Tanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan lain

yang anggarannya bersumber dari

keuangan negara *)

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5 Calon 6

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

Page 63: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan pengunduran

diri sebagai anggota

DPR/DPRD Provinsi, dan

DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

16

17 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah dijatuhi

pidana penjara berdasarkan

putusan pengadilan yang telah

berkekuatan hukum tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Page 64: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan (culpa

levis) atau alasan politik

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20

21

L MS L MS TL BMS L MS TL

BMS

(IJASAH

SMA TIDAK

L MS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

( ……………………………………………………..)

Bandung, Juli 2018

Yang Menyerahkan

Anggota KPU Provinsi

( ENDUN ABDUL HAQ )

Yang Menerima

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang dilegalisasi

oleh pejabat yang berwenang di

perguruan tinggi yang

bersangkutan bagi bakal calon

mencantumkan riwayat pendidikan

di atas sekolah menengah atas

atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Page 65: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

Partai : NASDEM

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 15

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/

BMS *)

1 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS

2 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS

3 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5 ada MS adaBMS (NAMA TIDAK SESUAI DENGAN KTP)ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

6 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS

7 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS

8 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Calon 7

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Page 66: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/

BMS *)

Calon 7

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

NO JENIS DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

9 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS

10 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

11 ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS

12 ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS TIDAK ADA BMS ada MS

13 TIDAK ADA BMS ada MS ada MS ada MS ada MS ada MS TIDAK ADA BMS

Tanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli

elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Page 67: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/

BMS *)

Calon 7

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

NO JENIS DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Page 68: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/

BMS *)

Calon 7

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

NO JENIS DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

16

17 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TIDAK ADA BMS

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetapb. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Page 69: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/

BMS *)

Calon 7

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

NO JENIS DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidanad. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetapc. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politikd. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Page 70: Partai :NASDEM - jabar.kpu.go.idjabar.kpu.go.id/wp-content/uploads/2018/07/05.-BA-Calon-DPRD-Partai-Nasdem.pdf · Partai :NASDEM Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/

BMS *)

Calon 7

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

NO JENIS DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

20

21

TL BMS L BMS L MS TL BMS L MS TL BMS TL BMS

Keterangan :L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :