STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Ny. N

Umur : 43 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Status pernikahan : Menikah

Alamat : Tonjong RT 01 RW 04 Kecamatan Tonjong Tegal

Tanggal berobat : 11 April 2013

No. RM : 511641

Ruang : Poliklinik Syaraf Dewadaru

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 11 April 2013 pukul 10.00

bertempat di Poliklinik Syaraf Dewadaru RSUD Kardinah Tegal

Keluhan Utama

Suara parau sejak 6 bulan

Keluhan Tambahan

Gampang tersedak jika makan

Riwayat Penyakit sekarang :

Pasien datang ke Poliklinik Penyakit Syaraf Dewadaru RSUD Kardinah

Tegal dengan keluhan suara parau sejak 6 bulan yang lalu dan gampang tersedak

jika makan. Sekitar 1 tahun yang lalu pasien mulai mengeluh gampang tersedak jika

makan, pasien merasa makanan tersangkut di tenggorokan dan sulit ditelan. Pasien

harus minum agar dapat mempermudah menelan makanan. Tidak ada keluhan nyeri

saat menelan, makanan yang dimakan sering keluar kembali melalui mulut dan

terkadang melalui hidung. Sehingga pasien harus makan dalam sendok ukuran kecil

secara perlahan, dan menelan dibantu air agar tidak tersedak.

1

6 bulan yang lalu pasien mengeluhkan suara parau saat baru bangun tidur,

dan timbul mendadak, pasien mengira ini hanya sakit tenggorokan biasa, sehingga

pasien tidak menghiraukan keluhan tersebut. Selain parau suami pasien

mengeluhkan kadang pasien berbicara dengan suara yang kecil hingga sulit

didengar. Karena keluhan tersebut pasien lalu berobat ke Poliklinik THT, disaat

dilakukan pemeriksaan tidak ditemukan kelainan apapun dari bidang THT, lalu

pasien dikonsulkan ke spesialis syaraf.

Saat ini pasien mengeluh suara parau dan gampang tersedak saat makan.

Pasien tidak mengeluhkan adanya demam, penurunan kesadaran, kejang, tangan

dan kaki yang terasa berat atau lemas untuk digerakkan, tidak ada gangguan

penglihatan seperti kabur, penglihatan double. Tidak ada keluhan pada telinga,

seperti sulit mendengar ataupu telinga berdenging. Tidak ada keluhan mulut

mencong dan mata sulit terpejam. Tidak ada riwayat terjatuh dan terbentur dibagian

kepala. Tidak ada keluhan pada BAK maupun BAB.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Pasien

mempunyai riwayat sakit jantung sejak 5 tahun yang lalu dan didiagnosis

mengalami pembesaran jantung. Tidak ada riwayat stroke, DM, asma, kejang,

riwayat trauma kepala, serta alergi obat dan makanan disangkal.

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada riwayat keluhan yang sama pada keluarga pasien. Tidak ada

riwayat stroke, DM, asma, kejang, riwayat trauma kepala, serta alergi obat dan

makanan disangkal.

Riwayat makanan dan kebiasaan

Pasien tidak merokok, aktifitas sehari-hari cukup dengan pekerjaan sebagai

ibu rumah tangga. Pasien makan makanan sehat dan seimbang seperti sayuran dan

buah-buahan.

2

ANAMNESIS SISTEM

Sistem cerebrospinal : Demam (-)

Kejang (-)

Sakit kepala (+)

Hemiparese (-)

Sistem kardiovaskuler : Jantung berdebar-debar (+)

Nyeri dada (-)

Hipertensi (-)

Sistem pernafasan : Batuk (-)

Pilek (-)

Sesak (-)

Sistem gastrointestinal : Mual (-)

Muntah (-)

Diare (-)

Nyeri perut (-)

Nyeri menelan (-)

Nafsu makan baik (+)

Dapat menahan BAB (+)

Sistem Urogenital : BAK lancar (+)

Nyeri (-)

Panas (-)

Dapat menahan BAK (+)

Sistem integumentum : Ruam-ruam (-)

Kemerahan (-)

Gatal (-)

Sistem muskuloskeletal : Nyeri punggung (-)

.

III.PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 11 April 2013

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran :

Kualitatif : Compos mentis

Kuantitatif : E4 V5 M6

Tanda vital :

3

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Suhu : 36,6 oC

Pernafasan : 24x / menit

Status Generalis

Kepala

Bentuk : Normochepali

Rambut : Warna hitam, distribusi merata

Wajah : Simetris, pucat (-), ikterik (-), petekie (-)

Mata : Pupil bulat isokor Ø 3 mm, edema kelopak mata (-/-),

CA (-/-), SI (-/-), sekret (-/-), exopthalmus (-/-), ptosis (-/-)

RCL (+/+), RCTL (+/+)

Telinga : Normotia (+), serumen (+/+)

Hidung : pernafasan cuping hidung (-), deviasi septum (-), sekret -/-

Gigi Mulut : Bibir kering (-), gusi berdarah (-)

Lidah : Lidah kotor (-), tremor (-), mukosa lidah hiperemis (-)

Tenggorok : Tonsil T1-T1 tenang, faring hiperemis (-), deviasi uvula (-)

Leher : Kaku kuduk (-), KGB tidak teraba pembesaran

Thoraks

Paru-paru

Inspeksi : Gerak nafas simetris pada kedua hemithorax, retraksi otot-otot

pernafasan (-)

Palpasi : Vocal fremitus sama kuat pada kedua hemithorax

Perkusi : Sonor pada kedua hemithorax

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), whezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga V garis midklavikula sinistra

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : Bunyi jantung 1-2 reguler, gallop (-), murmur (+)

Abdomen

4

Inspeksi : Tampak datar

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), Hepar lien tidak teraba membesar

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus 3x/menit

Ekstremitas

Atas : akral hangat, edema -/-

Bawah : akral hangat, edema -/-

IV. STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran :

Kuantitatif : GCS 15 (E4V5M6)

Kualitatif : Compos mentis

Orientasi : Baik

Jalan pikiran : Baik

Kecerdasan : Baik

Kemampuan bicara : Tidak terdapat kesulitan bicara

Gerakan abnormal : tidak ada

Tanda rangsang Meningeal

Kaku kuduk : - -

Brudzinski I : - -

Brudzinski II : - -

Kernig : - -

Laseque : - -

Peningkatan tekanan intrakranial :

Penurunan kesadaran : (-)

Muntah proyektil : (-)

Sakit kepala : (-)

Edema papil : tidak dilakukan pemeriksaan

Saraf Kranial

5

Nervus I Olfaktorius : Normosomia

Nervus II Optikus

Kanan Kiri

Ketajaman Penglihatan Baik Baik

Menilai Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes konfrontasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Fundus Okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nervus III Okulomotorius

Kanan Kiri

Ptosis Negatif Negatif

Gerak mata ke medial Baik Baik

Gerak mata ke atas Baik Baik

Gerak mata ke bawah Baik Baik

Bentuk pupil Bulat. isokor Bulat, isokor

Reflek cahaya langsung + +

Reflek cahaya ≠ langsung + +

Reflek akomodatif + +

Diplopia - -

Nervus IV Trochlearis

Kanan Kiri

Gerak mata ke lateral bawah Baik Baik

Strabismus divergen - -

Diplopia - -

Nervus V Trigeminus

Kanan Kiri

6

Menggigit + +

Membuka mulut + +

Sensibilitas ophtalmik + +

Sensibilitas maxilla Baik Baik

Sensibilitas mandibula Baik Baik

Reflek kornea Baik Baik

Nervus VI Abdusen

Kanan Kiri

Gerak mata ke lateral + +

Strabismus konvergen - -

Diplopia - -

Nervus VII Fasialis

Kanan Kiri

Kerutan kulit dahi + +

Mengangkat alis + +

Memejamkan mata + +

Menyeringai + +

Menggembungkan pipi + +

Mencucukan bibir + +

Daya kecap lidah 2/3 depan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Reflek Glabella - -

Tanda chovtek - -

Nervus VIII Vestibulo cochlearis

Kanan Kiri

7

Mendengar suara berbisik + +

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nistagmus - -

Nervus IX Glossofaringeus dan Nervus X Vagus

Arkus farings

Uvula

Tidak Simetris, sisi sebelah kanan lebih rendah

Tertarik kekiri

Daya kecap lidah 1/3 belakang Tidak dilakukan

Reflek muntah Tidak dilakukan

Tersedak +

Nervus XI Aksesorius

Kanan Kiri

Memalingkan kepala + +

Mengangkat bahu + +

Nervus XII Hipoglossus

Sikap lidah Normal

Artikulasi Jelas

Tremor lidah Negatif

Menjulurkan lidah Lurus

Kekuatan lidah Tidak dilakukan

Fasikulasi lidah Negatif

Ekstremitas superior

Kanan Kiri

8

Inspeksi drophand Negatif Negatif

Claw hand Negatif Negatif

Pitcher's hand Negatif Negatif

Kontraktur Negatif Negatif

Warna kulit Kecoklatan Kecoklatan

Palpasi Normal Normal

Lengan atas Lengan bawah Tangan

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri

Kekuatan 5 5 5 5 5 5

Tonus Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Trofi Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Sensibilitas: Nyeri Positif Positif Positif Positif Positif Positif

Ekstremitas inferior

Kanan Kiri

Inspeksi dropfoot Negatif Negatif

Palpasi ; oedema Negatif Negatif

Kontraktur Negatif Negatif

Warna Kecoklatan Kecoklatan

Tungkai atas Tungkai bawah Kaki

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri

Kekuatan 5 5 5 5 5 5

Tonus Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Trofi Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Sensibilitas; Nyeri Positif Positif Positif Positif Positif Positf

Reflek fisiologis

Extremitas superior Kanan Kiri

9

Biceps + +

Triceps + +

Ekstremitas inferior

Patella + +

Achilles + +

Refleks Patologis

Ekstremitas superior Kanan Kiri

Hoffman Tromner : - -

Ekstremitas inferior

Babinsky : - -

Chaddock : - -

Gordon : - -

Schaeffer : - -

Klonus patella : - -

Klonus achilles : - -

Gerakan involunter :

Tremor : - -

Chorea : - -

Ballismus : - -

Athetose : - -

Sistem sensorik

Ekteroseptif :

- Nyeri : dalam batas normal

- Suhu : tidak dilakukan

Proprioseptif :

- Vibrasi : tidak dilakukan

- Posisi : dalam batas normal

- Tekan dalam : dalam batas normal

Fungsi Keseimbangan dan Koordinasi

Test Rhomberg : baik

10

Disdiadokinesa : baik

Jari-jari : baik

Jari-hidung : baik

Tumit lutut : baik

Rebound Phenomenon : -

Tremor : -

Khorea : -

Fungsi Vegetatif

Miksi : +

Inkontinensia urine : -

Defekasi : +

Inkontinensia alvi : -

Fungsi Luhur

Astereognosia : -

Apraksia : -

Afasia : -

Keadaan Psikis

Intelegensia : baik

Demensia : (-)

V. RESUME

Pasien seorang perempuan usia 43 tahun datang dengan keluhan suara parau

dan gampang tersedak jika makan. pasien merasa makanan tersangkut di tenggorokan

dan sulit ditelan. Makanan yang dimakan sering keluar kembali melalui mulut dan

terkadang melalui hidung. Harus makan dalam sendok ukuran kecil secara perlahan,

dan menelan dibantu air agar tidak tersedak.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis dengan GCS 15,

tekanan darah 110/80 mmHg, Nadi 88x/menit, Suhu 36,6C, Pernafasan 24x/menit.

Status generalis terdapat bising jantung. Pada status neurologis didapatkan pemeriksaan

N.IX dan N.X terdapat arkus faring tidak simetris dan uvula tertarik ke kiri. Pasien

tersedak saat diminta menelan makanan tanpa air.

11

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Disfonia, disfagia

Diagnosis Topis : Parese N.IX dan N.X

Diagnosis Etiologi : Suspek trombosis cerebri

VII. PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa

- Edukasi: kontrol dan minum obat teratur

- Diet rendah lemak dan garam

Medikamentosa

- Citicoline 500 mg 3x1 tab

- Vit B-Complex 2x1 tab

- Acetylsalicylic Acid 1x1 tab

VIII.PEMERIKSAAN ANJURAN

- Pemeriksaan laboratorium : Darah lengkap dan profil lipid

- CT Scan Kepala

IX. PROGNOSIS

Ad Vitam : Dubia Ad bonam

Ad Fungsionam : Dubia Ad bonam

Ad Sanationam : Dubia Ad bonam

12